Fisiología Aplicada: Mecánica del sistema

respiratorio
Gastón Murias
Médico Especialista en Terapia Intensiva
Hospital Británico de Buenos Aires
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Resumen para el curso VentilAr
Junio 2020

Introducción
El inicio de la vida pluricelular determinó la necesidad de desarrollar complejos sistemas que
pudieran sostener el intercambio de gases entre la atmósfera y los tejidos. Estos mecanismos
incluyen procesos difusivos, convectivos y conductivos entre los cuales se encuentra la
ventilación pulmonar.
La ventilación se produce cuando el sistema respiratorio es expuesto a diferencias de presión
entre los diferentes puntos de interés. Cuando la presión en la vía aérea superior es mayor que
la presión alveolar, el aire (o la mezcla que esté siendo empleada) entra a los alvéolos. Cuando
el gradiente de presión se invierte, los alvéolos se vacían en la vía aérea. Estos movimientos de
gas constituyen trabajo y requieren de un aporte energético. En este capítulo se discuten las
fuerzas elásticas y resistivas implicadas en la ventilación y diferentes modelos que han sido
utilizados para conceptualizarlas.

Componentes elásticos
Al final de una espiración tranquila, el volumen del sistema respiratorio llega a un punto que se
conoce como capacidad residual funcional (CRF). En este punto, las fuerzas elásticas se han
equilibrado. Todo cambio de volumen, por encima o por debajo de la CRF requiere de un aporte
de energía, usualmente expresado como un gradiente de presión entre ambas caras de la
estructura elástica. Durante la inspiración, por ejemplo, la presión transpulmonar (PTP)
aumenta por aumento de la presión alveolar (PAlv) (ventilación mecánica a presión positiva),
por disminución de la presión pleural (PPL) (ventilación espontánea) o por una combinación de
ambos (soporte ventilatorio parcial), generando un incremento del volumen pulmonar.
Las fuerzas elásticas que entran en juego, son el retroceso elástico (elastancia) del pulmón (que
tiende a un volumen menor: EP) y el de la caja torácica (que tiende a un volumen mayor: ECT).
Las dos elastancias se comportan como una sola porque una presión pleural negativa las
mantiene en aposición y solidarias. En cualquier caso, siendo la elastancia total del sistema
respiratorio la suma de las elastancias de sus dos componentes, cualquier cambio en estas
últimas se refleja en un cambio de la primera. La medición de la presión pleural (o su
sucedáneo, la presión esofágica: PEso), permite diferenciar el aporte relativo de cada uno de los
componentes del retroceso elástico del sistema respiratorio, como se verá más adelante.
En condiciones normales, el pulmón no es un sistema mecánico aislado sino que las fuerzas
elásticas se balancean con las de la caja torácica. De esta forma, el colapso del pulmón no se
produce porque, aun cuando esto reduciría las tensiones de sus tramas elásticas, incrementaría
desproporcionadamente la tensión de la caja torácica, cuyo punto de mínima tensión se
encuentra en un volumen mayor. La CRF representa entonces el punto en el que el sistema
pulmón-caja torácica tiene su punto de mínima tensión. Si la presión negativa pleural se pierde,
como ocurre en un neumotórax abierto, el pulmón y la caja torácica dejan de comportarse de
manera solidaria y cada uno va a su propio punto de menor tensión (Figura 1).

Figura 1 · Relación presión volumen del sistema respiratorio

La figura muestra la relación presión volumen del sistema respiratorio. La figura superior muestra al sistema bajo los
efectos de la presión pleural negativa, cuando sus dos componentes, el pulmón y la caja torácica, se comportan de
manera solidaria. La CRF se establece en el punto en el que las fuerzas elásticas del pulmón (que tienden a
colapsarlo) y las de la caja torácica (que tienden a expandirla) se compensan. Esto se pone de manifiesto en la parte
inferior, donde la inducción de un neumotórax abierto permite a cada uno de los componentes ir a su propio punto
de relajación.

Como puede verse en la Figura 1, la relación presión-volumen (RPV) del sistema respiratorio
(esto es, su elastancia: ESR), no es lineal, sino sigmoidea, con unos extremos con menor
pendiente (mayor elastancia) y una región central más empinada (menor elastancia). Una Curva
Presión-Volumen (CPV) estática (realizada con una superjeringa) o cuasi estática (obtenida
mediante la insuflación con bajos flujos) caracteriza bien al sistema respiratorio pero insume
tiempo, implica riesgos y es difícil de realizar. La técnica de monitorización más frecuente
consiste en agregar un volumen al sistema y medir el cambio de presión que este volumen
produce:

E = ΔP/ ΔV

Aquí, ΔP es la diferencia de presión alveolar (PAlv) entre inspiración (presión meseta: PMes) y
espiración (presión positiva al final de la espiración, PEEPT) y ΔV es la diferencia entre el
volumen de fin de inspiración (VFI) y el volumen de fin de espiración (VFE), es decir, el volumen
corriente (VT):

E = PMES – PEEPT / VT
Otra forma de expresar la RPV del sistema respiratorio es mediante la inversa de E, la
Distensibilidad o Compliancia (C):

C = VT / (PMES – PEEPT)

La naturaleza no lineal de la ESR implica que mediciones realizadas con diferentes volúmenes
arrojarán necesariamente diferentes resultados. Esto debe considerarse cuando se pretenda
comparar valores obtenidos en diferentes momentos o condiciones.

Componentes resistivos
En condiciones dinámicas, la presencia de flujos determina gradientes de presión. Durante la
inspiración, la presión en la vía aérea es mayor que la presión alveolar y ese gradiente de
presión es la fuerza motriz necesaria para el establecimiento de ese flujo a través de la
resistencia inspiratoria. La ley enunciada en 1838 por Louis Marie Poiseuille para condiciones de
flujo laminar (y extendida por Gotthilf Heinrich Ludwig Hagen en 1939 para condiciones de flujo
turbulento, por lo que a veces se la menciona con el nombre de ley de Hagen-Poiseuille),
enuncia que la resistencia (R) de un sistema equivale a:

R = 8 x η x l / π x r4

Esto para condiciones de flujo laminar, y

R = 8 x η x l / π x r5

Esta última, para condiciones de flujo turbulento, en donde η es la viscosidad del elemento y l y
r la longitud y el radio del conductor, respectivamente. En la medida que la única variable que
usualmente se modifica en el caso del sistema respiratorio es r, se constituye en el único
determinante de R y siendo que R depende de la cuarta potencia del radio (quinta en caso de
flujo turbulento) pequeñas modificaciones en este llevan a grandes modificaciones de la
primera.
De esta forma, la trascendencia clínica de un episodio de broncoespasmo o una discreta
cantidad de secreciones impactada en el tubo orotraqueal no deben ser subestimados.
Para un valor de R dado, el flujo puede calcularse como:

F = ΔP / R

Este puede reescribirse como:

 ΔP=F x R

Esto es, el segundo componente de la ecuación del movimiento.

Establecido un flujo, el gradiente de presión generado depende del valor de R (Figura 2). De la
misma forma, a un valor de R constante, los cambios en F modifican los gradientes de presión.

PEEP intrínseca
Durante la exhalación, el volumen pulmonar se reduce progresivamente y, con su reducción,
disminuye consecuentemente la presión alveolar. De la mano de la reducción del gradiente de
presión entre la vía aérea y el alvéolo, el flujo espiratorio cae progresivamente adquiriendo su
característico patrón exponencial. En condiciones normales, al final de la espiración, el sistema
ha llegado a CRF, la presión alveolar se ha igualado con la presión en la vía aérea y el flujo
espiratorio cesa. Un flujo persistente al final de la espiración certifica la existencia de un
desequilibrio entre PAlv y PVA. Esa diferencia de presión recibe el nombre de PEEP intrínseca
(PEEPI) o Auto PEEP.
Pueden utilizarse diferentes técnicas para el monitoreo de PEEPI, en función de que el paciente
se encuentre en ventilación espontánea (no conectado a ningún dispositivo), en soporte
ventilatorio parcial o en soporte ventilatorio completo. La última condición es la que permite
una valoración más precisa y sencilla de los valores de PEEPI.

Figura 2 · Resistencia y gradientes de presión

La figura muestra un análogo hidráulico del sistema respiratorio (ver “Modelo bicompartimental del sistema
respiratorio”). Al llegar al estado de equilibrio, un sistema cuyos componentes se encuentran colocados en serie
tiene el mismo flujo a través de todos sus puntos. De esta forma, en el modelo el flujo viene determinado por la tasa
de entrada al sistema y los gradientes de presión que se establecen son función de la resistencia.

Durante el soporte ventilatorio completo, una oclusión de la válvula espiratoria en el momento

en el que debería comenzar el siguiente ciclo inspiratorio hace que el flujo cese y PVA sube
hasta los niveles de PAlv. De esta manera, la lectura de presión en el manómetro del equipo
permite medir la presión en el alvéolo (Figura 3).

Figura 3 · Técnica para la medición de PEEPI en condiciones estáticas

La figura muestra la técnica habitual de medición de PEEPI en pacientes ventilados en modalidad controlada (sin
esfuerzos inspiratorios propios). La técnica consiste en producir una interrupción del flujo espiratorio (cierre de la
válvula espiratoria) en el momento preciso en el que debería ocurrir el nuevo ciclo inspiratorio.

Los ventiladores actuales cuentan con pantallas que permiten visualizar valores medidos y
curvas. Las curvas que se encuentran disponibles de manera casi universal, son las curvas de
presión-tiempo y flujo-tiempo, que aportan información valiosa sobre la mecánica ventilatoria
del paciente y la interacción paciente ventilador.

La comprensión de la mecánica ventilatoria permite entender los fenómenos que determinan la

forma de los trazados. La Figura 4 ejemplifica algunas de las posibilidades de monitorización
utilizando las curvas del ventilador en un paciente en ventilación controlada por volumen (CMV)
con una onda de flujo cuadrada.

Figura 4 · Curvas y monitoreo de la ventilación mecánica

 Ejemplo de monitorización de elementos de la mecánica respiratoria durante la ventilación de un paciente en
modalidad mandatoria controlada por volumen. Las curvas de presión en la vía aérea y flujo muestran la manera de
detectar cambios de interés en los trazados: modificaciones de la elastancia llevan a cambios en la pendiente de la
curva de presión y cambios en la presión de meseta; un aumento de la diferencia entre la presión pico y la presión de
meseta (si no hubo cambios en el flujo) es diagnóstico de cambio de la resistencia; aún cuando no pueda conocerse
su valor, la detección de un flujo espiratorio persistente al final de la espiración confirma la presencia de PEEPI.

Ecuación del movimiento del sistema respiratorio

En función de comprender la medida en la que las ESR y R modifican el comportamiento de las
presiones en diferentes puntos del sistema respiratorio, este ha sido representado por una
variedad de modelos matemáticos. La Figura 5, a la izquierda, muestra un esquema muy
utilizado del sistema respiratorio en el que un balón distensible representa el parénquima
pulmonar mientras que un sistema de conducción representa la vía aérea. Un tabique, también
elástico, ha sido colocado por fuera del balón para representar a la caja torácica. Planteado el
modelo de esta forma, se establecen presiones en diferentes puntos del sistema y diferencias
de presión entre estos puntos, que son necesarias para vencer las cargas elásticas y resistivas
durante la inspiración.
El modelo matemático más frecuentemente utilizado para representar la mecánica del sistema
respiratorio es usualmente referido como “ecuación del movimiento del sistema respiratorio” y
define los componentes de la PVA durante la inspiración:

PVA = F x R + V x E + PEEPT

En esta, PVA es la presión aplicada a la vía aérea, F es flujo, R es resistencia, V es volumen

agregado, E es elastancia y PEEPT es la suma de la PEEP agregada y la PEEPI, esto es, la presión
alveolar de fin de espiración del ciclo previo. Aun cuando sea útil, debe recordarse que este
modelo representa una simplificación: considera que E y R son lineales cuando E depende de V
y R depende de F y de V.

Figura 5 · Modelo mecánico del sistema respiratorio

Izquierda: modelo del sistema respiratorio representando el sistema de conducción y los elementos elásticos que lo
componen, las presiones de interés y los gradientes de presión entre las mismas. Centro: proyección de estos
elementos en la curva presión tiempo durante la ventilación mecánica controlada por volumen. PAO: presión de vía
aérea abierta; PALV: presión alveolar; PPL: presión pleural; PSC: presión de la superficie corporal
Conclusiones
Al final de una espiración normal, el sistema respiratorio queda en un punto en el que las
diferentes fuerzas elásticas implicadas se encuentran en equilibrio (CRF). Para perturbar el
sistema (cambiar su volumen) es necesario aplicar una cantidad de energía capaz de dar cuenta
de las cargas elásticas y resistivas del sistema (la aportada para vencer las últimas se perderá
como calor y la necesaria para vencer las primeras quedará almacenada para la fase siguiente).
Esta energía puede ser aportada por los músculos respiratorios del paciente, por un respirador
o por la combinación de ambos. En el balance entre la energía necesaria para vencer las cargas
y la capacidad del paciente para aplicarla (y sostenerla en el tiempo), se encuentra la clave de su
suficiencia ventilatoria, de la necesidad de un respirador y de la factibilidad de su desvinculación
de la ventilación mecánica.