ACTUALIDAD LAS CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO PSICOANALITICO* por JACQUES-ALAIN MILLER En el curso de isis stan fenémenos.de todo.tipo.cuyo.efecto es obs- ‘taculizar el tratamiento. Se ha convenido, a partir de Freud, como nos Io ha recordado Diana Kamienny, distinguir estos fenémenos que obstaculizan el tratamiento'como resis- tencias. Enla misma linea y yendo hasta al limite, no podemos dejar de preguntarnos por las resistencias que obstaculizan el tratamiento de tal forma que lo vuelven imposible. Es el caso limite de la resistencia, De ahi la pre- gunta de este simposio por las contraindica clones, due es la de los casos de psicoanali. Sis imposible. Hay casos de psicoandlisis im- -posible. a ae Admitamos ademas que hay estructuras, o.al menos tipos de sintomas, que son refrac- tarios al tratamiento psicoanalitico, en los que e| psicoanalisis es entonces inoportuno, in- eficaz, incluso nefasto. Si admitimos que hay casos de psicoa~ Nalisis imposible, éeémo saberlo antes? {Cémo anticiparlo? éEn base a qué criterios formular un pronéstico de psicoandlisis im- posible? Hubo un tiempo en que los psicoanalis- {as intentaron definir estos criterios y detallar Jo que se llamaba, por otro lado, sobre todo on Inglés, las condiciones de posibilidad de lun andlisis, las condiciones que hacen que un sujeto sea analizable. Era necesaria la transferencia, sin duda, pero ademés la ca- pacidad de analizar la transferencia. Era ne- ‘epario el reino de la regla sin la cual no ha- bla asociacion libre, citas periddicas, pagos puntuales, aceptacién de la interrupcién de las sesiones, fines de semana, vacaciones. En sintesis, si la regla no reinaba, no habia res- peto por el encuadre, pero no era necesario tampoco que la regla legara al rjto, porque la neurosis obsesiva grave no se deja conmo- ver facil mente. En tercer lugar, existian con- diciones de edad: “ni demasiado joven, ni demasiado viejo”, para decirlo rapidamente. Y finalmente condiciones culturales, un do- minio suficiente de la lengua, del “material verbal”, como se decia, etc. Las listas son largas y variadas. Pude, por otro lado, refrescar mi memoria con relacion a esto gracias a la recopilacién de los textos clasicos que me fue dada por el servicio de Frangoise Gorog, y en particular por Diana Ka- mienny. Estas listas de condiciones de anali- zabilidad convergen todas sobre un punto idéntico y fundamental: la fuerza del yo Para los analistas que confeccionaban_ esas listas, la fuerza del yo era lo que condi- cionaba la posibilidad misma del tratamien- to psicoanalitico. Si faltaba un yo lo suficien- temente fuerte para no quedar sumergido en la angustia y por las pulsiones, suficientemen- te fuerte para levarse bien con la realidad comiin, ¢! psicoandlisis era imposible. Esto, por otro lado, no dejaba de presen- tar paradojas, parquie-esafuerza del yo en la que finalmente se resumfan todas esas con- diciones de analizabilidad, era ademés lo que se esperaba como resultado del andlisis mis- mo. Entonces, en cierta manera, se puede * decir que la consideracién de estas contrain- “ dicaciones e indicaciones conducia a que lo EL CALDERO DE LA ESCUELA 7 iy | | |ACTUALIDAD esperado en la etapa final del andlisis, de vera, ya era exigido en su co- mien do la diferencia de un menos \ up mas. lel yo fuerte que se espera de un analinis era exigido de manera reducida, ni poco menos, en el comienzo mismo del tratamiento. Sin embargo, resulta de ello una selec- cidn clinica operada sobre este criterio de la fuerza del yo. La que finalmente encontré més convincente y mas valida es la de Ed- ward Glover presentada en 1954, y segiin la cual el psicoandlisis es indicado en los casos de histeria, puros 0 mixtos, es decir con ele- mentos obsesivos, asf como en las patologias que presentan problemas sexuales, sociales o conyugales, cuando equivalen a estados neurdticos. Elpsicoandlisis estaria contraindicado en las psicosis puras, los caracteres psicéticos, las psicopatias graves. Entre estos dos grupos se pueden situar Jos casos moderadamente accesibles al tra- tamiento: las neurosis obsesivas mediana- mente organizadas, las perversiones sexua- les antes de Jos cuarenta afios, el alcoholis- mo y las toxicomanias cuya base es neuré- tica. Esta clasificaci6n es s6lida. En los mejo- yes, encuentra $u fundamento teérico en el establecimiento del patron de las patologias sobre el eje del desarrollo, en el que los esta- dios freudianos estén dispuestos cronolégi camente. De esta manera, los sintomas p: quidtricos estén referidos a un punto de fija- cidn situado precisamente en este eje cro: nolégico, Se supone que Tlevan la marca, el punz6n ~Glover dice “the hole mark”- de ese punto de fijacién, en tanto que los problemas de cardcter no son identificables de la mis- ma manera, y los problemas sexuales menos atin. Clasicamente, tenemos tres grupos pro nésticos concebidos, en definitiva, para orien tar al psiquiatra. Por otra parte, el articulo de Glover al cual me refiero especialmente apa reci6 en el British Journal of Psychiatry, y no se hizo nada mejor después. Simultaneamente, sin embargo no pode mos evitar el sentimiento de que esta aproxi maci6n es ahora obsoleta, caduca. Por una lena segiin una con- simple razén: ella se_o1 cepcién del trata psicoandlisis puro. —iQué debemos entender aqui porpsicoa- ndlisis puro? Es el psicoandlisis concebido como un Walamiento de orden paramédic que tiene por finalidad una cura, incluso una Horta vase opera, en promei, con cinco sesiones semanales Glover.dice “por jodo de un afio y médio a dos afios"). He aqui cual era la exigencia del trata- miento de psicoandlisis puro, en relacion cc lo cual se podian disponer estas indicaciones ycontraindicaciones. —Rhora biéh, desde 1954, si tomamos esta fecha como referencia, la dindmica propia de Ja experiencia psicoanalitica, evidentemen- te, desbordé el encuadre gloveriano. Por otra parte, Glover mismo hacia la si- guiente reserva, al decir que “las indica nes de psicoanilisis no deberian estar deter- minadas exclusivamente por el pronéstico”. "| Con esta proposicién, esta separacién intro- ducida entre el prondstico y la indicacién, se | precipité toda la dinamica de la practica psi- coanalitica desde el 54. Todo ocurre como sila practica inventa- * sud hubiera estado animada por una dindmica que hubiera irresistiblemente des- bordado el marco de las indicaciones de an- lisis, hasta llevarse lo que aparecia como un dique terapéutico al que se le suponia conte- ner la potencia misma de esta practica. dap Rg JUNIO 11999ACTUALIDAD Y si hablamos de anticipacién, digamos que Freud lo habfa anticipado, ya que se ha- bia rehusado a confiar exclusivamente el por- venir de su descubrimiento a la profesion médica. | El encuadre médico del psicoanalisis | ~remarquémoslo- fue en principio evitado | porlos psicoanalistas mismos, a partir del mo- \ mento en que el pasaje por el andlisis devino una obligaci6n de la formacién del psicoa- \ nalista. Entonces, se introdujo una dimensién propiamente didactica que hacia que el psi- coandlisis escapara a su pertinencia estricta- mente terapéutica. Simultaneamente, se debe comprobar que, por ninguna conspira- cién, ni por ningin carisma especial, particu- lar, ni por ninguna aberracién cultural de un pafs u otro, el psicoanilisis, de hecho, se en- contré investido como una practica de verdad e incluso, quizds, como la més eminente prac- | tica contempordnea de lo que Michel Foucault llamaba la preocupacién por si mismo. | Para decirlo con un término freudiano, el psicoanélisis fue objeto de una sublimacién_ |X]. due to llevé mucho més lejos del mero regis- | tro de la indicacién terapéutica.. | A partir de ese momento debemos com- : probar que el sentido mismo de lo que se lla- | maba tratamiento psicoanalitico cambié. Incluso se puede decir que la palabratra- tamiento dejé de saturar la significacién atri- buida a la préctica del psicoandlisis, de lo cual | Lacan tomé nota, y la sustituy6, a partir de los anos 50, por el término experiencia psi- | coanalitica. £ el tratamiento que puede ser indicado -aindicado por la evaluacion efectua- | dapor otro, un sabio, un experto, se pasd ala experiencia vital, inclusoexistencial que pue- de.serdeseada ono por el sujeto mismo, M- cluso arriesgada por él como una verdadera p __-meeaturasubjetion yl | Vhevorela cbt Un Supelis Loque. enea.un_primerplano no es mas la indicacién sino Ja demanda que un sujeto -no se dice mas paciente- presenta aun psi- coanalista, y Ia au erificar, del deseo que habiti “Adem, para un psicoanalista rehusar un | 1 t analisis a un sujeto que lo demanda no tiene ida por una suerte de: rc implicito que io alpsicoa- contemporanea, que_es lo suficientemente evidente como para haber devenido un eslo- gan politico. El psicoanalista es desde entonces instru- mentalizado por elderecho al sentido que los enfermos no son los tinicos en reconocer, ya, que los terapeutas admiten con gusto que tal tratamiento con medicamentos llama a un complemento seméntico, un complemento de sentido. Si nos volvemos entonces sobre los 40 afos que han transcurrido desde la selec- cién gloveriana de las indicaciones y las contraindicaciones al andlisis, no podemos evitar aun otro sentimiento: que el psicoa- nalista se encontré irresistiblemente sepa- rado del psicoanélisis, de lo que se llama- ba psicoandlisis puro El psicoandlisis puro se encontré cada vez mds reservado a la formacién misma del psicoanalista, mientras que la practica del psicoanalista asi formado se alejé cada] / z mas de las condiciones de su propia for- macién, {Por qué no hablar acd de una disyunci6n entre el psicoanalista y el psicoandlisis? Freud inventé un tipo iné formado sin duda para interpretar el inco _ciente y sostener la transferencia pero, “Inds, por este mismo hecho, apropiado pata EL CALDERO DE LA ESCUELA 9ACTUALIDAD soportar el automatismo de repeticion del sin- toma para encafnar el objeto de la pulsion dabieto psicoanalista esta presta, ¥ es el nuevo aspecto de la indica- m de analisis. Se trata menos de antici- par sila naturaleza del problema es accest- bie al psicoandlisis que de saber sielen- bien o hara mal. Eviternos filosofar sobre este bien y so- bre este mal. El encuentro con un psicoa nalista, en su conjunto, hace bien, ya que _eL objeto psicoanalista es asombrosamen- te_versatil, disponible, multifuncional puedo deci. = = Baun-caso allo jalas identificaciones idea- Tmoncias asedian a un sujeto: En. J sexi elcaso enel que el yo es débil, extrac de los dichos de un sujeto con qué consolidar una organizacion viable. Si el_sentido esta Blo- rod ringuna signilicacion sus- tancial, i mn, puntos de capitér 19s a veces, que da- En sintesis, si el psicoanalista sabe ser objeto, no querer nada a prior por el bien icios en cuanto al “| buen uso que se pued! de él registro de las contraindica e asombrosamente, hasta el punto de que jacconiraindicacion se decide, entonces £250 Por caso, Z Es necesario para esto. que él haya culti- Yado su docilidad hasta saber tomar para — _ndlogo monétono, desafectivizado, cualquier sujeto el higar desde ol cual poder actuar iY. de qué modo! ‘Tenemos el caso del sefor , psleoanae lista, Recibe en su consultorio desde hace cinco afios a una paciente, a 1a que ido re costar decdbito dorsal en ol divan, fl s¢ ubl- ca detras de ella, en un sillon, en el que esté séntado. Ella viene regularmente (res veces por semana. Se podria considerar unpsicoa- ndlisis puro ~con la tinica excepciin de dos sesiones menos-si no fuera que Ja paciente no deja percibir ningtin cambio desde hace ‘cinco afos. Ellallena sus sesiones con Un Mo- el que narra detalladamente lo que sucede en su existencia. Cuando el seftor P,, psicoanalista, toma la palabra para intentar lo que convent mos en llamar una interpretacion, ella se terrumpe, lo deja hablar, terminar, después retoma “como si nada hubiera pasado”, como dicé el sefior P. Sesiones cortas, sesio- nes largas, interpretaciones, intervenciones, se irrita, la alienta, nada sucede. El sefior P. se da por vencido. Ya no sabe’ por qué ella esté alli, ni por qué él esta alli, quién es él y qué es lo que hace. Sin embargo persevera porque recuerda que antes de venir a verlo la paciente estaba con un psiquiatra que la atendié casi un afio antes de echarla y decir le: “Usted no tiene nada que hacer aca”. A continuaci6n, la paciente hizo un intento de suicidio. El sefior P. no tiene mas esperanzas eno que conciemne aun cambio terapéutico de esta paciente; sin embargo, no la echara. Se acuerda todavia de algo que la paciente le dijo una vez, hace tiempo: “Venir aca es para m(la garantia de no volverme loca como mi padre”. Eso le basta, por fuerza, ya que no hay otra cosa. JEs un psicoandlisis puro? Ciertamente, no. éEs un tratamiento? No es seguro. (Es una experiencia? No es imposible, pero nada lo oT JUNIO / 1999dice. éPero quién, salvo un psicoanalista, mantendria ese rol en esta jugada? El se pres- ta aqui a encarnar un objeto en torno al cual, parecen envolverse, por mas vanos que sean, los dichos de una paciente de la que no sa- bra, sin duda, nada mas. -Elpsicoanalisis oftece asi, con el objeto psicoanalista, un lugar vacuolar, un espé entre paréntesis, donde el pa oportunidad, durante u ser sujeto, es decir, de serlo que, br otro lado, lo identifica. Essie quiere “para.lomar.eLtérmino.de Winnicott-, un e pacio transicional, un lugar de puro semablan- te que.es como el revés de la vida cotidiana, |, y donde el sujeto es incesantemente recon- ducido al nacimiento del sentido, a sus pri- meros balbuceos. Es un lugar que.recoge fa donde la necesidad afloja, yes por excelene loposible. Incluso si el sujeto no hace hada, la se- sin no es menos por eso ese sitio de lo posi- ble, donde, a falta de cambio, un movimien- to es siempre posible. : E's por ello que puede suceder que este encuentro con el psicoanalista no tenga pre- cio para un sujeto, aun cuando fuera un caso _de psicoanilisis imposible. La disyuncién del psicoanalista y del psi- coandlisis, de la formacién y de la préctica del psicoanalista, es hoy un hecho. La disolucién del antiguo encuadre de lay Indicaciones y contraindicaciones se cumplié asf Por qué pasaje al lim i no formular, entonces, por un , que “no hay contraindicacio- Agreguemos: “no hay 8 al psicoandlisis” contraindicacion como me observaba Jean-Jacques Gorog en. el intervalo precedente. Rigamos que no hay contraindicaciones soanalista, ACTUALIDAD a priori al psicoandlisis” ¥ Es, por otra parte, la consecuencia radi- cal del derecho al sentido, del derecho a ser sujeto del sentido. Sin duda, este encuentro tiene a menu- do un caracter experimental. Veamos-qué sentido podria obtener de su sintoma ésté sujeto, y sial obtener sentido, surgiria quizas ~ al oce, es deci, igaidalgoce, es deci, de a satisfaccion pul sional inconsciente que se puede suponer que él encuentra en su sintoma: Esto indica, al menosiiha condicién, la condicién del sintoma. Es necesario qui sintoma analitico y que haya suftimiento del sintoma, que este goce del sintoma se pre- sente como displacer. Y esto basta ya para % “mplicarla wansferencia,"— Sin duda, ésto 6 dice atin lo que es ne- cost io hacer con el sintoma. Esto no dice las objeciones que el psicoa- nalista por su parte pueda tener, esta vez como sujeto. Respuesta de Jacques-Alain Miller a las preguntas del piblico 7 No propongo que se inscriba un derecho x alpsicoanalisis entre los derechos del hom- bre. Pregunto si todo no sucede como si se reconociera ampliamente cierto derecho al sentido, y si hoy el hecho de rehusar un ana- lisis, o de decirle a alguien que el psicoandli- sis no es para él, tiene el mismo sentido que hace cuarenta afios. Leyendo estos archivos es evidente que es0 no tiene mas el mismo sentido hoy, e in- cluso la expresién tratamiento psicoanalitico que figura en el titulo del simposio tiene algo de anticuado, y no por una decisién. Obser- vamos cémo la lengua cambi6, cémo cam- biaron las practicas. Evocaba la dinamica de la practica. Los discipulos de Freud, como deciamos, fueron envueltos por la ola, envueltos por una ola EL CALDERO DE LA ESCUELA nACTUALIDAD extremadamente poderosa que arrancé al analista de la cura tipo. Por vias diversas, glo- riosas o mediocres, en definitiva se impuso un uso del psicoanalista que es necesario asumir 0 del cual hay-que rendir cuenta. Se habla mucho de ética. {D6nde esta la. ner obstinadamente que solo debe servir al sicoandlisis puro y que los otros usos que se hace de él son.usos desviados, derivados, Podriamos pensar que un Lacan, por ejemplo, que funds su Escuela en “restituir su filo a la verdad freudiana” y “denunciar las desviaciones y los compromisos” del psicoa- nilisis, es una posicién, después de todo, que podria deducirse de ello. Ahora bien, no es de ninguna manera lo que se dedujo, y los alumnos de Lacan, como los demas, han aceptado usos de ellos mismos que no esta- ban prescriptos al comienzo, y que explican, por otra parte, a la vez la extension y el senti- miento de disolucién del psicoanalisis que se observa. Cuando digo derecho al psicoandli- sis, es irénicamente. Lo que queda como pregunta es: “dén- de esté la ética del analista?” (Hay que ubi- carla en su oportunismo? Y los psicoanalistas han sido oportunistas; han tomado los luga- res que se les abrian, éLa ética del analista esta en este oportunismo o en un purismo que es hoy anticuado, 0 que s6lo conserva su lugar en el registro de la formacién del ana- lista? 6 Traduccién: Maria Inés Negri * Este texto retoma una intervencién de J.-A. Miller en el segunde Congreso Internacional de la Psiquiatifa de: lengua francesa, que se desarrollo en Parts el 13 de dt ciemore de 1997, 12 JUNIO / 1999