POTENCIAL DE RECLUTAMIENTO PULMONAR ESTIMADO POR LA RELACIÓN

RECLUTAMIENTO/INFLACIÓN EN SDRA: ENSAYOY CLINICO

Justificación: la respuesta a la presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el síndrome de

dificultad respiratoria aguda depende de la capacidad de reclutamiento. Proponemos un enfoque de
cabecera para estimar la capacidad de reclutamiento teniendo en cuenta la presencia de cierre
completo de las vías respiratorias.
Objetivos: Validar un método de respiración única para medir el volumen reclutado y probar si
diferencia a los pacientes con diferentes respuestas a la PEEP.
Métodos: Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda fueron ventilados a 15 y 5 cm
H2O de PEEP. Se compararon múltiples curvas de presión-volumen con una técnica de respiración
única. La liberación abrupta de PEEP (de 15 a 5 cm H2O) aumenta el volumen espirado: la
diferencia entre este volumen y el volumen predicho por la distensibilidad a una PEEP baja (o por
encima de la presión de apertura de las vías respiratorias) estimó el volumen reclutado por PEEP.
Este volumen reclutado dividido por el cambio de presión efectivo proporcionó la distensibilidad
del pulmón reclutado; la relación entre este cumplimiento y el cumplimiento con una PEEP baja
proporcionó la relación reclutamiento-inflación. La respuesta a la PEEP se comparó entre los
reclutadores altos y bajos en función de esta proporción.
Mediciones y resultados principales: Se inscribieron 45 pacientes. Cuatro pacientes tenían un cierre
de las vías respiratorias mayor que la PEEP alta, por lo que no se pudo evaluar el reclutamiento. En
otros, el volumen reclutado medido por los métodos experimental y de referencia estaban
fuertemente correlacionados (R2 = 0,798; P, 0,0001) con un pequeño sesgo (221 ml). La relación
reclutamiento-inflación (mediana, 0,5; rango, 0-2,0) se correlacionó tanto con la oxigenación con
PEEP baja como con la respuesta de oxigenación; en PEEP 15, los reclutadores altos tuvieron una
mejor oxigenación (P = 0,004), mientras que los reclutadores bajos experimentaron una presión
arterial sistólica más baja (P = 0,008).
Conclusiones: Un método de respiración única cuantifica el volumen reclutado. La relación
reclutamiento-inflación podría ayudar a caracterizar la capacidad de reclutamiento pulmonar al lado
de la cama.

Aunque la mejora de la oxigenación puede explicarse por el reclutamiento pulmonar, la relación

entre oxigenación y reclutamiento es a menudo débil debido a los complejos efectos circulatorios de
la PEEP. La aplicación de PEEP excesiva en ausencia de capacidad de reclutamiento puede
provocar una sobredistensión pulmonar, disfunción cardíaca y una reducción en el suministro de
oxígeno a los tejidos. En pulmones de baja capacidad de reclutamiento, una PEEP más alta puede
proporcionar solo un beneficio mínimo o causar daño al aumentar la tensión. En pulmones
altamente reclutables, una PEEP más alta puede aumentar el tamaño del pulmón aireado y reducir la
tensión alveolar, y también reducir el cierre cíclico-reapertura de los alvéolos y las vías respiratorias
pequeñas durante las respiraciones de marea (“atelectrauma”) (13). Por tanto, saber si la PEEP tiene
un efecto sobre el reclutamiento pulmonar es fundamental.

Durante el estudio, todos los pacientes fueron ventilados con un ventilador dedicado (Engstro
Carestation; General Electric). La presión de las vías respiratorias (Paw), el flujo, el dióxido de
carbono (CO2) y las concentraciones de oxígeno se midieron mediante flujómetros (D-Lite; GE)
integrados en el ventilador. Si ya se disponía de un catéter de balón esofágico, se midió la presión
esofágica (Pes) conectando el catéter con el transductor de presión auxiliar en el ventilador y se
validó mediante la realización de una prueba de oclusión. Los transductores de presión y flujo se
calibraron (error, 4%) antes de las mediciones. Se excluyó cuidadosamente la posible fuga de gas
antes y después de conectar el ventilador.
Los cambios en el volumen pulmonar, como el VT y el cambio en el volumen pulmonar al final de
la espiración entre dos niveles de PEEP (ΔEELV) se midieron con el medidor de flujo (es decir, la
integral del flujo); por ejemplo, ΔEELV se midió comparando la diferencia en el VT espiratorio al
reducir la PEEP de PEEP alta (PEEPhigh) a PEEP baja (PEEPlow) durante una expiración de 9
segundos. De manera similar, medimos ΔEELV al reducir la PEEPlow a cero presión al final de la
espiración. Además, medimos el volumen pulmonar espiratorio final absoluto utilizando la técnica
de lavado / entrada de nitrógeno integrada en el ventilador.
Se obtuvo una curva P – V elástica realizando un inflado de bajo flujo (5 L / min), asegurando que
la presión resistiva fuera insignificante.

Evaluación del RECLUTAMIENTO

El método de la curva P – V múltiple: método de referencia.

La curva múltiple P – V fue el método de referencia para evaluar el reclutamiento pulmonar.
Este método se propuso primero para interpretar el comportamiento similar a la histéresis del
sistema respiratorio y luego se utilizó para detectar el reclutamiento pulmonar. El fundamento es
detectar una diferencia en el volumen pulmonar para una presión elástica dada entre dos
curvas P – V a partir de dos niveles de PEEP. Si las unidades pulmonares ventiladas y abiertas
son las mismas (sin reclutamiento) después de una PEEP más alta, el volumen pulmonar a una
presión elástica determinada debe permanecer sin cambios. Si la PEEP más alta aplicada durante
varios minutos da como resultado una mejor mecánica respiratoria debido al reclutamiento
(es decir, un mayor número de unidades pulmonares aireadas), se observa un cambio de
volumen hacia arriba en las curvas P-V, la diferencia entre los dos volúmenes a una presión
dada indica volumen reclutado.
Medimos dos curvas P – V elásticas trazadas a lo largo de la VT y partiendo de PEEPhigh y
PEEPlow. Trazamos estas dos curvas a partir de diferentes volúmenes pulmonares espiratorios en el
mismo gráfico. Para ello, medimos el ΔEELV entre PEEPhigh y PEEPlow (Figuras 1 y 2]) con una
sola espiración prolongada, como se explicó anteriormente. Las cifras partían de la presión
espiratoria final cero y su volumen correspondiente, la FRC. El volumen reclutado (ΔVrec) se
calculó como la cantidad de desplazamiento hacia arriba en el volumen entre dos curvas P – V a la
misma presión (PEEPhigh).

Medición del volumen reclutado (ΔVrec) y distensibilidad del pulmón reclutado (Crec) utilizando el
método de referencia (curvas múltiples de presión-volumen [P – V]) en un paciente representativo
(# 27) sin cierre completo de las vías respiratorias. La línea azul representa la curva PV elástica del
paciente ventilado a 5 cm H2O de presión positiva al final de la espiración (PEEP), la línea verde
representa la curva PV a 15 cm H2O de PEEP y la línea roja representa P- Curva V de un circuito
bloqueado medida en un modelo de banco. Las curvas elásticas P – V se obtuvieron mediante
inflado de bajo flujo (5 L / min). El volumen pulmonar por encima de la FRC se obtuvo midiendo el
cambio en el volumen pulmonar al reducir la PEEP de 15 a 5 cm H2O y de 5 a 0 cm H2O. A 8 cm
H2O de PEEP, la pendiente de la curva P – V del paciente era mucho más alta que la curva P – V
del circuito bloqueado al comienzo del inflado, lo que sugiere la ausencia de un cierre completo de
las vías respiratorias. ΔVrec fue la diferencia de volumen entre dos curvas P – V del paciente y la
presión sobre la que se evalúa el reclutamiento (ΔPrec) fue la diferencia entre los dos niveles de
PEEP. Crec fue entonces el cociente de ΔVrec y ΔPrec; La distensibilidad del sistema respiratorio a
una PEEP baja se utilizó como sustituto de la distensibilidad del pulmón del bebé. Es de destacar
que la PaO2 / FI O2 se redujo en 4 mm Hg con PEEP 15 en este paciente.

Cierre completo de las vías respiratorias: un factor de confusión.

ΔVrec evaluó la capacidad de reclutamiento pulmonar en un cierto rango de PEEP. Primero
necesitábamos identificar si estaba presente el cierre completo de las vías respiratorias, un factor de
confusión para la medición de la presión alveolar (22). Durante un análisis intermedio de este
estudio, encontramos que 8 de cada 30 pacientes tenían un cierre completo de las vías respiratorias
(22). Sus pulmones requirieron una presión de apertura de las vías respiratorias (AOP) entre 5 y 20
cm H2O para reabrir las vías respiratorias antes de iniciar la inflación pulmonar. En tales casos, las
vías respiratorias no se comunican con los alvéolos debajo de la AOP hasta que las vías respiratorias
se vuelven a abrir. Por lo tanto, el cambio real en la presión alveolar puede ser notablemente
diferente del cambio en Paw (32). Cuando la AOP era más alta que la PEEP, consideramos que la
AOP era la presión alveolar medible más cercana. Dependiendo de la AOP, no se pudo aplicar el
mismo cambio en la presión alveolar a todos los pacientes. Para evaluar el reclutamiento pulmonar
de manera confiable, indexamos ΔVrec por el cambio de presión efectivo.

Medición del volumen reclutado (ΔVrec) y distensibilidad del pulmón reclutado (Crec)
utilizando el método de referencia (curvas múltiples de presión-volumen [P – V]) en un paciente
representativo (# 15) con cierre completo de la vía aérea. La línea azul representa la curva PV
elástica del paciente ventilado a 8 cm H2O de presión positiva al final de la espiración (PEEP), la
línea verde representa la curva PV a 18 cm H2O de PEEP y la línea roja representa P –Curva V de
un circuito bloqueado medida en un modelo de banco. Las curvas elásticas P – V se obtuvieron
mediante inflado de bajo flujo (5 L / min). El volumen pulmonar por encima de la FRC se obtuvo
midiendo el cambio en el volumen pulmonar al reducir la PEEP de 18 a 8 cm H2O y de 8 a 0 cm
H2O. La presión de apertura de las vías respiratorias (AOP) se definió como la presión elástica de
las vías respiratorias a la que el volumen de gas suministrado a un paciente se volvió 4 ml mayor
que el volumen comprimido en un circuito ocluido. La presencia de AOP sugiere el cierre completo
de la vía aérea porque la parte inicial de la curva P – V del paciente (línea roja) se superpone
completamente con la curva P – V del circuito bloqueado (22). En este caso, ΔVrec fue la diferencia
de volumen entre dos curvas P – V del paciente, pero ΔPrec fue la diferencia entre una PEEP más
alta y la AOP. Crec fue entonces el cociente de ΔVrec por ΔPrec; La distensibilidad del sistema
respiratorio por encima de la AOP se utilizó como sustituto de la distensibilidad del pulmón del
bebé. Es de destacar que en este paciente, la PaO2 / FIO2 aumentó en 16 mm Hg para un aumento
de presión de 3 cm H2O.

Relación reclutamiento-inflación.
Conceptualmente, Crec se puede integrar en un modelo de tres compartimentos del pulmón ARDS,
con una parte no reclutable, una parte reclutable y el pulmón del bebé. El término "pulmón de bebé"
se utiliza para describir el tejido pulmonar que permanece aireado en PEEPlow o FRC. Una parte
que se puede reclutar se refiere al tejido pulmonar que se puede reclutar en un rango clínicamente
aceptable de PEEP. Una analogía de este modelo son tres resortes conectados en serie con diferente
rigidez. Comparando Crec con la distensibilidad del pulmón del bebé, se podría predecir la
probabilidad de la distribución del volumen entre el pulmón reclutado (reclutamiento) y el pulmón
del bebé (inflación / hiperinsuflación). La distensibilidad del sistema respiratorio (Crs) en PEEPlow
o por encima de AOP (según la presencia de cierre de las vías respiratorias; ver más abajo) se puede
utilizar como un sustituto de la distensibilidad del pulmón del bebé. La relación de Crec con
respecto a la distensibilidad del pulmón del bebé se denominó reclutamiento-inflación.
relación (relación R / I):

Cuanto mayor sea la relación R / I, mayor será el potencial de reclutamiento pulmonar. Por ejemplo,
una relación R / I de 1,0 indica que la probabilidad de reclutamiento (volumen distribuido en el
pulmón reclutado) es la misma que la inflación / hiperinsuflación (volumen distribuido en el
pulmón del bebé ya aireado). Sin embargo, tenga en cuenta que la hiperinflación puede coexistir
con el reclutamiento.