Monitoreo de mecánica pulmonar: rol de la enfermera para

evitar VILI
Mecánica ventilatoria en ventilación mecánica invasiva

La ventilación mecánica es un soporte, por lo que, mientras se otorga este soporte, puede haber complicaciones
producto de una mala programación o por un mal manejo del ventilador mecánico.

Al verificar el ventilador hay que ir ajustando la programación según las características fisiopatológicas del sistema
respiratorio del paciente, es decir, adaptar el ventilador al paciente para evitar posibles complicaciones.

Además, hay que estar pendientes de los efectos farmacológicos de, por ejemplo, broncodilatadores. También se
debe interpretar el recambio de gases evidenciados en los exámenes de laboratorio: PaFI, PO2, etc. Ya que las
variaciones dependen de la relación V/Q, derivadas de las relaciones de volumen pulmonar según las presiones.

Cuando se trabaja con pacientes ventilados el objetivo es normalizar la oxigenación y la ventilación (en el caso de
COVID-19 se ve más afectada la oxigenación) pero también limitar la injuria inducida por ventilación mecánica (VILI)
y la falla orgánica múltiple.

La injuria asociada a la ventilación mecánica es una

iatrogenia porque se podría ventilar los pulmones con
volúmenes corrientes demasiados bajos, lo que hace
que se produzcan atelectasias, o, al contrario, puede
ventilarse los pulmones con volúmenes corrientes
demasiados altos o demasiadas presiones, lo que lleva
finalmente a tener atelectrauma y, por otro lado,
situaciones de volutrauma o baro trauma, lo que va a
conducir a daños estructurales en el parénquima y en los
alveolos, alteraciones en la difusión de la membrana
alveolo-capilar y, por lo tanto, alteraciones en la
gasometría, si este volutrauma, barotrauma o
atelectrauma evoluciona y no se detecta y se soluciona,
lleva al biotrauma, que es la activación de mediadores
inflamatorios.

Hay estudios donde se muestran elevaciones importantes de citoquinas, interleuquinas en el plasma y en los
lavados bronquio-alveolar donde, finalmente, hay traslocación y este paciente por un VILI cae en un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y a una falla multiorgánica y finalmente la muerte.

En volutrauma se evidencian los pulmones totalmente sobre distendidos, en el atelectrauma el alveolo se infla en la
fase inspiratoria y luego hay un colapso durante la fase espiratoria, por lo tanto, el objetivo es tener al paciente en
la zona de seguridad.

Esta curva corresponde a la de volumen vs presión, que

es evidenciada en los ventiladores, donde se busca
tener al alveolo en zona de seguridad, no es evitar la
atelectasia ni la sobre distensión.
 Bucle presión/ volumen

Representa la histéresis pulmonar, se observa la fase inspiratoria y la

espiratoria donde se observa una primera parte donde la curva está
más aplanada, asciende y vuelve a aplanarse en la parte superior

En este gráfico las líneas representan el alza de la

presión con relación al aumento del volumen corriente, lo
que se observa es que, en las zonas donde la curva está
más aplanada con el mismo aumento de cmH2O de
presión, genera pocos aumentos de volumen, en la
parte superior donde se encuentra el punto de
inflexión superior hacia arriba se observa el mismo
fenómeno. En cambio, el alveolo que inspira y espira en
esta zona por los mismos aumentos de presión en
centímetros de agua aumenta más volumen. Es decir, si se
está movilizando un volumen, en esto movimientos de volumen en la zona de líneas grises se observa que si se
aumenta volumen va a aumentar poco la presión, en cambio en las zonas de aplanamiento (líneas naranjas) por el
mismo aumento de volumen, las presiones van a aumentar de manera significativa y por lo tanto va a haber riesgo
de barotrauma.

Estudios Vt bajo, cuanto volumen programar en un paciente.

 Brochard L, et al. AJRCCM 1998; 158: 1831-8.

Hizo comparaciones entre pacientes ventilados con volúmenes bajos y volúmenes habituales (más de 10 ml/kg)
pero la mortalidad no tuvo cambio significante.
- Grupo control: 108 pacientes, 25 centros, SDRA <72 hrs
- Mortalidad: Bajo Vt; Pplat ≤25cmH2O 48%
- Control: Vt ≥10ml/kg, Ppeak <60, PaCO2 38-42 41%
 Stewart Te, et al. N Engl J med: 1998; 338: 355-61
- 120 pacientes SDRA <24 hrs
- Bajo Vt: Vt ≤8ml/kg, Ppeak ≤30 cmH2O 48%
- Control: Vt 10-15, Ppeak <50 cm H2O 46%
 Brower R, et al. Crit Care Med, 1999; 27: 1492-8
- 52 pacientes SDRA, algoritmo FiO2-PEEP
- Bajo Vt: Vt≤ 8ml7kg, Pplat ≤30cmH2O 50%
- Control: Vt 10-12, Pplat ≤50cmH2O 46%
 Amato M, et al. NEJM 1998; 338: 347-354
- 53 pacientes SDRA, maniobras de recortes
- Bajo Vt: Vruca P-V, Vt ≤4-6, PEEP, hipercapnia 38%
- Control: Vt 11-12, menos PEEP 8-9, normocapnia 71%
 SDRA Net. Group. NEJM 2000: 1301-1308
- 861 pacientes SDRA
- Bajo Vt: Vt 4-6ml/kg y Ppl<30, PEEP-FiO2
- Control: Vt 12ml/kg y Ppl <50
 Resultados.

- Menor mortalidad (31 vs 39.8%)

- Menos días en VM
- Menos disfunción orgánica.

Tras este estudio se hizo un cambio de paradigma en los servicios UCI, ya no se ventilaban pacientes con volúmenes
corrientes de 10 -12 ml/kg, sino más bien se llevaba a volúmenes corrientes de 7-8 ml/kg, sin embargo esta
programación tiene una salvedad, es 7-8ml/kg programado, por lo que toma relevancia calcular el peso ideal del
paciente, esto se realiza tomando en consideración de la altura y mediante unas tablas de conversión.

El otro punto importante es el PEEP a programar, no se evidencian significancias entre los diferentes estudios, pero
es importante saber cual es el grado de reclutabilidad del paciente, en caso de los pacientes COVID los estudios
describían que se manejaban con PEEP elevados, pero dada la fisiopatología de este tipo de pacientes es más bien
un pulmón con baja Compliance y con harto compromiso de oxigenación, se recomienda no hacer del ventilador
mecánico con PEEP elevado
RS/MA PEEP alto vs bajo:

¿Cuánto PEEP?

Sin diferencia de sobrevida (SDRA más severo, menor

mortalidad con PEEP más alto)

Hay un punto importante a monitorizar, que es el de presión de

distensibilidad, el ventilador mecánico no lo da de manera
constante, por lo que hay que hacer un procedimiento. Es
importante porque cuando la presión de distensibilidad disminuye,
disminuye de manera significativa la mortalidad.
 Cómo llevar los conceptos a la práctica.

La presión de vía aérea producto de la entrada del aire de un flujo en el circuito del ventilador mecánico genera una
presión, que está determinada por un trabajo resistido que es una asociación entre el flujo que va pasando y la
resistencia generada

Por otro lado, está el trabajo elástico que es la tendencia al colapso del pulmón, por lo tanto, el flujo o volumen que
se introduce en la fase inspiratoria debe vencer a la fuerza contraria del pulmón que tiene para evitar el colapso,
por lo tanto, ese trabajo elástico es la relación entre el volumen corriente por la elastancia, y también tiene que
vencer un auto PEEP fisiológico.

la curva continua tiene volumen más bajo vs la línea punteada, a la misma cantidad
de presión va a tener un volumen mayor.

Por lo tanto, al observar este cambio de morfología en la curva en el ventilador

mecánico que tiene un bucle se observa el cambio de complacencia del pulmón.

Además, hay que observar en el ventilador mecánico la curva de presión vs tiempo que permite obtener
como está la Compliance del ventilador.

 La fase 1: que es ascenso abrupto de la presión en

la fase inspiratoria del paciente es producto de un
aumento y una entrada rápida de flujo aéreo en la
fase inspiratoria.
 Fase 2: Cuando el flujo inspiratorio alcanza el nivel
prefijado y pasa a ser un flujo constante y luego se
reduce la pendiente de la curva, finalmente llega
un momento de estabilización que es la presión
peak o pico, que es la monitorizada por enfermero
y controla en los registros. Viene un descenso o
detención del flujo inspiratorio en la fase
inspiratoria.
 Fase 3: descenso rápido por el descenso de flujo
 Fase 4: estabilización
 Fase 5: inicia y ciclar, pasar al proceso de espiración.

Esta PEEP o presión positiva al final de la espiración permite que los alveolos en los pacientes intubados colapsen.
Fisiológicamente al realizar una espiración profunda la epiglotis se sella por diferencia de presiones, lo que hace
que quede un volumen residual y una capacidad residual funcional, lo que permite que los alveolos se mantengan
abiertos, en pacientes con un tubo endotraqueal la epiglotis no logra sellarse, entonces si no se programa un PEEP
en la fase inspiratoria, llevaría a un alveolo que se infla y en la fase espiratoria, producto de que no hay selle de
epiglotis, el pulmón espira todo y queda volumen residual mínimo llevando a atelectasia. Un alveolo atelectasiado
es difícil de abrirlo y reclutarlo, por lo tanto la función del PEEP es muy importante, es así como en la curva de
presión vs tiempo se puede observar que la línea de la fase espiratoria no llega a cero, está más arriba según el
PEEP programado (por cm de agua sobre 0)

Existes estas dos modalidades con sus respectivas curvas.

En la controlada por volumen el objetivo es programar volumen, lo que hace que el ventilador insufle el objetivo y
las presiones varían según como esta la elasticidad y trabajo resistido del pulmón. En un pulmón que bajó la
Compliance, las presiones van a subir, pero el volumen se mantiene, o si el trabajo resistivo aumentó por tubo
delgado o broncoespasmo, la presión igual sube, pero no se altera el volumen

En la modalidad controlada por presión se fija un valor de presión y el ventilador va a insuflar hasta llegar al
volumen de presión objetivo. Lo que varía son los volúmenes.

Si el trabajo elástico del pulmón aumentó por menor distensibilidad, las presiones se van a mantener, pero el
volumen puede caer, o si el trabajo resistivo aumenta por broncoespasmo, la presión se mantiene, pero el volumen
también cae. Si el Compliance mejora o hay mejoría por broncodilatadores disminuyendo el trabajo resistido, el
volumen corriente aumenta.

En casos de alteraciones en las curvas de un paciente debe determinarse a qué se debe el cambio: si es a causa de
la presión elástica o de la presión de fricción, para esto se realiza una maniobra de prolongación de la inspiración
que permite tener un valor de la presión plateau.

El paciente inspira y se le hace prolongación de la inspiración de 2 a 3 segundos, va a pasar que el flujo llega a 0 por
la pausa, al no haber flujo en ese momento la resistencia pasa a ser eliminada la presión de ficción, y se observa la
presión elástica.

La diferencia entre la PVA y la p de plateau da la

presión de fricción que es eliminada en la
prolongación.

La presión de distensibilidad evalúa mecánica

pulmonar evitando el riesgo de aumentar la
mortalidad.

Al aumentar la presión de distensibilidad, se asocia

directamente a un aumento de la mortalidad. Se
calcula como presión de plateau menos el PEEP.
La PVA no debe superar los 35 cmH2O, la presión plato es sobre 30 cm de agua y la distensibilidad menor a 15cm
h2o.

Donde las
presiones
de vía aérea

aumentaron en ambos casos, pero en caso A al hacer la prolongación de la inspiración y calcular el pato se
mantuvo, pero la presión de fricción aumentó producto aumento de la resistencia de la vía aérea.

En el caso B aumento la presión de vía aérea pero la presión de fricción se mantuvo constante, pero el plateau
aumento de la línea continua a la punteada, donde hay aumento de la Compliance del ventilador.

Cuando un pulmón
ventila en zona de
seguridad es
un pulmón con
presión de vía aérea
(PVA), presión de plateau, presión de distensibilidad dentro de rango, pero si el paciente ventila en la fase de
atelectasia se verá que la presión pico aumenta y plateau aumenta.

Cálculo de la Compliance

La Compliance estática (la dinámica la da el ventilador de manera constante) es la relación entre volumen y una
presión, a mayor presión que ingresa es un receptáculo complaciente, pero si al mismo volumen además aumenta
la presión significa que es meno complaciente.

La Compliance se considera mejor es mas distensible si considera volúmenes corrientes elevados. Es directamente
proporcional al volumen corriente e inversamente proporcional a la presión de distensibilidad

volumen corriente espirado( ml)

Cest=
presión de distensibilidad .
vol corriente espirado(ml)
Cest=
presión Ppl−PEEP t (cm H 20)

Pausa AutoPEEP +
PEEP prog.
inspiratoria
Al tener un paciente hipóxico o un paciente con mala programación con tiempos espiratorios demasiados bajos es
probable que atrape aire, llamado atrapamiento aéreo, es importante identificar el autoPEEP con la pausa
inspiratoria.

Valores normales.

- 1.5 ml/ cmH1O/ kg peso

- 60-70ml/ cmH2O

Auto PEEP

Se hace prolongación en la espiración que se estabiliza la curva en la

fase espiratoria, de haber auto PEEP va a haber un alza en esta fase,
esa alza es el auto PEEP y es lo que atrapa el paciente, lo normal es
tener de 3 a 4 cmH20. Esto es automático.

Resistencia de las vías aéreas.

La resistencia se modifica fundamentalmente con los cambios de radio de la vía aérea.

Resistencia= L X k/ r^2  (longitud por una constante en radio al cuadrado)

Eso significa que, a mayor distancia, mayor es la resistencia generada, pero la resistencia es inversamente
proporcional al radio al cuadrado, es decir, que si la manguera es más gruesa genera menos resistencia, toma
importancia los tubos endotraqueales, si hay pacientes que generan retención de CO2 o con mucho trabajo elástico
a veces se cortan los tubos, pero también impacta en el tubo seleccionado en el grosos, que es más importante que
la longitud

R= P° máx. de via aérea- P° plateau/ flujo

Aumento de la RVA:

- Obstrucción de mangueras y válvulas

- Secreciones
- Acodamiento de TOT
- Broncoespasmo

Se buscan valores de la RVA que no superen los 4-8cmH2O/lps

Resistencia del sistema respiratorio:

-Normal: 2cmH2O/L/seg
-Sujeto sano intubado (TOT 8.0) = 5-10 cm H2O/L/seg
 -Sujeto sano intubado (TOT 7.0) = 10-15 cm H2O/L/seg

Hay que considerar que la presiones aumentes por un tubo muy delgado, si está en modalidad espontánea hay que
identificar que, quizá, haya que dar soporte en la fase inspiratoria para ayudarle a vencer la resistencia generada
por el diámetro del tubo porque puede agotarse, no por la condición del paciente, sino por el tubo.

Efecto de aumento resistencia en las curvas.

Cuando hay auto

PEEP lo normal en
la curva de flujo vs
tiempo en presión
control la parte
inferior es
la fase

espiratoria, lo
importante
es que sea en ángulo
de 30 grados y que
llegue a cero, un paciente que atrapa aire no llega a cero por lo tanto se realiza auto PEEP y programación

Ventilación mecánica protectora;

- Volumen corriente bajo 6-8ml/kg de peso ideal

- Frecuencia respiratoria para pH 7.25 y PaCO2 40-60 mmHg (hipercapnia permisiva)
- FiO2 para PaCO2 55-80mmHg (SpO2 88-93%)
- Presión meseta <30 cmH2O
- Presión diferencial <15 cmH2O