Ventilación Mecánica
Dr. ALVARO OCHOA
en el Paciente con EPOC
Fellow de Cuidado Intensivo
III año, Clínica Shaio.
Dr. MARCO A. PERAFAN C.
Jefe UCI, Clínica Shaio
Ft. MARIA F. GUZMAN B.
Jefe Terapia Respiratoria Urgencias
Hospital Tunal.
Dr. CARMELO DUEÑAS
Jefe UCI Hospital Clínica Bocagrande,
Cartagena
La ventilación mecánica con presión positiva es un
método que puede salvar la vida y que es necesario
en el tratamiento de la falla respiratoria complicada
con acidosis respiratoria e hipoxemia profunda.
Apoya las funciones vitales durante periodos de falla
respiratoria, pero conlleva a efectos adversos
potenciales que algunas veces ocasionan una
morbilidad notable o incluso la muerte sobre todo
en el paciente con EPOC. Uno de los primeros
puntos a dilucidar es si se necesita o no la asistencia
ventilatoria en la exacerbación del EPOC.
CARACTERISTICAS PULMONARES
Distensibilidad
Es la medida de las fuerzas que se oponen a la
inflación pulmonar. Estas fuerzas son: la elástica
y la friccional. Es lo opuesto de otra propiedad
denominada ELASTANSA.
D = DV/ DP.
El valor de distensibilidad depende de la
magnitud del volumen pulmonar al final de la
espiración, que en condiciones normales es la
CRF, y de la magnitud del volumen circulante.
Elastansa
Es la tendencia de una estructura a retornar a su
forma original luego de ser deformada. Es lo
opuesto de la DISTENSIBILIDAD.
Resistencia
En física de gases, la resistencia se define como
el conjunto de determinantes existentes entre
los dos puntos de un gradiente de presión y que
modulan el flujo circulante.
Se deben estudiar por separado las resistencias
fijas debidas al ventilador, tubuladuras y tubo
endotraqueal, y las resistencias variables, que a
su vez se dividen en resistencias elásticas
(debidas al parénquima pulmonar y a la caja
toracica) y resistencias al flujo (en relación al
[ 8 ]
diámetro efectivo de las vías aéreas).
Constantes de Tiempo
Normalmente ocurren en los pulmones cambios
regionales en la distensibilidad y en las resistencias,
por este motivo cuando ocurre la inspiración o
espiración diferentes áreas pulmonares podrían
llenarse o vaciarse, lentamente o rápidamente.
El porcentaje o la velocidad del cambio de
volumen pulmonar durante la inspiración o
espiración esta descrito como constantes de
tiempos, en otras palabras la velocidad con que
cada unidad se llena o se vacía es llamada
constante de tiempo.
La constante de tiempo es el producto de la
resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad
pulmonar, osea que la cantidad o porcentaje de
llenado o de vaciamiento de cada unidad
pulmonar depende de la distensibilidad y
resistencia de dicha unidad.
Si un área pulmonar tiene aumento de las
resistencias, sus unidades pulmonares podrían
llenarse muy lentamente y con un volumen menor
que las unidades normales si la inspiración es
cor ta. Normalmente se necesitan cinco
constantes de tiempo para que exista la
espiración completa, de tal manera que un
tiempo espiratorio menor de cinco constantes de
tiempo puede conducir a un incompleto
vaciamiento de los pulmones, aumentar la CRF y
finalmente causar auto-PEEP.
Las constantes de tiempo se prolongan en todas
las enfermedades obstructivas por el aumento de
las resistencias de la vía aérea, el aumento de la
distensibilidad pulmonar (p. Ej., enfisema), o una
combinación de ambos.
CT = D x R
Ningún concepto es tan importante en el manejo de

exacerbaciones agudas de EPOC que el concepto de
hiperinflación dinámica y auto-PEEP.
Siempre que el vaciamiento del alvéolo es
insuficiente durante la espiración, como ocurre
cuando la frecuencia respiratoria es rápida en
personas con vía aérea normal o en personas con
obstrucción de la vía aérea, el alvéolo y el pulmón
podría estar sobredistendido al final de la
espiración. Esta elevación del volumen pulmonar
en reposo al final de la espiración por encima de
lo normal es llamada hiperinflación dinámica y
esta acompañada por una elevación neta de la
presión de retroceso estático de el sistema
respiratorio, esta presión ha sido llamada auto-
PEEP o PEEP intrínseco. (Fig 1) Trapped
Vt
Volume
Volume
FRC
El auto-PEEP se define como la diferencia
positiva "impulsadora de flujo", entre las presiones
de apertura alveolar y de las vías respiratorias al
final de la espiración.
Surgen hiperinflación dinámica y fenómeno de
auto-PEEP cuando transcurre un lapso
insuficiente entre las inflaciones ventilatorias
sucesivas para restablecer la posición de
equilibrio del aparato respiratorio (Pepe y
Marini, 1982; Rossi et al. 1985). El efecto de
auto-PEEP puede observarse practicamente en
cualquier circunstancia que imponga una
elevada demanda ventiatoria, incluso en
personas sin obstrucción grave del flujo de aire.
En pacientes no obstructivos que requieren
ventilación mecánica, varias constantes de
tiempo transcurren entre los ciclos ventilatorios,
permitiéndole al pulmón alcanzar su volumen de
relajación, sin atrapamiento aéreo; y así el
retroceso neto estático en este punto del sistema
respiratorio es cero.
En individuos sin obstrucción intrínseca grave
del flujo de aire, el auto-PEEP en gran medida es
el resultado de grandes exigencias ventilatorias,
acortamiento del tiempo espiratorio, y de la
resistencia que opone el tubo endotraqueal y la
válvula espiratoria.
Existen tres formas de auto-PEEP:
1. AutoPEEP sin hiperinflación dinámica:
Este se presenta cuando persiste una
contracción vigorosa de los músculos
espiratorios hasta el final de la espiración.
TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
2. Auto-PEEP con hiperinsuflación dinámica:
en caso de inflación pasiva, sin obstrucción del
flujo espiratorio.
3. Auto-PEEP con hiperinflación dinámica:
asociada a limitación del flujo espiratorio. (Fig 2)
+ 15 2 + 15 2 + 15 2
En pacientes con obstrucción de la vía aérea el
flujo espiratorio es muy lento para evacuar
completamente los pulmones a su volumen de
relajación, antes de que se inicie la próxima
respiración; por lo tanto la CRF es mayor que el
volumen de relajación resultando en
atrapamiento aéreo e hiperinflación dinámica.
Cuando el retroceso estático neto del sistema
respiratorio es positivo refleja una presión
alveolar positiva que debe superarse antes de que
el siguiente flujo inspiratorio se inicie. Esta
presión alveolar positiva al final de la espiración
conduce a hiperinflación dinámica que es
conocido como auto-PEEP.
La presión pico de la vía aérea refleja una
resistencia alta de la vía aérea.
La presión plateau o meseta representa la presión
alveolar. En pacientes con obstrucción de la vía
aérea la presión plateau se eleva en proporción a
la hiperinflación dinámica.
Una disminución del gradiente presión pico presión
plateau con un flujo constante refleja un
mejoramiento en la resistencia de la vía aérea y
puede utilizarse para monitorizar el grado de
limitación al flujo aéreo. (Fig 3)
PIP
resistance
flow
Pplat
compliance
tidal
volume
PEEP auto-PEEP
Elevación de PEEP Intrínseco o Auto-PEEP
Elevación de la Presión Plateau
Refleja una elevación de la presión neta del retroceso
estático del sistema respiratorio al final de la
[ 9 ]
Ventilación Mecánica
en el Paciente con EPOC
inspiración. Una presión plateau por encima de 35
cms de H2O se considera significativamente
elevada y se correlaciona con complicaciones.
Elevación del Volumen al Final de la Inspiración (VFI)
El volumen de atrapamiento aéreo en el pulmón es
la diferencia entre CFR y el volumen de relajación
pulmonar. Puede ser medido por la aplicación de un
período de apnea después de la desconección del
ventilador en un paciente relajado. El intervalo de
apnea debe ser lo suficientemente largo (20-30")
para que todo el flujo espiratorio cese y el pulmón
alcance su volumen de relajación.
El volumen total espirado es el volumen de fin de
inspiración. La diferencia entre el volumen de fin de
inspiración y el volumen corriente es el volumen de
gas atrapado en el pulmón y es una importante
medida de hiperinflación dinámica. (Fig 4)
VT VT
VEI
VEE
FRC
El paciente con EPOC al no poder llegar a su
posición basal (volúmen de relajación o volumen
de equilibrio mecánico) crea un PEEP intrínseco o
auto-PEEP que conlleva a un aumento de trabajo
respiratorio por una carga inspiratoria impuesta
al sistema respiratorio que debe ser superada
antes de la iniciación de la próxima inspiración.
Para iniciar la respiración el paciente debe bajar
la pre-sión intrapleural (negativizar la presión
intrapleural) a una cantidad igual al PEEP
intrínseco, además de la sensibilidad
programada al ventilador.
Un excesivo PEEP intrínseco o auto-PEEP puede
aumentar la presión intratorácica y disminuir la
precarga del ventrículo derecho e izquierdo y
conducir a hipotensión y caida del gasto cardiaco.
Sin embargo, la más seria consecuencia del PEEP
intrínseco e hiperinflación dinámica es
BAROTRAUMA, pudiendo ocurrir neumotórax,
neumomediastino, y neumoperitoneo. El
barotrauma se correlaciona con el grado de
hiperinflación dinámica.
Por otra parte la hiperinflación dinámica obliga al
sistema respiratorio a trabajar cerca de la capaci-
dad pulmonar total donde la distensibilidad es
relativamente baja y se aumenta mucho más el
trabajo elástico de la respiración. Todo esto hace
que los músculos respiratorios queden en posición
desventajosa para generar presiones. Así se
incrementa el trabajo y se reduce la eficiencia del
sistema.
[ 10 ]
En el contexto del manejo ventilatorio del paciente
con EPOC, la aplicación de peep extrínseco (PEEPe)
en la presencia de auto-PEEP podría reducir en el
paciente el trabajo respiratorio (en respiraciones
espontaneas), sin embargo podría incrementar la
hiperinflación dinámica. El PEEPe debería ser
aplicado solamente en pacientes con respiración
espontanea para disminuir el trabajo respiratorio.
Con la hiperinflación dinámica al final de la
espiración existe un gradiente de presión
significativo entre la presión alveolar que es positiva y
la presión de la vía aérea distal.
El proceso de la inspiración pretende revertir este
gradiente de presión para que así la presión alveolar
sea menor que la de la vía aérea y pueda haber flujo.
Por esto el auto-PEEP representa una carga
inspiratoria que debe ser superada.
De tal forma que aplicando un PEEPe se
incrementa la presión de la via aérea y se reduce el
gradiente de presión requerido para revertir el
flujo en la inspiración.
Desafortunadamente este concepto de la
aplicación de PEEPe, facilitando el vaciamiento
pulmonar no esta soportado por estudios clínicos.
Cuando el PEEPe se acerca al auto-PEEP el
volumen pulmonar aumenta.
El mayor riesgo de la programación del PEEPe en el
paciente con EPOC es inducir a más hiperinflación
con compromiso cardiovascular.
Con niveles de PEEPe que exceden el 80-85% del
auto-PEEP se puede producir alteración
hemodinámica. Se aconseja un nivel de PEEPe del
80% del auto-PEEP para reducir el trabajo
respiratorio. Sin embargo no es racional su uso
durante la ventilación mecánica controlada en
pacientes sin esfuerzo inspiratorio o tampoco
cuando el objetivo es reducir volumenes pulmonares.
En pacientes con EPOC la presión pico de la vía
aérea es dependiente de la resistencia al flujo
inspiratorio y al flujo pico aportado, mientras la
presión plateau es independiente de las propiedades
resistivas a menos que la pausa inspiratoria sea
inadecuada y no permita un completo equilibrio o
que las vías aéreas esten completamente obstruidas.
.
Se recomienda que la presión plateau sea mantenida
por debajo de los 35 cms de H2O. Alternativamente,
limitar el volumen final de inspiración a menos de
1.4 lts puede ser relevante en pacientes con EPOC
para minimizar el riesgo de hipotensión y
barotrauma.
Para un óptimo manejo de la falla respiratoria en
1

pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo es
importante comprender las características del
paciente con EPOC.
Incremento del Trabajo Respiratorio
-Por aumento de la resistencia de la vía aérea.
-Por aumento de la carga inspitatoria (auto-PEEP).
-Por incremento del volumen minuto.
Compromiso de la Bomba Respiratoria
-Por desgaste muscular.
-Por hiperinflación dinámica.
-Por deterioro del flujo sanguíneo muscular.
Predisposición a Complicaciones Ventilatorias
-Barotrauma
-Neumonía
-Sangrado gastrointestinal.
El EPOC es una causa frecuente de falla respiratoria.
En algunos pacientes con EPOC la intubación
endotraqueal puede ser evitada por el uso de
oxigenoterapia, broncodilatadores inhalados,
higiene broncopulmonar, y terapia antibiótica, más
recientemente la ventilación no invasiva ha sido
usada exitosamente en algunos de estos pacientes;
la necesidad de ventilación mecánica se incrementa
con la desnutrición, un elevado score de APACHE II,
un bajo volumen forzado en el primer segundo
(VEF1), y una capacidad vital muy baja.
En un reciente documento el comité de consenso de
la ATS recomienda que la ventilación mecánica en el
paciente con EPOC esta indicada cuando el
tratamiento farmacológico u otros tratamientos no
ventilatorios fallan en revertir la insuficiencia
respiratoria. Ellos mencionan unas indicaciones
específicas:
-Signos de fatiga muscular respiratoria.
-Empeoramiento de la acidosis respiratoria.
-Deterioro del estado mental.
Otras recomendaciones generales pueden tenerse
en cuenta:
-Hipoxemia que no responde a oxigenterapia.
-Inestabilidad hemodinámica.
Sin embargo el uso de la ventilación mecánica
debe individualizarse y siempre ha sido materia
de juicio clínico.
Mientras se revierte la causa de la exacerbación
(con antibióticos, esteroides, broncodilatadores,
etc.) lo más pronto posible, la ventilación mecánica
debe cumplir los siguientes objetivos:
TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
-Mejoría del intercambio gaseoso.
-Sostener la ventilación alveolar.
-Poner en reposo los músculos respiratorios.
Varios estudios han comparado la ventilación
mecánica no invasiva (VMNI) con la ventilación
mecánica invasiva (VMI), en pacientes con EPOC
sugiriendo que la primera reduce el tiempo en el
ventilador, disminuye la estancia hospitalaria, las
infecciones nosocomiales, y las complicaciones
como barotrauma.
En un estudio reciente se reportó que la VMNI evita
la intubación en cerca del 75% de pacientes con
exacerbaciones de EPOC.
No existen suficientes estudios comparando
estas dos alternativas ventilatorias para definir
una conducta o una norma general, pero dadas las
complicaciones asociadas con la VMI, en lo
posible debería evitarse intentando ventilar el
paciente con VMNI.
Se ha estimado que 1-3% de pacientes con
exacerbaciones agudas de EPOC pueden requerir
intubación endotraqueal. Un reciente estudio
reporta una mortalidad del 14.4% en pacientes
con exacerbaciones agudas de EPOC.
Un número significativo de muertes pueden ser
atribuidas al manejo subóptimo del ventilador, por lo
tanto los intensivistas debemos centrar nuestra
atención en detectar y prevenir la hiperinflación
dinámica y las complicaciones de la ventilación
mecánica.
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI ) se
refiere a la administración de asistencia
ventilatoria sin una vía aérea artificial e invasiva.
En un principio el objetivo de la VMNI es
aumentar la ventilación alveolar sin que sea
necesaria la intubación endotraqueal. Las
modalidades de ventilación mecánica más utili-
zadas son la CPAP y la Presión Soportada (PS).
La PS se ha demostrado muy útil en el tratamiento
de las reagudizaciones de los pacientes con EPOC,
disminuyendo los días de estancia en el hospital,
la tasa de mortalidad y evitando en un porcentaje
muy elevado la necesidad de intubación
endotraqueal.
La monitorización estricta y continua del estado
del paciente permite detectar o no efectividad del
[ 11 ]
Ventilación Mecánica
en el Paciente con EPOC
tratamiento e instaurar una vía artificial y VMI de
forma urgente y vital si fuera necesario.
Brochard, remarca que el éxito de la técnica esta
muy relacionado con el entrenamiento del equipo
que la aplica, la motivación, los conocimientos, la
habilidad y el interés personal responsable de la
atención de estos pacientes.
Es de destacar que en el grupo de pacientes con IRA
hipercápnica se consiguen mejores resultados y, por
tanto, se benefician más de la técnica en
comparación de los pacientes con IRA hipóxica.
La VMNI puede ofrecerse en dos formas:
1. Ventiladores con presión negativa.
2. Ventiladores con presión positiva.
Aunque los ventiladores de presión negativa han
estado disponibles por muchos años, ellos son
relativamente ineficientes y complicados para su
uso en falla respiratoria aguda e inclusive pueden
predisponer a obstrucción de la vía aérea
superior durante el sueño.
Actualmente la Ventilación con Presión Positiva
no Invasiva (VPPN) usando una mascara o
interfase es la forma de ventilación preferida en
estos pacientes en falla respiratoria aguda.
Las ventajas de la VMNI están relacionadas con el
hecho de que se evita la intubación
endotraqueal. En primer lugar, mencionar que la
supresión de la intubación disminuye los riesgos
de infección nosocomial y evita las
complicaciones secundarias a la VMI.
Las funciones de fonación, deglución,
mantenimiento de la tos y de la capacidad de
movilizar secresiones están conservadas, hecho
que permite una mayor autonomía del paciente y
un mayor bienestar.
El tipo de máscara utilizada también repercute
en el bienestar, siendo las máscaras nasales las
mejor toleradas. Sin embargo no han sido
publicados estudios comparativos con el uso de
máscaras nasales y faciales totales. Ambas han
sido usadas exitosamente. El seleccionar el modo
ventilatorio y la interfase depende de la
experiencia individual de cada grupo.
El empleo de las máscaras nasales se halla
limitado a aquellos pacientes capaces de mante-
ner la boca cerrada para asegurar la ventilación.
Por otra parte las máscaras faciales producen
sensación de claustrofobia, hecho que dificulta
su tolerancia. Siempre se deben utilizar las
máscaras adecuadas al tamaño de la cara del
paciente, procurando que sea cómoda adaptable,
[ 12 ]
que distribuya la presión en forma homogénea y
que tenga un espacio muerto reducido.
Se debe dar especial atención en no realizar una
fijación excesiva, ya que se pueden generar
lesiones a nivel facial.
Otros de los inconvenientes de la VMNI es la
posibilidad de la insuflación gástrica, este
fenómeno se observa raramente si se utiliza un
valor de PS inferior a 25cm de H2O, otras
complicaciones menores son irritación ocular,
congestión nasal, escapes a través de la interfase,
asincronía ventilador paciente.
Un ínteres notable se ha despertado por la
útilización de la VMNI en pacientes con EPOC,
quizás basado en el conocimiento de la
fisiopatología y la mecánica pulmonar de estos
pacientes. La hiperinflación en pacientes con
EPOC coloca los músculos respiratorios en una
d e s ve n t a j a m e c á n i c a . E l a p l a n a m i e n t o
diafragmático tiende a acortar la longitud de la
sarcómera y disminuye la generación de fuerza
máxima. Por otro lado, de acuerdo con la ley de
Laplace, un mayor radio incrementa la tensión
muscular y esto finalmente puede comprometer el
aporte sanguíneo.
El reclutamiento de músculos inspiratorios
adicionales, incluyendo músculos accesorios,
incrementa enormemente el consumo de oxígeno
de los músculos respiratorios, lo cual, y en
combinación con el compromiso de aporte
sanguíneo anteriormente descrito genera un
disbalance entre apor te/demanda,
predisponiendo a la fatiga múscular crónica.
Basado en estas consideraciones, la VMNI es de
gran valor en pacientes con exacerbaciones de
EPOC, debido a que coloca en relativo reposo los
músculos crónicamente fatigados.
La VPPN puede ser empleada usando el volumen o
la presión como la variable independiente. En el
primer caso, una vez el ventilador es disparado
por el paciente este aporta un volumen
preestablecido (volumen-asistido), mientras que
en el segundo el ventilador aporta un nivel de
presión constante prefijado (PS).
Algunos estudios han sugerido que la VMNI con PS
es mejor ya que la aceptación por parte del
paciente es mejor.
Existen algunas condiciones específicas descritas
en el comité de consenso de la ATS que
contraindica la útilización de VPPN:
-Inestabilidad hemodinámica
-Sangrado gastrointestinal activo
-Isquemia Miocardica.

-Arritmias no controladas
-Cuando no existe cooperación del paciente
-Excesivas secresiones e incapacidad para
proteger la vía aérea.
Cuando iniciamos la VPPN, las presiones
inspiratorias (PS) y espiratorias son programa-
das a niveles bajos, básicamente para el confort y
la aceptación de los pacientes, y gradualmente
son aumentadas hasta niveles entre 8 y 20 cm de
H2O de presión inspiratoria y entre 0 a 6 cm de
H2O de presión espiratoria (PEEP).
Dos estudios recientes de VPPN en pacientes con
exacerbaciones severas con EPOC usan
diferentes niveles de presión de soporte con igual
resultados positivos. Kramer y cols usan un
promedio de presión inspiratoria de 11 cm de
H2O liberada por máscara nasal con un promedio
de presión inspiratoria de 20 cm de H2O, sin
PEEP, liberado por máscara facial. De esta
manera, la aplicación de PEEP, puede no ser
necesaria en todos los casos.
Sin embargo la aplicación de una modesta
cantidad de PEEP podría reducir el trabajo
inspiratorio de las respiraciones espontáneas en
el contexto de pacientes con hiperinflación
dinámica y auto PEEP. Esto está soportado por un
estudio de presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) sin presión inspiratoria adicional en
pacientes con EPOC, con un beneficio
demostrado en la disnea, esfuerzo inspiratorio y
valor de gases sanguíneos arteriales.
Brochard y cols aleatorizarón 85 pacientes con
EPOC severo y falla respiratoria aguda, unos con
presión positiva inspiratoria no invasiva (PS) de
20 cm de H2O y otros en terapia convencional sin
VPPN. El porcentaje de intubación en los dos
grupos de pacientes fue de 26% y 74%
respectivamente, la mortalidad del 9% vs 29%,
complicaciones 16% vs 45% y estancia
hospitalaria de 23 más o menos 17 días vs 35
más o menos 33 días.
Con el advenimiento de la ventilación con presión
positiva no invasiva (VPPN), los críterios absolu-
tos para la intubación endotraqueal son cada vez
más dificiles de identificar. Mientras la apnea, la
respiración agónica, la agitación no controlada, la
hipoxia que amenaza la vida, la inestabilidad ha-
modinámica, las arritmias serias, y un alto riesgo
de broncoaspiración permanecen siendo crite-
rios de exclusión relativos para ventilación con
presión positiva no invasiva, y así indicación para
intubación endotraqueal. Una caída del ph
arterial secundaria a falla ventilatoria e incremen-
to de la presión arterial de CO2 es todavía menor.
TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
De esta manera mientras un Ph de 7.25 o menor fue
históricamente un límite razonable para la
intubación endotraqueal, esto actualmente puede
ser en un alto grado manejable con la aplicación
apropiada de ventilación con presión positiva no
invasiva. De hecho en el estudio de Brochard, el
promedio del Ph arterial de pacientes en quienes se
evito la intubación endotraqueal fue tan bajo como
7.28 más o menos 0.1, con un promedio de presión
arterial de CO2 de 70 más o menos 12 mmhg.
Al igual que lo anterior el nivel de conciencia que
excluye la útilización de VPPN es de igual modo
controversial.
VENTILACION MECANICA INVASIVA EN EL
PACIENTE CON EPOC
Las exacerbaciones del paciente con EPOC son
una causa frecuente de falla respiratoria que
requieren intubación endotraqueal. La decisión
para intubar a pacientes con empeoramiento por
EPOC se basa en un criterio clínico.
Las únicas indicaciones absolutas para la
intubación de pacientes con EPOC son el coma, el
arresto respiratorio y el colapso circulatorio.
El comité de consenso de la ATS menciona
algunos criterios para la iniciación de la VMI:
-Signos progresivos de fatiga muscular
respiratoria.
-Empeoramiento del estado mental.
-Coma.
-Shock
-Falla de la ventilación mecánica no invasiva.
Algunos consideran que este último criterio es el
primordial, sin embargo este concepto no es
universal y definitivamente no aplicable a centros
con poca experiencia en VMNI.
La presencia de hipercapnia con acidemia
respiratoria no es razón para la intubación
endotraqueal.
TECNICA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Es importante la intubación de manera electiva si la
falla respiratoria se considera inminente. Cualquiera
de las rutas puede ser útilizada; sin embargo la
intubación orotraqueal es preferida ya que permite el
uso de tubos endotraqueales de mayor diámetro
interno (8 mm o más). De esta manera se disminuye
la resistencia al flujo aéreo y permite la succión de
secresiones más fácilmente.
[ 13 ]
Ventilación Mecánica
en el Paciente con EPOC
Además la intubación orotraqueal se asocia con un
menor riesgo de trauma, sangrado y sinusitis que la
intubación nasotraqueal.
Cuando se toma la decisión de la intubación
endotraqueal, una intubación de secuencia
rápida debe ser realizada por el médico de más
experiencia, esto es importante porque la mani-
pulación excesiva puede resultar en laringo-
espasmo o empeoramiento del broncoespasmo.
ELECCION DE LA PROGRAMACION DE LA VMI
Ventilación de Presión vs Volumen
El principal interés con la ventilación ciclada por
presión ha sido bajar la presión pico y límitar la
presión plateau (presión alveolar), así se disminu-
ye el riesgo de lesión por sobredistensión. Esto es
importante en el paciente con EPOC en quien el
atrapamiento aéreo puede llevar a
sobredistención de un parenquima pulmonar
muy distendible. Esta ventilación es además
deseable porque mejora la sincronia paciente-
ventilador.
En la ventilación ciclada por volumen el flujo es
prefijado, si la demanda del flujo del paciente
excede a la que está establecida en el ventilador
ocurre asincronía ventilador-paciente. En
contraste en la ventilación por presión la presión
de la vía aérea es fija y cambios en el flujo desde el
ventilador son necesarios para mantener el nivel
de presión establecida. Así la ventilación de
presión controla el flujo inspiratorio en respuesta
a la demanda del paciente.
La ventilación ciclada por presión puede ser dada
con presión control o presión de soporte. El
tiempo inspiratorio es fijado con la presión
control y es variable con la presión de soporte.
Con la presión de soporte la inspiración termina
ciclada por flujo, por presión o por tiempo. El flujo
es el método usual para ciclar desde inspiración a
espiración durante la presión de soporte.
MODOS VENTILATORIOS
Los modos más utilizados son el
asistido/controlado y el SIMV. Sin embargo, la
tendencia es a reducir el uso de la SIMV en
pacientes con EPOC, tanto en fases iniciales
como en el período de destete dados los
resultados de estudios clínicos que han mostrado
un incremento en el tiempo de ventilación
mecánica, mayor trabajo respiratorio, mayor
frecuencia de asincronia paciente-ventilador y
mayor morbilidad.
[ 14 ]
Con cada uno de estos modos el objetivo es un
balance entre el excesivo reposo de músculos
respiratorios que promueve la atrofia muscular y
la excesiva actividad de músculos respiratorios
que promueve la fatiga. Así un apropiado balance
entre excesivo descanso y excesivo ejercicio debe
ser dado.
Con el SIMV, se intenta proveer reposo a los
músculos respiratorios durante las respiraciones
mandatorias y ejercicio con las respiraciones
espontaneas.
Marini y col, sin embargo, han demostrado que
ocurre esfuerzo inspiratorio considerable tanto
con las respiraciones mandatorias, como
también con las respiraciones espontaneas. Por
tanto se aumenta el trabajo respiratorio en
respiraciones mandatorias y en espontaneas.
Este efecto se disminuye con la adición de la
presión soportada.
Un mayor nivel de descarga de los músculos
respiratorios ocurre con la ventilación
asistido/controlada. De tal manera que para
pacientes con EPOC la ventilación
asistido/controlada es preferida.
PROGRAMACION INICIAL DEL VENTILADOR
Esta dirigida a reducir la hiperinflación dinámica
con limitación de la ventilación minuto; usando
volumenes corrientes bajos, frecuencias
respiratorias adecuadas para mantener un tiempo
espiratorio prolongado.
Una estrategia general de VMI inicial en pacientes
con EPOC usa:
-Modo asistido/controlado
-VC entre 6-8 ml / kg
-FIO2 1.0P
-EEP 0
-Fr entre 8-10 x min.
-Flujo inspiratorio de 80-100 lt/min.
-Forma de onda cuadrada.
INCREMENTAR EL TIEMPO ESPIRATORIO
Los determinantes de la hiperinflación dinámica
son: la ventilación minuto, el volumen corriente, el
tiempo espiratorio, la severidad de la obstrucción
de la vía aérea.
Tuxen y Lane estudiaron los efectos de varias
programaciones de ventilación Minuto, de
volumen corriente, y el tiempo espiratorio en
pacientes con hiperinflación dinámica en EPOC.
Evidenciaron que una disminución del tiempo

espiratorio por disminución del flujo inspiratorio,
manteniendo constante el volumen corriente y la
ventilación minuto incrementa significativamente
el volumen de fin de espiración (aumenta la
hiperinfación). El mismo efecto se notó con la
disminución del tiempo espiratorio por aumento
de la frecuencia respiratoria.
Esto es importante porque sólo un ajuste de la
relación I:E en ventilación mecánica no es
suficiente para limitar la hiperinflación
dinámica, si no que hay que tener presente que
la ventilación minuto es un parámetro
importante a controlar.
El tiempo espiratorio se incrementa con el
aumento en el flujo pico, con la forma de onda
cuadrada, con el mantenimiento de una
adecuada ventilación minuto. Se debe evitar la
programación de la pausa al final de la
inspiración, ya que su utilización puede
disminuir el tiempo espiratorio. Además el
evitar su utilización disminuye notoriamente la
hiperinflación dinámica.
DISMINUCION DEL VOLUMEN DE FIN DE
INSPIRACION ( VFI )
La mejor medida de la hiperinfación dinámica es
el volumen de fin de inspiración (VFI), como lo
confirma el estudio de Williams y col. No obstante
es necesario aclarar que el período de apnea para
su medición limita su utilidad a pacientes en
ventilación mecánica controlada, sedado y muy
probablemente relajado.
Por otro lado, la presión plateau es un reflejo de el
VFI y es comunmente usado como una medida
estimativa de la hiperinflación dinámica.
LIMITAR LA PRESION PLATEAU (P.PL)
La recomendación convencional fue siempre
mantener una presión pico menor de 50 cm de
H2O para disminuir el riesgo de barotrauma.
Actualmente es bien conocido que pacientes con
limitaciones de flujo espiratorio requieren altas
presiones pico en la vía aérea para superar las
altas resistencias en la vía aérea y estas no son un
reflejo de las presiones a nivel alveolar. Williams y
col, demostraron que no existen diferencias de
complicaciones en pacientes con presiones picos
mayores de 50 cm de H2O y otros con menores de
50 cm de H2O.
La P.PL tiene una gran correlación con la
TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
hiperinflación dinámica y con el riego de
barotrauma, ya que esta refleja lo que ocurre
realmente a nivel alveolar al final de la inspiración
(presión alveolar). La P.PL refleja el volumen de los
pulmones puesto que todas las vías aéreas se
encuentran comunicadas al fin de la inspiración,
mientras que el PEEPi puede subestimar la
cantidad de aire atrapado en el pulmón debido a
un cierre completo de algunas vías aéreas. La P.PL
es una medición más precisa debido a que ésta se
realiza al fin de la inspiración cuando todas las
vías aéreas estan abiertas.
En pacientes sometidos a VMI con limitación al
flujo, uno de los objetivos es mantener una P.PL
menor de 35 cm de H2O para minimizar el
barotrauma.
PROGRAMAR PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA
ESPIRACION (PEEPe)
La adición de PEEPe menor o igual que el PEEPi
reduce el umbral de carga inspiratoria del
paciente y disminuye la resistencia efectiva de la
vía aérea, conllevando a disminución del trabajo
respiratorio en el paciente despierto en VM.
Según Ranieri y col, adicionar PEEPe menor o
igual del 85% del PEEPi puede mejorar la
mecánica respiratoria sin un empeoramiento de la
hiperinfación dinámica.
Por otra parte, Tuxen no demostró ningún
beneficio al programar PEEPe en un grupo de
pacientes con obstrucción al flujo de aire, sin
embargo, los niveles de PEEPi no fueron medidos
individualmente y el PEEPe aplicado pudo exceder
el PEEPi, causando así un incremento de la
hiperinflación dinámica.
HIPOVENTILACION CONTROLADA
La hipercapnia permisiva es una consecuencia de
la técnica, que consiste en minimizar la
ventilación minuto y mantener el VFI menor o igual
de 1.4 lts esto puede resultar en hipercapnia y
acidosis respiratoria.
Antiguamente se consideraba que el objetivo de la
VM era optimizar la PaCO2 y de esta manera
prevenir la alteración acido-base mientras se
mantenia una adecuada oxigenación.
Estas teorias fueron modificadas por Darrioli y
Perret. En su estudio permitieron PaCo2 hasta
más allá de 60 mmhg. Ninguna mortalidad fue
vista y se disminuyó el riesgo de complicaciones.
[ 15 ]
Ventilación Mecánica
en el Paciente con EPOC
Sin embargo existe mayor experiencia con esta
técnica en SDRA y Asma. Son necesarios un
mayor número de estudios controlados, con
mayor volumen de pacientes para justificar el
empleo de esta forma de Ventilación Mecánica.
En general pacientes ventilados utilizando esta
técnica tienen una menor incidencia de
barotrauma con mínimos efectos adversos de
acidosis hipercapnica. Una disminución en el ph
hasta 7.15 y aumento en la PaCO2 hasta 80
mmhg son límites aceptados para hipercapnia
permisiva. Este nivel de acidosis hipercapnica
raramente requiere terapia buffer.
La hipercapnia permisiva puede incrementar la
presión intracraneana y debería por lo tanto
evitarse en presencia de patologias
endocraneanas como trauma craneoencefálico,
sangrado intracerebral. Y lesiones que ocupan
espacio en el cerebro. Además puede estar
contraindicada en hipertensión arterial severa,
acidosis metabólica severa, hipovolemia,
hipoxemia refractaria severa, hipertensión
pulmonar severa.
La PaCO2 elevada es un gran estimulante
respiratorio, por tal motivo, los pacientes
sometidos a hipercapnia per misiva
usualmente requieren sedación profunda,
incluso relajación.
La descontinuación de la ventilación en
exacerbaciones de EPOC en la mayoria de los
casos es lenta, prolongada y en muchas
ocasiones fallida en varios intentos. Existen
multiples factores de riesgo para que el proceso
de destete se prolongue.
El destete ha sido realizado en muy diversas
formas de ventilación mecánica, tubo en t, SIMV,
Presión Soportada.
El retiro debe ser considerado, cuando la
ventilación minuto puede ser incrementada de
manera segura, sin incurrir en aumentos de la
hiperinflación dinámica y el VFI no exceda el
límite de 20 ml/kg o la P.PL sea menor de 30 cm
de H2O.
En el paciente con EPOC, los músculos
respiratorios necesitan un reposo obligatorio
por un período mínimo de 10 horas y
preferiblemente de 2448 horas antes de
intentar retirarlos de VMI.
DESTETE DE VENTILACION MECANICA
El estudio Español de Ventilación mecánica
[ 16 ]
reportó que el 50% del tiempo en ventilador se
gastaba en el proceso de destete, en la población
general. En pacientes con EPOC el destete puede
llegar a ser más del 60% del tiempo total. Esto
obliga a pensar en emplear el método más rápido
en estos pacientes.
De los tres métodos más empleados: SIMV, PS,
Tubo en T, hay seis estudios evaluando la
utilidad de estos métodos en estos pacientes.
Coinciden en afirmar que la SIMV se asocia con
mayor tiempo en ventilación mecánica, más
estancia hospitalaria y menos éxito en el
destete.
TECNICAS DE DESTETE DE VENTILACION
MECANICA
Los tres métodos más comúnmente usados para
destete de ventilación mecánica invasiva son:
-Pruebas de Respiración Espontánea
-SIMV
-Ventilación con Presión de Soporte.
Pruebas de Respiración Espontánea
Se realiza al ser desconectado el paciente del
ventilador o por cambio del modo ventilatorio a
CPAP.
Una ventaja de usar CPAP es que no se necesitan
equipos adicionales y que el paciente puede ser
monitorizado continuamente utilizando las
alarmas del ventilador. Cuando el paciente puede
mantener una adecuada ventilación sin fatiga
muscular, el paciente puede ser extubado. Es
importante evitar pruebas de respiraciones
espontaneas prolongadas (mayor de 2 horas),
debido a que pueden promover fatiga por el
elevado trabajo respiratorio impuesto por el tubo
endotraqueal.
Destete con SIMV
Con el SIMV la frecuencia respiratoria es
gradualmente reducida, requiriendo que el
paciente asuma cada vez más la carga
ventilatoria; cuando la frecuencia de respiraciones
mandatorias alcance niveles bajos (2-4 resp/min).
El paciente es extubado.
Destete con Presión Soportada
Con esta el nivel de presión soportada es
gradualmente reducido. Esto requiere que los
músculos respiratorios asuman una gran carga de
trabajo cuando la presión de soporte alcanza un
nivel bajo (5-10 cm de H2O), el paciente es
extubado bajo niveles de presión soportada
pueden ser útiles para superar la carga impuesta
por el tubo endotraqueal.

Dos estudios prospectivos, controlados,
multicén-tricos, aleatorizados, han evaluado
métodos de destete de ventilación mecánica, uno
de estos re-porta que las pruebas de respiración
espontanea tienen un gran éxito y el otro reporta
que el destete con presión soportada también
tiene éxito elevado.
FALLAS EN EL DESTETE DE VENTILACION
MECANICA
-Agotamiento muscular.
-Auto-PEEP.
-Falla Ventricular Izquierda
TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
LECTURAS RECOMENDADAS
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TOPiCOS
EN MEDICINA INTENSIVA
-Niveles bajos de electrolitos particularmente
fosfato y magnesio.
-Infección, fiebre o Sepsis.
-FOM
RESUMEN
La ventilación mecánica en el paciente con EPOC
debe estar ubicada en un balance: entre evitar la
sobredistención alveolar (auto-PEEP ), proveer un
adecuado intercambio de gases y establecer una
adecuada sincronía entre el ventilador y el
paciente.
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