El tr abajo con problemas

en el pr oce so de
plani ficaci ón
en s alud pública
Carlos Giovacchini

“…un gobierno no puede ser mejor “un m apa” que dé c oheren ci a al

que su selección de problemas.
Ese es su techo, alto o bajo, pla n en f unción de l cam bio que
según sea la calidad de esa se qu iere pro ducir. Las acciones
selección.” estarán dir ig idas a m odif icar las
Carlos Matus causas que pr oducen el
problem a y se podr á m onitorear
Este trabaj o pr etende su evolución a trav és de l cam bio
acercar al le ctor una síntes is en las m anif estaci ones o
conceptua l/op erativa para el ind ic adores de l problem a en
trabaj o basa do en la f orm ulación cuestión.
y análi sis de problem as en el
cam po de la sa lu d púb lica en El t érm ino “pro blem a”
general y en el de los RRHH en tiene la v entaja de des ignar e l
particul ar. m odo en que s e p resentan l os
hecho s “no d eseado s” en la vida
Necesitam os contar en cotidiana. Sin em bargo y por
nuestro cam po con esta m ism a razón requiere ser
conocim ientos teórico/práctic os def inid o c onc eptualm ente,
al servicio de la ac ción; acción evitando a sí un us o que abarque
que apu nta a tran sf orm ar una todo el e spectro del m alestar
realidad en tanto se la cons id era percibi do, lo que lo volvería
ins atisfact oria en su estado ino perant e en la real ida d.
actua l, y mejorable. Este m odo
de e nunc iarlo pretende m ostrar
la e strecha relac ión ex istente ¿Qué entende mos po r
entre el o bjetiv o de las ac ciones proble ma ?
en salud pú bl ic a y la def in ic ión
m ism a de la noc ió n de prob lem a. Un prob lem a es una
brecha entre una realidad
La f orm ulac ió n, observada por un a ctor social y
descr ipc ión y anál is is de un valor o deseo de cóm o
problem as constituye un debería ser (ROVERE 19 93). Por
m om ento crucial del proceso de lo tanto, los pr oblem as no
pla nif ica ción. La im portanci a que pertenec en al cam po de los
reviste este m omento pued e hecho s sino al de la
leers e en f orm a contunde nte en subjetividad: no hay pr ob lem a
nuestro epígraf e. De la selecc ión sin sujeto s. Son los sujetos los
de pr ob lem as dependerá hasta que esta bl ecen y perciben, en
dónde podrem os llegar c on base a su i deolo gía y sistem a de
nuestro plan, aunq ue, claro está, valores, sus experienci as
no e s suf iciente para gar antizar previas, sus i ntereses y s u
que lle guem os hasta allí. Es la intencional ida d, esa brecha
cond ic ión que p er m itirá trazar entre lo observ ado y lo des eado.
Un problem a es entonces una
construcción soc ia l que parte de
una cierta explicació n de la
realidad en la que se basará l a
acci ón .
Ahora b ien, esta def in ic ión
es aún m u y am plia para tornars e
instrum ental. No toda
f ormulación de disc onfort con lo
observado se const ituye e n un
problem a.
¿Cómo formular proble mas?
Entenderem os que un
problem a está f orm ulado com o
tal toda vez que des ig ne un
estado n egat ivo de una cierta
realidad que pued e ser
m odificada. Y no está f orm ulado
com o tal, cuando alude e n f orm a
directa a la au sencia de una
solución predeterm inada, ya que
siempre un prob lema adm ite m ás
de una so lu ci ón. Est o nos da una
interesante h erram ienta de
evaluac ió n: par a saber s i h em os
f ormulado en f orm a correcta u n
problem a, podem os
pregunt arnos, “¿qué soluc iones
adm ite?” Si la so luci ón es ún ica,
estam os f rente a un f also
problem a. Un ejem plo nos
a yudar á a “ver” este postul ado
en acción.
Com o fr ut o d e las r e un io ne s
de pla nif ic a c ió n s em an a l, el
equ ipo d e ge s ti ón de l Ce nt ro
de S a lu d La s Lom i ta s de f in ió
c om o pr o ble m a pr ior it ar io la
fa lta de un a am b u lan c ia
di sp onib l e d ur an te la s 24h s.
par a e l tr a s la d o d e ur ge n c ia.
La ú ni ca a c c ión e fi c az p ar a
dar cu e nt a de l pr obl em a, en
es t e ca s o, es l a ad q ui sic i ón
de un a a mb u lanc i a que
pue da f un c io n ar la s 24h s .
S egú n nu e s tr a d e fin ic ión
pre c e den te e s t a m a ner a de
en u n c iar s e co rr e s p on de a un
fal s o pr ob le ma . 1
¿Cómo priorizar p roble mas?
Priori zar pr ob lem as es
ordenar lo s de acu erdo con e l
grado de im portancia qu e le
conf iere el actor. Es un proceso
ético y po lítico de contrastac ión
de va lores e inter es es alreded or
de los hechos. Refleja los
intereses y experienci as
subjetivas d e l os actores. Por
ello, nunc a es un pro ceso
técnic o-burocrático, aunque
utilicem os técnicas a partir de
ciertos cr iter ios para establec er
un orden y hagam os un esf uerzo
por convertirl o en un proceso
m ás o m enos sistem ático.
Aclarado esto, hay
div ersos criter ios que pue den
utili zarse para prior izar
problem as. Expondrem os aquí
alg unos de ellos s in pretens ión
de ser exh aust ivos:
Valor polít ico: un pr oblem a
tendrá m ás o m enos valor
polít ico de acuer do a l
grado de legitim idad que
aporta su resoluci ón al
actor que p lanif ica.
Motricidad: se trata de la
capacidad que tiene un
prob lem a, al ser
soluci onado, de arrastrar
la so lución de otro s.
1
Sin embargo, a través de un trabajo de
problematización podríamos retrotraer este falso
problema a lo que lo motivó. Para qué necesitamos
una ambulancia 24hs? - Para hacer los traslados de
urgencias, que en horas de la noche son más
numerosas debido a los hechos violentos en el barrio,
dado que el funcionamiento de la red de emergencias
(sistema central de traslados y auxilios) no funciona
de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos
problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre
el planteo inicial: hechos violentos en horas de la
noche y deficiente funcionamiento de la red de
emergencias en la zona.
 Vulnerabilida d: ref iere a l a vio le ntos (pe lea s callejeras) en
existenc ia de m étodos o el barr io, podría ser: aum ento de
tecno logías ade cuadas las consultas por guardia los
para su res ol ución. f ines de s em ana por heridas de
Factibilida d: arm a blanca y her idas de arm as
dispon ibi lidad, por parte de f uego”. Estas form ulaciones
del actor que planif ica, de se d enom inan descr iptor es
los recurs os par a dar (MATUS 1980) y deben s er
cuenta d el problem a. precisos y m onitoreables,
Mag nitu d: h ace ref erenci a, ind epe nd ientes uno s de otros y
f undam entalm ente, a la neces arios para dar cuenta de l
canti dad de af ectad os por problem a tal com o está
el problem a. f orm ulado. Para conocer el
Gravedad: a lude a l costo estado del problem a al m om ento
que ten dría no r esolver e l de com enzar la inte rvenc ión, l os
prob lem a (económ ico, descriptores deberán traduc irse
poblac ion al, subjetivo, en i nd icadores que servirán de
etc.) m edida par a m onitorear l os
Tendenc ia: se ref iere al logros del p lan. Los ind icadores
com portam iento del son la m edida del descriptor.
prob lem a a lo largo de l Pued en ser c ua ntitativos o
tiem po,habrá que s opesar, cualitat ivos. En este últim o caso,
por ejem plo, si se trata de sin em bargo, convendrá
un problem a que viene establecer una escala donde
creci endo en u na curva de ubi car el va lor q ue adopta e l
tiem po y, de acu erdo a ind ic ador, para que pu eda
el lo, se espera que cum plir su f unción de “testigo”
conti núe haciéndolo de no de los cam bios qu e se v ayan
m ediar una intervenc ión operando.
que lo vulner e. En resum en, los p roblem as se
describen a trav és de sus
“síntom as” o descriptores y e sa
¿Cómo desc ri bir un proble ma? descripc ión s e precisa a través
de los ind icadores que inf orm an
Si preten dem os actuar en del est ado d el problem a en un
los serv ic ios de sa lud y cam biar tiem po y es pacio d et erm inados.
los resu ltados insat isf actorios en
la salu d de la p ob lació n y en las
cond ic ion es de trabajo de l ¿Cómo analizar o explicar un
person al, u na vez que hem os proble ma ?
f ormulado los problem as
presentes en la situ ac ión, Anal izar un prob lem a es
debem os avanzar en la reconstruir la estru ctura causa l
descr ipc ión de l problem a del m ism o. Responde a la
selecc ionado. pregunt a ¿p or qué y por qu ién es
el pro blem a existe?
Los pro bl em as se Los problem as pueden s er
descr iben a través de sus clas if icad os s egún esta
m anifestaciones o “síntom as”. estructura causa l en :
Estos síntom as nos dice n de la
existencia de l problem a. Bie n e structurado s, cu ya
Retom ando el caso del Centro d e causa está bien def inida y
Salud Las Lom itas, uno de los m antiene con el pro blem a una
síntom as del prob le ma “aum ento relac ió n det erm inística
de las lesiones por he chos (exactitud en la pre dicc ión);
 Exi sten tantas
Cuas i-estru cturados, explicacion es del pr oblem a com o
m antienen con s u causa una actores qu e p lan if ican.
relac ió n probabilíst ica; Una vez ident ificadas las
explicacion es de l problem a,
Ma l estructura dos, las deben ser interrelacionad as y
variabl es qu e ex plica n el conecta das de m anera de
problem a son difusas y reconstruir la caden a causal. En
cam biantes; estas “ causas” o esa cadena es necesario
explicac ion es, c onstitu yen ide ntif icar quién o qu iénes
ellas tam bién problem as, en controlan las variab les en cada
interacción y m odif icación explicación, s obre todo
perm anentes. Por ello, l a determ inar cuáles e stán bajo e l
solución de a lgu na de las control del actor qu e plan if ica 3.
explicac ion es no Por últim o, sigu iendo a
necesariam ente supon e la Matus, una c ausa s e transf orma
solución d el prob lem a. Para en un nudo crítico cuando:
este tip o de pr oblem as no es
pos ib le predec ir el f uturo, por • tiene i mpacto s ignif icativo,
lo que se ha ce nec esario es dec ir, capac id ad para
“planif icar” en f unción de vulnerar e l problem a;
escenarios pos ib les y act ores • es práctic o a ctuar sobre
inv ol ucrados. ella, en relac ió n con e l
esfuerzo que es necesario
Los problem as soci ales y, realizar para transf orm arla
particul arm ente, los problem as en el s entido des ea do y la
de recursos hum anos de sa lud, gobernabil idad de l actor
suelen correspond er a este para hac erlo;
últ im o tipo. Rover e señala qu e • es po líticamente op ortuno
es pos ib le “des est ructurar” un modif icar la.
problem a rem ontando su
estructura explicat iva El árbol de problemas
(coincidiendo con Matus cuando
pla ntea la nec esidad de Hasta aquí hem os descr ipto un
pregunt arse p or las causa s de m odelo para analizar problem as
las causas 2) que co nocido c om o “el árbo l de
problem as”, ya que puede
establecers e una analogía entre
2
Un ejemplo de ello podemos verlo en la causa sus dif erentes com ponentes y la
de muerte de un certificado de defunción. Se lee f igura de un árbol, en e l que
en él, como primera causa, paro pueden v erse las relaciones que
cardiorrespiratorio. Pero debemos preguntarnos,
por qué se produjo tal paro? La segunda causa
un prob lem a (tronco) m antiene
del certificado dice “septicemia”. Esta a su vez con su s det erm inacion es,
se explica por una gangrena, “secundaria a” “causas” o explicacion es
diabetes. Por qué una diabetes llega a una
gangrena? En este caso, por falta de tratamiento
motivado en la inaccesibilidad geográfica del Dependerá del actor que planifica en
paciente al sistema de salud (vivía la persona en qué punto se detendrá en la explicación de
el campo, a varios kilómetros del puesto acuerdo a su marco referencial, sus intereses y
sanitario más cercano) y en la falta de medios su capacidad de intervenir.
3
para conseguir y mantener refrigerada la Para avanzar hacia la construcción de un
insulina. Como se ve aquí, remontando la modelo explicativo más completo
estructura causal, un problema estructurado (a recomendamos ver la “Cartografía de planos y
un efecto le corresponde una causa) puede ir espacios” propuesta por Rovere en el texto
desestructurándose a medida que sigo Planificación Estratégica de RRHH de salud,
preguntando por “la causa”. 1993, pags. 84-87
(raíces), y con sus descriptores
e indicad ores, qu e verif ican l a
existencia del problem a en la
realidad (follaje).
Descriptores e
indicadores
Problema
Explicaciones
Si ponem os esto en un e squem a
m ínim o presentaría la si guient e
estructura:
A- Exp licacion es o c ausas, sobre
las que i nc idirán las acciones.
B- Problem a, que se verá,
eventualm ente, vuln erado por l a
acci ón so bre A.
C- Manif estac iones o Lira L. Revalorización de la planificación del
descr iptores, que se verán
m odificados visiblem ente en la
m edida en q ue se ac túe de form a
ef icaz s obre A vu lnerando a B.
Breve guía pa ra
identificación y análisis
proble ma s:
1. Identif icar l os prin cipales
problem as presentes en la
situac ión p lanteada.
2. Form ular en form a
sintét ica un probl em a -
presente en la s itua ción -
cons iderado pr ioritar io por
el actor q ue pla nif ic a.
3. Identif icar los descriptores
o “síntom as” del pro blem a.
4. Seña lar el valor de los
ind ic adores de l pr oblem a
en el m om ento cero del
pla n (o lín ea de b as e).
5. Determ inar las
explicacion es (o “c ausas”)
del pr oblem a.
6. Selecc ionar d el conj unto
de causas, los nudos
críticos.
* * *
Bibliografía
Alvarez Blanco A. Investigación de
problemas críticos y su aplicación
académica en la Maestría en Educación
Médica. Rev Cubana Educ Med Super,
2004 ene.-mar; 18(1)
desarrollo. ILPES/CEPAL, editores,
Santiago de Chile: Naciones Unidas; 2006.
Matus C. Adiós señor Presidente, Santiago
de Chile: Lom; 1998.
Matus C. Estrategia y Plan, Santiago de
Chile: Siglo XXI; 1972.
la
de Matus C. Planificación de situaciones,
FCE, México: Lom; 1980.
Rovere M. Planificación Estratégica de
RRHH en Salud. PALTEX/OPS editor,
Washington: OPS; 1993.