Unidad 2 - Manejo médico en la infección aguda por COVID-19

Durante el desarrollo de esta unidad abordemos el concepto y objetivos de la ventilación mecánica, asimismo conoceremos sus efectos
en: el control de la ventilación, en la relación V/Q, en los efectos hemodinámicos de los cambios den el volumen pulmonar y presión
intratorácica.
Finalmente, revisaremos las modalidades de ventilación más usadas y tradicionales.

Comencemos...

La ventilación mecánica

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La ventilación mecánica

Par comenzar nuestro estudio te invitamos a revisar el siguiente video a través del cual
podremos conocer sobre la ventilación mecánica.

DRT2_U2V1 | Ventilación mecánica

POSTGRADOS UNIVERSIDAD AUTÓNOMA

04:18

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2 MB
Efecto de la ventilación mecánica (VM) en el control de la ventilación.

En general, la ventilación es regulada por un sistema de control que posee tres componentes: sensores (mecánicos y químicos), un generador e integrador
central (médula oblongada) y efectos motores. Su integración es responsable de mantener la ventilación alveolar suficiente, para cubrir las demandas
titulares de oxígeno y eliminación del CO2.

Existen dos tipos de quimiorreceptores:

Los que se ubican en los cuerpos carotídeos: su función es detectar cambios en la PaO2, PaCO2 y pH de la sangre arterial.

Los que se ubican en la superficie ventrolateral de la médula oblongada: son especialmente sensibles a las fluctuaciones del pH y PaCO2 en
el intersticio cerebral

Los mecanorreceptores, destinados a censar el trabajo mecánico del pulmón y la pared torácica, se localizan en los músculos respiratorios,
vía área y parénquima pulmonar. Estos últimos adquirieron un papel fundamental durante la administración de VM.

El patrón de ventilación puede ser modificado no solo por cambios en el volumen de corriente y la frecuencia respiratoria. La forma de
administración del flujo inspiratorio también puede incidir en el control neuro mecánico de la ventilación.

Efectos de la VM sobre el intercambio de gases

El aire inspirado, compuesto por oxígeno, nitrógeno y cantidades despreciables de CO2, se enfrenta con la sangre venosa mixta a nivel de la
membrana alveolo-capilar.

El oxígeno difunde desde los alveolos hacia el lecho capilar pulmonar y el CO2, lo hace en sentido opuesto para ser removido por la ventilación
alveolar. Para que este proceso se cumpla de manera óptima, es necesario que la ventilación alveolar y el flujo sanguíneo pulmonar se distribuyan
proporcionalmente a través del pulmón. Sin embargo, la relación ventilación perfusión (VA/Q) está sujeta a desigualdades fisiológicas y
patológicas, las que pueden ser acentuadas con la administración de VM.

En condiciones extremas, estas desigualdades son evidentes; por ejemplo, durante la oclusión de un bronquio fuerte, las presiones parciales de
los gases alveolares en el pulmón ocluido se equilibran por difusión con los gases disueltos en la sangre venosa mixta que los irrigan, momento
en que cesa el intercambio de gases. En estas circunstancias, la relación Va/Q es cero (shunt).

En el otro extremo, la embolia pulmonar, al ocluir vasos arteriales pulmonares, deja a los alveolos correspondientes sin perfusión y, por lo tanto,
la composición del gas alveolar permanece igual al aire inspirado. Aquí la relación Va/Q es infinita (espacio muerto).
¿Cómo se explican las alteraciones en la distribución del volumen inspirado?

1 En posición de pie, la presión del espacio pleural que rodea la superficie inferior del pulmón es menos negativa que en la parte
superior; de hecho, por cada centímetro de altura, desde el vértice a la base pulmonar, la presión en la superficie pleural
incrementa en 0,2 a 0,5 cm H2O. Este gradiente de presión depende de la gravedad, de ahí el nombre de regiones inferiores o
dependientes.

2 Los efectos de la gravedad sobre la ventilación alveolar regional se pueden explicar por su influencia sobre la presión
transpulmonar de la siguiente manera: en condiciones de reposo elástico toraco-pulmonar (capacidad funcional residual),
tanto en los alveolos superiores como inferiores, la presión alveolar es cero. Como la presión pleural es más negativa en el
vértice (ej: -8 cm H2O) que en la base pulmonar (-2 cm H2O), la presión transpulmonar (presión alveolar menos presión
pleural) es mayor en las zonas superiores (+ 8 cm) ) ) H2O), que en las inferiores (+2 cm H2O)

3 Este gradiente de presión condiciona que, en capacidad funcional residual (CRF), los alveolos ubicados en la parte inferior del
pulmón, al estar sujetos a presiones de distensión menores, poseen menor radio alveolar que aquellos ubicados en la región
superior. Esta característica proporciona una ventaja mecánica, que les permite una excursión alveolar más amplia durante la
insuflación. En otras palabras, se encuentran disponibles en el segmento lineal de alta distensibilidad de la curva volumen-
presión, lo que se expresa en un mayor potencial para incrementar su volumen a partir de la CRF. Entonces, con cualquier
incremento de la presión transpulmonar, el volumen pulmonar condicionará los gastos de los alveolos ubicados en las
regiones inferiores del pulmón.

4 En las mismas condiciones, los alveolos ubicados en la parte superior están sometidos a presiones de distensión más elevadas
y, por ende, poseen mayor radio alveolar que aquellos ubicados en las zonas dependientes; por lo tanto, frente a un mismo
cambio de presión pleural (Ppl), su excursión alveolar durante una insuflación es menor. Esta característica los hace
susceptibles a una sobredistensión cuando se producen incrementos importantes de la presión transpulmonar durante la VM.

5 Cuando un paciente posee un gradiente gravitacional, incrementada por la presencia de líquido en el intersticio pulmonar
(caso: edema pulmonar), la VM busca sobreponerse a dicho gradiente por medio de la aplicación de PEEP, la cual, al reclutar
unidades colapsadas, puede restaurar la capacidad residual funcional. Si mantenemos el volumen de corriente constante e
incrementamos el volumen de reserva espiratorio con PEEP, esta maniobra puede aumentar la presión pico a un nivel tal que
puede llegar a superar la presión transpulmonar crítica. Esta transgresión ocurrirá a expensas de aquellos alveolos ubicados en
las zonas no dependientes, los cuales poseen baja distensibilidad y, de esta manera, menor capacidad de aumentar su volumen
pulmonar al final de la inspiración.

¿Cómo se explican las alteraciones en la distribución de la perfusión

pulmonar?

1 Las regiones dependientes del pulmón reciben más flujo sanguíneo por unidad de volumen (“por alveolo”), que aquellas
ubicadas en la porción superior. La razón para ello se fundamenta en el incremento de la presión intravascular inducida por el
gradiente hidrostático, el cual se encuentra sometido al flujo sanguíneo pulmonar. Este gradiente de perfusión regional es
efecto de la gravedad, porque la presión en la parte inferior de una columna de líquido es proporcional al producto de la altura
de la columna, densidad del líquido y gravedad. El incremento del flujo sanguíneo en las regiones dependientes se explica
además por el aumento de la capacitancia vascular, producto de reclutamiento o distensión de los vasos sanguíneos a este
nivel, por lo tanto, la distribución de este depende no solo de la gravedad, sino que Tambien de las caracteristicas propias de la
circulacion pulmonar. Por otra parte, existen estudios que han demostrado que el tiempo medio de tránsito de la sangre en los
capilares de la región dependiente, es mayor en relación con las regiones superiores del pulmón.

2 Durante la ventilación espontánea, en la región superior del pulmón la presión alveolar es mayor que la presión arterial
pulmonar, en consecuencia, el flujo sanguíneo que pasa por estas regiones es caso o nulo (efecto espacio muerto). Desde el
punto de vista funcional, cualquier región que cumpla con estas características recibe el nombre de zona o condición 1.
 3 En posición de pie, corresponde al vértice pulmonar y en decúbito supino a la porción ubicada inmediatamente debajo del
esternón. En la región inferior, la presión alveolar es menor que la presión arterial y venosa pulmonar, por lo tanto, la presión
de desplazamiento del flujo sanguíneo pulmonar depende de la diferencia entre la presión arterial pulmonar y la presión
alveolar. La VM, al condicionar la distribución de estos territorios, puede modificar la resistencia vascular pulmonar (RVP).

En lo referido a las anteriores preguntas, destaquemos que:

La relación Va/Q siempre es mayor en las regiones apicales, por lo tanto, la presión alveolar de oxígeno (PaO2) es más alta y la presión alveolar de dióxido
de carbono (PaCO2) más baja con respecto a las porciones inferiores del pulmón.

Desde el punto de vista funcional, la distribución de la ventilación y perfusión pulmonar se encuentran íntimamente relacionadas entre sí, porque el
incremento de la presión transpulmonar durante la VM puede tener una profunda influencia sobre la perfusión de las diferentes áreas del pulmón y, por

final , sobre la RVP.

En este contexto, la relación Va/Q es dinámica, es decir, en un mismo paciente la proporción con que contribuye cada zona o condición en el intercambio
de gases puede variar junto con los cambios en la presión transpulmonar incluidos por el ciclo respiratorio.

Efectos de la VM en la relación V/Q

A través de unidades alveolares totalmente colapsadas

y/o ocupadas por fluidos, constituye el shunt
intrapulmonar absoluto o verdadero. Esta anormalidad es
responsable de la hipoxemia en patologías como el edema
pulmonar cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA), neumonía y atelectasias.

El paso de la sangre venosa mixta

 Este proceso nos alerta de la presencia de territorios con
relación Va/Q bajas, es decir, zonas perfundidas pero mal
ventiladas y por lo tanto potencialmente reclutables.
Como ya se mencionó, la principal estrategia para
sobreponerse al colapso es la administración de PEEP,
maniobra que nos permite reducir en alguna medida el
Shunt intrapulmonar.
Este fenómeno se caracteriza por ser
resistente a la administración de oxígeno.

Al aumentar la presión alveolar, puede inducir incrementos de

la condición zona 1, es decir, puede reducir más aun el flujo en
La aplicación desmedida de PEEP
los territorios con relación Va/Q altas, junto con potenciar el
efecto espacio muerto alveolar.
 Al aumentar la resistencia al flujo sanguíneo, desplaza
sangre hacia zonas dependientes, mecanismo que
además puede incrementar el shunt intrapulmonar. Este
aspecto debe ser considerado al momento de interpretar
la relación PaO2/FiO2 e índice de oxigenación como
indicadores evolutivos de los efectos de la VM sobre la
oxigenación arterial.

El incremento de la presión alveolar

Interacciones cardiopulmonares durante la ventilación mecánica (VM)

La mayoría de los efectos fisiológicos de la VM

–
Se encuentran relacionados con el nivel de presión media de la vía área, la cual depende de la presión inspiratoria máxima, relación I: E y nivel de presión positiva al
final de la espiración (PEEP). Esta última cobra especial relevancia, porque al incrementar el volumen pulmonar respiratorio final, su efecto sobre la presión media
de la vía aérea es permanente. Por este motivo, la mayor parte de la investigación sobre el impacto hemodinámico de la VM ha sido enfocada en esta maniobra
ventilatoria. Como el efecto de la PEEP, se mantiene durante todo el ciclo respiratorio, el organismo es capaz de alcanzar un nuevo estado de equilibrio
hemodinámico, gracias a la activación de reflejos neurovasculares y transmisión transdiafragmática de la presión intratratorácica.

A su vez, emergencias médicas, como la expansión de volumen y uso de drogas vasoactivas, también pueden atenuar dicho impacto.

El volumen corriente
–
Induce incrementos cíclicos del volumen pulmonar, por fin, de la presión transpulmonar, efecto que por su naturaleza transitoria e intermitente no siempre puede
ser compensado por el aparato cardiovascular. Se ha demostrado que el volumen de corriente puede producir colapso de la vena cava superior (VCS), junto con
participar como factor contribuyente en la reducción del retorno venoso durante la inspiración.

El PEEP y el volumen corriente

–
Las repercusiones hemodinámicas de la VM también dependen de otros factores, tales como: volumen efectivo circulante, reserva cardiovascular previa,
indemnización de los reflejos neurovasculares, patología pulmonar subyacente de la causa que motivo el uso de la VM. Los efectos hemodinámicos inducidos por la
ventilación dependen de los cambios en el volumen pulmonar y presión intratratorácica (PIT). En ventilación con presión positiva, a diferencia de la ventilación
espontánea, tanto el volumen pulmonar como la PIT incrementan lo que explica la magnitud del impacto hemodinámico que caracteriza a esta forma de
ventilación.

La presión pleural (Ppl), como una aproximación razonable de la presión intratorácica (PIT)
–

En la mayor parte de los estudios en el campo de las interacciones cardiopulmonares, la presión pleural es difícil de estimar, porque varía dependiendo del sitio,
técnica y posición corporal en que se mida. Un equivalente clínico de la Ppl es la presión esofágica, la cual puede ser estimada introduciendo un balón en el tercio
distal del esófago.

Por consiguiente, en condiciones de reposo toraco-pulmonar elástico, la presión en el espacio pleural aumenta a medida que descendemos
desde el vértice a la base pulmonar; no obstante, durante la ventilación, este gradiente puede subir variaciones espaciales, las que son
independientes de la gravedad y están dadas por la interacción mecánica que existe entre pulmón, pare del tórax y fosa cardíaca.

Efectos hemodinámicos de los cambios den el volumen pulmonar y

presión intratratorácica

Los cambios en el volumen pulmonar influyen en el desempeño cardiovascular, a través de modificaciones en la resistencia vascular pulmonar,
compresión mecánica de la fosa cardíaca, independencia ventricular e incrementos de la presión intraabdominal.

Modificaciones de la resistencia vascular pulmonar

Los cambios en el volumen pulmonar influyen en el desempeño cardiovascular, a través de modificaciones en la resistencia vascular pulmonar,
compresión mecánica de la fosa cardíaca, independencia ventricular e incrementos de la presión intraabdominal.

Vasos pulmonares alveolares y extraalveolares.

–

Los primeros, localizados en las paredes alveolares, son afectados por la presión alveolar, por lo tanto, a medida que aumenta dicha presión, estos son
comprimidos durante la inspiración, condicionando un incremento en la resistencia al flujo de la sangre. Este mecanismo adquiere mayor relevancia cuando el
volumen pulmonar aumenta desde la capacidad funcional residual hacia la capacidad pulmonar total.
Los vasos extraalveolares.
–
Alejados de los alveolos, se encuentran bajo la influencia de la presión intersticial. Al aumentar el volumen pulmonar, la presión intersticial disminuye como
resultado del incremento del retroceso elástico pulmonar. Así como ocurre con la vía área fina, estos vasos aumentan su calibre durante la inspiración y, por
último, se reducen la resistencia al flujo de sangre. Este fenómeno es más pronunciado cuando el volumen pulmonar aumenta desde el volumen residual hacia la
capacidad funcional residual.
Destaquemos lo siguiente:

El efecto neto de la expansión pulmonar, sobre la resistencia en los vasos alveolares y extraalveolares describe una forma de “U”, en la cual la resistencia
vascular pulmonar (RVP) se eleva cuando el volumen es incrementado o disminuido a partir de la capacidad residual funcional.

Cuando el volumen pulmonar disminuye por debajo de la capacidad funcional residual, la resistencia vascular pulmonar (RVP) aumenta por dos mecanismos:
primero, por colapso de los vasos extraalveolares y vía aérea fina, y segundo, por hipoxia alveolar y vasoconstricción pulmonar hipóxica. La consecuencia es
un incremento de la poscarga del ventrículo derecho (VD) que puede desembocar en sobrecarga y falla de este.

La PEEP, dentro de cierto rango, al aumentar el volumen de reserva espiratorio, incrementa la capacitancia de los vasos extra alveolares, reduce la RVP y la
sobrecarga VD; sin embargo, el uso de niveles excesivos de PEEP, al incrementar la CRF por encima del nivel basal, puede aumentar la RVP y generar
sobrecarga VD. Este fenómeno se puede observar también al utilizar corrientes elevadas y tiempos espiratorios cortos, especialmente en pacientes con
limitación del flujo espiratorio (auto-PEEP).

Recordemos que, en condición o zona 3, la presión venosa pulmonar se opone al flujo sanguíneo pulmonar, sin embargo, durante la inspiración la presión
pulmonar puede ser superada por la presión alveolar, hecho que incrementa la proporción de zonas o condición 2 a gastos de las zonas 3.

Compresión mecánica de la fosa cardíaca

1 El corazón envuelto por el pericardio se encuentra apoyado sobre el diafragma y rodeado por los pulmones, lugar conocido
como fosa cardíaca. Durante la insuflación de los pulmones se expanden hacia la pared torácica, el diafragma y la fosa
cardíaca. Mientras, la pared del tórax aumenta su volumen en la misma proporción y el diafragma desciende, la fosa cardíaca
queda restringida en el mediastino aceptando la elevación de la presión desde la pleura yuxtacardiaca.

2 Los efectos de la compresión suelen ser mínimos, no obstante, cuando se utiliza volumen de corriente y PEEP elevados o en
presencia de auto-PEEP, estos pueden simular un taponamiento cardíaco. El resultado es una reducción en el retorno venoso,
precarga del ventrículo derecho (VD) y del ventrículo izquierdo (VI). Esta reducción en el retorno venoso puede ser
permanente -cuando el incremento del volumen pulmonar se mantiene a lo largo del ciclo ventilatorio (PEEP, auto-PEEP)- o
cíclica -cuando se produce solo en inspiración (Vt).

3 Para que el VD sea capaz de sobreponerse a los cambios cíclicos inducidos por el VT, se recomienda la presión venosa central
(PVC) por encima de 10 mm Hg. En la mayoría de los casos, este nivel de presión permite mantener el llenado VD en la meseta
de su curva de función ventricular.

Objetivos de la ventilación mecánica:

Los objetivos de ventilación mecánica se pueden clasificar en: fisiológicos y objetivos clínicos.
Objetivos fisiológicos:
–
1. Manejo o apoyo del intercambio gaseoso pulmonar:

- Mejorar la ventilación alveolar, a través de sus parámetros de PaCO2, pH.

- Mejorar la oxigenación arterial (PaO2, SatO2, PaO2)

Cabe considerar que la ventilación mecánica no necesariamente busca lograr parámetros normales de oxigenación y ventilación, sino valores “adecuados” (por
ejemplo, hipercapnia permisiva).

2. Aumentar el volumen pulmonar, tanto el volumen pulmonar inspiratorio (a través del uso de un volumen corriente o presión inspiratoria) como el volumen
pulmonar espiratorio (a través del uso de una presión positiva espiratoria que aumenta la capacidad residual funcional: PEEP o CPAP).

3. Manejo o disminución del trabajo respiratorio, con el fin de evitar la sobrecarga de la musculatura ventilatoria y su posible fatiga.

Objetivos clínicos:
–

Revertir la hipoxemia, aquella refractaria al uso de oxígeno y que requiere uso de presión positiva para reclutar unidades alveolares y así optimizar la relación
V/Q, mejorando la oxigenación (shunt).

Revertir la acidosis respiratoria, generalmente asociada a fatiga muscular, hipoventilación, entre otros.

Manejo del síndrome de distrés respiratorio.

Prevenir y revertir atelectasias.

Revertir la fatiga muscular, dado que permite el descanso de la musculatura ventilatoria.

Disminuye el consumo de oxígeno miocárdico y sistémico

Estabiliza la pared toráxica, en casos donde se altera su integridad lo que afecta las condiciones mecánicas del sistema respiratorio.

Conceptos y definiciones:

V O L UME N C O R R I E N T E ( V C ) F R E C UE N C I A R E SPI R AT O R I A V O L UME N MI N UT O F L UJO I N SPI R AT O R I O T I E MP

Cantidad de gas movilizado por el ventilador mecánico (y/o el paciente) en un ciclo ventilatorio. (una
respiración). Se expresa en unidades de volumen, generalmente mililitros (ml) o litros (L).

V O L UME N C O R R I E N T E ( V C ) F R E C UE N C I A R E SPI R AT O R I A V O L UME N MI N UT O F L UJO I N SPI R AT O R I O T I E MP

Número de respiraciones realizadas en un minuto (por el VM y/o el paciente). Se expresa en respiraciones por minuto (rpm).

V O L UME N C O R R I E N T E ( V C ) F R E C UE N C I A R E SPI R AT O R I A V O L UME N MI N UT O F L UJO I N SPI R AT O R I O T I E MP

Volumen de gas movilizado por el VM (y/o el paciente) en un minuto. El Volumen Minuto tendrá efecto sobre los parámetros ventilatorios
y se expresa en litros por minuto (LPM). Es una medida de volumen y corresponde a la FR multiplicada por el VC.

V O L UME N C O R R I E N T E ( V C ) F R E C UE N C I A R E SPI R AT O R I A V O L UME N MI N UT O F L UJO I N SPI R AT O R I O T I E MP

Corresponde a la velocidad con la cual viaja un volumen de gas por la vía aérea en la inspiración. Es dependiente del gradiente de presión
generado en el sistema respiratorio. A pesar de expresarse, también, en litros por minuto (lpm), corresponde a un concepto de
VELOCIDAD, por lo que no debe confundirse con el volumen minuto o con un concepto de volumen.

V O L UME N C O R R I E N T E ( V C ) F R E C UE N C I A R E SPI R AT O R I A V O L UME N MI N UT O F L UJO I N SPI R AT O R I O T I E MP

Tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio hacia los pulmones. Durante este período se genera presión positiva. Generalmente,
debe tener una relación con el tiempo espiratorio (relación I:E) no menor a 1:1,5 para evitar el atrapamiento aéreo.

V O L UME N C O R R I E N T E ( V C ) F R E C UE N C I A R E SPI R AT O R I A V O L UME N MI N UT O F L UJO I N SPI R AT O R I O T I E MP

Tiempo posterior al tiempo inspiratorio, en el cual ocurre un cierre de las válvulas tanto inspiratoria como espiratoria del ventilador
mecánico, produciendo de esta forma que el volumen inspiratorio se mantenga por un período de tiempo en los pulmones.
 El tiempo de pausa tendría dos utilidades para el clínico:

1 Permite medir la presión de pausa, que corresponde a la presión generada para vencer la resistencia elástica del sistema
toracopulmonar a la entrada de un volumen o flujo de gas, gracias a lo cual se puede medir la distensibilidad estática del
sistema respiratorio.

2 Permitiría una ventilación más homogénea, igualando las diferentes constantes de tiempo de los distintos alvéolos.

3 Presión inspiratoria máxima (PIM), también, conocida como Presión Inspiratoria Peak (o pico PIP) y corresponde a la presión
generada para vencer tanto los elementos elásticos como resistivos del sistema toracopulmonar a la entrada de un volumen o
flujo inspiratorio. (Cabe destacar que todo volumen que ocupa un recipiente genera presión).

4 Presión positiva al final de la espiración (PEEP), presión positiva generada en la vía aérea al final de la fase espiratoria, que es
producida por el atrapamiento de un volumen de gas dentro de los pulmones del paciente dado el cierre parcial de la válvula
espiratoria del ventilador mecánico. Esta presión es determinada y programada por el operador clínico.

El objetivo del PEEP es:

Aumenta el reclutamiento alveolar, por aumento del volumen pulmonar.

Mejora la oxigenación arterial, debido a una mejor relación V/Q asociada al reclutamiento
alveolar.

Mejorar la distensibilidad pulmonar.

Protección alveolar, al disminuir el stress producido por el constante cierre y reapertura

alveolar Cuando este nivel de presión positiva está asociada sólo a ventilación espontánea
del paciente, se denomina presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

5 Presión media de la vía aérea (PMVA), la PMVA corresponde a la presión promedio generada en la vía aérea, medida en un
número determinado de respiraciones. Esta es la presión que será transmitida hacia los otros sistemas afectando la función de
éstos, como por ejemplo sobre el retorno venoso, la presión intracraneana, etc. La PMVA está determinada por la
programación del VM y las condiciones del paciente, afectándola directamente la frecuencia respiratoria, el tiempo
inspiratorio, la presión inspiratoria máxima, la relación I:E y, en especial, el PEEP.

Clasificación de los ventiladores mecánicos

Los ventiladores mecánicos pueden ser clasificados según distintos criterios y características especiales, aquí se enumeran los considerados

más importantes:

Según la Presión generadora del ciclo, los ventiladores mecánicos se pueden clasificar en:

Ventiladores de presión negativa extratoráxica

–
Son aquellos ventiladores que generan una presión negativa que se transmite al tórax del paciente, lo que genera un gradiente de
presión que permite la entrada de un flujo inspiratorio a la vía aérea. Estos ventiladores fueron los primeros en usarse como
método de apoyo ventilatorio durante la crisis de poliomielitis (años 50) y los más conocidos son el “Iron Lung”, pulmotor. Estos
ventiladores tienen la ventaja de no ser invasivos, además de permitir una respiración más fisiológica, pero son equipos muy
grandes y aparatosos, por lo que limitan el examen clínico del paciente, la instalación de accesos venosos, sistemas de
monitorización, etc. Estos equipos se utilizan en la actualidad principalmente en pacientes con alteraciones neuromusculares,
donde requieren asistencia ventilatoria parcial (generalmente en las noches) para dar reposo a su musculatura ventilatoria.

Ventiladores de presión positiva intratoráxica

–
Son ventiladores que insuflan un volumen de gas en la vía aérea del paciente y generalmente requieren la instauración de una vía aérea artificial para su uso óptimo.
Son equipos más versátiles, universales y que permiten la monitorización del paciente y uso de accesos venosos.

Robert Chatburn, clasificó los ventiladores mecánicos (o modalidades ventilatorias), subdividiendo el ciclo en 4 fases: Cambio de Espiración a
Inspiración (Gatillaje o Trigger), Inspiratoria (Limitación), Cambio de Inspiración a Espiración (Ciclaje) y Espiratoria (Nivel basal).

GAT I L L A JE ( T R I GGE R ) L I MI TA C I Ó N C I C L A JE N I V E L B A SA L

El gatillaje corresponde al esfuerzo umbral que debe realizar el paciente para que el ventilador entregue un ciclo ventilatorio (en este caso
una respiración asistida). Este valor umbral es lo que se conoce como sensibilidad. Según el mecanismo de gatillaje, los ventiladores (o sus
modalidades) se pueden clasificar en:

1. Gatillado por Tiempo: Es todo ventilador que permita programar una frecuencia respiratoria y determina una ventilación
CONTROLADA. Aquí el comienzo de un ciclo ventilatorio está determinado por el paso de un período de tiempo previamente fijado y
en relación directa a la frecuencia respiratoria programada.

2. Gatillado por el paciente: Estos ventiladores generarán un ciclo ventilatorio cuando capten un esfuerzo umbral del paciente
previamente fijado (sensibilidad). Este concepto está asociado la modalidad ASISTIDA.

Este tipo de gatillaje puede ser de dos tipos:

1. Gatillado por Presión: En este caso el paciente debe generar una presión negativa predeterminada como valor umbral, para que el
ventilador mecánico responda entregando un volumen o flujo inspiratorio durante el ciclo ventilatorio.

2. Gatillado por Flujo: Aquí el paciente también debe generar un esfuerzo inspiratorio, pero el ventilador captará como valor umbral
(para iniciar el ciclo inspiratorio) un esfuerzo expresado en un flujo inspiratorio mínimo y no en una presión negativa. Los
ventiladores gatillados por flujo son más sensibles que los gatillados por presión, por lo tanto, requieren un esfuerzo menor por
parte del paciente.

3. Gatillado por Tiempo y por el Paciente: Este tipo de gatillaje está en relación con la modalidad ASISTIDO/CONTROLADO, donde la
frecuencia respiratoria depende de una frecuencia prefijada por el clínico (controlado: gatillada por tiempo) y además puede ser
gatillado por el paciente (cuando éste supera un umbral de presión o flujo predeterminado) (asistida)

4. Gatillado Manualmente: Son todos aquellos ventiladores en los cuales se puede generar un ciclo ventilatorio en forma externa al
esfuerzo del paciente, a través de la activación de un mando en el mismo VM.
 GAT I L L A JE ( T R I GGE R ) L I MI TA C I Ó N C I C L A JE N I V E L B A SA L

La limitación corresponde a la variable que se mantiene constante durante la fase inspiratoria. Según este concepto un ventilador puede
ser:

1. Limitado por Flujo: Son aquellos ventiladores que poseen una modalidad ventilatoria donde el flujo inspiratorio se mantiene
constante durante todo el ciclo inspiratorio. (Por ejemplo, CMV controlado por volumen y flujo constante). Este concepto implica
que la velocidad de entrada del gas a la vía aérea del paciente es siempre la misma.

2. Limitada por Presión: En este caso, el parámetro constante durante la inspiración es la Presión (Por ej. ventilación controlada por
Presión, PCV, Presión de Soporte).

GAT I L L A JE ( T R I GGE R ) L I MI TA C I Ó N C I C L A JE N I V E L B A SA L

El término ciclaje tiene relación con la variable que servirá de estímulo para poner fin a la fase inspiratoria. Esta variable generalmente es
prefijada por el operador. Según este criterio un ventilador (o modalidad ventilatoria) puede ser definida como:

1. Ciclada por Volumen: En este caso la fase inspiratoria finalizará cuando se alcance un volumen corriente prefijado por el operador
(Por ej. Ventilación Controlada por Volumen).

2. Ciclada por Presión: La fase inspiratoria durará hasta lograr una presión predeterminada (Por ej. los primeros ventiladores con PCV,
PR II, Birdmark,etc).

3. Ciclada por Tiempo: Aquí la fase inspiratoria finalizará cuando se complete un tiempo inspiratorio previamente fijado. En general,
todo ventilador que permita fijar un tiempo inspiratorio podría ser ciclado por tiempo.

4. Ciclada por Flujo: La inspiración finalizará cuando se alcance un flujo inspiratorio previamente fijado (Por ej. PSV)

GAT I L L A JE ( T R I GGE R ) L I MI TA C I Ó N C I C L A JE N I V E L B A SA L

Esta clasificación determina si posee un valor de presión positiva de base (PEEP o CPAP).
 A continuación, puede revisar el siguiente video. Modalidades ventilatorias
tradicionales

DRT2_U2V2 | Modalidades ventilatorias tradicionales

POSTGRADOS UNIVERSIDAD AUTÓNOMA

02:44

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DRT2_U2V2_Modalidades ventilatorias tradicionales.mp3

1.3 MB

Las modalidades ventilatorias más usadas y tradicionales

1 Ventilación mandataria controlada (CMV)

Corresponde a una modalidad ventilatoria, donde el volumen de corriente (o presión inspiratoria), el flujo, la frecuencia respiratoria y el tiempo

inspiratorio son realizados por el ventilador, según los parámetros programados. En este caso, no existe participación del paciente en la
ventilación y el tipo de respiraciones son mandatarias.
 Figura. Ventilación mandataria controlada (ventilación mandatoria controlada, CMV). Modalidad caracterizada por no existir

participación activa del paciente en la ventilación.

Es una modalidad útil en pacientes que requieren apoyo ventilatorio completo.

En pacientes con actividad ventilatoria propia, este modo puede ser molesto y provocar asincronía entre el paciente y el equipo, con un mayor
riesgo de generar complicaciones. En esta modalidad, el volumen minuto es relativamente constante.

2 Los ventiladores actuales permiten una modalidad asistido/controlado (A/C)

El paciente puede generar esfuerzos ventilatorios propios. En este caso, el esfuerzo del paciente se limita al necesario para gatillar el ventilador,

ya sea logrando una presión negativa o un flujo inspiratorio predeterminado (concepto denominado “sensibilidad”), y que sirve de estímulo para
que el ventilador genere un ciclo de presión positivo. La modalidad A/C permite respiraciones obligatorias y asistidas, por lo cual el volumen
minuto puede ser variable.

Dado que el paciente puede gatillar ciclos idénticos a los mandatorios, frente a una taquipnea se puede llegar a hiperventilar al paciente o
aumentar el riesgo de hiperinflación dinámica (autopeep). Destaquemos que cuando el paciente no gatilla el VM, este modo ventilatorio se
comporta como CMV, el cual está asociado a un mayor riesgo de desarrollar disfunción diafragmática asociada a la ventilación mecánica (VIDD).

3 Ventilación mandatoria sincronizada intermitente (SIMV)

Esta modalidad permite respiraciones obligatorias y espontáneas, es decir, tiene una frecuencia respiratoria de base, la que es por el equipo, entre
las cuales el paciente puede realizar respiraciones espontáneas. El volumen minuto llegó del volumen obligatorio, más el volumen movilizado por
el paciente. En este modo, el ventilador genera sus ciclos mandatorios sincronizándose con la fase inspiratoria (presión negativa) del ciclo

generado por el paciente.

Figura 4. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). En esta modalidad, el ventilador asegura un número de

respiraciones de base, entre las cuales el paciente puede generar respiraciones espontáneas.

4 Presión de soporte:

La presión de soporte (PS) consiste en una presión generada por el ventilador mecánico para asistir a las respiraciones espontáneas del paciente,
con el fin de lograr un volumen de corriente que satisfaga sus demandas ventilatorias (Figura 5). La PS es una modalidad gatillada por el
paciente, limitada por presión y ciclada por flujo (pues el tiempo inspiratorio finaliza cuando el flujo inspiratorio cae hasta un valor

predeterminado en el equipo o programado por el operador).

 Figura 5. Presión de soporte (PS). Esta modalidad asiste las respiraciones espontáneas del paciente, por lo tanto, solo se puede

aplicar si existe respiración espontánea. Es gatillada por el paciente (presión o flujo), limitada por presión y ciclada por flujo.

En PS, el paciente determina la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio y el volumen de corriente, según su esfuerzo ventilatorio. La PS
puede ser utilizada en toda modalidad donde existen respiraciones espontáneas del paciente, es decir, en CPAP y asociada a SIMV.

Los VM de última generación han incorporado nuevos elementos a esta modalidad, que optimizan su aplicación y mejoran la sincronización
con el paciente (por ejemplo, rise time, sensibilidad espiratoria, entre otros). Tanto el CPAP como el PEEP (Figura 6) corresponden a una presión
positiva de base que es mayor a la atmosférica. Esta presión positiva, se produce por un volumen de gas que permanece en el sistema respiratorio

con el fin de aumentar la capacidad funcional residual (revisar los conceptos y definición PEEP / CPAP).
Figura 6. CPAP y PEEP. La diferencia entre PEEP y CPAP radica en la presencia de respiración espontánea o modos ventilatorios

frente a una presión positiva de base.

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