El trabajo con problemas

en el proceso de
planificación
en salud pública
Carlos Giovacchini

“…un gobierno no puede ser mejor dónde podremos llegar con

que su selección de problemas.
Ese es su techo, alto o bajo,
según sea la calidad de esa
selección.”
Carlos Matus
Este trabajo 1 pretende
acercar al lector una síntesis
conceptual/operativa para el
trabajo basado en la f ormulación
y análisis de problemas en el
campo de la salud pública en
general y en el de los RRHH en
particular.
Necesitamos cont ar en
nuestro campo con
conocimientos teórico/prácticos
al ser vicio de la acción ; acción
que apunta a transf ormar una
realidad en tanto se la considera
insatisfact oria en su estado
actual, y mejorable. Este modo
de enunciar lo pretende mostrar
la estrecha relación existente
entre el objetivo de las acciones
en salud pública y la def inición
misma de la noción de problema.
nuestro plan, aunque, claro está,
no es suf icient e par a garantizar
que lleguemos hast a allí. Es la
condición que per mitirá trazar
“un mapa” que dé coherencia al
plan en f unción del cambio que
se quier e producir. Las acciones
estarán dir igidas a modif icar las
causas que pr oducen el
problema y se podr á monitorear
su evolución a través del cambio
en las manif estaciones o
indicadores del problema en
cuestión.
El t érmino “problema”
tiene la ventaja de designar el
modo en que se presentan los
hechos “no deseados” en la vida
cotidiana. Sin embargo y por
esta misma razón requiere se r
def inido conc eptualmente,
evitando así un uso que abarque
todo el espectro del malestar
percibido, lo que lo volver ía
inoperant e en la realidad.

La f ormulación, ¿Qué entendemos por

descr ipción y análisis de problema?
problemas const ituye un
momento crucial del proceso de Un problema es una
planif icación. La importancia que brecha entre una realidad
reviste este mom ento puede obser vada por un actor social y
leerse en f orma contundente en un valor o deseo de cómo
nuestro epígraf e . De la selección deber ía ser ( ROVERE 1993). Por
de pr oblemas depender á hasta lo tanto, los pr oblemas no
pertenecen al campo de los
1
Este material fue elaborado para "Programa de hechos sino al de la
Formación a Distancia en Salud - 2005-2007 Curso subjetividad: no hay pr oblema
Virtual realizado por la Dirección General de sin sujetos. Son los sujetos los
Desarrollo en Recursos Humanos de Salud del GCBA
en convenio con OPS y MSP/UBA.
que establecen y perciben, en
base a su ideolog ía y sistema de S eg ú n nu es tra d e f in ic ió n
valores, sus exper iencias prec e d en te es t a m an era de
previas, sus intereses y su en u nc iars e c o rres p on de a u n
2
intencionalidad , esa brecha f als o pr ob l em a.
entre lo obser vado y lo deseado .
Un problema es entonces una
construcción social que parte de ¿Cómo priorizar problemas?
una cierta explicación de la
realidad en la que se basará la Prior izar pr oblemas es
acción. ordenar los de acuerdo con el
Ahora bien, esta def inición grado de importancia que le
es aún muy amplia para tornarse conf iere el actor. Es un proceso
instrumental. No toda ético y polít ico de contrastación
f ormulación de disconf ort con lo de valores e inter eses alrede dor
obser vado se const ituye en un de los hechos. Ref leja los
problema. intereses y exper iencias
subjetivas de los actores. Por
ello, nunca es un proceso
¿Cómo formular problemas? técnico-burocrático, aunque
utilicemos técnicas a partir de
Entenderemos que un ciertos cr iter ios par a establecer
problema está f ormulado como un orden y hagamos un esf uerzo
tal toda vez que designe un por convert irlo en un proceso
estado negativo de una cierta más o menos sistem ático.
realidad que puede ser
modif icada. Y no está f ormulado Aclarado esto, hay
como tal, cuando alude en f orma diversos criter ios que pueden
directa a la ausencia de una utilizarse para prior izar
solución predeterminada , ya que problemas. Expondremos aquí
siempre un problem a adm ite más algunos de ellos sin pretensión
de una solución. Est o nos da una de ser exhaust ivos:
interesante herramienta de
evaluación: par a saber si hemos Valor polít ico : un pr oblema
f ormulado en f orma correcta un tendrá más o menos valor
problema, podemos polít ico de acuer do al
preguntarnos, “ ¿qué soluciones grado de legitim idad que
admite?” Si la solución es única, aporta su resolución al
estamos f rente a un f also actor que planif ica .
problema. Un ejemplo nos Motricidad: se trata de la
ayudar á a “ver” este postulado capacidad que tiene un
en acción. problema, al ser

Com o f r ut o d e las r e un i o nes

de pl a n if ic ac ió n s em an a l, e l
eq u i po d e g es ti ó n de l Ce nt ro
de S a lu d Las L om itas def in i ó
c om o pr o b lem a pr i or i t ar io la
fa l ta de u n a a m b u la nc ia
d is p o ni b l e d ur an te l a s 24 hs .
par a e l tr as la d o d e ur ge nc i a .
La ú n ic a ac c i ón ef ic a z p ar a
dar c u e nt a de l pr ob l e m a , en
es t e c as o, es l a a d q u is ic i ó n
de una a mb u l anc i a qu e
pu e da f u nc io n ar l as 2 4h s .
2
Sin embargo, a través de un trabajo de
problematización podríamos retrotraer este falso
problema a lo que lo motivó. Para qué necesitamos
una ambulancia 24hs? - Para hacer los traslados de
urgencias, que en horas de la noche son más
numerosas debido a los hechos violentos en el barrio,
dado que el funcionamiento de la red de emergencias
(sistema central de traslados y auxilios) no funciona
de manera adecuada en esta zona. Aquí tenemos dos
problemas que surgen a partir de re-preguntar sobre
el planteo inicial: hechos violentos en horas de la
noche y deficiente funcionamiento de la red de
emergencias en la zona.
 solucionado, de ar rastrar Salud Las Lomitas, uno de los
la solución de otros. síntomas del problema “ aumento
Vulnerabilidad : ref iere a la de las lesiones por hechos
existencia de métodos o violentos (peleas callejeras) en
tecnolog ías adecuadas el barr io, podr ía ser : aumento de
para su resolución. las consultas por guardia los
Factibilidad: f ines de semana por heridas de
disponibilidad, por parte arma blanca y her idas de armas
del actor que planif ica, de de f uego”. Estas formulaciones
los recursos par a dar se denom inan descr iptor es
cuenta del problema. ( MATUS 1980) y deben ser
Magnitud: hace r ef erencia , precisos y m onitor eables,
f undamentalmente, a la independientes unos de otros y
cantidad de af ectados por necesarios para dar cuenta del
el problema. problema tal como está
Gravedad: alude al costo f ormulado. Par a conocer el
que tendr ía no r esolver el estado del problema al momento
problema (económico, de comenzar la int ervención, los
poblacional, subjetivo, descr iptores deberán traducirse
etc.) en indicadores que servirán de
Tendencia: se ref iere al medida par a monitorear los
comportamiento del logros del plan. Los indicadores
problema a lo lar go del son la medida del descr ip tor.
tiempo, habrá que Pueden ser cuantitativos o
sopesar, por ejemplo, si se cualitat ivos. En este último caso,
trata de un problema que sin embargo, convendr á
viene creciendo en una establecer una escala donde
cur va de tiempo y, de ubicar el valor que adopta el
acuerdo a ello, se espera indicador , para que pueda
que continúe haciéndolo cumplir su f unción de “testigo”
de no mediar una de los cambios que se vayan
inter vención que lo operando.
vulnere. En resumen, los problemas se
descr iben a través de sus
“síntomas” o descriptores y esa
¿Cómo descri bir un problema? descr ipción se precisa a través
de los indicadores que inf orman
Si pretendemos act uar en del est ado del problema en un
los ser vicios de salud y cambiar tiempo y espacio det erminados.
los r esultados insat isf actorios en
la salud de la pobl ación y en las
condiciones de trabajo del ¿Cómo analizar o explicar un
personal, una vez que hemos problema?
f ormulado los problemas
presentes en la situación, Analizar un pr oblema es
debemos avanzar en la reconstruir la estructura causal
descr ipción del problema del m ismo. Responde a la
seleccionado. pregunta ¿por qué y por quiénes
el problema existe?
Los problemas se Los problemas pueden ser
descr iben a través de sus clasif icados según esta
manif estaciones o “síntomas” . estructura causal en:
Estos síntomas nos dicen de la
existencia del problem a. Bien estructurados , cuya
Retomando el caso del Centro de causa está bien def inida y
 mantiene con el problema una Existen tantas
relación det erminística explicaciones del pr oblema como
(exactitud en la predicción) ; actores que planif ican .
Una vez ident if icada s las
Cuasi-estructurados , explicaciones del problema,
mantienen con su causa una deben ser interrelacionadas y
relación probabilíst ica ; conectadas de manera de
reconstruir la cadena causal. En
Mal estructurad os, las esa cadena es neces ar io
var iables que explican el identif icar quién o quié nes
problema son dif usas y controlan las var iables en cada
cambiantes; estas “ causas” o explicación, sobre todo
explicac iones, constituyen determinar cuáles e stán baj o el
ellas también problemas, en control del actor que planif ica 4.
interacción y modif icación Por último, siguiendo a
permanent es. Por ello, la Matus, una causa se transf orma
solución de alguna de las en un nudo crítico cuando:
explicaciones no
necesariam ente supone la  tiene impacto signif icativo ,
solución del problema. Para es decir, capacidad para
este tipo de pr oblemas no es vulnerar el problema ;
posible predecir el f uturo, po r  es práctico actuar sobre
lo que se hace necesar io ella, en relación con el
“planif icar” en f unción de esf uerzo que es necesar io
escenarios posibles y act ores realizar para transf ormarla
involucrados. en el sent ido deseado y la
gobernabilidad del actor
Los problemas sociales y, para hacerlo;
particularmente, los problemas  es políticamente oportuno
de recursos humanos de salud, modif icar la.
suelen corresponder a este
últ imo tipo. Rover e señala que El árbol de problemas
es posible “desest ructurar” un
problema remontando su Hasta aquí hemos descr ipto un
estructura explicat iva modelo para an alizar problemas
(coincidiendo con Matus cuando que conocido como “el árbol de
plantea la necesidad de problemas” , ya que puede
preguntarse por las causas de establecerse una analog ía entre
las causas 3) sus dif erentes componentes y la
f igura de un árbol, en el que
3 pueden verse las relaciones que
Un ejemplo de ello podemos verlo en la causa
un problema (tronco) mantiene
de muerte de un certificado de defunción. Se lee
en él, como primera causa, paro
cardiorrespiratorio. Pero debemos preguntarnos, un efecto le corresponde una causa) puede ir
por qué se produjo tal paro? La segunda causa desestructurándose a medida que sigo
del certificado dice “septicemia”. Esta a su vez preguntando por “la causa”.
se explica por una gangrena, “secundaria a” Dependerá del actor que planifica en
diabetes. Por qué una diabetes llega a una qué punto se detendrá en la explicación de
gangrena? En este caso, por falta de tratamiento acuerdo a su marco referencial, sus intereses y
motivado en la inaccesibilidad geográfica del su capacidad de intervenir.
4
paciente al sistema de salud (vivía la persona en Para avanzar hacia la construcción de un
el campo, a varios kilómetros del puesto modelo explicativo más completo
sanitario más cercano) y en la falta de medios recomendamos ver la “Cartografía de planos y
para conseguir y mantener refrigerada la espacios” propuesta por Rovere en el texto
insulina. Como se ve aquí, remontando la Planificación Estratégica de RRHH de salud,
estructura causal, un problema estructurado (a 1993, pags. 84-87
con sus det erminaciones , 3. Identif icar los descriptores
“causas” o explicaciones o “síntomas” del problema.
(raíces), y con sus descriptores
e indicadores, que verif ican la 4. Señalar el valor de los
existencia del problema en la indicadores del pr oblema
realidad (f ollaje). en el momento cero del
plan (o línea de base) .

5. Determinar las
Descriptores e explicaciones (o “causas”)
indicadores del pr oblema.

6. Seleccionar del conjunto

de causas, los nudos
críticos.
Problema
* * *

Explicaciones

Si ponemos esto en un esquema Bibliografía

m ínimo presentar ía la siguient e
estructura:
A- Explicaciones o causas, sobre
las que i ncidirán las acciones.
B- Problema, que se verá,
eventualmente, vulnerado por la
acción sobre A.
C- Manif estaciones o Lira L. Revalorización de la planificación del
descr iptores, que se verán
modif icados visiblemente en la
medida en que se actúe de f orma
ef icaz sobre A vulnerando a B .
Alvarez Blanco A. Investigación de
problemas críticos y su aplicación
académica en la Maestría en Educación
Médica. Rev Cubana Educ Med Super,
2004 ene.-mar; 18(1)
desarrollo. ILPES/CEPAL, editores,
Santiago de Chile: Naciones Unidas; 2006.
Matus C. Adiós señor Presidente, Santiago
de Chile: Lom; 1998.

Matus C. Estrategia y Plan, Santiago de

Chile: Siglo XXI; 1972.
Breve guía par a la
identificación y análisis de Matus C. Planificación de situaciones,
problemas: FCE, México: Lom; 1980.

1. Identif icar los principales Rovere M. Planificación Estratégica de

problemas presentes en la RRHH en Salud. PALTEX/OPS editor,
situación planteada. Washington: OPS; 1993.

2. Formular en f orma
sintét ica un problema -
presente en la situación -
considerado pr ior itario por
el actor que planif ica.