INDICACIONES Y EFECTOS FISIOLOGICOS DE P.E.E.P.

 TR. Ramón Humberto Meza

 INTRODUCCIÓN

 La presión positiva al final de la espiración (PEEP: Positive End Expiratory Pressure), es un

parámetro utilizado ampliamente durante la ventilación mecánica, desde que fue propuesto y
sustentado en 1938 por Barach, como herramienta terapéutica adyuvante en el manejo de
eventos patológicos en los que, la Capacidad Funcional Residual (CFR) se encuentra
comprometida1.
 Los alvéolos son estructuras poliédricas, tridimensionales, que se comportan físicamente
como esferas elásticas. El mantenimiento de su apertura es indispensable en el proceso de
intercambio gaseoso, en el que además debe coexistir, en condiciones ideales, una perfusión
equivalente, para conformar una unidad alvéolo capilar funcional. Si la ventilación se
encuentra disminuida se conformará una unidad de corto circuito (shunt), mientras que la
disminución de la perfusión determinará la aparición de unidades de espacio muerto
 .Estas situaciones conducen invariablemente a deterioro gasométrico, puesto que, la relación
ventilación perfusión (V/Q), se alterará al alejarse de su valor promedio normal
Fisiológicamente la apertura alveolar es mantenida mediante la
combinación de diversos factores, entre los que, el factor surfactante, la
interdependencia alveolar, el volumen residual y la presión alveolar de
Nitrógeno, son de capital importancia. Adicionalmente el suspiro y el
bostezo promueven el reclutamiento alveolar durante la ventilación
espontánea.
 Los efectos terapéuticos de la PEEP han sido suficientemente descritos:
aumento de la CFR, aumento de la presión arterial de oxígeno,
disminución del shunt intrapulmonar, conservación del volumen residual,
reclutamiento alveolar y disminución del riesgo de toxicidad por
oxígeno3. Estos efectos, definitivamente benéficos pueden conducir al
mal uso, e incluso, al abuso en la utilización de este patrón de presión.
Para sustentar esta afirmación es necesario desarrollar una
conceptualización fisiológica en torno a las concepciones e indicaciones
más relevantes del parámetro.
PRESIÓN POSITIVA AL FINAL
PEEP.

Se define como una elevación de las

presiones transpulmonares al final
de la espiración.

El PEEP aplicado es producido a

través del circuito respiratorio
(Paciente-Ventilador) por medio de la
válvulas espiratoria.

El PEEPintrinseco se produce
espontanemente cuando el tiempo
espiratorio es inadecuado para
permitir a los pulmones que retornar
a su punto de reposo.
En proceso patológico que
determina Obstrucción de VA que
impida el vaciamiento alveolar
completo con una importancia
disminución de la CRF.
 USO DE PEEP EN EDEMA
PULMONAR
 Es cierto que, la utilización de PEEP promueve la
redistribución del agua alveolar por el
desplazamiento de esta hacia las aristas
alveolares (Figura 3) y no como comúnmente se
cree por el vaciado alveolar producido en teoría
por la presión intra-alveolar incrementada.
 Puede presentarse adversamente acumulación de
agua en el espacio intersticial debido al
impedimento en el drenaje linfático promovido
por la sobredistensión alveolar que la PEEP
genera
PRECARGA
La precarga es una medición o estimación del volumen ventricular telediastólico (final de la diástole) y
depende del estiramiento del músculo cardiaco previo a la contracción. Se relaciona, por tanto, con la
longitud de los sarcómeros, pero como esta magnitud no puede determinarse, se utilizan otros índices
para estimar la precarga. Es el caso del volumen telediastólico final o la presión telediastólica final.
La precarga puede verse alterada por: Retorno venoso
•Disfunción diastólica cardiaca. Esta alteración se caracteriza por la necesidad presiones elevadas para
conseguir llenar con normalidad el ventrículo. Se debe a una pérdida de distensibilidad de las paredes
del corazón, sobre todo en el contexto de isquemia miocárdica o hipertensión arterial crónica.
• Alteración constrictiva cardiaca. Lleva también a una dificultad en el llenado. Se produce en casos de
constricción pericárdica o derrame pericárdico (siendo el taponamiento cardiaco la situación extrema)
Una presión intratorácica excesiva tiene las mismas consecuencias; es el caso de un neumotórax
(neumotórax a tensión como situación extrema) o presión positiva al final de la espiración (PEEP)
elevada durante la ventilación mecánica.
 EFECTO DE LA PEEP SOBRE EL GASTO CARDÍACO
 La inversión de las relaciones normales de presión dentro del tórax, producida por la
ventilación mecánica, genera disminución del retorno venoso y aumento en la resistencia
vascular pulmonar (RVP), situaciones que se potencian con la utilización de PEEP. Este
aumento en la RVP, causa un incremento en la post-carga ventricular derecha, con el
consiguiente aumento de la presión intraventricular, lo que conduce a dilatación de la misma
cámara con desviación del septum ventricular hacia la izquierda, lo cual disminuye la
compliancia diástolica del ventrículo izquierdo, lo que trae como consecuencia la disminución
del llenado de la cámara izquierda reflejada en disminución del gasto cardíaco..
 No obstante, en condiciones de estabilidad hemodinámica, la PEEP no genera disminución del gasto
(Q), puesto que este fenómeno deletéreo se asocia más al incremento en la presión media en la vía aérea
(Pmaw), la que, por supuesto, esta asociada al nivel de PEEP. Entonces, la tendencia a reducir el gasto
cardíaco no es función del nivel de PEEP, sino función de la Pmaw. Esto quiere decir que incluso, en
situaciones en que la PEEP es baja (2-3 cms H20), la disminución del gasto depende, no de la PEEP, sino
de las altas presiones pico y de plateau. De otro lado, y de particular importancia son los conceptos de
que la disminución del Q por PEEP, se presenta tan sólo en condiciones de hipovolemia y que la
oxigenación sistémica referida a la PEEP no depende de los cambios en la PaO2, sino del impacto del
nivel de PEEP sobre el gasto cardíaco.
 EFECTO DE LA PEEP SOBRE LA DISTENSIBILIDAD
 Al analizar la rama inspiratoria de la curva presión volumen (figura 1), se advierte la presencia
de dos puntos de inflexión, inferior y superior. El inferior marca el punto de la curva donde se
inicia el reclutamiento alveolar, el cual se sostiene hasta el punto de inflexión superior, en
donde la curva tiende a aplanarse y el reclutamiento es mínimo. Debe anotarse que entre los
dos puntos, la curva presenta un ascenso sobre el eje de volumen que determina la inclinación
de la curva. Si esta se encuentra inclinada hacia la abcisa, la distensibilidad estará disminuida.
Si por el contrario se inclina hacia la ordenada, la distensibilidad estará normal o aumentada,
puesto que, su valor corresponde a la derivada de la curva.
Al utilizar PEEP, debe procurarse instaurar un nivel igual o ligeramente inferior al punto de
inflexión inferior, con el objeto de comenzar el reclutamiento desde el mismo momento de
inicio de la fase inspiratoria mecánica. Además, de esta forma se previene la lesión
pulmonar aguda causada por el estrés mecánico que experimenta el alvéolo al ser insuflado
desde una posición de subventilación hasta una máxima apertura, fenómeno este,
implicado como una de las causas del trauma asociado a volumen (volutrauma).
Estas afirmaciones, son la base del concepto de “PEEP óptima”, el cual es válido desde el
punto de vista mecánico, pero no desde el punto de vista cardiovascular, pues debe tenerse
en cuenta que si la PEEP disminuye el Q, su nivel es probablemente demasiado alto.
EFECTO DE LA PEEP SOBRE EL SHUNT
Las unidades de corto circuito (shunt) están conformadas por alvéolos mal ventilados y
bien perfundidos. Algunas situaciones distintas a la enfermedad misma, pero
relacionadas con la ventilación mecánica (uso de volumenes bajos, decúbito, alta
resistencia del tubo endotraqueal, manejo inadecuado de las secreciones, entre otras),
promueven el incremento del shunt, situación en la que la PEEP es de gran utilidad en la
conservación de la apertura alveolar conseguida previamente con la presión positiva
inspiratoria (PPI). En realidad no es la PEEP el parámetro que recluta alvéolos sino la
PPI. No obstante, la PEEP es el parámetro que mantiene la apertura.
Un efecto paradójico ligado a la PEEP es el incremento del shunt, debido a que en
presencia de unidades colapsadas puede favorecerse la sobredistensión de unidades
bien ventiladas (por dinámica de fluidos), en detrimento de las mal ventiladas.
En las unidades sobredistendidas, la resistencia vascular pulmonar aumenta por la
compresión mecánica del capilar, y se produce derivación sanguínea hacia las no
ventiladas, con incremento en el shunt. Además, en las unidades de shunt la
vasoconstricción hipóxica, genera efectos adversos en la función ventricular derecha.
 USO DE LA PEEP EN ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA
 En el paciente portador de EPOC, existe una tendencia demostrada al atrapamiento de aire.
La PEEP, reduce este comportamiento por el incremento en la presión intraluminal
bronquial, efecto benéfico que favorece el vaciado alveolar. El uso combinado de PEEP y
tiempos espiratorios prolongados, debe ser considerado como posibilidad terapéutica al
ventilar pacientes con EPOC.
 De otro lado, la PEEP, elimina la Auto PEEP presente en la EPOC por la hiperinflación
dinámica.
 Por esta razón, la indicación de PEEP es clara puesto que, es preferible tener control sobre
la manipulación de un parámetro extrínseco que asumir el control de un patrón
desconocido, dinámico y cambiante, no siempre fácil de cuantificar.
el aumento en la presión positiva intratorácica
secundario al uso de PEEP puede disminuir el
retorno venoso, ocasionando una caída del débito
cardíaco y la presión de perfusión cerebral (PPC),
y por otra parte, disminuir el drenaje venoso
cerebral y aumentar la presión intracraneana
(PIC)
El impacto de la PEEP en la PIC depende
principalmente de su efecto sobre la presión
media de la vía aérea, ya que es la que mejor se
correlaciona con la presión intratorácica, las
alteraciones hemodinámicas y la oxigenación. En
un estudio clínico, Caricato et al mostró que el
uso de PEEP de hasta 12 cm H2O disminuyó la
presión de perfusión cerebral (PPC) solo en
aquellos pacientes con distensibilidad pulmonar
normal, y no en aquellos con distensibilidad
reducida .
MECANISMOS DE ACCIÓN (P.E.E.P)

 Evita el cierre de las Vías aéreas terminales que tienden a colapsarse cuando el
pulmón pierde su distensibilidad-
 Facilita el llenado alveolar y evita el colapso al final de la espiración, para mejor
distribución territorial de la ventilación alveolar.
 Efecto re reclutamiento¨;
 En enfermedades infiltrativas pulmonares , la inflamación alveolar y el edema asociada
a la perdida del surfactante
 (SDRA)
 EL NIVEL DE PEEP , ES AQUEL QUE SE ASEGURE EL RECLUTAMIENTO DE LA MAYORIA DE LOS ALVEOLOS
Y CAUSE LA MENOR SOBREDISTENCIÓN .
INDICACIONES PEEP

 Mejorar la Oxigenación a la menor Fio2<60

 Aumentar la capacidad residual funcional (CRF)= Compliance Pulmonar
 Disminuir el riesgo Volutrauma .
 SDRA
 EPOC.- la PEEP externo , tiene por objetivo contrarrestar el efecto de
cierre de la vía aérea terminal del Auto-PEEP y disminuir el trabajo
respiratorio.
ESTRATEGIA PARA APLICACIÓN DEL PEEP

 Objetivo Mecánico.- Vt. Volumen circulante bajo ( Vt. X 6)

 Objetivos de Intercambio Gaseoso.- calculando la fracción de
cortocircuito, o la relación (Fio2-Pa02), y determinar que la PEEP es
necesaria para obtener el mínimo aceptable de Pa02, el Menor Fio2.
PEEP RECOMENDACIÓN EN SDRA

 1.- Mantener Fio2< 60%

 2.- Evitar la sobredistensión alveolar
 3.- Usar el PEEP suficiente para prevenir desreclutamiento
 4.- El modo de ventilación es menos importante que los puntos
anteriores .
 5.- Tolerar hipercapnia, si es necesario , para limitar la sobredistensión
pulmonar.
 COMO ESTABLECER EL PEEP MÍNIMO NECESARIO
1. Fijar Fio2 al 100% y registrar la Sao2. Iniciando un PEEP de 5 cmH20.
2. Si persiste la Sao2 90 aumentar progresivamente a 5 cmH20,
3. Continuar con la monitorización .
4. Si hay hipotensión nos regresamos al PEEP anterior. ( por el compromiso del RV) retono
venoso.
5. Aplicación de líquidos intravenosos y medicamentos vasoactivo.
6. Una ves que la Sao2 es mayor 90% el Fio2 debe ser reducido progresiva hasta 0.60 si es
posible
7. Vigilar Gasometrias
ESTRATEGIA DE APERTURA PULMONAR???
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