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Mecánica de la ventilación

El trabajo ventilatorio es llevado a cabo por el componente


neuromuscular que involucra al diafragma y los músculos accesorios
actuando sobre las estructuras elásticas pasivas del pulmón y el
tórax. Parte de este trabajo requiere vencer la resistencia pasiva que
estas estructuras ofrecen que se conoce como resistencia elástica a la
ventilación. Una vez vencida esta resistencia, el cambio de volumen
alveolar genera un cambio de presión (ésta se vuelve subatmosférica)
gracias a la ley de Boyle-Mariotte (P1* V1 = P2 * V2 ) y comienza a
registrarse flujo de aire entre la atmósfera y el alvéolo. A su vez, el
flujo de aire debe vencer la resistencia ofrecida por las vías aéreas
(resistencia no elástica). La elasticidad del sistema toracopulmonar
permite luego de terminada la fuerza que lo deformó, retornar a la
situación de reposo (de la misma manera que al tensar la cuerda de
un arco, la energía queda almacenada para liberarse al soltar la
flecha).
Resistencia elástica

El pulmón es un cuerpo elástico. Los cuerpos elásticos son los que tienden a
volver a su punto de reposo (es decir, a su forma original) una vez que se
deforman.
La distensibilidad o compliance se puede entender como la fuerza que debemos
aplicar para sacar a una banda elástica , por ejemplo, de su punto de reposo. Es
decir, la modificación del volumen pulmonar por cada unidad de cambio de la
presión transpulmonar. En tanto que la elasticidad se puede describir como la
fuerza que hace que el elemento retorne al punto de reposo.

Al pulmón también se lo puede describir como un cuerpo distensible y elástico a


la vez. La distensibilidad o compliance se caracteriza por el cociente:

Compliance = ΔV
ΔP
Donde ΔV corresponde al cambio de volumen (en este caso volumen de aire
movilizado en el pulmón) y ΔP corresponde al cambio de unidad de
presión (es decir, al gradiente de presión que hay que generar para
introducir un volumen de aire en el pulmón).
El concepto de distensibilidad tiene el mismo significado en el sistema
respiratorio que en el cardiovascular: alude a la capacidad del sistema
para distenderse. En el sistema respiratorio el interés primario se
centra en la distensibilidad de los pulmones y pared torácica. No hay
que olvidar que la distensibilidad es una medida del cambio del
volumen como resultado de un cambio de presión. Por lo tanto, la
distensibilidad pulmonar describe el cambio del volumen para un
determinado cambio de presión.
La distensibilidad de los pulmones y pared torácica guarda una
relación inversa con sus propiedades elásticas o elastancia. Para medir
la distensibilidad pulmonar es necesario medir al mismo tiempo
presión y volumen pulmonar. Sin embargo, el término “presión” puede
ser ambiguo, puesto que puede significar presión dentro y fuera de los
alvéolos o incluso transmural a través de las paredes alveolares. Por
convención, el término se refiere a la presión transmural o presión
transpulmonar. Esta es la presión a traves de las paredes alveolares;
en otras palabras, es la diferencia entre presión intralaveolar e
intrapleural (el espacio intrapleural se sitúa entre los alvéolos y la
pared torácica.)
Si se aplica esta fórmula a la respiración normal de un individuo
podríamos decir que el cambio de volumen corresponde, por ejemplo,
al volumen corriente, en tanto que el cambio de presión corresponde
a la presión intrapleural.

Descripción de la rama inspiratoria:

Fase I: corresponde al inicio de la inspiración. Debe advertirse que


aquí hay que generar un gradiente de presión importante en relación
con el poco volumen inspirado.

Fase II: ocupa casi toda la inspiración. Se observa que con escaso
gradiente de presión se moviliza un volumen importante de aire
inspirado. Esa Fase se define como la curva “ideal” de compliance
dado que con sólo un pequeño esfuerzo se inspira gran cantidad de
aire. Además, es importante destacar que es el lugar más eficiente,
donde con el menor “trabajo respiratorio” se obtiene la mayor
respuesta.

Fase III: Observamos que a medida que se incrementa el volumen


pulmonar hay que generar mayor gradiente de presión para ingresar
un volumen de aire. En una inspiración normal está fase corresponde
al final
De la interpretación de esta curva se desprende que uno de los
determinantes de la compliance pulmonar es el volumen. El tamaño
pulmonar es otra variable que afecta la compliance dado que, cuanto
más grande sea el pulmón mayor gradiente de presión habrá que
generar para movilizar un volumen de aire.

Un fenómeno interesante es que la relación entre el cambio de


volumen por cambio en la unidad de presión es diferente en la
inspiración y en la espiración. Parece que para el mismo gradiente de
presión se logra movilizar más volumen pulmonar en la espiración que
en la inspiración. La diferencia de la curva de compliance para la
inspiración respecto de la espiración se denomina histéresis pulmonar
y se debe, fundamentalmente a la presencia del surfactante. Ésta es
una sustancia fosfolipídica, cuya función principal es disminuir la
tensión superficial.
Distensibilidad de los pulmones
La relación presión-volumen pulmonar se determinó en un pulmón
aislado (ver figura), el cual se resecó y se colocó en un recipiente. El
espacio fuera del pulmón es análogo a la presión intrapleural. La
presión fuera del pulmón se modificó utilizando una bomba de vacío
para simular cambios de la presión intrapleural. A medida que se
alteró la presión fuera del pulmón, se midió el volumen del pulmón con
un espirómetro. El pulmón se insufla con presión negativa externa y
luego se desinsufla reduciendo dicha presión negativa exterior. La
secuencia de insuflación seguida por desinsuflación genera una curva
cerrada de presión-volumen. La pendiente de cada rama de esta curva
cerrada de presión-volumen es la distensibilidad del pulmón aislado.
En el experimento, las vías respiratorias y los alvéolos están abiertos a
la atmósfera y la presión alveolar es igual a la presión atmosférica.
Conforme la bomba de vacío hace más negativa la presión en el
exterior, el pulmón se insufla y su volumen aumenta. Esta presión
negativa externa que expande los pulmones se denomina presión
expansiva. Los pulmones se llenan de aire a lo largo de la rama de
inspiración de la curva cerrada de presión volumen. Con presiones de
expansión más altas, los alvéolos se hacen más rígidos y menos
distensibles, dado que se estiran hasta el límite y la cura se aplana.
Con los pulmones expandidos al máximo, la presión exterior a los
pulmones se hace gradualmente menos negativa y el volumen
Un aspecto importante de la curva cerrada de presión-volumen es que
la pendiente de las ramas de inspiración y espiración es diferente, lo
que se conoce como histéresis. Dado que la pendiente de la relación
presión-volumen es la distensibilidad, se infiere que la distensibilidad
pulmonar también debe ser diferente en la inspiración y espiración.
Para una presión externa determinada, el volumen del pulmón es
mayor durante espiración que durante la inspiración (esto es, la
distensibilidad es mayor durante la espiración que durante la
inspiración). Por lo regular, la distensibilidad se mide en la rama de
espiración de la curva cerrada de presión-volumen, puesto que la rama
de inspiración se complica con una disminución de la distensibilidad
cuando la presión de expansión es máxima.
Conceptos de compliance y
elasticidad.

Curva de compliance normal


Tensión superficial

Es la fuerza que actúa sobre una línea imaginaria de 1 cm de largo


en la superficie de un líquido y se debe a la mayor atracción entre
las moléculas de líquido que con las del gas de la interfase.

Ley de Laplace
La presión es directamente proporcional a doble de la tensión e
inversamente proporcional al radio en una esfera.

P = 2 T ; T = Tensión, r = radio
r
Ley de Laplace

A igual tensión superficial, el globo que tendrá mayor presión será


aquel con menor radio y por lo tanto, el globo A se vaciará en el B. En
el pulmón, la distribución del volumen alveolar no es homogénea (es
decir, en condiciones normales hay alvéolos con más aire y alvéolos
con menos aire). Sin embargo, si se cumpliera la Ley de Laplace, el
pulmón se convertiría en una burbuja gigante, dado que los alvéolos
tenderían a vaciarse en alguno de mayor tamaño. Esto no sucede así
y la razón es precisamente la presencia del surfactante.
Surfactante

El alvéolo pulmonar está


recubierto por una capa delgada
de agua (igual que una burbuja);
es decir, normalmente hay una
interfase agua-aire. Esto significa,
que el oxígeno, para poder
difundirse a la sangre, debe
“pasar” por entre las moléculas de
H2O. Dado que esta tienen cargas
eléctricas, están estrechamente
unidas entre sí, y como el alvéolo
tiene forma circular, las moléculas
generan que el alvéolo tienda a
colapsarse y disminuya el área de
superficie. La interfase aire-agua
es uno de los determinantes
principales de la tensión
superficial y en estas condiciones
se cumpliría la Ley de Laplace .
El surfactante es un fosfolípido sintetizado por los neumocitos tipo
II, cuyo constituyente pricipal es el dipalmitoil-fosfatidilcolina
(DPFC). Tiene un extremo hidrófobo y otro hidrófilo, que le permiten
intercalarse entre las moléculas de agua:
Las consecuencias fisiológicas más importantes de la presencia de
surfactante son:

a.- Disminuye la tensión superficial. Es decir, que al estar entre las


moléculas de agua, impide que sus uniones colapsen el alvéolo.
En los de menor radio, el surfactante estaría más concentrado
que en los más grandes, lo que a su vez implica que:

- Los alvéolos de menor radio tengan relativa menor tensión que


los más grandes.

- Los alvéolos de mayor radio presenten más presión y por lo


tanto tiendan a vaciarse en los más pequeños.

b.- Determinación de la histéresis pulmonar. Esto significa que en


la espiración, al no estar en expansión sino volviendo a su punto
de reposo, el surfactante también estaría más concentrado, por lo
que el alvéolo sería más distensible. Es decir , se necesitaría
generar menos gradiente de presión para movilizar el mismo
volumen pulmonar.
En la distribución de la ventilación normal del pulmón en un individuo
de pie, los alvéolos apicales están más expandidos que los basales,
dado que la presión intrapleural en la zona superior es más negativa
al no soportar el peso del pulmón. Sin embargo, al estar más
expandidos, la concentración de surfactante en la misma superficie
sería menor y por lo tanto son menos distensibles. Es decir, hay que
generar mayor gradiente de presión con respecto a los de la base
para introducir un volumen de aire similar.

c.- Reduce el edema alveolar. La presencia de surfactante disminuye


el pasaje de agua desde el capilar al alvéolo. Si no hubiese
surfactante, la tensión superficial disminuiría la presión hidrostática
del interticio, para favorecer el pasaje de líquido de los capilares al
alvéolo. La presencia de surfactante disminuye este efecto y evita el
edema alveolar.
Volumen de cierre

El volumen pulmonar también tiene efecto en la distribución de la


ventilación-perfusión.

La distribución de la ventilación de los alvéolos no es homogénea.


Esto se debe en parte al gradiente de presión intrapleural a lo largo
del pulmón. Dado que su base soporta el peso del órgano, la presión
intrapleural es más negativa en el vértice que en la base
Si se analiza lo que sucede en un individuo que realiza una espiración
máxima y forzada, es decir, que su volumen pulmonar corresponde al
volumen residual. Dado que el volumen pulmonar total es menor, la
presión intrapleural necesaria para expandirlo también será menor. Sin
embargo, el gradiente entre el vértice y la base se mantiene (ver figura).
En este caso la presión intrapleural de la base del pulmonar ya no es
negativa, sino que incluso puede superar la presión atmosférica y
generar compresión del tejido pulmonar y colapso de la pequeña vía
aérea. Entonces se denomina volumen de cierre al volumen pulmonar
donde se produce el colapso de la vía aérea, sobre todo en la base del
pulmón. En individuos normales dicho volumen es muy pequeño y
prácticamente no se observa. Sin embargo, en niños menores de 6 años
y adultos añosos el volumen de cierre se acerca más a la CRF y genera
que durante la respiración espontánea algunos segmentos pulmonares
se cierren durante el ciclo.