PERIODONCIA II DR.

ULLOA
PERIODONCIA Y PRÓTESIS.

El tema es prótesis, pero uno debiese hablar de rehabilitación, en el contexto de paciente en forma integral va a ser
estabilizado y va a recuperar sus órganos perdidos, además de todas sus funciones perdidas.
Muchas veces uno separa el daño que se produjo en la boca producto del desdentamiento o enfermedad periodontal
y en realidad podríamos decir que es un paciente con capacidades diferentes, un paciente que ha perdido dientes, que
ha perdido función y que requiere recuperar de alguna manera sus órganos, funciones o no menos importante la
estética y su autoestima.
Los paciente con los cuales uno se enfrenta, podrían tener sus dientes, pero presentar serias secuelas estéticas o
pacientes que ya han perdido órganos (dientes) por lo tanto se comienza a haber limitada su función masticatoria o
alguna de sus otras funciones. También podemos tener pacientes con secuelas periodontales, en donde por ejemplo el
paciente puede presentar coronas clínicas extremadamente largas producto de su periodontitis. O una paciente que
tiene secuelas importante que además complejizan su rehabilitación.
Todo esto parte por identificar el motivo de consultas, a través de ello podemos
priorizar cuales son las necesidades del paciente y por medio de aquello uno lo
complementa también con la evaluación, solicita los exámenes complementarios
necesarios (véase fotografía clínica, mock up, montaje de modelos,
imagenología, laboratorio, etc), para posteriormente poder plantear un
diagnóstico, un pronóstico y poder planificar y simular las alternativas de
tratamiento.
Existe en la literatura diversas clasificaciones para enfrentar las etapas de
tratamiento, pero a pesar de que puedan cambiar los nombres, las etapas mas
o menos son las mismas. Y esta se basa de 4 etapas (la ultima no aparece en
el cuadro, pero aparecerá en la prueba), estas son:
1. Fase etiológica: en donde nosotros desinfectamos (está mal usada esta palabra puesto que uno nunca logra
desinfectar la cavidad bucal) a nuestro paciente.
2. Fase estabilizadora: en la cual hace de intermediario entre la fase etiológica y la fase definitiva.
3. Fase definitiva: en donde ya nosotros podemos ver el resultado final de nuestra planificación.
Y por qué hay una cuarta fase, porque todos estos pacientes deben ser sometidos a una terapia de mantención.
4. Fase de mantención: en donde mantenemos a este paciente en constante supervisión e ir reevaluándolo,
identificando nuevas necesidades de tratamiento y sobre todo previniendo nuevas patologías, ya sea que
tengan relación con la enfermedad periodontal o rehabilitadora, como también otras.
FASE ETIOLÓGICA.
Todos aquellos tratamientos que tienen como objetivo desinfectar al paciente, tratar todas aquellas patologías que son
infecciosas. Como, por ejemplo: Tratamiento periodontal, eliminación de dientes con mal pronóstico, endodoncias,
restauraciones, provisionalización.
FASE ESTABILIZADORA.
Tiene como objetivo poder darle estabilidad a este paciente, antes de pasar a la fase definitiva. Muchas veces uno tiene
que esperar algunos tiempos biológicos que tiene que cumplirse para luego entrar de lleno a la rehabilitación. Como,
por ejemplo: prótesis de trabajo, cirugía periodontal protésica, cirugía apical, desarrollo de sitio, cirugía plástica
periodontal, confección de guía quirúrgica, cirugía de implantes, conexión de provisionales, ortodoncia.
La ortodoncia es muchas veces parte de la fase estabilizadora del paciente, sobre todo mirando la nueva clasificación
en que el estadio 4 considera la participación de otras espacialidades para poder estabilizar a este paciente y poder
rehabilitarlo en forma definitiva.
FASE DEFINITIVA.
En donde se realiza: tomas de impresiones, pruebas de estructuras, inserción de prótesis y estabilización del paciente
con su rehabilitación a través de planos que le permitan mantener estable y devolverle funciones que no fuimos capaces
de devolver con la rehabilitación.
FASE DE MANTENCIÓN.
En la cual al paciente se evalúa constantemente, tanto: su condición periodontal, su riesgo de caries, su funcionamiento
y condición de sus estructuras protésicas, y además se realiza la evaluación de los tejidos blandos para identificar
posibles lesiones.

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Es muy importante que toda rehabilitación que nosotros nos propongamos a realizar parta de la base de la salud
periodontal. Pero debemos hablar de condición de salud, por eso en la fase etiológica inexorablemente debe ser la
primera etapa, ya que uno no puede estar pensando en poner implantes o coronas sino no ha eliminado las caries o ha
estabilizado al paciente desde el punto de vista infeccioso.
CONSIDERACIONES DE LOS TEJIDOS PERIDONTALES PARA LA REHABILITACIÓN.
• Dientes pilares sanos y estables, para poder ser incorporados en una rehabilitación.
• Presencia de banda de encía adherida funcional.
• Vestíbulos y piso de boca compatibles con los requerimientos protésicos.
• Presencia de papilas y puntos de contacto.
• Arquitectura gingival y de rebordes óseos.
• Reparos anatómicos.
• Presencia de alteraciones mucogingivales.
Debemos considerar todos estos tejidos, ya que una vez realizada la fase etiológica y ya estando en la fase estabilizadora
muchas de estas condiciones sino están aptas para la rehabilitación deben ser intervenidos y corregidos en la medida
que se pueda.
TIPOS DE PRÓTESIS.
Cuando hablamos de rehabilitación, debemos considerar que este paciente será rehabilitado con distintos tipos de
aparatos protésicos.
• Temporales.
• Removibles.
• Unitarias.
• Definitivas.
• Fijas (sobre dientes o implantes).
• Plurales o totales (sobre diente, tejido blando o implantes).
El arsenal protésico que nosotros tenemos para poder tratar estos pacientes es realmente amplio. Y muchas veces uno
hace juicio respecto al tratamiento que va a realizar en un paciente, de acuerdo con las alternativas terapéuticas que
se tienen. Pero todo esto también va a depender del contexto del paciente, sus expectativas, planificación, presupuesto,
etc.
Tipos de prótesis, TODAS REQUIEREN MANTENCIÓN. Es decir, independiente de que el tratamiento sea definitivo o no,
o un tratamiento intermedio, todos requieren de mantención.
De estas 4 fases ninguna está excluida de la mantención y es importante tenerlo en cuenta, porque incluso los pacientes
dicen que se quieren extraer todos los dientes, ponerse implantes para no ir más al dentista, cuando eso es un error.
De hecho, aun así, requieren de una constante mantención, y cuando ocurre algunas complicación con los implantes es
mucho más complejo e imprevisible que los dientes. Entonces lo ideal es prevenir daños, antes de enfrentarnos a este
una vez generado.
REHABILITACIÓN. En el contexto general, nos enfrentamos a dos grandes situaciones:
1. Paciente con secuelas por desdentamiento. Nosotros sabemos que cada vez que se pierden dientes, ocurren
cambios a nivel de los tejidos tanto estructuras de tejidos blandos y dentarias.
2. Paciente con secuelas por enfermedad periodontal.
SECUELAS POR DESDENTAMIENTO
• Migraciones. • Atrofia y colapsos de rebordes residuales.
• Alteraciones arquitectura gingival. • Prolapsos de los rebordes.
• Diastemas. • Rebordes fibrosos.
• Contactos prematuros, x alteración de los planos. • Alteraciones de dimensión vertical y planimetría
• Recesiones periodontales. oclusal.
• Disminución o pérdida de encía queratinizada. • Proximidad de frenillos e inserciones musculares.
• Pérdida de espacios.
SECUELAS POR ENFERMEDAD PERIODONTAL
• Movilidad, es un signo que debe ser evaluado de • Recesiones periodontales.
múltiples puntos de vistas. Para incorporarlo o no • Triángulos negros, otra complicación difícil de
en nuestra rehabilitación. rehabilitar sobre todo el pacientes sanos.

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• Migración, no solo horizontal, sino que también • Proximidad radicular.

vertical. • Alteración mucogingival.
• Pérdida dentaria. • Pérdida del paralelismo dentario.
• Alteración oclusal. • Reabsorción ósea, característico de la
• Aumento de corona clínica, importante de periodontitis.
considerar ya que afecta la estética y el • Cercanía con reparos anatómicos.
funcionamiento biomecánico de los dientes
remanentes.
Rehabilitar significa devolver: dientes, tejidos blandos, estética, función y autoestima a los pacientes. Por ende, la
evaluación de ese paciente es muy compleja porque los factores y variables que uno debe de considerar son muy
amplios, y además todas las cosas que puede modificar la condición del paciente también son varias y que pueden
dificultar nuestra rehabilitación.
CONSIDERACIONES EN PRÓTESIS FIJA (PF)
• Tamaño del vano. • Longitud de la corona clínica.
• Calidad de los pilares. • Preservación del espacio biológico.
• Nivel de inserción. • Oclusión antagonista.
• Relación corono radicular. • Guías de desoclusión.
• Número, tamaño y distribución de las raíces. • Área periodontal.
• ¿Cantilever? • Dirección y sentido de las fueras.
• Arquitecturas gingival y ver como corregir esto
para permitir el adecuado asentamiento de los
talones protésicos.
PRÓTESIS FIJA PLURAL (PFP)
Como estructura rehabilitadora tiene una serie de ventajas, entonces cuando nos enfrentamos a un paciente secuelado
de enfermedad periodontal nuestras opciones terapéuticas más deseables es una PFP, porque lo que hace es ferulizar
dientes, uniendo pilares pasando a de ser un diente uniradicular a multiradiculares. Con esto también aumentamos el
área de soporte periodontal, por lo tanto, el área de distribución de las fuerzas es mayor. Y los ligamentos periodontales
tienen mayor tienen mejor tendencia a funcionar en la presencia de cargas al aumentar el área periodontal, entiéndase
como el área periodontal todo el volumen de tejido que está en relación con ligamento periodontal. Entonces si
aumenta los pilares, funcionan como dientes multiradiculaes, por lo tanto, el área periodontal es extremadamente
amplia de funcionamiento. Además, cuando se generan áreas periodontales triangulares o cuadrangulares, este
polígono genera mejor funcionamiento que en el caso de ferulizar en línea recta, en forma tangencial.
Entonces estos son objetivos que uno busca en la rehabilitación, y uno muchas veces incorpora dientes como pilares
no porque los dientes vecinos no puedan soportar las fuerzas, sino porque queremos mejorar el área periodontal y que
el funcionamiento biomecánico de esa estructura sea mejor.
Otro punto que es importante, y que es consecuente a lo anterior, es que controlamos mucho mejor los ejes de rotación.
En una PFP los ejes están directamente encima de los dientes, por ende, están dentro del área periodontal de soporte
y, además, si a esta área periodontal es un polígono la cantidad de ejes de rotación comienza a disminuir. A diferencia
de lo que se genera en una prótesis removible en donde es más difícil de controlar los ejes de rotación, no es imposible
de hecho uno hace una serie de estructura en relación con los dientes pilares para poder controlar los ejes de rotación
en PR, pero es una condición que se da más natural en la PFP.
• Principio de ferulización.
• Redistribución de las fuerzas en área periodontal.
• Control de los ejes de rotación.
• Dientes con periodonto disminuido mejoran su comportamiento biomecánico al ser incorporados en una
prótesis fija plural. Por todas las razones mencionadas anteriormente.
¨En dientes con periodonto disminuido, la mejor elección para reemplazar dientes intermedios debería ser una PFP en
comparación a una PPR¨.
Esto no quiere decir que un paciente secuelado periodontal no pueda ser rehabilitado con una prótesis parcial
removible, al contrario, esta sigue siendo una excelente alternativa terapéutica. Pero en comparación, en un paciente
secuelado la PFP nos da mejores resultados.
PRÓTESOS REMOVIBLE.
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CONSIDERACIONES EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE (PPR).

• Calidad y distribución de los pilares.
• Calidad de los rebordes edéntulos. Por ejemplo, evaluar un reborde que se vea muy grueso, pero en realidad
sea un reborde fibroso que lejos de presentarnos un beneficio en nuestra rehabilitación, nos va a presentar una
amenaza. Y vamos a tener que corregir este reborde fibroso previo a la rehabilitación con la PR.
• Características del tejido gingival.
• Eje de inserción. Debe haber un solo eje de inserción protésico.
• Eje de rotación. Idealmente debe haber un solo eje de rotación protésico y es el que uno anula en la
rehabilitación.
• Vía de carga.
• Anclaje.
Puede haber distintas vías de cargas y distintas vías de anclaje.
Principio: ¨Transmitir las cargas en la mayor superficie y lo más axial a los ejes dentarios, balanceando las palancas que
se generan¨.
Ante la confección de una PPR existen amenazas a la cuales nosotros debemos tomar medidas para evitarlas.
REQUISITOS DE UNA PPR.
Nosotros en una PPR, y que también es aplicable a otras rehabilitaciones, son los
requisitos estéticos, funcionales, biomecánicos y biológicos.
Particularmente en PR, es importante que sepamos diferenciar a qué aspectos
atributa cada uno de estos requisitos (pregunta de prueba).
ESTÉTICOS. FUNCIONALES.
• Devolver tejidos perdidos duros y blandos. • Fonación.
• Perfil del paciente. • Masticación.
Al devolver los rebordes del paciente (tejidos blando) • Deglución.
también devolvemos el perfil del paciente. Una ventaja en Probablemente aquí es en donde más nos falla o es uno de
comparación a las PF ya se en implantes o dientes, que no los aspectos más difíciles de controlar en PPR, ya que
nos permite devolver volumen de tejidos blandos muchas veces los conectores (mayores) pasan por el
extraorales. Y podría ser una indicación para una paladar y afectan la fonación. El tipo de prótesis, muchas
estructura removible vs rehabilitaciones fijas sobre veces, a la masticación no es una buena alternativa o no se
dientes o implantes. comporta adecuadamente en el proceso de masticación o
también como nosotros deseamos, incluso puede afectar
la degulción.
BIOLÓGICO. BIOMECÁNICO
• Conservar tejidos duros y blandos. • Biomecánicos: componentes protésicos.
• No alterar el periodonto de protección/inserción. • Retención: complejo retentivo.
• Permitir la higiene. • Soporte: sillas protésicas.
• Estabilidad: conector mayor y menores. En
conjunto con los conectores y silla protésica.
Cuando hablamos de biomecánica, debemos evaluar todos los componentes protésicos de la protésico y de esa manera
ir balanceando todas las amenazas biomecánicas, contrarrestándola con nuestros componentes protésicos.
La prótesis en boca va a estar sometida a diferentes fuerzas, una de ellas son las fuerzas extrusivas y que se
contrarrestaran con una adecuada retención del aparato protésico. Otra de las fuerzas son las intrusivas, para ello
debemos generar medidas de soporte de la prótesis para contrarrestar estas fuerzas, y este soporte puede estar dado
tanto en tejidos duros como tejidos blandos. Y otras fuerzas que afectan a nuestro aparato protésicos, son las fuerzas
laterales y para eso nosotros también generamos medidas de estabilidad para contrarrestar este componente.
VÍAS DE CARGA Y VÍAS DE ANCLAJE.
Entonces cómo van a ser los distintos componentes según la vía de carga y la vía de anclaje. La vía de carga es sobre
qué estructura principalmente va a ser las fuerzas, es decir, en un paciente desdentado total la vía de carga es
exclusivamente mucosa, por ende, es mucosoportada. En cambio, un paciente que la prótesis se estabiliza sobre dientes
como, por ejemplo, una clase III de Kennedy. Otra vía de carga puede ser dentomucosoportada, como puede ser una
clase II de Kennedy, generando una parte la carga sobre diente y otra sobre el reborde.

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Y una rehabilitación puede ser implantosportada, donde la vía de carga va a ser sobre los implantes, no va a ser ni sobre
dientes ni sobre los tejidos blandos.
El anclaje es la figura geométrica que va a formar la palanca en la rehabilitación. Por ejemplo, en una clase I de Kennedy
el anclaje va a ser tangencial, lo que quiere decir que el eje de rotación va a ser uno y va a ser en línea recta. En cambio,
el anclaje de una clase II el eje de rotación va a estar en diagonal del diente más próximo al vano a los dientes
antagonistas, pero el anclaje que se genera para contrarrestar la palanca va a ser triangular. En una clase III de Kennedy
el anclaje es cuadrangular porque generamos nuestro eje de rotación, pero además con nuestros conectores indirectos
formamos un cuadrilátero que es extremadamente estable. Y en la clase IV de Kennedy se genera una pseudo
cuadrilátero, porque a pesar de que hay un tangencial se genera una cuadrilátero, pero la palanca está extremadamente
afuera del área de soporte, por lo tanto, es un pseudo cuadrilátero.
La clase III de Kennedy es la situación ideal de tratamiento, ya que su vía de carga es
dentaria y por ende todas las fuerzas las va a recibir el área periodontal de soporte,
y se va a poder controlar de mejor manera o en su totalidad los ejes de rotación de
esa prótesis.
El más complejo de resolver es la clase I su apoyo es mucoso, a pesar de tener apoyos
sobre dientes, la fuerza la recibe la mucosa comportándose casi como una prótesis
total, con un marcado eje de rotación y con retenedores indirectos muy cortos.
EXTREMO LIBRE.
El problema del extremo libre es que se genera una diferencia importante entre la
resiliencia de los tejidos duros y los tejidos blandos, en comparación de un diente con
el tejido blando, este último se deprime 1,3 mm promedio y un diente tiene una
capacidad flexionarse o el ligamento periodontal la capacidad de responder de 0,1
mm. Y si a esto lo comparamos con un implante, este tiene la capacidad de movimiento de 0,01 mm que casi es la
flexión del metal, porque los implantes no tienen ligamento periodontal y tienen 0 posibilidad de adaptarse a una
sobrecarga, aumentando su movilidad (no tienen ligamento periodontal, por lo tanto, no tienen capacidad de
adaptación).
Entre todas las funciones que tiene el ligamento periodontal, una de ellas es que es un excelente amortiguador y
mecanismo de adaptación de fuerzas. Entonces eso permite que el diente tenga una capacidad de respuestas, frente a
una sobrecarga.
FUNCIONAMIENTO DEL APOYO OCLUSAL EN EXTREMO LIBRE.
Cuando nos enfrentamos a un extremo libre y según la fuerza que queremos neutralizar, tenemos ciertas medidas que
debemos de considerar en nuestro aparato y planificación protésica removible.
Entonces en un extremo libre, cuando hablamos de las fuerzas intrusivas nuestro objetivo es que las fuerzas caigan de
la mejor manera o lo más axial a los dientes y poder neutralizarlas adecuadamente. Entonces, nosotros a las fuerzas
intrusivas tomamos varias medidas a través del complejo retentivo, este presenta 4 componentes: el retenedor, el
recíproco, el conector que lleva el retenedor y además tiene el apoyo oclusal. En el complejo retentivo el que tiene un
rol para bloquear o evitar las fuerzas intrusivas es el apoyo oclusal, este va a evitar que esta estructura se sumerja en
los tejidos, porque va a chocas con los dientes y si se sumerge el LP va a ser lo suyo. En una extremo libre, como lo
presenta una clase I o II de Kennedy el apoyo va hacia mesial del vano, porque así evitamos la sobre rotación de
estructura y además dirigir las fuerzas hacia el área periodontal. Si uno coloca el apoyo en relación directa al vano, al
generarse la fuerza en diagonal, el área de soporte no va a estar en el LP del diente, sino que hacia el lado y ahí no hay
LP sino que hueso. En cambio, si se coloca el apoyo hacia nivel mesial las fuerzas van a caer dentro del área periodontal
y el diente va a tener capacidad de respuesta a través de su LP.
Entonces, una de las cosas que uno busca al hacer el brazo retentivo es que el apoyo esté por mesial y no por distal.
Pero además nosotros tomamos algunas medidas en cuanto al vano para evitar los movimientos intrusivos. Es
importante impresionar estos tejidos en función, es decir, poder registrar la mucosa con la compresión que debiese
tener al actuar la prótesis removible, porque lo que nosotros queremos disminuir es la resiliencia del tejido blando.
Cuando uno va a tomar una impresión en PPR, uno debiese de utilizar cubetas individuales, en el peor de los casos una
cubeta individualizada. Con las cubetas individuales buscamos obtener el menor espesor posible de material de
impresión. Otro punto a considerar, es abarcar la mayor extensión del vano funcional, porque entre mayo es el vano
que se registre, menor va a ser la carga que se va a distribuir por cm2 ; entre más grande menor la carga , por lo tanto,
uno va a distribuir la fuerza en una mayor área.

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Idealmente debiésemos tener una cubeta individual o individualizada y además tener la mayor área de registro, y eso
se hace en la impresión. Y en el momento de generar la estructura protésica, de mandarla a confeccionar (diseñada por
nosotros la estructura protésica) esta debe abarcar la mayor superficie posible en cuanto a la silla protésica, pero
debemos devolver la menor cantidad posible dientes a distal. Es decir, hacemos una silla amplia para poder distribuir
las fuerzas en la mayor cantidad de área posible, pero devolvemos la menor la cantidad de dientes porque lo que
nosotros buscamos es que el brazo de palanca sea lo más corto posible, entonces hacemos una silla amplia, pero
devolvemos, por ejemplo, un solo molar y sería ideal que esta pieza dentaria fuese cónica y no con una cara oclusal
amplia. Entonces, de esta manera aumentamos la cantidad de área de soporte y disminuimos el brazo de palanca
tirándolo hacia lo más mesial posible y con un diente que reciba la menor carga posible.
Medidas ante las cargas intrusivas:
• Que los apoyos oclusales estén hacia mesial.
• Que la impresión sea lo más fidedigna del tejido en función.
• Que la silla protésica sea lo más amplia posible.
• Que se recupere la menor cantidad de dientes posibles hacia distal.
• Y que estos dientes tengan la menor superficie de contacto con el antagonista.
FUNCIONAMIENTO DEL COMPLEJO RETENTIVO Y LA RETENCIÓN INDIRECTA EN EXTREMO LIBRE.
Ahora cuáles son las medidas que tomamos para contrarrestar los movimiento extrusivos de la prótesis, es decir, reducir
la palanca. Esto se genera a través del brazo retentivo.
El primer componente que se activa ante los movimiento extrusivos de una PPR es el brazo retentivo. Esta estructura
cuando uno la diseña actúa de forma pasiva, lo que quiere decir que al insertar la prótesis el brazo retentivo no está
generando ningún efecto, este se va a activar cuando la prótesis se trate de levantar, este brazo va a intentar de pasar
a través de la superficie dentaria por el ecuador protésico del diente, y al pasar por el ecuador protésico del diente ahí
recién se va a activar y va a tener función el brazo retentivo.
Pero si este brazo retentivo trata de pasar el ecuador protésico o pasa este ecuador, se va a activar el apoyo oclusal que
también va a actuar como el primer eje de rotación, y si se levanta este eje de rotación recién va a participar a mesial
la retención indirecta. Y lo que hace la retención indirecta es cambiar el eje de rotación, tirándolo lo más posible hacia
mesial este eje de rotación para que la fuerza que se necesita para sacar esa prótesis sea mayor y se transforme en una
palanca tipo 2, pero con un alto componente que contrarreste la palanca.
Pero además de nuestro adecuado retenedor, de nuestro apoyo oclusal, de nuestra retención indirecta, diseñamos una
estructura que tenga una sólo eje de inserción y al tener esta particularidad, presenta paredes que funcionan como
antagonistas, es decir, que se contrarrestan entre ellas generando paralelismo en las paredes y que también actúen en
contra de los movimientos retentivos.
Y otra cosa que también debemos tener en consideración es la toma de
impresión, nosotros cuando hacemos la tomar de impresión debiésemos de
hacer este sellado periférico en el vano, para que se genere un efecto de
capilaridad entre la silla protésica con el vano y eso también genere resistencia
ante los movimientos extrusivos.
También que los dientes estén lo más a mesial posible y tratar de no rehabilitar tan a distal, cosa de que la superficie
adhesiva que se genere genera la menor extrusión de la prótesis posible.
PRÓTESIS IMPLANTOASISTIDA.
Cuando nosotros vemos pacientes que han sido rehabilitados con implantes la mayor cantidad de complejidades de
estos pacientes son también periodontales, que son las enfermedades periimplantarias.
Con implantes nosotros debemos de evaluar pacientes que tienen prótesis: unitaria, plurales, híbridas o dentogingivales
y sobredentaduras.
La sobredentadura son prótesis removibles que son estabilizadas con implantes, entonces el eje de rotación es lineal,
el apoyo de la prótesis se establece sobre la mucosa y la retención la da los implantes. Entonces es una prótesis
removible, que está estabilizada a través de dos implantes.
La prótesis unitaria es una corona, para un implante que es lo más parecido a una prótesis fija unitaria.
La implantosoportada plural, podría ser una estructura que a través de dos implantes se recuperan tres dientes
utilizando un póntico intermedio, puede ser un cantiléver también.
La prótesis híbrido o dentogingival, es una prótesis que además de recuperar dientes recupera tejidos blandos, y esta
puede ser total o parcial. Van fijas y no se saca, es implanto retenida e implantosoportada.

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La sobredentadura es una prótesis asistencial, y es lo mínimo que uno debiese de hacer en un paciente desdentado
completo mandibular, porque es lo que mejor funciona. Una prótesis total maxilar, funciona bastante porque el área
de soporte que tiene es muy amplia, la capilaridad que se genera es importante y anda bastante bien ante los
movimiento extrusivos. En cambio, una prótesis total mandibular solamente se apoya en los rebordes, rebordes que
muchas veces son insuficientes y que requieren alguna medida de estabilización adicional.
Entonces cuando se colocan dos implantes, lo que nosotros buscamos es transformar esta prótesis removible en una
prótesis retenida por implantes. Y cuando se desarrolla esta prótesis, los principios son los mismo que una prótesis
removible total, en cuanto a diseño a soporte. Pero nosotros le damos un plus es cuanto, a la retención y estabilidad,
porque es retenida sobre estos implantes y es estabilizada por estos implantes, pero esta prótesis es soportada por la
mucosa, por lo tanto, su vía de carga es mucosa.
OTRAS RELACIONES ENTRE PERIODONCIA Y PRÓTESIS.
En la rehabilitación fija unitaria muchas veces el fracaso de esta no se debe a la planificación
o estructura en sí, sino a una consideración periodontal.
Como podemos apreciar en la imagen la PFU del diente 8, estéticamente se observa muy
bien, pero si nos fijamos en la estética rosada de nuestro paciente evidentemente hay un
problema ya que está extremadamente rojo. Lo que ocurrió en este caso fue que el plano estaba muy profundo,
invadiendo la PFU el tejido de inserción supracrestal, entonces no sirve de nada la realización de una PFU muy linda
sino tenemos consideraciones sobre el periodonto.
ALARGAMIENTO CORONARIO.
Y en ese análisis nosotros debemos considerar el alargamiento coronario, este busca recuperar el tejido de inserción
supracrestal para devolverle los espacios a todos los tejidos: el espacio protésico, el espacio del surco gingival y el
espacio del epitelio de unión.
Indicaciones:
• Estética, cuando necesitamos devolver el tamaño real de un diente
• Invasión del TIS (tejido de inserción supracrestal) producto de una lesión muy profunda, que se aproxima a los
tejidos de inserción.
• Perforaciones radiculares que afectan el tercio superior radicular.
• Necesidad de aumentar la retención de pilares en prótesis fija, por ejemplo, cuando la corona clínica es muy
corta y al tallar queda un muñon muy corto que no va a generar una retención adecuada, y uno puede alargalo
hacia apical.
• Necesidad de llevar dientes a plano, cuando tenemos una invasión del espacio biológico y queremos llevar ese
diente a plano y no lo podemos hacer con ortodoncia. Se hace lo mismo que en el punto anterior.
Lamentablemente el alargamiento coronario no es resolutorio para todos estos tipos de casos, y en ciertos casos esta
contraindicado.
Contraindicaciones:
• Raíces cortas, en que hacer el alargamiento coronario puede comprometer la estabilidad periodontal de ese
diente.
• Profundida de la lesión, si al lesión está muy apical efectivamente el alargamiento coronario puede no ser la
mejor alternativa para resolver la complicación.
• Raíces excesivamente cónicas.
• Tronco dantario corto, al tener este aspecto en un diente y realizar un alargamiento coronario vamos a exponer
la zona de furcación.
• Proximidad radicular, en la cual no podamos instrumentar entre los dos dientes vecinos.
• Consideraciones estéticas, muchas veces en el sector posterior y posiblemente la principal contraindicación de
alargamiento coronario unitario en el sector anterior, es una consideración estética. Al tratar de dejar expuesto
el plano, vamos a generar una mutilación del tejido blando que va a ser muy dificil de compensar
protésicamente y que va a generar una secuela que es algo que no busca el paciente. Y ante estos casos tal ves
sea una mejor alternativa extruir el diente con ortodoncia o derechamente optar por otra alternativa protésica.
• Costo-beneficio biológico. Muchas veces por tratar de exponer un diente en este desgaste de tejido blando y
óseo que hacemos, podemos comprometer tanto la estética como el soporte dentario del diente vecino.
Es muy importante que entendamos que el alargamiento coronario, no tiene como objetivo cortar encía, cuando uno
realiza un alargamiento coronario lo que uno busca es llevar el hueso a la distancia que permita que se inserte la encía.
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Por eso cuando nosotros planificamos un alargamiento coronario le pedimos algunas condiciones al rehabilitador para
que derive el caso. Y efectivamente como estpa invadido el espacio biológico muchas veces hay encía metida ahí, el
cortar la encía preparar el plano y hacer el provisional, es parte de pega que debe hacer el rehabilitador o a quien derive
el caso.
Objetivo del alargamiento coronario: devolver la distancia entre el hueso y el plano protésico.
PREPARACIÓN DENTARIO PREVIO A LA CIRUGÍA (indicación protésica).
• Dientes vitales o con endodoncia terminada. Por lo tanto, un diente que requiere endodoncia no debiese ser
indicado para un cirugía de alargamiento coronario. La recomendación del doctor es que se haga
posteriormente de haber hecho la endodoncia. El alargamiento coronario tiene mejor pronóstico que la
endodoncia.
• Eliminación de caries y (un esbozo al menos de los planos tallados) tallados de preparación (eliminación de
contactos prematuros). Esto es importante porque nosotros vamos a hacer el alargamiento coronario a partir
del límite que el rehbailitador defina, y si esto no se hace, uno va a hacer el alargamiento coronario y va a tallar
nuevamente y puede quedar nuevamente invadiendo el espacio de inserción y habrá sido en vano la cirugía.
• Confección de provisional acrílico. Esto es importante por varios motivos, uno el provisional debe ser removido
al momento de la cirugía, y además de ser removido, este debe ser reposicionado y como este ya debe estar
pulido va a permitir que los tejidos circundantes puedan reparar entorno a la cirugía de buena manera. Va a
evitar también, el impacto alimentario que puede generar un problema en el post quirúrgico de la zona.
Entonces lo ideal es que ese diente esté provisionalizado con un provisorio acrílico.
CIRUGÍA DE ALARGAMIENTO CORONARIO: INVASIÓN DEL TIS.
Entonces cuando nosotros queremos devolver el tejido de inserción supracrestal
nosotros debemos considerar que este mide 3 mm, 1 mm correspondiente al epitelio
de unión, 1 mm considerando las fibras supracrestales e inevitablemente debe haber
un surco gingival asi que nosotros debiesemos de considerar 3 mm. Entendiendo que
el tejido de insericón son estos dos ( numero 4 y 1) y al momento d ela cirugía nosotros
debemos de considerar también el surco gingival. Y cuando se invade lo que uno busca es devolver la distancia entre el
hueso y el tejido de inserción, entonces a partir de su plano nosotros deberiamos devolverle 3 mm (1 mm para el surco,
1 mm para el epitelio de unión y 1 mm para las fibras supracrestales).
CIRUGÍA DE ALARGAMIENTO CORONARIO, caso clínico de un paper.
En la imagen se evidencia la fractura de una cúspude, especificamente la
distolingual y podemos ver la fractura y no se ve el plano apical porque
este se encuentra bajo la encía. Entonces con el plano tallado, se hace la
apertura del colgajo, se hace la ostectomía (se corta el huesito), se expone
estos 3 mm y se cierra. Y eso permite que el plano quede supragingival
idealmente, pero además quede espacio para que la encía se pueda unir al diente en condiciones de salud.
CENIT GINGIVAL.
Pero además, la cirugía de alargamiento coronario tiene como objetivo devolver estética, y cuando hablamos de
devolver estética es tanto en la logitud de los dientes, como además de
esta armonía que debe haber entre la estética blanca de los dientes
como la estética rosada y la estética roja de los labios.
Entonces aquí podemos ver en esta paciente, en que al reir muestra
mucha encía y uno puede pensar que tiene los dientes muy pequeños.
Pero esta paciente presenta una condición que se llama erupción pasiva alterada y esto hace que los dientes se
posicionen más a coronal de lo que deberían de estar. Entonces se realiza el alargamiento coronario y transformamos
dientes que estan cubiertos y rectángulares, descubriendo la corona anatómica del diente como corona clínica. Esta
cirugía tampoco tiene como objetivo cortar encía, aca cuando uno planifica la cirugía aca que se hace no es sólo cortar
encía, lo más importante es el perfilado óseo que uno hace para darle espacio al nuevos TIS.
Caso clínico.
En este caso se observa una posición muy coronal de la encía. Pero nosotros podemos
ver que al momento de levantar el colgajo, todo esto que está más blanco (zona
cubierta por la encía) es la zona que estaba cubierta y que es esmalte. Mientras que
el hueso está inserto justo en el LAC, por lo tanto, las fibras supracrestales y el epitelio de unión están ubicados en

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esmalte, y por ende, nuestra intención acá es apicalizar este TIS y para eso uno debe
de eliminar 3 mm de hueso para poder permitir que este tejido se posicione más a
apical y permita la exposición anatómica del diente.
Y acá podemos verlo en una tomografía, pedida con la separación del labio, por lo
tanto, este no está apoyado sobre los tejidos y nos permite ver tanto el tejido duro
(el hueso), ver el diente, ver el limite del esmalte e incluso el tejido blando, ver la
encía hasta donde llega. Y nos permite ver el límite de la cresta ósea, en relación al
limite amelo cementario, para cuando nosotros planifiquemos nuestra cirugía
podamos tener claramente definido cuanto es lo necesario para remodelar el hueso
en relación al LAC.
Cuando hablamos de rehabilitación entre periodoncia y prótesis, efectivamente tenemos alternativas protésicas con:
aparatos removibles, con implantes y con prótesis fija dento o implanto soportadas. Y según los casos se pueden
resolver a través de cualquiera de estas alternativas, no hay niguna mejor que otra para rehabilitar
a determinado paciente en la medida que estén bien hecho, bien pensados y bien ejecutados.
En est caso la paciente los principales problemas que tenía eran estas coronas cortas con un
prolapso del grupo 2, y lo que significó llevar esos dientes a posición, entonces se realizó el
alargamiento coronario para ir restituyendo las coronas anatómicas normales del sector anterior.
Entonces se pudo transformar esa situación a otra como lo muestar en la imagen. Y como se fijan
se pudo con una PFP de arco cruzado devolver el alrgo de los dientes, permitir el contorneo de
los dientes y devolverle estética y funcióna esta paciente en base a PF. Y si se fijan a bajo, la
paciente está rehabilitada con una PPR, una clase II de Kennedy bien diseñada y compensada para
que tenga un adecuado funcionamiento biomecánico en relación a su antagonista fijo.
Caso clínico 1.
En este caso, este paciente buscaba estética en su rehabilitación y a través de PR y PF pudieron
devolverle parte de su estética al paciente y transformala. Esta rehabilitación fue realizada a través
de alargamientos coronarios, PFUs y una prótesis parcial removible mandibular.
Caso clínico 2.
Este paciente tiene de todo, y se puede observar que se paso de un paciente con enfermedad
periodontal con multiples ausencias dentarias, colapsos de tejidos, recesiones, a una rehabilitación
en base a PFP, en base a implantes, cirugías plásticas periodontal, alargamientos coronarios, fase
etiologica con cirugías de acceso.

CONCLUSIONES.
Es importante conocer qué alternativas como rehabilitador se tiene para pedirle a la especialidad de periodoncia, como
periodoncia como se puede constribuir a la rehabilitación de un paciente con las herrramientas periodontales. La
conjunción de ambas partes llevará a el éxito de nuestra rehabilitación.
• Todas rehabilitación debe estar planificada en un periodonto libre de enfermedad periodontal. Condición
básica, ya que toda planificación debiese de realizarse en un paciente ya sano desde el punto de vista etiológico.
• Los dientes con secuelas periodontales no son impedimento para ser considerados en una g¿fase de
rehabilitación, incluso con necesidad de tratamiento ortodóntico. Nosotros sabemos que en un paciente con
estadio IV de periodontitis dentro de sus consideraciones terapeuticas aparte del tratamiento periodontal,
debe ser considerado su fase protésica con un rehabilitador y/o ortondoncica.
• La mejor forma de trasmitir cargas desde aparatos protésicos a las bases es a través del ligamento peridoontal
de los dientes pilares, incluso de aquellos dientes que presente un periodonto reducido. Por lo tanto, lo que
uno debe hacer es utilizar dientes para rehabilitar a nuestros pacientes y que esas fuerzas caigan dentro del
área del ligamento periodontal.
• Los dientes pilares de prótesis fija con soporte ósea disminuido presentan mejor pronóstico y menor
probabilidad de perderse que dientes pilares de prótesis removile en igual período de observación. En un
estudio realizado por los doctores Neyman, Ericsson y Lindhe, en el cual evaluan a largo plazo a pacientes
secuelados periodontales con PFs y pacientes secuelados con PR, y se dan cuenta que paciente rehabilitados
con con PFs andan mucho mejor que los pacientes rehabilitados con PR.

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• La plaificación protésica debe considerar una serie de factores, tales como biológicos, biomecánicos,
funcionales y estéticos. No solamente debemos enfocarnos en uno de ellos, sino que en nuestras rehabilitación
debemos de considerar los cuatro.
• Debemos recordar que en aparatos removibles, los dientes pilares pueden ser sometidos a una serie de ejes de
rotación además de la diferencia en la resilencia de los tejidos que participan (duros y blandos). Por eso es
importante tomarnos el tiempo de tomar buenas impresiones, de individualizar las cubetas, hacer buenas
planificaciones del funcionamiento del aparato protésico, para poder contresrrestar todas las condiciones
adversas que presenta un paciente que va a ser rehabilitado con PR.
• Además de tratar la infección periodonta, en presencia de alteraciones mucogingivales y requerimientos de
alargamiento coronario, la especialidad de periodoncia presta un apoyo crucial en pro de la realización y
pronóstico del tratamiento final en el largo plazo.

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