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Fonasa Isapre Otro SOLICITUD DE EXAMENES RUTINA I
Laboratorio Clínico Hospital San Fernando IMPRIMIR
Negrete Nº 1401 , fono 725179;725178

(*)Nombre y apell (*)Fecha Nac. Procedencia

Masculino
(*)RUT - (*) Diagnostico Destino
Femenino

BIOQUIMICA Perfiles HORMONAS

Ácido urico Perfil Bioquimico Gonodatrofina Corionica Sub-und beta

Albumina Perfil Hepatico Insulina

Amilasa Perfil Lipidico (incluye LDL ) Insulina 120 min

Lipasa HEMATOLOGIA Test de HOMA

Amonio Hemograma Tiroestimulante (TSH)

Deshidrogenasa Lactica Total(LDH) VHS Tiroxina Libre (T4L)

Bilirrubina Total Rto de reticulocitos Tiroxina (T4)

Bilirrubina Total y Conjugada Tiempo de protombina (INR) Triyodotironina (T3)

Calcio Tiempo de Cefalina (TTPK) Ferritina

Calcio ionico Dimero D FSH

Colesterol Tiempo de sangria LH

Colinesterasa Eosinófilos:nasal Bronquial

Cetonemia (D3 Hidroxibutirato) ORINA

Creatinina Orina Completa Otros

Creatininquinasa CK Sedimento Urinario Anticuerpos Anti Nucleares

Creatininquinasa CK-MB Electrolitos Urinarios(Na,K,CL)aisla Anticuerpos Anti DNA

Troponina I Glucosuria:aislada 24 Hrs Anticuerpos Anti Peroxidasa (TPO)

ELP (incluye Na,K,Cl) Proteinuria: aislada 24Hrs Anticuerpos Anti tiroglubulina

Fosfatasa Alcalina Total Microalbuminuria:aislada 24Hrs Anticuerpos Anti Membrana Basal

Fosforo Calciuria: aislada 24Hrs Anticuerpos Anti Mitocondriales

Gamma Glutamilpeptidasa (GGT) Clearence de cretinina Anticuerpos ENA(rnp, sm, la, ro,jo, scl 70)

Transaminasa Piruvica(GPT/ALAT)
DIURESIS_______________________ ml Ácido Valproico
Transaminasa Oxaloacetica(GOT/ASAT) PESO__________________________ Kg Alfa fetoproteina

Glicemia TALLA_________________________ Cm Fenobarbital Total

Glice. Post pandrial o Post Desay Antígeno Carcinoembrionario (CEA)

Curva de Glucosa (0 y 120 min) INMUNOLOGIA CEA 125

Hemoglobina Glicosilada Antiestreptolisina O (ASO) Cortisol

BUN, Nitrogeno Factor Reumatoideo Prolactina

Proteinas fraccionada albu/globulina Proteina C reactiva (PCR)

Trigliceridos Procalcitonia Espermiograma

Litio Antigeno Prostatico (PSA T/Libre)

Magnesio

Niveles Plasmaticos Vancomicina

Gases: Arterial Venoso

Acido Lactico: ART Venoso

(*) Campo Obligatorio
VIH y TBC poseen solicitud de orden unica NO Incluir en esta.
Otros :
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(*)Médico:__________________________________(*)Rut:______________________(*)Firma y timbre:__________________________