ASMA (borrador)

CONCEPTO
La mayoría de las definiciones propuestas incluyen tres aspectos considerados como los
más característicos de la enfermedad: inflamación, obstrucción bronquial oscilante y
reversible e hiperrespuesta bronquial inespecífica. De acuerdo con ello se puede
considerar el asma como una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se
asocia intensa hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan
conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad
varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.

FISIOPATOLOGÍA
En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
inflamación bronquial, alergia y atopia e hiperrespuesta bronquial.

INFLAMACIÓN BRONQUIAL
En la inflamación intervienen células y mediadores químicos.
Células. La acumulación de eosinófilos y sus productos (proteína mayor básica, proteína
catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las características del asma. El infiltrado
eosinófilo es el resultado de varios fenómenos: a) aumento de la formación de eosinófilos
en la médula ósea; b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas,
adhesinas y factores quimiotácticos, y c) activación in situ para que liberen sus productos.
Es posible que l trasiego de eosinófilos esté regulado por linfocitos T activados del tipo
CD4 presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por elaborar las
citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF y eotaxina) que atraen, y activan la supervivencia de los
eosinófilos. Estudios recientes han permitido reclasificar los linfocitos T en tres grupos
denominados Th1, Th17 y Th2. Los Th1 y los Th17 están involucrados en las enfermedades
autoinmunitarias, mientras que los Th2 lo están en las reacciones inmunológicas que
participan en la inflamación del asma, El aumento de la prevalencia del asma se ha
relacionado con una polarización excesiva hacia respuestas del tipo Th2 en la población.
La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en la luz bronquial
ocasiona el aumento de las concentraciones de los productos elaborados por estas células
(histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Las células cebadas poseen receptores para
las IgE y contienen numerosos gránulos que almacenan sustancias preformadas que se
liberan en las respuestas alérgicas.
Mediadores químicos. Los eosinófilos y mastocitos, pueden liberar sustancias químicas
capaces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respiratoria; entre ellas
destacan la histamina, los eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y el factor
activador de las plaquetas (PAF). La histamina es broncoconstrictora y según se ha
demostrado, aumenta en las secreciones bronquiales tras una reacción alérgica. Los
eicosanoides y el PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares
por la acción de una enzima denominada fosfolipasa A2 (fig. 76-3). Los eicosanoides
pueden seguir dos vías metabólicas: la de la COX y la de la lipooxigenasa. Por medio de la
primera se forman las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las
prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2a actúan como potentes broncoconstrictores, mientras
que la PGE2 ejerce una acción broncodilatadora. Durante las reacciones alérgicas
inmediatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las secreciones bronquiales, lo
que permite suponer que esta prostaglandina es en parte responsable de la obstrucción
bronquial. A través de la lipooxigenasa se sintetizan diferentes metabolitos según las
enzimas que intervengan.
Las tres vías más importantes son la 5, la 12 y la 15, aunque sólo la primera y la última
participan en el asma bronquial. Por la vía de la 5-lipooxigenasa se forman los leucotrienos
LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leucotrienos cisteinilos. El PAF
es un broncoconstrictor quimiotáctico de los eosinófilos, por lo que su liberación, durante
las reacciones alérgicas, puede ocasionar el reclutamiento de estas células hacia el árbol
bronquial.

Alergia y atopia
La atopia es una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica
excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. El
asma es una enfermedad con una predisposición genética compleja en la que están
implicados diversos genes cuya interacción con los factores ambientales se empieza a
conocer. Los genes asociados con el asma están en su mayoría localizados en el
cromosoma 5 que regula muchas citocinas implicadas en el asma como son la IL-4, la IL-5 y
la IL-13. Se han identificado cinco nuevos genes (ADAM33, DPP110, PHF11, GPRA y HLA-G)
asociados al desarrollo del asma, aunque su papel en la patogenia de la enfermedad es
desconocido. La formación de la IgE por los linfocitos B está regulada por la IL-4 que es
sintetizada por los linfocitos Th2. La intervención de los mastocitos en el asma bronquial
se debe a la alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en su membrana. Cuando se produce
la reacción antígeno-anticuerpo se liberan los mediadores químicos anteriormente
señalados, los cuales causan cambios en la mucosa bronquial que son los responsables de
la obstrucción bronquial.

Alérgenos
Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad
inmediata y tardía son sustancias procedentes del medio ambiente: pólenes, ácaros del
polvo de las casas, hongos, sustancias dérmicas de origen animal y sustancias químicas de
origen industrial (tabla 76-1). Los pólenes son causa frecuente de rinitis y asma bronquial.
Los pacientes con alergia a los pólenes desarrollan los síntomas en las épocas de
polinización. El tipo de pólenes responsables de provocar reacciones alérgicas varía de una
zona geográfica a otra. En España, en la zona mediterránea la Parietaria judaica, que
florece de marzo hasta septiembre, es la responsables de muchos casos de rinitis y asmas.
Los pólenes de gramíneas son también con frecuencia causantes de rinitis y asma. Entre
los árboles destacan el olivo en el sur de la península Ibérica, que poliniza en junio; el
plátano de sombra, que lo hace en marzo, y el abedul en el norte de Europa. El ciprés, que
poliniza en febrero, puede ser el origen de algunas rinitis y asmas en los meses fríos.
Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, sobre todo del Dermatophagoides
pteronyssinus, que constituye la fracción más antigénica del polvo doméstico. Los
antígenos responsables de las reacciones alérgicas han sido identificados; así, se sabe que
son glucoproteínas excretadas con las deyecciones de los ácaros. Los alérgenos
identificados se conocen con las siglas Der p I (D. pteronyssinus) y Der f I (D. farinae). Los
ácaros proliferan sobre todo en ambientes húmedos y cálidos. Tienen dificultades para
sobrevivir en cotas superiores a 1000 m, donde predomina el clima seco con temperaturas
bajas. Moquetas, alfombras, librerías, armarios de ropa y, sobre todo, colchones y
almohadas son los lugares donde proliferan los ácaros. Otros antígenos responsables de
crisis asmáticas son los procedentes de los animales domésticos (perros, gatos), de granja
(conejos) o de laboratorio (cobaya, rata, hámster). Los hongos aerógenos constituyen otro
grupo de alérgenos cuya importancia real no es bien conocida debido a las dificultades
que plantea su estudio. Entre ellos destacan Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia,
Cladosporium y Penicillium. La lista de alérgenos se amplía con numerosos productos
(antibióticos, enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el medio laboral, pueden
ocasionar asma por mecanismos alérgicos (v. más adelante Asma de tipo ocupacional).

Hiperrespuesta bronquial
La hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del árbol bronquial a la respuesta
broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole (físicos o químicos). La
mayoría de los asmáticos son hiperreactivos, aunque también hay individuos sanos que
pueden presentar hiperrespuesta bronquial y, sin embargo, no tienen síntomas asmáticos.
La reactividad bronquial se evalúa mediante estímulos químicos (metacolina, histamina,
monofosfato de adenosina), físicos (ejercicio, hiperventilación) y modificadores de la
osmolaridad (manitol) del líquido periepitelial bronquial. El grado de hiperrespuesta al
monofosfato de adenosina se correlaciona mejor con la intensidad de la inflamación que
la observada con metacolina o histamina. Las infecciones víricas, el ozono y la exposición a
los alérgenos pueden incrementar la hiperrespuesta bronquial. El hecho de que en el
asma la disminución de la inflamación bronquial se acompañe de la disminución del grado
de hiperrespuesta bronquial ha llevado a pensar que ambos fenómenos están, al menos
en parte, relacionados.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones anatomopatológicas del asma son fragilidad del epitelio, infiltración de este y
de la submucosa por células inflamatorias, engrosamiento de la membrana basal,
hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción
mucosa. En los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de
numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de bronquios y
bronquíolos.
La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamación. El infiltrado
inflamatorio del asma destaca por estar constituido por numerosos eosinófilos activados,
hecho que se demuestra por la presencia de productos citotóxicos segregados por ellos.
Junto con la infiltración eosinófila destaca la presencia de linfocitos colaboradores (CD4)
activados y de fenotipo Th2 predominante. El número de mastocitos activados en la
mucosa bronquial también está aumentado y se encuentran localizados
predominantemente entre las fibras del músculo liso. Se ha demostrado que el
engrosamiento de la membrana basal se debe a un aumento en el depósito de colágeno
en la lámina reticularis de la membrana basal.
Algunas alteraciones de las vías aéreas (engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia
e hiperplasia del músculo liso bronquial) se consideran secundarias a la reparación de las
lesiones de la mucosa producidas por la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se puede
descartar que esta reparación con rasgos propios o atípica (remodelado) pueda ocurrir
como un fenómeno autónomo independiente de la inflamación.

CUADRO CLÍNICO
Formas clínicas
Desde el punto de vista clínico el asma se clasifica en: intermitente, persistente y atípica.

Asma intermitente
Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con
períodos asintomáticos. Esta forma clínica predomina en la infancia. Los episodios pueden
estar relacionados con causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejercicio,
exposición a tóxicos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar relación con causas
evidentes. El número de episodios asmáticos es muy variable de un paciente a otro y en
un mismo individuo en diversas épocas. En ocasiones, las crisis sólo aparecen en relación
con hechos concretos, como el trabajo esporádico con una sustancia desencadenante de
ataques asmáticos. También es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves,
percibidas como opresiones torácicas, o presentarse en forma de ataques de gran
intensidad. Cuando la crisis es intensa el paciente experimenta sensación de dificultad
respiratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es
evidente al advertirse la utilización de los músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual
el paciente debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse abundantes roncus y
sibilancias. En general, el asma intermitente tiene buen pronóstico, ya que en muchos
casos se observa mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persistencia de una
situación estacionaria con síntomas leves. Es frecuente que en los niños con asma
intermitente los síntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desaparezcan, al llegar a la
adolescencia.

Asma persistente
Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica
oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas suelen aumentar por las noches,
durante las primeras horas de la madrugada. El empleo de fármacos broncodilatadores es
obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de
su enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco frecuente en el asma infantil y
suele observarse en los asmáticos que inician la enfermedad en la edad adulta, aunque en
algunos casos se recoge en la historia clínica la existencia de asma intermitente en la
infancia que se cronifica. Algunos pacientes refieren el antecedente de asma en la infancia
que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, se reinicia de nuevo en la edad adulta,
pero esta vez en forma de asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolucionan
a la cronicidad tras un corto período de tiempo de síntomas intermitentes. Muchos
enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral de aparente
etiología vírica. La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones que
pueden guardar relación con alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa aparente.
La alergia como causa desencadenante es detectada en una proporción baja de pacientes
en comparación con el asma intermitente, aunque un número no despreciable de asmas
persistentes se debe a la exposición continuada a alérgenos (ácaros, animales domésticos,
alérgenos laborales). Es característico del asma persistente que los síntomas empeoren
durante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza un control continuado de la
función ventilatoria, por ejemplo, mediante la determinación del pico de flujo espiratorio
(PEF), se observa que la obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano y se acentúa por
las mañanas. Cuando la diferencia entre los valores del flujo máximo correspondientes a la
madrugada y al resto del día es pronunciada, se considera que el asma muestra un patrón
de caídas matutinas (fig. 76-4). Este tipo de oscilaciones se atribuye a la amplificación
exagerada de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya que en estas las
resistencias bronquiales también oscilan, aunque de forma menos acentuada que en los
asmáticos. En algunos casos se puede observar en las gráficas del PEF oscilaciones
erráticas que incluso ocurren cuando el paciente recibe tratamiento antiasmático
adecuado. A este modelo de asma se le denomina asma lábil. El asma persistente tiene
peor pronóstico que el intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a
curarse y suele requerir tratamiento y supervisión médica de por vida.

Asma atípica
En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de tos persistente, disnea de
esfuerzo u opresión torácica. La relevancia de la tos en la historia de los pacientes lleva a
orientaciones diagnósticas erróneas y a exploraciones mal indicadas. El diagnóstico de
asma atípica debe considerarse sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias y la
exploración de la función ventilatoria muestra una obstrucción bronquial reversible con
un broncodilatador. Una prueba terapéutica con broncodilatadores y glucocorticoides
inhalados ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de etiología asmática

Exploración física
Los roncus y las sibilancias son los signos característicos del asma bronquial. En las
intercrisis el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no es raro
auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría de los pacientes con asma
persistente se auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultación puede ser
normal en algunos pacientes que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas
de función pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con agudización
grave, la obstrucción es en ocasiones tan acentuada que el tórax puede mostrarse mudo,
es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse
como un signo de obstrucción leve, ya que señala lo contrario. En el asma persistente
iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones torácicas en forma de tórax de
pichón o tórax en tonel.

Agudización grave del asma

Una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de tratamiento
enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. Existen dos tipos de agudización
grave del asma (AGA) de acuerdo con la instauración de la gravedad del ataque. La forma
más frecuente es la subaguda, en la cual el empeoramiento del asma ocurre de manera
progresiva a lo largo de varios días o semanas. El paciente presenta inicialmente síntomas
nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas también
se producen durante el día y progresan en su intensidad, hecho que el paciente advierte
por la aparición de disnea ante esfuerzos mínimos. El empleo de broncodilatadores es
continuo y el asmático percibe que su efecto es inferior al habitual y que la duración de su
acción broncodilatadora se acorta día a día. Finalmente, la progresión de la obstrucción
lleva al paciente a una situación crítica que obliga a su traslado a un servicio de urgencias
hospitalario.
Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se caracteriza por la aparición en
minutos de un cuadro grave de obstrucción en un paciente aparentemente estable. Estas
formas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada. El asma epidémica se ha
detectado en grandes ciudades, como son los casos de Nueva Orleans, Nueva York,
Brisbane y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo tiempo a varios
asmáticos residentes en la ciudad. En el caso de Barcelona se pudo descubrir que el polvo
de soja era el responsable de las epidemias. Ante un paciente con AGA súbita es obligado
descartar que el ataque esté relacionado con la ingesta de AINE. Debe recordarse que este
tipo de fármacos se encuentra en numerosos preparados farmacéuticos empleados en el
tratamiento de muchas y variadas enfermedades. Algunos pacientes presentan
agudizaciones graves y súbitas en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posible
que factores ambientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episodios. Se ha
descrito que la alergia a un hongo, la Alternaria alternata, puede causar agudizaciones
asmáticas súbitas.
Los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en dos categorías: a)
extrema gravedad, que obliga a considerar inmediatamente maniobras extraordinarias
que incluyen la ventilación mecánica, y b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas
terapéuticas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En los casos con
extrema gravedad, la presencia de una de las siguientes características indica la existencia
de una situación límite: cianosis, bradicardia y confusión, inconsciencia o agotamiento. En
los casos potencialmente graves, la presencia de alguno de los siguientes datos señala una
agudización grave que obliga a establecer tratamiento bajo observación continuada:
silencio pulmonar a la auscultación, frecuencia respiratoria elevada (superior a 25
respiraciones/min), taquicardia (superior a 120 latidos/min), PEF inferior a 200 L/min y
pulso paradójico (caída de la presión arterial sistólica más de 10 mm Hg). Para valorar la
gravedad de una agudización asmática se debe realizar una gasometría arterial y un
balance acidobásico. En el ataque asmático la evolución de los gases arteriales puede
dividirse en cuatro estadios (tabla 76-2) (v. más adelante Función pulmonar). Cuando la
agudización es súbita el paciente puede llegar a la situación más avanzada sin pasar por
los pasos previos. La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada no debe
interpretarse como sinónimo de benignidad del ataque; todo lo contrario, son datos que
señalan que la intensidad de la obstrucción es acentuada y que el paciente está en
situación de peligro (v. tabla 76-2). La existencia de ingresos hospitalarios previos y el
antecedente de asma persistente corticodependiente son datos que sugieren gravedad
potencial del ataque asmático.

FACTORES DESENCADENANTES
Alergia
La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La mayoría de los
alérgenos responsables son proteínas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los
alérgenos involucrados varían de acuerdo con el ecosistema en el que vive el paciente.
Entre los alérgenos más comunes destacan: ácaros del polvo de las casas, pólenes,
sustancias dérmicas procedentes de los animales domésticos y mohos (v. tabla 76-1).
En España, las proteínas presentes en las deyecciones de los ácaros del polvo de las casas
(D. pteronyssinus y D. farinae) son los alérgenos más comunes. Cuando alguna actividad
moviliza los alérgenos (barrer, consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su
dispersión en el aire y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas en las
personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter estacional de las manifestaciones
permite, en la mayoría de los casos, detectar su origen. Los alérgenos procedentes de los
animales domésticos (gatos y perros) son también responsables de un número no
despreciable de asmas alérgicos. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la
historia es difícil y los pacientes rara vez relacionan sus síntomas con la exposición a
hongos en lugares húmedos (bodegas, fábricas de quesos) o de objetos que contienen
hongos (legajos antiguos).
El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anamnesis y se confirma mediante
pruebas cutáneas o análisis de laboratorio para confirmar la presencia de niveles elevados
de IgE frente a uno o más alérgenos.
Asma de tipo ocupacional
Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma (tabla 76-3). La enfermedad
puede estar inducida por reacciones alérgicas, por irritación sobre los receptores del
epitelio bronquial o por mecanismos desconocidos. En el primer caso, los síntomas
asmáticos suelen aparecer tras un período de latencia, cuya duración depende del grado
de predisposición individual a desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y del
tipo y grado de la exposición. Los síntomas respiratorios pueden presentarse de forma
diversa. En algunos pacientes se observa una respuesta inmediata tras la exposición. En
otros casos, los síntomas aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo por la
noche, lo que no permite establecer una relación causa-efecto y, por consiguiente, el
desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan reacciones
inmediatas y tardías, mientras que en otros los síntomas son continuos, por ejemplo en
forma de disnea de esfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. El alejamiento de la fuente
de exposición (baja laboral, vacaciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de los
síntomas permiten sospechar el origen profesional de la enfermedad.
Se puede confirmar el diagnóstico mediante comparación con los valores del PEF
obtenidos mientras el paciente está expuesto con los registrados durante los períodos que
este permanece alejado de su puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico, se puede
recurrir a pruebas de provocación.

Ejercicio e hiperventilación
El broncoespasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo. La hiperventilación y
el esfuerzo están relacionados. El mecanismo responsable de este fenómeno es
desconocido. Cuando el aire que respira el paciente es seco y frío el ejercicio desencadena
broncoespasmo más fácilmente. La importancia de la temperatura del aire y su grado de
humedad en el desencadenamiento de la obstrucción bronquial ha hecho también
suponer que los cambios de temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulo
sobre los mastocitos, lo que provoca su desgranulación y la liberación de sustancias
broncoactivas. Se ha sugerido que los cambios osmóticos producidos por la
hiperventilación son los que desencadenan la activación mastocitaria. Se ha comprobado
que la producción de leucotrienos cisteinílicos aumenta durante la broncoconstricción
inducida por el ejercicio y que los fármacos con acción antileucotriénica previenen el
broncoespasmo, lo cual sugiere que una liberación de estos productos, probablemente a
partir de los mastocitos, es responsable de la reacción broncoespástica.

Infecciones
Las infecciones víricas son responsables de exacerbaciones asmáticas, sobre todo en los
niños. Las infecciones bacterianas no parecen desempeñar un papel importante en el
asma.

Fármacos
La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede afectar al 5% de
la población asmática adulta. Sólo los AINE que inhiben la COX-1 provocan ataques; por el
contrario, los inhibidores selectivos de la enzima inducible COX-2 denominados coxibs
(celecoxib) son bien tolerados por estos pacientes. Durante los ataques de asma
producidos por los AINE aumenta la producción de leucotrienos cisteinílicos. Estos hechos
hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la inhibición de la COX-1, propiedad
común a la mayoría de los AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales serían los
responsables de la reacción broncoespástica. Dado que los asmáticos intolerantes a los
AINE pueden serlo frente a todos los productos de esta estirpe farmacológica deben
extremarse las precauciones al administrar un analgésico o antiinflamatorio de estas
características a estos pacientes. La anamnesis se caracteriza por la presencia de
rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea
preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de anosmia. El asma
puede iniciarse meses o años después del comienzo de la rinitis. En ocasiones el primer
ataque de asma es desencadenado por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los AINE
suelen sufrir asma persistente moderado o grave. El paracetamol y los inhibidores
selectivos COX-2 suelen ser bien tolerados por la mayoría de los pacientes y son los
fármacos de elección. Dado que algunos pacientes pueden desarrollar crisis de asma con
estos fármacos, sobre todo cuando se administran en dosis elevadas, es conveniente
realizar una prueba en la que se administra el producto bajo supervisión médica.

Reflujo gastroesofágico
El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presencia de hernia de
hiato y reflujo gastroesofágico. La aplicación de medidas terapéuticas ha ofrecido
resultados contradictorios y, en general, pobres.

Menstruación y embarazo
Algunas mujeres (un estudio señala que una de cada tres) refieren que los días previos a la
menstruación empeoran sus síntomas. El embarazo puede repercutir sobre la evolución
de la enfermedad asmática de todas las maneras posibles: el asma puede permanecer
igual, mejorar o empeorar. Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios
hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son por ahora
desconocidos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Análisis del esputo
La eosinofilia en sangre y en esputo es frecuente en los asmáticos. En el esputo de los
asmáticos pueden encontrarse espirales de Curschmann (constituidas por material
mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células) y cristales de Charcot-Leyden,
que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los
eosinófilos, como la proteína catiónica eosinófila. También pueden observarse agregados
de células epiteliales, denominados cuerpos de Créola.

Radiografía de tórax
La radiografía de tórax suele ser normal en la mayoría de los asmáticos. Sólo en los
pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de
hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. En todo enfermo asmático es conveniente contar
con una radiografía de tórax. La repetición de esta exploración está indicada en las crisis
de asma resistentes a la terapéutica, cuando la crisis se presenta con dolor torácico y si el
paciente tiene fiebre o afección del estado general.

Métodos inmunológicos
Pruebas alérgicas cutáneas
Es el método más sencillo, sensible y específico para corroborar una historia de alergia
como factor desencadenante del asma. Estas pruebas se realizan mediante vertido en la
piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de soluciones que contienen los alérgenos
que se desea estudiar. Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de la
epidermis (método de la picadura). Si existe alergia, se producirá una reacción en forma
de eritema y edema (pápula). Para llevar a cabo la prueba deben cumplirse una serie de
requisitos, entre los que se incluye suprimir con suficiente antelación el tratamiento con
antihistamínicos, utilizar alérgenos de calidad y emplear una solución control para
descartar reacciones inespecíficas.

Determinación de la IgE
Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen considerarse altos. Este
dato tiene escaso valor práctico; por una parte, los valores de la IgE varían con la edad y,
por otro, diversos factores aparentemente no inmunológicos pueden aumentar el valor de
esta
inmunoglobulina, como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos alérgicos
pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene un valor muy elevado
de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.

Determinación de la IgE específica

Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoanálisis. Su
empleo está indicado en los casos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar o
produzca reacciones inespecíficas.
Función pulmonar
El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoración del enfermo
asmático, ya que ofrece información objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El asma
bronquial se caracteriza por una obstrucción bronquial que es variable y reversible. La
variabilidad en la resistencia de las vías aéreas es un fenómeno presente en los asmáticos,
que se traduce en cambios en la intensidad de la obstrucción de las vías aéreas según un
ritmo circadiano, en el que destaca el aumento de las resistencias en las primeras horas de
la mañana. La variabilidad de la obstrucción suele evaluarse mediante la medición seriada
del PEF. Los aparatos medidores del PEF son sencillos y manejables, lo que permite al
enfermo realizar la valoración repetida de su capacidad ventilatoria (fig. 76-5). La
obstrucción bronquial reversible espontáneamente o por la acción del tratamiento es otra
de las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o parcial.
Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de obstrucción bronquial se traduce
en la disminución del FEV1, ya que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el
vaciado de los pulmones. Si la obstrucción bronquial es acentuada, la FVC también suele
disminuir. La obstrucción bronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveolar,
puesto que algunas zonas del pulmón están mal aireadas. Si en estas zonas la perfusión se
mantiene de manera adecuada, la relación entre ventilación y perfusión se ve alterada,
con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obstrucción es extrema, la entrada
de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir
hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el desequilibrio en el intercambio de gases.
En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hiperventilación y tendencia a la
alcalosis respiratoria con descenso de la PaCO2. Esta hiperventilación es producida por
estímulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada. A medida que el
ataque progresa, se observa la disminución de la PaO2, secundaria al desequilibrio de las
relaciones ventilación/perfusión, y la normalización de la PaCO2. En las fases más
avanzadas la hipoxemia se acentúa y aparecen hipercapnia y acidosis. Esta última suele
ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le añade la acidosis
metabólica, debida a que el desequilibrio producido por el aumento del trabajo
respiratorio y la disminución en el aporte de oxígeno ocasiona acidosis láctica. La
normocapnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consiguiente, debe
considerarse que el estado del paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo
supervisión médica continuada.

TRATAMIENTO
El tratamiento del asma tiene como objetivos: a) suprimir o disminuir los síntomas de
manera que no entorpezcan la actividad cotidiana del paciente; b) mantener una función
pulmonar normal o cercana a la normalidad; c) prevenir las agudizaciones y, si ocurren,
acortar su duración, y d) evitar los efectos secundarios de la medicación mediante el uso
del menor número posible de fármacos y en las dosis mínimas que permitan alcanzar los
fines antes señalados. Para lograr estas metas se exige llevar a cabo una estrategia
terapéutica estructurada sobre tres puntos esenciales: la instauración de medidas
preventivas, el empleo de la terapia farmacológica y la educación y participación del
paciente en el cuidado de la propia enfermedad.

Medidas preventivas
La eliminación total o parcial de los alérgenos más comunes del entorno del asmático
plantea diversas dificultades, aunque debe siempre intentarse. Es importante evitar el
tabaquismo activo o pasivo y la exposición a los alérgenos y sustancias irritantes presentes
en el lugar de trabajo que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de actividad
laboral. Los pacientes con intolerancia a los AINE que requieran analgesia deben tratarse
con paracetamol siempre que la dosis no exceda los 1000 mg. Para una analgesia más
potente, cabe recurrir, de forma progresiva, a: a) asociar codeína al paracetamol; b)
emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina o derivados mórficos. Cuando se
necesite de un tratamiento antiinflamatorio, cabe emplear como alternativa los
inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, meloxicam).

Tratamiento farmacológico
Los antiasmáticos se agrupan bajo dos categorías: los fármacos de mantenimiento y los
fármacos de rescate. Los primeros se emplean de manera pautada, en busca de un efecto
estabilizador de la enfermedad a largo plazo. Los segundos, usados a demanda, actúan
para
revertir la obstrucción bronquial y aliviar los síntomas.

Fármacos de mantenimiento
Glucocorticoides
Constituyen la alternativa de preferencia para tratar la inflamación asmática y sus
preparados inhalados han permitido reducir los efectos indeseables que conlleva el
empleo sistémico de estos agentes. Por vía inhalada, los más utilizados son budesonida,
beclometasona fluticasona y ciclesonida; se administran mediante dos tipos de
dispositivos: cartuchos presurizados e inhaladores de polvo seco. El uso de cartuchos
presurizados exige la existencia de coordinación entre los movimientos de la mano que
acciona el inhalador y la respiración. Los pasos a seguir son los siguientes: a) quitar el
tapón y agitar el cartucho; b) colocar el inhalador en la boca con los labios cerrados a su
alrededor; c) soplar hacia fuera a través del cartucho y vaciar los pulmones; d) aspirar
lentamente el aire por la boca a través del inhalador, accionar el sistema 1 o 2 s después
de iniciada la inspiración y mantener la aspiración hasta alcanzar el máximo posible, y e)
contener la respiración durante 10 s, y espirar luego con normalidad. Muchos pacientes
tienen dificultades a la hora de ejecutar de forma correcta tales maniobras y en esas
situaciones hay que recurrir a la ayuda de cámaras inhalatorias. Con ellas el paciente sólo
debe aspirar varias veces para absorber el aerosol, una vez introducido en su interior. Las
cámaras, además, mejoran la distribución y la cantidad de corticoide que llega al árbol
bronquial, reduce su depósito de partículas en boca y orofaringe y disminuye la
biodisponibilidad sistémica del fármaco. Para los inhaladores de polvo seco, la destreza
requerida es menor y el sujeto únicamente tiene que: a) cargar el aparato; b) vaciar los
pulmones; c) colocar el inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria
máxima, y d) permanecer en apnea durante 10 s.
Los glucocorticoides inhalados no están desprovistos de efectos secundarios, ya que
pueden ocasionarlos tanto locales (candidiasis, disfonía), como sistémicos (osteoporosis,
alteración del eje hipófisissuprarrenal, retraso del crecimiento, fragilidad capilar dérmica y
cataratas). Los efectos locales se mitigan de manera significativa al usar las cámaras
inhaladoras y si el paciente realiza enjuagues bucofaríngeos tras tomar la dosis
correspondiente. En el adulto, dosis de budesonida o similar inferiores a 800 mg/día
conllevan efectos sistémicos indeseables de escasa importancia. En el niño, dosis iguales o
inferiores a 400 mg tienen poca o nula repercusión sobre el crecimiento. Los
glucocorticoides p.o. o i.v., quedan reservados para las exacerbaciones moderadas o
intensas y el asma grave no controlada con las medidas habituales.
Aunque el asma es una enfermedad que responde bien a los glucocorticoides, en un
porcentaje de asmáticos no resultan todo lo eficaces que cabría esperar. Se trata de
pacientes con sintomatología diaria, agudizaciones frecuentes y obstrucción al flujo aéreo,
a pesar de un tratamiento médico aparentemente óptimo (asma de difícil control).
Algunos necesitan glucocorticoides inhalados y orales para conseguir un estado clínico
aceptable (asma corticodependiente), pero otros mantienen una mala situación incluso
con la terapia con glucocorticoides a altas dosis (asma corticorresistente). Un asma de
difícil control exige analizar la historia clínica del paciente para: a) confirmar que
realmente se trata de un asma; b) comprobar que el tratamiento instaurado es suficiente
y adecuado; c) descartar una pobre adherencia al tratamiento; d) valorar si la técnica
inhalatoria es correcta; e) asegurar que se han evitado los estímulos capaces de
desencadenar, mantener o agravar la sintomatología; f) examinar la posibilidad de la
interacción con medicamentos que modifiquen la biodisponibilidad sistémica de los
glucocorticoides (rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamacepina), y g) excluir la
presencia de trastornos mentales relacionados con el estado de ánimo o una personalidad
emocionalmente inestable. Cuando exista la certeza de que ninguno de los apartados
anteriores justifica la mala evolución y se haya llevado a la práctica un plan estricto
durante al menos 6 meses, se podrá pensar que se trate de una corticorresistencia
verdadera. La ausencia de mejoría (inferior al 15%) en el FEV1 matutino
prebroncodilatador, tras la toma de prednisona o similar (40 mg/día, durante 2 semanas),
confirmará la sospecha.

Antileucotrienos
La actividad antiinflamatoria está ligada a su capacidad para antagonizar los receptores
específicos de los cisteinil-leucotrienos (zafirlukast y montelukast). Poseen asimismo un
cierto efecto broncodilatador y los ensayos clínicos practicados demuestran, además, que
mitigan la sintomatología y la hiperrespuesta bronquial, atenúan la broncoconstricción
inducida tras el ejercicio o la exposición a alérgenos y resultan efectivos en el asma por
AINE. Se administran oralmente y el perfil de seguridad es satisfactorio. También se ha
descrito la aparición de síndrome de Churg-Strauss. En nuestro país están comercializados
el zafirlukast (20 mg al día, para adultos y niños de más de 12 años) y el montelukast (10
mg, en el adulto; 5 o 4 mg para niños entre 6 y 14 años o entre 2 y 6 años,
respectivamente), ambos en una toma al día.

Simpaticomiméticos b2 inhalados de acción prologada

De entre todas las sustancias con actividad relajadora sobre la musculatura lisa de la vía
aérea, los agonistas adrenérgicos b2 representan la mejor opción para el asma. Salmeterol
y formoterol son los dos simpaticomiméticos b2 de larga duración disponibles por vía
inhalada. Con ellos, la broncodilatación obtenida persiste hasta 12 h y la diferencia
sustancial entre uno y otro radica en el inicio del efecto: 2-3 min el formoterol y alrededor
de 10 min el salmeterol. Los b2-adrenérgicos de acción prolongada se emplean en el
tratamiento de fondo del asma y siempre asociados a los glucocorticoides inhalados. No
están indicados en las crisis, para las cuales se deben usar los de acción corta. Interesa
señalar que la toma regular de b2 de acción prolongada y de acción corta puede inducir
una cierta pérdida de sus efectos, en concreto la capacidad para inhibir o atenuar la
broncoconstricción inducida por estímulos específicos e inespecíficos. La desensibilización
es mayor en pacientes con determinados polimorfismos del receptor adrenérgico b2.

Teofilinas de liberación retardada

Las teofilinas son inhibidores fosfodiesterásicos inespecíficos, de actividad
broncodilatadora inferior a la de los simpaticomiméticos b2 y ventana terapéutica
estrecha. Niveles séricos de teofilina inferiores a 10 mg/L modifican muy poco el tono del
músculo liso bronquial y por encima de los 20-25 mg/L, aunque aumentan el calibre
bronquial, suelen asociarse a efectos secundarios digestivos (epigastralgia, náuseas,
vómitos), de tipo cafeínico (nerviosismo, insomnio) e incluso más graves (arritmias,
colapso, convulsiones o coma). Su metabolismo puede verse modificado ante varios
factores (edad, embarazo, obesidad, tabaquismo, fiebre, insuficiencia cardíaca,
infecciones víricas, hepatopatías, hipertiroidismo, tipo de dieta y la toma de algunas
quinolonas o macrólidos). Las pautas de seguridad indican que la teofilinemia debe
mantenerse entre 5-15 mg/L. Las concentraciones más bajas tienen una discreta actividad
antiinflamatoria. Las teofilinas pueden administrarse p.o. o i.v. Por vía oral, sólo se recurre
a preparados de acción prolongada, pautados cada 12 o 24 h.

Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE que forma complejos con
la IgE circulante libre al fijarse sobre el dominio Cε3 de dicha inmunoglobulina. De ese
modo, bloquea su unión con el receptor de alta afinidad FcεRI presente en la superficie
celular e impide el desarrollo de la respuesta mediada por IgE. Omalizumab se administra
en forma de inyección subcutánea cada 2-4 semanas en función del peso y niveles basales
de IgE del paciente y está indicado en el asma alérgica persistente grave y mal controlada
con la medicación habitual, en pacientes mayores de 12 años.

Fármacos de rescate
Simpaticomiméticos b2 inhalados de acción corta
Los agonistas b2-adrenérgicos inhalados de acción corta (salbutamol y terbutalina, entre
otros) se prescriben de diversas formas. La inhalada es la mejor por eficacia y amplio
margen terapéutico. El comienzo de la acción ocurre a los 1-6 min, la broncodilatación
máxima a los 15-60 min y la duración del efecto es de 4-6 h. La administración se realiza
con dispositivos similares a los ya descritos en el apartado de glucocorticoides y se utilizan
cuando hay síntomas o, como medicación preventiva, antes de la exposición a un
desencadenante potencial o conocido. Las normativas recomiendan que su toma se haga
a demanda. Si el enfermo recurre a ellos más de 3 o 4 veces al día, eso indica un asma mal
controlada.
Los agonistas adrenérgicos b2 de acción corta pueden administrarse también mediante
aparatos nebulizadores y por vía s.c. e i.v. Ambas quedan circunscritas a las agudizaciones
y la s.c. o la i.v. quedan reservadas para la exacerbación grave, si el paciente presenta
deterioro del nivel de conciencia o es incapaz de realizar una maniobra inspiratoria eficaz.
El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia son efectos secundarios frecuentes.

Teofilinas de acción rápida

La teofilina i.v. se emplea en el tratamiento de las agudizaciones graves del asma y
conviene evitarla en hepatópatas y cardiópatas. La terapéutica se inicia con una dosis de
ataque de 5,6 mg/kg de peso, disuelta en 200 mL de suero glucosado y que se pasará en
20 min. Nunca debe inyectarse en pulsos. Cuando el paciente ha recibido preparados p.o.,
hay que conocer la concentración plasmática de teofilina antes de comenzar la perfusión;
si no es posible, se reducirá la dosis a la mitad o se evitará emplearla. El tratamiento se
prosigue con la perfusión continuada del fármaco; la dosis se calcula según edad y peso
del paciente (0,7 mg/kg de peso y hora en los individuos jóvenes y 0,5 mg/kg de peso y
hora en los mayores de 50 años).

Antimuscarínicos
El bromuro de ipratropio y el tiotropio, se administran a través de la vía inhalatoria y
carecen de efectos secundarios. No están considerados como medicación de primera
línea, salvo para algunas situaciones muy concretas: el asma con componente tusígeno
importante, la provocada por el uso de betabloqueantes y en combinación con los
betamiméticos en las exacerbaciones graves (bromuro de ipratropio). El tiotropio, a
diferencia del bromuro de ipratropio, se administra en una toma única al día y debe ser
considerado como un broncodilatador de acción prolongada.
Pautas terapéuticas
La utilización del arsenal antiasmático antes descrito contempla dos escenarios distintos:
el tratamiento de mantenimiento y el tratamiento de las agudizaciones.

Tratamiento de mantenimiento
Hasta hace poco, las pautas recomendadas se han aplicado según un diseño ajustado a la
gravedad de la enfermedad, con arreglo a la intensidad y la frecuencia de los síntomas y al
grado de obstrucción bronquial (intermitente, persistente leve, moderada o grave) (tabla
76-4). Sin embargo, las normativas recientes proponen un nuevo enfoque. En lugar de
categorizar al paciente por gravedad, lo que se debe hacer es realizar su valoración según
el tratamiento recibido, la adherencia al mismo y el grado de control del asma. Se
distinguen tres situaciones posibles: asma bien controlada, asma parcialmente controlada
y asma fuera de control. Un asma está bien controlada cuando la función pulmonar es
normal, la clínica es escasa (síntomas durante el día y necesidad de b2 de rescate no más
de dos veces por semana) y no existen síntomas nocturnos, limitación en las actividades ni
exacerbaciones.
Un asma está parcialmente controlada si concurre al menos una de las siguientes
circunstancias: síntomas diurnos más de dos veces por semana, necesidad de agonistas b2
de acción corta más de dos veces por semana, cualquier limitación para la actividad física,
cualquier síntoma nocturno, FEV1 menor del 80% y una o más exacerbaciones al año.
Finalmente, el asma no controlada es la que cursa con una exacerbación en cualquier
semana o cumple tres o más características del asma parcialmente controlada en
cualquier semana.
Con estas premisas, el esquema general del tratamiento se establece en cinco pasos. Cada
paciente es asignado inicialmente a uno de ellos y los ajustes posteriores estarán
determinados por el control obtenido. Si el control no se logra con una terapia, se pasará
a un escalón superior hasta conseguirlo. De la misma forma, si el control se ha alcanzado y
mantenido durante al menos 3 meses, habrá que intentar bajar de escalón con un control
que implique la menor medicación posible. A continuación se detallan los escalones
terapéuticos propuestos.

Escalón 1
Los broncodilatadores de acción rápida conforman el primer escalón en el tratamiento del
asma y, de todos los disponibles, la mejor opción son los simpaticomiméticos b2 por
rapidez en el inicio del efecto y seguridad. Deben usarse siempre a demanda y no según
pauta prefijada.

Escalón 2
Si la enfermedad no se controla sólo con el broncodilatador a demanda, hay que
introducir necesariamente medicación de mantenimiento. Los glucocorticoides inhalados
son aún los fármacos de elección, y su toma debe iniciarse en dosis bajas (200 mg/12 h de
budesonida, 250 mg/12 h de beclometasona, 100 mg/12 h de fluticasona o ciclesonida
160 mg/24 h). Otra posibilidad es administrar antileucotrienos, en pacientes con rinitis
alérgica concomitante y en aquellos incapaces de utilizar los dispositivos de inhalación o
con efectos secundarios locales no tolerables.

Escalón 3
Cuando la respuesta no resulta adecuada o el asma cumple de entrada criterios de
persistente moderada, está indicado el uso de glucocorticoides inhalados en dosis
intermedias (400-800 mg/12 h de budesonida, 500-1000 mg/12 h de beclometasona o 250
mg/12 h de fluticasona) o lo que parece más conveniente: combinar dosis bajas de
glucocorticoides y un agonista b2 de larga duración. Si se selecciona la combinación de
inhaladores que contienen budesonida-formoterol, esta puede usarse para el rescate y
para el mantenimiento. En el asma infantil, la terapia combinada aporta menos beneficios
que los glucocorticoides en dosis intermedias. También se puede recurrir al empleo de
dosis bajas de glucocorticoides más un antileucotrieno.

Escalón 4
Incluye el empleo de glucocorticoides inhalados en dosis intermedias o altas (800-1000
mg/12 h de budesonida, 1250-2000 mg/12 h de beclometasona o 500 mg/12 h de
fluticasona) combinados con agonistas b2 de larga duración. Paralelamente, cabe añadir
teofilina, de acción prolongada, antimuscarínicos o antileucotrienos.

Escalón 5
El último escalón terapéutico contempla la medicación propuesta en el paso anterior
suplementada con un ciclo corto de glucocorticoides p.o. bajo dos modalidades: a)
prednisona o prednisolona (30-40 mg/día), en toma única o en dos tomas los 2-3 primeros
días, con mantenimiento de la dosis sin cambios hasta 2-3 días después de conseguir la
recuperación clínico-funcional, para luego suspenderla, o b) prednisona o prednisolona a
las mismas dosis durante 2-3 días y proceder después a su reducción progresiva (p. ej., 5
mg cada 2 días) hasta llegar a cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de
asmáticos corticodependientes. En aquellas situaciones en las que todo lo anterior no
permite obtener una estabilidad clínica y el enfermo aún presenta tos, disnea invalidante
o agudizaciones recurrentes graves, se puede proceder a instaurar un tratamiento
prolongado con prednisona o prednisolona p.o., con la observancia de cuatro principios
básicos:a) deben usarse junto a los glucocorticoides inhalados en dosis altas; b) la
administración se realizará en una única toma por la mañana y con la menor dosis posible;
c) la dosis mínima puede variar a lo largo del tiempo y por ello habrá que hacer pequeñas
modificaciones en la misma, con un aumento o una reducción de acuerdo con la evolución
de la enfermedad, y d) la retirada total, si es posible, se hará de forma lenta (semanas o
meses). Para los pacientes que cumplan los criterios adecuados puede ensayarse el
tratamiento con omalizumab que tiene presente que la mejoría no es inmediata. La
evaluación de los resultados debe hacerse a las 16 semanas. Si entonces no hay evidencia
de mejoría, debe suspenderse su administración.

Tratamiento de las agudizaciones

El tratamiento de la exacerbación asmática exige, como paso previo, determinar su
intensidad. Para tal fin, el clínico buscará en primer lugar la existencia de parámetros que
indiquen extrema gravedad: disminución del nivel de conciencia, cianosis, bradicardia,
hipotensión, pulso paradójico, contracción de musculatura respiratoria accesoria,
imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea y silencio auscultatorio. En
ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoración de la gravedad se realizará según el
grado de obstrucción al flujo aéreo presente, determinado con los dispositivos portátiles
de
medición del PEF o FEV1. De acuerdo con los valores de PEF obtenidos, la agudización se
considerará leve (mayor del 70% del teórico o 300 L/min), moderada (entre el 50% y el
70% o entre 150 y 300 L/min) o grave (inferior al 50% o menos de 150 L/min).

El tratamiento inicial de la agudización grave incluye los siguientes puntos:

• Administración de oxígeno, a concentraciones suficientes para corregir la hipoxemia y
guiada por oximetría o gasometría arterial.
• Agonistas b2-adrenérgicos de acción corta inhalados, bien sea con nebulizadores (10 mg
de terbutalina o 5 mg de salbutamol diluidos en 3 mL de suero fisiológico) o con cartuchos
presurizados unidos a cámaras de inhalación. En ese caso se recomienda realizar cuatro
disparos consecutivos de terbutalina o salbutamol, con un intervalo de separación entre
ellos de 30 s. Posteriormente se administrará un nuevo disparo cada minuto, hasta que
mejore el broncoespasmo o aparezcan efectos secundarios; por lo general no suelen
necesitarse más allá de 8-10 inhalaciones. Si se recurre a la vía parenteral, el salbutamol y
la terbutalina se utilizarán en perfusión continua, durante 10 min y a razón de 5 mg/kg o
0,25-0,5 mg, respectivamente; la adrenalina (0,3 mg/s.c., repetida hasta tres veces, cada
15-20 min) es también otra opción.
• Pulso de glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona, 1-2 mg/ kg i.v., o
hidrocortisona, 200 mg i.v.).
• En situaciones en que haya signos de riesgo vital o un PEF inferior al 33%, cabe añadir
bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) o en cartucho presurizado con espaciador (4-6
inhalaciones consecutivas; 0,02 mg por inhalación).

Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia del personal médico, ya que en cualquier
momento pueden sufrir un empeoramiento que obligue a intubación y ventilación
mecánica. Transcurrido un tiempo no superior a la media hora, el paciente es valorado de
nuevo. Si el PEF es entonces mayor que el 50% del teórico y no hay signos clínicos de
gravedad, se continuará durante las siguientes 24 h con b2-adrenérgicos pautados cada 4-
6 h, glucocorticoides sistémicos y oxígeno cuando sea preciso. Si, por contra, el PEF no
mejora o resulta inferior al 50%, se administrarán de nuevo simpaticomiméticos y puede
añadirse además teofilina en perfusión i.v. Cuando, a pesar de todo, la situación clínica y
gasométrica experimentan deterioro o el PEF no supera el 33% del teórico, el paciente
debe ser trasladado a la unidad de vigilancia intensiva.
El tratamiento de las agudizaciones moderadas guarda bastante similitud y consiste, una
vez administrado oxígeno, en b2-adrenérgicos por vía inhalada y corticoides sistémicos.
Las pautas y dosis recomendadas son iguales a las ya descritas. Si pasados 30 min el PEF es
superior al 70%, el tratamiento para los siguientes días incluirá b2-adrenérgicos inhalados
a demanda, glucocorticoides inhalados en dosis altas (al menos 1200 mg/día de
budesonida o equivalentes) y tanda de glucocorticoides orales (40 mg/día). Caso de que el
PEF permanezca igual o empeore, se recurrirá de nuevo a los simpaticomiméticos b2,
suplementados con ipratropio y, de ser necesario, teofilina en perfusión.
Las agudizaciones leves se tratan con administración, en cartucho presurizado o en polvo
seco, de simpaticomiméticos b2 de acción corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre sí 30
s). Este tratamiento inmediato debe siempre complementarse, mientras dure la clínica y
no se normalice el PEF, con glucocorticoides inhalados en dosis intermedias-altas. Los
pacientes que ya recibían glucocorticoides duplicarán su dosis diaria durante al menos 8-
10 días, para luego volver a la pauta de mantenimiento cuando se produzca mejoría.

Fuente: Ferreras rozman