Asma Bronquial

CONCEPTO
Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa
hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan conjuntamente,
ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía.
Características de la enfermedad: inflamación, obstrucción bronquial oscilante
y reversible e hiperrespuesta bronquial inespecífica.
FISIOPATOLOGIA
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamación bronquial,
alergia y atopia e hiperrespuesta bronquial.
 Inflamación bronquial: En la inflamación intervienen células y
mediadores químicos.
o Células. La acumulación de eosinófilos (es un leucocito de tipo
granulocito pequeño derivado de la médula ósea, es uno de los
distintos tipos celulares que forma parte del sistema inmune) y sus
productos (proteína mayor básica, proteína catiónica, peroxidasa y
neurotoxina) es una de las características del asma. Esto es el
resultado de: a) aumento de la formación de eosinófilos en la
médula ósea; b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los
vasos por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos, y c)
activación in situ para que liberen sus productos. Es posible que el
movimiento de eosinófilos esté regulado por linfocitos T presentes
en la mucosa respiratoria, los cuales elaboran las citocinas (IL-3,
IL-5, GM-CSF y eotaxina) que atraen, y activan la supervivencia
de los eosinófilos. Clasificamos los linfocitos T en tres grupos
denominados Th1, Th17 y Th2. Los Th1 y los Th17 están
involucrados en las enfermedades autoinmunitarias, mientras que
los Th2 lo están en las reacciones inmunológicas que participan en
 la inflamación del asma, El aumento de la prevalencia del asma se
relaciona con una polarización excesiva hacia respuestas del tipo
Th2 en la población. La presencia de eosinófilos y mastocitos
activados en el epitelio y en la luz bronquial ocasiona el aumento
de las concentraciones de los productos elaborados por estas
células (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos).
Las células cebadas (tienen funciones efectoras en la respuesta
inmune innata y en la adaptativa, promoviendo la inflamación
alérgica, remodelación tisular y el daño a los tejidos
principalmente debido a su activación sostenida) poseen receptores
para las IgE y contienen numerosos gránulos que almacenan
sustancias preformadas que se liberan en las respuestas alérgicas.
o Mediadores químicos: Los eosinófilos y mastocitos, pueden liberar
sustancias químicas capaces de ocasionar edema y
broncoconstricción de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan
la histamina, los eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y
el factor activador de las plaquetas (PAF). La histamina es
broncoconstrictora y aumenta en las secreciones bronquiales tras
una reacción alérgica. Los eicosanoides y el PAF se sintetizan a
partir de los fosfolípidos de las membranas celulares por la acción
de una enzima denominada fosfolipasa A2. Los eicosanoides
pueden seguir dos vías metabólicas: la de la COX y la de la
lipooxigenasa. Por medio de la primera se forman las
prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las
prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2a actúan como potentes
broncoconstrictores, mientras que la PGE2 ejerce una acción
broncodilatadora. Durante las reacciones alérgicas inmediatas se
encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las secreciones
bronquiales, por ello esta prostaglandina es en parte responsable de
la obstrucción bronquial. A través de la lipooxigenasa se sintetizan
diferentes metabolitos según las enzimas que intervengan. Las tres
vías más importantes son la 5 y la 15, que participan en el asma
 bronquial. Por la vía de la 5-lipooxigenasa se forman los
leucotrienos LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres últimos se
conocen como leucotrienos cisteinilos. El PAF es un
broncoconstrictor quimiotáctico de los eosinófilos, por lo que su
liberación, durante las reacciones alérgicas, puede ocasionar el
reclutamiento de estas células hacia el árbol bronquial
 Alergia y atopia: La atopia es una condición hereditaria caracterizada
por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción
elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. El asma es una
enfermedad con una predisposición genética compleja en la que están
implicados diversos genes cuya interacción con los factores ambientales
se empieza a conocer. Los genes asociados con el asma están en su
mayoría localizados en el cromosoma 5 que regula muchas citocinas
implicadas en el asma como son la IL-4, la IL-5 y la IL-13. La
formación de la IgE por los linfocitos B está regulada por la IL-4 que es
sintetizada por los linfocitos Th2. La intervención de los mastocitos en
el asma bronquial se debe a la alta afinidad que tiene la IgE para fijarse
en su membrana. Cuando se produce la reacción antígeno-anticuerpo se
liberan los mediadores químicos anteriormente señalados, los cuales
causan cambios en la mucosa bronquial que son los responsables de la
obstrucción bronquial.
Alérgenos: Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar
reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía son sustancias
procedentes del medio ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas,
hongos, sustancias dérmicas de origen animal y sustancias químicas de
origen industrial. La lista de alérgenos se amplía con numerosos
productos (antibióticos, enzimas, polvos vegetales) que, pueden
ocasionar asma por mecanismos alérgicos.
 Hiperrespuesta bronquial: (respuesta anormal y exagerada de la vía
respiratoria y la mucosa bronquial responsable del origen de
broncoespasmo producido por la contracción del músculo liso presente
en la pared del bronquio ante estímulos) se define como la tendencia del
 árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a
estímulos que habitualmente sólo provocan una respuesta escasa o
incluso nula. La mayoría de los asmáticos son hiperreactivos, aunque
también hay individuos sanos que pueden presentar hiperrespuesta
bronquial y, sin embargo, no tienen síntomas asmáticos. La reactividad
bronquial se evalúa mediante estímulos químicos (metacolina,
histamina, monofosfato de adenosina), físicos (ejercicio,
hiperventilación) y modificadores de la osmolaridad (manitol) del
líquido periepitelial bronquial. El grado de hiperrespuesta al
monofosfato de adenosina se correlaciona mejor con la intensidad de la
inflamación que la observada con metacolina o histamina. La exposición
a los alérgenos puede incrementar la hiperrespuesta bronquial.
ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones anatomopatológicas del asma son fragilidad del epitelio,
infiltración de este y de la submucosa por células inflamatorias,
engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de la
musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción mucosa. En los
pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de numerosos
tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de bronquios y
bronquíolos.
La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamación. El
infiltrado inflamatorio del asma destaca por estar constituido por numerosos
eosinófilos activados, el engrosamiento de la membrana basal se debe a un
aumento en el depósito de colágeno en la lámina reticularis de la membrana
basal.
Algunas alteraciones de las vías aéreas (engrosamiento de la membrana basal,
hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial) se consideran secundarias
a la reparación de las lesiones de la mucosa producidas por la respuesta
inflamatoria.
FORMAS CLINICAS DEL ASMA
el asma se clasifica en: intermitente, persistente y atípica
Asma intermitente
Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable,
intercalados con períodos asintomáticos. Esta forma clínica predomina en la
infancia. Los episodios pueden estar relacionados con causas desencadenantes
alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición a tóxicos ambientales,
infecciones víricas) o no mostrar relación con causas evidentes. El número de
episodios asmáticos es muy variable de un paciente a otro y en un mismo
individuo en diversas épocas. En ocasiones, las crisis sólo aparecen en
relación con hechos concretos. También es variable la intensidad de las crisis,
que pueden ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o presentarse en
forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa el paciente
experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre todo durante la
inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al advertirse la
utilización de los músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el paciente
debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse abundantes roncus y
sibilancias. En general, el asma intermitente tiene buen pronóstico, ya que en
muchos casos se observa mejoría de los síntomas a lo largo de los años o
persistencia de una situación estacionaria con síntomas leves. Es frecuente que
en los niños con asma intermitente los síntomas de la enfermedad mejoren, e
incluso desaparezcan, al llegar a la adolescencia.
Asma persistente
Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación
disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas suelen aumentar
por las noches, durante las primeras horas de la madrugada. El empleo de
fármacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los cuales con
frecuencia presentan agudizaciones graves de su enfermedad. Esta forma de
presentación clínica suele observarse en los asmáticos que inician la
enfermedad en la edad adulta, en algunos casos se recoge en la historia clínica
la existencia de asma intermitente en la infancia que se cronifica. Algunos
pacientes refieren el antecedente de asma en la infancia que, tras desaparecer
al llegar a la adolescencia, se reinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez
en forma de asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolucionan a
la cronicidad tras un corto período de tiempo de síntomas intermitentes.
Muchos enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio
catarral de aparente etiología vírica. La tos y la disnea del asma persistente
suelen sufrir oscilaciones que pueden guardar relación con alguna enfermedad
específica u ocurrir sin causa aparente. Es característico del asma persistente
que los síntomas empeoren durante las primeras horas de la madrugada. Si se
realiza un control continuado de la función ventilatoria, por ejemplo, mediante
la determinación del pico de flujo espiratorio (PEF), se observa que la
obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano y se acentúa por las mañanas.
Cuando la diferencia entre los valores del flujo máximo correspondientes a la
madrugada y al resto del día es pronunciada, se considera que el asma muestra
un patrón de caídas matutinas. Este tipo de oscilaciones se atribuye a la
amplificación exagerada de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya
que en estas las resistencias bronquiales también oscilan, aunque de forma
menos acentuada que en los asmáticos. En algunos casos se puede observar en
las gráficas del PEF oscilaciones erráticas que incluso ocurren cuando el
paciente recibe tratamiento antiasmático adecuado. A este modelo de asma se
le denomina asma lábil. El asma persistente tiene peor pronóstico que el
intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a curarse y
suele requerir tratamiento y supervisión médica de por vida.
Asma atípica
En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de tos persistente,
disnea de esfuerzo u opresión torácica. El diagnóstico de asma atípica debe
considerarse sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias y la exploración
de la función ventilatoria muestra una obstrucción bronquial reversible con un
broncodilatador. Una prueba terapéutica con broncodilatadores y
glucocorticoides inhalados ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de
etiología asmática

Asma de tipo ocupacional

Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma. La enfermedad
puede estar inducida por reacciones alérgicas, por irritación sobre los
receptores del epitelio bronquial o por mecanismos desconocidos. En el
primer caso, los síntomas asmáticos suelen aparecer tras un período de
latencia, cuya duración depende del grado de predisposición individual a
desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de la
exposición. Los síntomas respiratorios pueden presentarse de forma diversa.
En algunos pacientes se observa una respuesta inmediata tras la exposición.
En otros casos, los síntomas aparecen varias horas después del contacto, por
ejemplo por la noche, lo que no permite establecer una relación causa-efecto
y, por consiguiente, el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos
pacientes presentan reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los
síntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin
oscilaciones ni agudizaciones. El alejamiento de la fuente de exposición (baja
laboral, vacaciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de los
síntomas permiten sospechar el origen profesional de la enfermedad. Se puede
confirmar el diagnóstico mediante comparación con los valores del PEF
obtenidos mientras el paciente está expuesto con los registrados durante los
períodos que este permanece alejado de su puesto de trabajo. Si hay dudas en
el diagnóstico, se puede recurrir a pruebas de provocación.
CUADRO CLINICO:
Exploración física
Los roncus y las sibilancias son los signos característicos del asma bronquial.
En las intercrisis el asma puede cursar con una exploración física normal,
aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la
mayoría de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y
sibilancias. Sin embargo, la auscultación puede ser normal en algunos
pacientes que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de
función pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con
agudización grave, la obstrucción es en ocasiones tan acentuada que el tórax
puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios.
Este hecho no debe interpretarse como un signo de obstrucción leve, ya que
señala lo contrario. En el asma persistente iniciado en la infancia pueden
observarse deformaciones torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en
tonel.
Agudización grave del asma
Una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de
tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. Existen dos
tipos de agudización grave del asma (AGA) de acuerdo con la instauración de
la gravedad del ataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el
empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de varios días
o semanas. El paciente presenta inicialmente síntomas nocturnos que le
impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas también se
producen durante el día y progresan en su intensidad, hecho que el paciente
advierte por la aparición de disnea ante esfuerzos mínimos. El empleo de
broncodilatadores es continuo y el asmático percibe que su efecto es inferior
al habitual y que la duración de su acción broncodilatadora se acorta día a día.
Finalmente, la progresión de la obstrucción lleva al paciente a una situación
crítica que obliga a su traslado a urgencias
Otra forma de AGA es de presentación súbita, que se caracteriza por la
aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un paciente
aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir de forma
epidémica o aislada. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo
tiempo a varios asmáticos residentes en la ciudad. Ante un paciente con AGA
súbita es obligado descartar que el ataque esté relacionado con la ingesta de
AINE. Debe recordarse que este tipo de fármacos se encuentra en numerosos
preparados farmacéuticos empleados en el tratamiento de muchas y variadas
enfermedades. Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y súbitas en
repetidas ocasiones y sin motivo aparente.
Los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en dos
categorías: a) extrema gravedad, que obliga a considerar inmediatamente
maniobras extraordinarias que incluyen la ventilación mecánica, y b) potencial
gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas que no incluyen
inicialmente la ventilación mecánica. En los casos con extrema gravedad, la
presencia de una de las siguientes características indica la existencia de una
situación límite: cianosis, bradicardia y confusión, inconsciencia o
agotamiento. En los casos potencialmente graves, la presencia de alguno de
los siguientes datos señala una agudización grave que obliga a establecer
tratamiento bajo observación continuada: silencio pulmonar a la auscultación,
frecuencia respiratoria elevada, taquicardia, PEF inferior a 200L/min y pulso
paradójico (caída de la presión arterial sistólica más de 10mm Hg). Para
valorar la gravedad de una agudización asmática se debe realizar una
gasometría arterial y un balance acidobásico. Cuando la agudización es súbita
el paciente puede llegar a la situación más avanzada sin pasar por los pasos
previos. La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada no debe
interpretarse como sinónimo de benignidad del ataque; todo lo contrario, son
datos que señalan que la intensidad de la obstrucción es acentuada y que el
paciente está en situación de peligro.
Factores desencadenantes
Alergia, ejercicio e hiperventilación, infecciones, fármacos, reflujo
gastroesofágico, menstruación o embarazo. El más común de estos es la
alegia.
Exploraciones complementarias:
Analisis de esputo, radiografia de torax, pruebas alérgicas cutáneas,
determinación de la IgE, función pulmonar,
TRATAMIENTO
El tratamiento del asma tiene como objetivos: a) suprimir o disminuir los
síntomas de manera que no entorpezcan la actividad cotidiana del paciente; b)
mantener una función pulmonar normal o cercana a la normalidad; c) prevenir
las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duración, y d) evitar los efectos
secundarios de la medicación mediante el uso del menor número posible de
fármacos y en las dosis mínimas que permitan alcanzar los fines antes
señalados. Para lograr estas metas se exige llevar a cabo una estrategia
terapéutica estructurada sobre tres puntos esenciales: la instauración de
medidas preventivas, el empleo de la terapia farmacológica y la educación y
participación del paciente en el cuidado de la propia enfermedad.
Medidas preventivas
La eliminación total o parcial de los alérgenos más comunes del entorno del
asmático debe siempre intentarse. Es importante evitar el tabaquismo activo o
pasivo y la exposición a los alérgenos y sustancias irritantes presentes en el
lugar de trabajo que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de
actividad laboral. Los pacientes con intolerancia a los AINE que requieran
analgesia deben tratarse con paracetamol siempre que la dosis no exceda los
1000mg. Para una analgesia más potente, cabe recurrir, de forma progresiva,
a: a) asociar codeína al paracetamol; b) emplear dextropropoxifeno, y c)
administrar pentazocina o derivados mórficos. Cuando se necesite de un
tratamiento antiinflamatorio, cabe emplear como alternativa los inhibidores
selectivos de la COX-2 (celecoxib, meloxicam).
Tratamiento farmacológico
Los antiasmáticos se agrupan bajo dos categorías: los fármacos de
mantenimiento y los fármacos de rescate. Los primeros se emplean de manera
pautada, en busca de un efecto estabilizador de la enfermedad a largo plazo.
Los segundos, usados a demanda, actúan para revertir la obstrucción bronquial
y aliviar los síntomas.
Fármacos de mantenimiento
Glucocorticoides
Constituyen la alternativa de preferencia para tratar la inflamación asmática y
sus preparados inhalados han permitido reducir los efectos indeseables que
conlleva el empleo sistémico de estos agentes. Por vía inhalada, los más
utilizados son budesonida, beclometasona fluticasona y ciclesonida; se
administran mediante dos tipos de dispositivos: cartuchos presurizados e
inhaladores de polvo seco. El uso de cartuchos presurizados exige la
existencia de coordinación entre los movimientos de la mano que acciona el
inhalador y la respiración. Los pasos a seguir son los siguientes: a) quitar el
tapón y agitar el cartucho; b) colocar el inhalador en la boca con los labios
cerrados a su alrededor; c) soplar hacia fuera a través del cartucho y vaciar los
pulmones;
d) aspirar lentamente el aire por la boca a través del inhalador, accionar el
sistema 1 o 2 s después de iniciada la inspiración y mantener la aspiración
hasta alcanzar el máximo posible, y e) contener la respiración durante 10 s, y
espirar luego con normalidad. Muchos pacientes tienen dificultades a la hora
de ejecutar de forma correcta tales maniobras y en esas situaciones hay que
recurrir a la ayuda de cámaras inhalatorias. Con ellas el paciente sólo debe
aspirar varias veces para absorber el aerosol, una vez introducido en su
interior. Las cámaras, además, mejoran la distribución y la cantidad de
corticoide que llega al árbol bronquial, reduce su depósito de partículas en
boca y orofaringe y disminuye la biodisponibilidad sistémica del fármaco.
Para los inhaladores de polvo seco, la destreza requerida es menor y el sujeto
únicamente tiene que: a) cargar el aparato; b) vaciar los pulmones; c) colocar
el inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspiratoria máxima, y d)
permanecer en apnea durante 10 s.
Los glucocorticoides inhalados no están desprovistos de efectos secundarios,
ya que pueden ocasionarlos tanto locales (candidiasis, disfonía), como
sistémicos (osteoporosis, alteración del eje hipófisissuprarrenal, retraso del
crecimiento, fragilidad capilar dérmica y cataratas). Los efectos locales se
mitigan de manera significativa al usar las cámaras inhaladoras y si el paciente
realiza enjuagues bucofaríngeos tras tomar la dosis correspondiente. En el
adulto, dosis de budesonida o similar inferiores a 800mg/día conllevan efectos
sistémicos indeseables de escasa importancia. En el niño, dosis iguales o
inferiores a 400mg tienen poca o nula repercusión sobre el crecimiento. Los
glucocorticoides p.o. o i.v., quedan reservados para las exacerbaciones
moderadas o intensas y el asma grave no controlada con las medidas
habituales.
Aunque el asma es una enfermedad que responde bien a los glucocorticoides,
en un porcentaje de asmáticos no resultan todo lo eficaces que cabría esperar.
Se trata de pacientes con sintomatología diaria, agudizaciones frecuentes y
obstrucción al flujo aéreo, a pesar de un tratamiento médico aparentemente
óptimo (asma de difícil control). Algunos necesitan glucocorticoides
inhalados y orales para conseguir un estado clínico aceptable (asma
corticodependiente), pero otros mantienen una mala situación incluso con la
terapia con glucocorticoides a altas dosis (asma corticorresistente). Un asma
de difícil control exige analizar la historia clínica del paciente para: a)
confirmar que realmente se trata de un asma; b) comprobar que el tratamiento
instaurado es suficiente y adecuado; c) descartar una pobre adherencia al
tratamiento; d) valorar si la técnica inhalatoria es correcta; e) asegurar que se
han evitado los estímulos capaces de desencadenar, mantener o agravar la
sintomatología; f) examinar la posibilidad de la interacción con medicamentos
que modifiquen la biodisponibilidad sistémica de los glucocorticoides
(rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamacepina), y g) excluir la presencia
de trastornos mentales relacionados con el estado de ánimo o una personalidad
emocionalmente inestable. Cuando exista la certeza de que ninguno de los
apartados anteriores justifica la mala evolución y se haya llevado a la práctica
un plan estricto durante al menos 6 meses, se podrá pensar que se trate de una
corticorresistencia verdadera. La ausencia de mejoría (inferior al 15%) en el
FEV1 matutino prebroncodilatador, tras la toma de prednisona o similar
(40mg/día, durante 2 semanas), confirmará la sospecha.
Antileucotrienos
La actividad antiinflamatoria está ligada a su capacidad para antagonizar los
receptores específicos de los cisteinil-leucotrienos (zafirlukast y montelukast).
Poseen asimismo un cierto efecto broncodilatador y los ensayos clínicos
practicados demuestran, además, que mitigan la sintomatología y la
hiperrespuesta bronquial, atenúan la broncoconstricción inducida tras el
ejercicio o la exposición a alérgenos y resultan efectivos en el asma por AINE.
Se administran oralmente y el perfil de seguridad es satisfactorio. También se
ha descrito la aparición de síndrome de Churg-Strauss. En nuestro país están
comercializados el zafirlukast (20mg al día, para adultos y niños de más de 12
años) y el montelukast (10mg, en el adulto; 5 o 4mg para niños entre 6 y 14
años o entre 2 y 6 años, respectivamente), ambos en una toma al día.
Simpaticomiméticos b2 inhalados de acción prologada. De entre todas las
sustancias con actividad relajadora sobre la musculatura lisa de la vía aérea,
los agonistas adrenérgicos b2 representan la mejor opción para el asma.
Salmeterol y formoterol son los dos simpaticomiméticos b2 de larga duración
disponibles por vía inhalada. Con ellos, la broncodilatación obtenida persiste
hasta 12 h y la diferencia sustancial entre uno y otro radica en el inicio del
efecto: 2-3min el formoterol y alrededor de 10min el salmeterol. Los b2-
adrenérgicos de acción prolongada se emplean en el tratamiento de fondo del
asma y siempre asociados a los glucocorticoides inhalados. No están
indicados en las crisis, para las cuales se deben usar los de acción corta.
Interesa señalar que la toma regular de b2 de acción prolongada y de acción
corta puede inducir una cierta pérdida de sus efectos, en concreto la capacidad
para inhibir o atenuar la broncoconstricción inducida por estímulos
específicos e inespecíficos. La desensibilización es mayor en pacientes con
determinados polimorfismos del receptor adrenérgico b2.
Teofilinas de liberación retardada
Las teofilinas son inhibidores fosfodiesterásicos inespecíficos, de actividad
broncodilatadora inferior a la de los simpaticomiméticos b2 y ventana
terapéutica estrecha. Niveles séricos de teofilina inferiores a 10mg/L
modifican muy poco el tono del músculo liso bronquial y por encima de los
20-25 mg/L, aunque aumentan el calibre bronquial, suelen asociarse a efectos
secundarios digestivos (epigastralgia, náuseas, vómitos), de tipo cafeínico
(nerviosismo, insomnio) e incluso más graves (arritmias, colapso,
convulsiones o coma). Su metabolismo puede verse modificado ante varios
factores (edad, embarazo, obesidad, tabaquismo, fiebre, insuficiencia cardíaca,
infecciones víricas, hepatopatías, hipertiroidismo, tipo de dieta y la toma de
algunas quinolonas o macrólidos). Las pautas de seguridad indican que la
teofilinemia debe mantenerse entre 5-15mg/L. Las concentraciones más bajas
tienen una discreta actividad antiinflamatoria. Las teofilinas pueden
administrarse p.o. o i.v. Por vía oral, sólo se recurre a preparados de acción
prolongada, pautados cada 12 o 24h.
Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE que forma
complejos con la IgE circulante libre al fijarse sobre el dominio Cε3 de dicha
inmunoglobulina. De ese modo, bloquea su unión con el receptor de alta
afinidad FcεRI presente en la superficie celular e impide el desarrollo de la
respuesta mediada por IgE. Omalizumab se administra en forma de inyección
subcutánea cada 2-4 semanas en función del peso y niveles basales de IgE del
paciente y está indicado en el asma alérgica persistente grave y mal controlada
con la medicación habitual, en pacientes mayores de 12 años.
Fármacos de rescate
Simpaticomiméticos b2 inhalados de acción corta
Los agonistas b2-adrenérgicos inhalados de acción corta (salbutamol y
terbutalina, entre otros) se prescriben de diversas formas. La inhalada es la
mejor por eficacia y amplio margen terapéutico. El comienzo de la acción
ocurre a los 1-6min, la broncodilatación máxima a los 15-60min y la duración
del efecto es de 4-6h. La administración se realiza con dispositivos similares a
los ya descritos en el apartado de glucocorticoides y se utilizan cuando hay
síntomas o, como medicación preventiva, antes de la exposición a un
desencadenante potencial o conocido. Las normativas recomiendan que su
toma se haga a demanda. Si el enfermo recurre a ellos más de 3 o 4 veces al
día, eso indica un asma mal controlada. Los agonistas adrenérgicos b2 de
acción corta pueden administrarse también mediante aparatos nebulizadores y
por vía s.c. e i.v. Ambas quedan circunscritas a las agudizaciones y la s.c. o la
i.v. quedan reservadas para la exacerbación grave, si el paciente presenta
deterioro del nivel de conciencia o es incapaz de realizar una maniobra
inspiratoria eficaz. El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia son
efectos secundarios frecuentes.
Teofilinas de acción rápida
La teofilina i.v. se emplea en el tratamiento de las agudizaciones graves del
asma y conviene evitarla en hepatópatas y cardiópatas. La terapéutica se inicia
con una dosis de ataque de 5,6mg/kg de peso, disuelta en 200 mL de suero
glucosado y que se pasará en 20 min. Nunca debe inyectarse en pulsos.
Cuando el paciente ha recibido preparados p.o., hay que conocer la
concentración plasmática de teofilina antes de comenzar la perfusión; si no es
posible, se reducirá la dosis a la mitad o se evitará emplearla. El tratamiento se
prosigue con la perfusión continuada del fármaco; la dosis se calcula según
edad y peso del paciente (0,7mg/kg de peso y hora en los individuos jóvenes y
0,5mg/kg de peso y hora en los mayores de 50 años).
Antimuscarínicos
El bromuro de ipratropio y el tiotropio, se administran a través de la vía
inhalatoria y carecen de efectos secundarios. No están considerados como
medicación de primera línea, salvo para algunas situaciones muy concretas: el
asma con componente tusígeno importante, la provocada por el uso de
betabloqueantes y en combinación con los betamiméticos en las
exacerbaciones graves (bromuro de ipratropio). El tiotropio, a diferencia del
bromuro de ipratropio, se administra en una toma única al día y debe ser
considerado como un broncodilatador de acción prolongada.
Pautas terapéuticas
La utilización del arsenal antiasmático antes descrito contempla dos
escenarios distintos: el tratamiento de mantenimiento y el tratamiento de las
agudizaciones.
Tratamiento de mantenimiento
Las pautas recomendadas en lugar de categorizar al paciente por gravedad, lo
que se debe hacer es realizar su valoración según el tratamiento recibido, la
adherencia al mismo y el grado de control del asma. Se distinguen tres
situaciones posibles: asma bien controlada, asma parcialmente controlada y
asma fuera de control. Un asma está bien controlada cuando la función
pulmonar es normal, la clínica es escasa (síntomas durante el día y necesidad
de b2 de rescate no más de dos veces por semana) y no existen síntomas
nocturnos, limitación en las actividades ni exacerbaciones. Un asma está
parcialmente controlada si concurre al menos una de las siguientes
circunstancias: síntomas diurnos más de dos veces por semana, necesidad de
agonistas b2 de acción corta más de dos veces por semana, cualquier
limitación para la actividad física, cualquier síntoma nocturno, FEV1 menor
del 80% y una o más exacerbaciones al año. Finalmente, el asma no
controlada es la que cursa con una exacerbación en cualquier semana o
cumple tres o más características del asma parcialmente controlada en
cualquier semana. Con estas premisas, el esquema general del tratamiento se
establece en cinco pasos. Cada paciente es asignado inicialmente a uno de
ellos y los ajustes posteriores estarán determinados por el control obtenido. Si
el control no se logra con una terapia, se pasará a un escalón superior hasta
conseguirlo. De la misma forma, si el control se ha alcanzado y mantenido
durante al menos 3 meses, habrá que intentar bajar de escalón con un control
que implique la menor medicación posible. A continuación se detallan los
escalones terapéuticos propuestos.
Escalón 1
Los broncodilatadores de acción rápida conforman el primer escalón en el
tratamiento del asma y, de todos los disponibles, la mejor opción son los
simpaticomiméticos b2 por rapidez en el inicio del efecto y seguridad. Deben
usarse siempre a demanda y no según pauta prefijada.
Escalón 2
Si la enfermedad no se controla sólo con el broncodilatador a demanda, hay
que introducir necesariamente medicación de mantenimiento. Los
glucocorticoides inhalados son aún los fármacos de elección, y su toma debe
iniciarse en dosis bajas (200mg/12h de budesonida, 250mg/12h de
beclometasona, 100mg/12h de fluticasona o ciclesonida 160mg/24h). Otra
posibilidad es administrar antileucotrienos, en pacientes con rinitis alérgica
concomitante y en aquellos incapaces de utilizar los dispositivos de inhalación
o con efectos secundarios locales no tolerables.
Escalón 3
Cuando la respuesta no resulta adecuada o el asma cumple de entrada criterios
de persistente moderada, está indicado el uso de glucocorticoides inhalados en
dosis intermedias (400-800mg/12h de budesonida, 500-1000mg/12h de
beclometasona o 250mg/12h de fluticasona) o lo que parece más conveniente:
combinar dosis bajas de glucocorticoides y un agonista b2 de larga duración.
Si se selecciona la combinación de inhaladores que contienen budesonida-
formoterol, esta puede usarse para el rescate y para el mantenimiento. En el
asma infantil, la terapia combinada aporta menos beneficios que los
glucocorticoides en dosis intermedias. También se puede recurrir al empleo de
dosis bajas de glucocorticoides más un antileucotrieno.
Escalón 4
Incluye el empleo de glucocorticoides inhalados en dosis intermedias o altas
(800-1000mg/12h de budesonida, 1250-2000mg/12h de beclometasona o
500mg/12h de fluticasona) combinados con agonistas b2 de larga duración.
Paralelamente, cabe añadir teofilina, de acción prolongada, antimuscarínicos o
antileucotrienos.
Escalón 5
El último escalón terapéutico contempla la medicación propuesta en el paso
anterior suplementada con un ciclo corto de glucocorticoides p.o. bajo dos
modalidades: a) prednisona o prednisolona (30-40mg/día), en toma única o en
dos tomas los 2-3 primeros días, con mantenimiento de la dosis sin cambios
hasta 2-3 días después de conseguir la recuperación clínico-funcional, para
luego suspenderla, o b) prednisona o prednisolona a las mismas dosis durante
2-3 días y proceder después a su reducción progresiva (p. ej., 5mg cada 2 días)
hasta llegar a cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de
asmáticos corticodependientes. En aquellas situaciones en las que todo lo
anterior no permite obtener una estabilidad clínica y el enfermo aún presenta
tos, disnea invalidante o agudizaciones recurrentes graves, se puede proceder
a instaurar un tratamiento prolongado con prednisona o prednisolona p.o., con
la observancia de cuatro principios básicos: a) deben usarse junto a los
glucocorticoides inhalados en dosis altas; b) la administración se realizará en
una única toma por la mañana y con la menor dosis posible; c) la dosis
mínima puede variar a lo largo del tiempo y por ello habrá que hacer pequeñas
modificaciones en la misma, con un aumento o una reducción de acuerdo con
la evolución de la enfermedad, y d) la retirada total, si es posible, se hará de
forma lenta (semanas o meses). Para los pacientes que cumplan los criterios
adecuados puede ensayarse el tratamiento con omalizumab que tiene presente
que la mejoría no es inmediata. La evaluación de los resultados debe hacerse a
las 16 semanas. Si entonces no hay evidencia de mejoría, debe suspenderse su
administración.
Tratamiento de las agudizaciones
El tratamiento de la exacerbación asmática exige, como paso previo,
determinar su intensidad. Para tal fin, el clínico buscará en primer lugar la
existencia de parámetros que indiquen extrema gravedad: disminución del
nivel de conciencia, cianosis, bradicardia, hipotensión, pulso paradójico,
contracción de musculatura respiratoria accesoria, imposibilidad de terminar
las palabras a causa de la disnea y silencio auscultatorio. En ausencia de estos
signos de riesgo vital, la valoración de la gravedad se realizará según el grado
de obstrucción al flujo aéreo presente, determinado con los dispositivos
portátiles de medición del PEF o FEV1. De acuerdo con los valores de PEF
obtenidos, la agudización se considerará leve (mayor del 70% del teórico o
300L/min), moderada (entre el 50% y el 70% o entre 150 y 300L/min) o grave
(inferior al 50% o menos de 150L/min). El tratamiento inicial de la
agudización grave incluye los siguientes puntos:
• Administración de oxígeno, a concentraciones suficientes para corregir la
hipoxemia y guiada por oximetría o gasometría arterial.
• Agonistas b2-adrenérgicos de acción corta inhalados, bien sea con
nebulizadores (10mg de terbutalina o 5mg de salbutamol diluidos en 3mL de
suero fisiológico) o con cartuchos presurizados unidos a cámaras de
inhalación. En ese caso se recomienda realizar cuatro disparos consecutivos
de terbutalina o salbutamol, con un intervalo de separación entre ellos de 30s.
Posteriormente se administrará un nuevo disparo cada minuto, hasta que
mejore el broncoespasmo o aparezcan efectos secundarios; por lo general no
suelen necesitarse más allá de 8-10 inhalaciones. Si se recurre a la vía
parenteral, el salbutamol y la terbutalina se utilizarán en perfusión continua,
durante 10min y a razón de 5mg/kg o 0,25-0,5mg, respectivamente; la
adrenalina (0,3mg/s.c., repetida hasta tres veces, cada 15-20min) es también
otra opción.
• Pulso de glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona, 1-2mg/kg i.v., o
hidrocortisona, 200mg i.v.).
• En situaciones en que haya signos de riesgo vital o un PEF inferior al 33%,
cabe añadir bromuro de ipratropio nebulizado (0,5mg) o en cartucho
presurizado con espaciador (4-6 inhalaciones consecutivas; 0,02mg por
inhalación). Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia del personal
médico, ya que en cualquier momento pueden sufrir un empeoramiento que
obligue a intubación y ventilación mecánica. Transcurrido un tiempo no
superior a la media hora, el paciente es valorado de nuevo. Si el PEF es
entonces mayor que el 50% del teórico y no hay signos clínicos de gravedad,
se continuará durante las siguientes 24h con b2-adrenérgicos pautados cada 4-
6h, glucocorticoides sistémicos y oxígeno cuando sea preciso. Si, por contra,
el PEF no mejora o resulta inferior al 50%, se administrarán de nuevo
simpaticomiméticos y puede añadirse además teofilina en perfusión i.v.
Cuando, a pesar de todo, la situación clínica y gasométrica experimentan
deterioro o el PEF no supera el 33% del teórico, el paciente debe ser
trasladado a la unidad de vigilancia intensiva. El tratamiento de las
agudizaciones moderadas guarda bastante similitud y consiste, una vez
administrado oxígeno, en b2-adrenérgicos por vía inhalada y corticoides
sistémicos. Las pautas y dosis recomendadas son iguales a las ya descritas. Si
pasados 30min el PEF es superior al 70%, el tratamiento para los siguientes
días incluirá b2-adrenérgicos inhalados a demanda, glucocorticoides inhalados
en dosis altas (al menos 1200mg/día de budesonida o equivalentes) y tanda de
glucocorticoides orales (40mg/día). Caso de que el PEF permanezca igual o
empeore, se recurrirá de nuevo a los simpaticomiméticos b2, suplementados
con ipratropio y, de ser necesario, teofilina en perfusión. Las agudizaciones
leves se tratan con administración, en cartucho presurizado o en polvo seco,
de simpaticomiméticos b2 de acción corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre
sí 30 s). Este tratamiento inmediato debe siempre complementarse, mientras
dure la clínica y no se normalice el PEF, con glucocorticoides inhalados en
dosis inter medias-altas. Los pacientes que ya recibían glucocorticoides
duplicarán su dosis diaria durante al menos 8-10 días, para luego volver a la
pauta de mantenimiento cuando se produzca mejoría.
Inmunoterapia específica
La inmunoterapia consiste en la administración de concentraciones
progresivas del alérgeno al que se le atribuye un papel relevante en el
desencadenamiento de la respuesta asmática, con el propósito de
hiposensibilizar al paciente frente a posteriores exposiciones al mismo. Puede
indicarse en el asma desencadenada por un solo alérgeno y con fracaso de las
medidas convencionales. La inmunoterapia no es una opción de primera línea
ya que en gran parte de la población con asma extrínseca el tratamiento
farmacológico suele ser efectivo. Si a pesar de todo se decide realizar
inmunoterapia, deben cumplirse las siguientes condiciones: a) el tratamiento
han de aplicarlo médicos entrenados, con extractos de calidad contrastada y
disponibilidad de los medios adecuados para tratar posibles reacciones
anafilácticas graves, y b) el paciente ha de permanecer bajo observación al
menos 1h después de la administración del alérgeno. En los adultos, la
inmunoterapia específica puede estar indicada en el asma y rinitis producida
por alergia a un único alérgeno (pólenes o ácaros), cuyo papel etiológico esté
claramente demostrado, y el cual además presente una obstrucción bronquial
leve (FEV1 superior al 70%).