CASO CLINICO #2

PRESENTADO POR:

Arce Moncayo Paula Andrea

Cod. 1.113.694.849

Gordillo Monak Luis David

Cod. 1.113.665.415

PRESENTADO A:

JESUS ARMANDO CAICEDO

SALUD FAMILIAR

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

PALMIRA

ABRIL 2021
 CASO CLINICO #2

Paciente femenina de 43 años de edad que acude hoy a la consulta por primera vez, refiriendo
que desde hace unas 2 semanas viene presentando frecuentemente sensación de mareo,
acompañado de náuseas, frialdad en el cuerpo, sudoración profusa, que se presentan más
frecuentemente cuando no ingiere los alimentos a la hora acostumbrada; dice que hay días en
los que le da ”mucha sed y orina mucho” y también comenta que después de que aumento de
peso hace 6 meses, se cansa muy fácil cuando hace cualquier ejercicio, sobre todo cuando
sube las escaleras para llegar a su apartamento en un 3 piso.

Concomitantemente nota aparición de hinchazón en las piernas hasta la mitad de región tibial;
no refiere síntomas respiratorios; refiere que a veces cuando tose fuerte, cuando ríe o
estornuda, presenta incontinencia urinaria leve; desde hace 2 meses, viene presentando orinas
turbias de color amarillo intenso, de mal olor yen poca cantidad a pesar de que, según refiere
la paciente, consume líquidos abundantes (unos 10 vasos/día)

Desde hace unos 3 meses ocasionalmente ha presentado dolor abdominal en cuadrantes

inferiores e hipogastrio, de intensidad (7/10), de unas 2 horas de duración, no relacionado con
factores desencadenantes conocidos y en 2 ocasiones se ha acompañado sangrado vaginal en
regular cantidad que desparece sin medicación 1-2 días después.

La paciente es comerciante en el sector de ferretería y construcción, visita clientes tanto en

oficina como en las obras y debe mantenerse al tanto de todos los pedidos y entregas de los
pedidos a sus clientes, lo que le demanda mucho tiempo y energía ; llega a su casa muy
cansada, casi exhausta en la noche, y come “huevos revuelos, con sal”, pan con mantequilla y
café con leche con bastante azúcar; casi nunca desayuna, toma tinto, cargadito de azúcar,
fuma unos 12 cigarrillos al día y toma bebidas gaseosas cada vez que tiene oportunidad; el
almuerzo es generalmente en la calle en algún “corrientazo” y se come todo sin ninguna
restricción.

Su historia familiar es positiva para HTA y Diabetes mellitus en su padre, Diabetes mellitus y
ERC en la madre; sus primas han sufrido de la tiroides y uno de sus tíos paternos murió
recientemente de cáncer de colon a los 78 años de edad.

Su historia ginecológica es muy breve; la menarquia se presentó a los 12 años, inicio actividad
sexual a los 17 años, tuvo una sola pareja con quien tuvo 2 hijos que actualmente tienen 24 y
22 años; está separada desde hace 5 años, pero tiene una pareja ocasional con la que sostiene
una relación sentimental distante; nunca había presentado síntomas de tipo ginecológico
hasta hace 3 meses cuando apareció el sangrado vaginal que refiere actualmente; anualmente
se hace controles de citología vaginal que han sido normales; su último control fue hace 3
meses (Enero/21) y la citología vaginal reporto presencia de células inflamatorias NIC II con
cambios celulares compatibles con VPH
La Revisión de sistemas es positiva para:

Ojos: disminución de AV bilateral

Cuello: desde hace 1 semana nota aparición de bolita en el lado derecho del cuello
Abdomen: dolor epigástrico frecuente relacionado con la ingestión de algunas comidas
Extremidades: varices bilaterales de MsIs.

Examen Físico:
TA: 168/104 FC: 82 LPM FR: 18 Min FP: 82 Min.
P: 76 Kg Talla: 1.67 mts. IMC: 27.3 SOBREPESO

Ojos: eritema de bordes palpebrales superior e inferior bilateral

ORL: normal
Cuello: nódulo de aproximadamente 0.5 cm. de diámetro, duro, móvil, no doloroso, que se
desplaza con la deglución en lóbulo izquierdo de tiroides
Tórax: simétrico sin hallazgos relevantes
Mamas: simétricas, pendulares, de tamaño grande, no retracciones de la piel ni secreciones
por los pezones; a nivel de CSE de la mama derecha se palpa nódulo de consistencia blanda, no
doloroso de 0.5 cm. de diámetro.
Cardiaco: ritmo regular, ruidos de buena intensidad; no ausculto soplos.
Pulmonar: buena ventilación en ACP; no ruidos patológicos sobreagregados
Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, presencia de hernia ventral de 2 cm;
peristaltismo positivo; dolor a la palpación a nivel del epigastrio y de región hipogástrica donde
se palpa masa dura de unos 8 cm. de consistencia dura y poco móvil, algo dolorosa al tacto.
Ginecológico: externamente normal; TV con vagina elástica, cistocele Grado I-II; útero en AVF
agrandado, de unos 10 cm de altura, consistencia dura, móvil y ligeramente doloroso a la
palpacion; sale guante limpio.
Especuloscopia: vagina elástica, cérvix prominente con eritema de labio anterior y posterior
Extremidades: presencia de varices G II bilaterales.

Con los datos de HC y hallazgos al Examen físico, usted deberá:

1. Hacer los diagnósticos en orden de importancia

2. Solicitar los exámenes de laboratorio necesarios indicando el motivo
3. Solicitar los estudios de imágenes necesarios indicando el motivo
4. Ordenar el tratamiento a seguir:
a) No farmacológico
b) Farmacológico
5. Plan de manejo.

ANALISIS

1. Posibles diagnósticos en orden de importancia

1. CA de Ovario?
2. CA de útero?
3. Diabetes?
4. Hipertensión Arterial?
5. Hipotiroidismo?
6. Cistocele
 7. IVU – Infección de vías urinarias?
8. Retención de líquidos?
9. Cistitis?
10. Gastritis?
11. Ulcera gástrica?
12. Ovario poliquístico ?

2. Exámenes de laboratorio necesarios indicando el motivo

1. Hemograma ( de control para mirar globulos rojos y línea blanca)

2. Perfil lipídico (debemos mirar niveles de colesterol y triglicéridos por lo que ella
comenta que come mal)
3. TSH ( se sospecha un hipertiroidismo por la sudoración, el aumento de peso y el
cansancio)
4. Examen de orina (a descartar una infección urinaria por la orina de coluria y el mal
olor)
5. Creatinina ( se sospecha una falla renal por la retención de liquidos)
6. BUN ( se sospecha una falla renal por la retención de liquidos)
7. Glucosa pre y post ( tiene factores genéticos que la predisponen y la dieta que maneja
no la ayuda, presenta una hemoglobina elevada, se le envía para descartar inicio de
diabetes)
8. Hemoglobina glicosilada ( tiene factores genéticos que la predisponen y la dieta que
maneja no la ayuda, presenta una hemoglobina elevada, se le envía para descartar
inicio de diabetes)
9. Se solicita CA 125 ( se sospecha por HC un posible CA de ovario por lo tanto se le
envían marcadores tumorales específicos)

3. Estudios de imágenes necesarios indicando el motivo

1. Electrocardiograma ( para descartar algún compromiso de corazón por la sudoración,

mareo y el cansancio)
2. Ecografía transvaginal ( para confirmar diagnóstico de posible CA de Ovario o CA de
utero)
3. Biopsia de masa en utero ( para mirar el tipo de masa que es )
4. Endoscopia de vías digestivas altas ( para descartar Pilory por la clínica parece Dx de
gastritis, también a descartar ulcera gástrica)

4. Ordenar el tratamiento a seguir:

c) No farmacológico

 MAPA ( se le ordena porque en la toma de control de TA salió elevada

(Estadio II) y tiene síntomas y antecedentes familiares de primera línea; a
descartar una Hipertensión Arterial)
 Cambio en la dieta, dieta hipoglusida e hiposódica
 Ejercicio
 Control de peso, interconsulta con Nutrición
 Manejo del tabaquismo
d) Farmacológico
 Furosemida, para edema en miembros inferiores
 Metformina, para manejo del azúcar
 Omeprazol, para manejo de la gastritis
 Metoclopramida para el vómito que refiere
 Ceftriaxona en caso de confirmar dx de infección orinaria
 Parche de nicotina, para manejo del tabaquismo
