ICTERICIA

DEFINICION

La ictericia se define como la coloración amarilla de la piel y de las mucosas por

aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea. Esta aparece cuando el nivel

de bilirrubina en la sangre excede el nivel normal (más de 1 mg/dl desuero). Es una de

las alteraciones de la coloración de la piel de mayor significado clínico y su presencia

asegura la existencia de una situación mórbida.

FISIOPATOLOGIA

El metabolismo de la hemoglobina origina el 80-85% de la bilirrubina, y el clivaje de la

mioglobina, el citocromo y otras enzimas celulares que contienen hemo y la

eritropoyesis ineficaz, el 15-20% restante.

ETIOLOGIA

 Causas prehepaticas: anemia hemolítica

o Síndrome de Gilbert

o Síndrome de clijer najjar

  Causas hepáticas: cirrosis hepática

o Hepatitis virales

o Hepatitis por drogas

 Causas poshepaticas: coledocolitiasis

o Ca. De cabeza de pancreas

CLASIFICACION

La ictericia puede ser clasificada en dos grandes grupos según el tipo de bilirrubina

predominante, bilirrubina directa o conjugada.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ICTERICO

En la actualidad es posible realizar el diagnostico etiológico de certeza en mas del 90%

de los casos. Para ellos es necesario relacionar:

 Los datos obtenidos por la anamnesis;

 El examen físico;

 Los exámenes de laboratorio;

 Los métodos por imágenes no invasivos, en especial la ecografía;

 Los estudios invasivos y endoscópicos

DIAGNOSTICO
  Para diagnosticarla se debe examinar al paciente con luz natural.

 En la esclerótica y el paladar blando la ictericia se reconoce con facilidad por la

especial afinidad de la bilirrubina por la elastina.

 En gran número de casos de ictericia aparecen pigmentos biliares en la orina

(coluria), esta es de color café oscuro y al ser agitada forma una espuma de

color amarillo en la superficie. Por esto en cada paciente en el que se sospeche

ictericia debe observarse el color de la orina, ya que muchas veces la coluria se

hace evidente antes de que lo sea la ictericia en la piel.

ANAMNESIS

Los datos obtenidos por la anamnesis de los antecedentes y de la enfermedad actual,

nos ayudan a tener una clara orientación diagnostica inicial, entre ellos podemos citar

los siguientes:

 Edad y sexo: antes de los 30 años la causa más común de la ictericia es la

hepatitis viral; después de los 50 años, predomina la litiasis biliar y la cirrosis

alcohólica. Después de los 60 años el 75% de las ictericias son causadas por la

obstruccion benigna y maligna. La ictericia producida por fármacos

hepatotóxicos se observa a cualquier edad.

 Habitos y toxicos: los habitos sexuales y la drogadicción siempre deben

evaluarse correctamente, ya que indican una mayor exposición a algunos virus

productores de hepatonecrosis, cirrosis, la hepatitis alcohólica y la cirrosis

alcohólico-nutricional de Laennec.
 Exposición y contactos: la anamnesis deberá precisar riesgos laborales

(trabajadores expuestos a sangre y secresones), tratamientos odontologicos y

transfunsionales (puerta de entrada viral), el antecedente de contacto con

pacientes ictéricos, la historia de viajes recientes y la exposición a toxicos

ambientales.

 Ingesta de medicamentos hepatotóxicos: una gran cantidad de fármacos

causan ictericia por diferentes mecanismos.

 Forma de comienzo: el comienzo brusco de la ictericia es característico de la

hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis coledosiana.

 Presencia de fiebres y escalofríos: la fiebre puede preceder o acompañar a la

ictericia en la hepatitis viral, la hepatitis toxica, la litiasis y el hígado de sepsis.

 Dolor abdominal: sus características puede ser orientadoras de la etiologia

probable de la ictericia.

 Pruritos: es un síntoma del síndrome de colestasis intrahepatica o

extrahepatica. Pueden ser universal o predominar en las palmas o en las

plantas.

 Deterioro del estado general: la pérdida importante del peso sugerirá el

diagnóstico del cáncer de cabeza de páncreas.

 Otros antecedentes: deberá averiguarse también sobre las características de la

orina y la materia fecal, en antecedentes de intolerancia a la ingesta de grasa

(probable presencia de litiasis biliar), la existencia de cirugía previa en las vías

biliares (litiasis residual) o de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa)

por su relación con la colangitis esclerosante.

EXAMEN FISICO

El examen físico dirigido permitirá e muchos casos precisar aún más la Etiologia

probable de la ictericia. Se deberá prestar atención a:

 Estado general: los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la

impresión de estar más ictérico que enfermo, a diferencia de los que

padecen enfermedad hepatocelular que con ictericia moderada o leves,

muestran mayor compromiso del estado general.

 Grado de ictericia: el color amarillo pálido (ictericia flavinica) indica la

coexistencia de anemia e ictericia leve, como se observa en la ictericia

hemolítica. Son enfermos más pálidos que ictéricos.

 Piel: la telangetasia aracniformes son un signo que debe buscarse en la piel

en un paciente con ictericia y en el que se sospecha hepatopatía crónica.

o En algunos casos se observa palidez debida a la anemia.

o Los xantelasmas de los parpados aparecen en pacientes con obstrucción

crónica de la vía biliar intrahepática (cirrosis biliar primaria).

o La hiperpigmentación de la piel se observa en la hemocromatosis y el anillo de

Kayser-Fleischer en al cornea es característico de la enfermedad de Wilson.

 Sistema linfoganglionar: la presencia de adenomegalias generalizadas en un

paciente con ictericia hara pensar en una mononucleosis infecciosa con

compromiso hepático (hepatitis viral) si se asocia con un síndrome

mononucleosico, o en infiltración hepática en un linfoma.

 Palpación hepática: en el paciente con hepatitis viral aguada la hepatomegalia,

no siempre reconocible, es blanda y dolorosa. También es dolorosa la

hepatomegalia metastasica y la del hígado de estasis, aunque en este último

caso rara vez existe ictericia. La ausencia de hepatomegalia en un paciente

ictérico hace poco probable el diagnostico de tumor primario (hepatoma) o

metastasico.

 Palpación de la vesicula: el hallazgo de una vesicula palpable, que a veces

puede ser también visible, en un paciente ictérico (signo de Bard y Pick) es una

manisfestacion de obstruccion mecánica.

 Palpacion del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular

o hemolítica. En la cirrosis forma parte del síndrome de hipertensión portal. Si la

esplenomegalia es maiva, se debe pensar en hemopatía maligna e hipertensión

portal y, menos probablemente, en amiloidosis.

Exámenes de laboratorio

 El hemograma permite evaluar los descensos en el hematocrito y las

alteraciones en la morfología eritrocitaria que pueden ayudar en el

reconocimiento de una ictericia hemolítica.

 La anemia es habitual en el cirrótico (su etiología es multifactorial), del mismo

modo que lo es pancitopenia en los casos de hiperesplenismo.

 La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica

y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangitis).

 La eritrosedimentación es normal en la mayoría de las hepatitis virales. La

necrosis hepatocítica la acelera.

 Dentro del hepatograma, la determinación de una bilirrubina elevada define la

existencia de ictericia.

 Las enzimas hepáticas indispensables para el diagnóstico son las

transaminasas y transaminasa glutamicooxalacética y la fosfatasa alcalina.

 Los valores de fosfatasa alcalina aumentan cuando existe enfermedad

hepatobiliar u ósea.

 La seudocolinesterasa indica una masa hepática funcionante, y su descenso

es un marcador de insuficiencia hepatocelular.

 La lacticodeshidrogenasa francamente elevada en un paciente ictérico sugiere

hemólisis.

Métodos por imágenes no invasivos

La ecografía, la tomografía computarizada y la colangiorresonancia se usan, con

distinto grado de sensiblidad y especificidad, para evaluar la ecoestructura

hepática, el tipo de hpatomegalia, las características de la vía biliar intrahepática

y extrahepática y la estructura del páncreas.

Por ser un método accesible económico y con alto rédito diagnóstico la

ultrasonografía hepatobiliar es el procedimiento de elección para iniciar el

estudio por imágenes no invasivo en el paciente ictérico.

  La tomografía computarizada (TC) debe solicitarse si la ecografía no ha

permitido realizar un diagnostico definitivo.

 La colangiorresonancia es una técnica nueva que permite la

visualización de los conductos biliares y pancreáticos sin el uso de

material de contraste y parece ser tan eficaz como la tomografía.

 Radiología simple de hipocondrio derecho, puede demostrar litiasis y

aire en las vías biliares.

 Centellograma hepatoesplenico con sulfuro de tecnecio que informa

sobre el tamaño del hígado y el bazo.

ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCOPICOS

En paciente ictérico con dilatación de la via biliar extrahepatica pero en

quien se ignora el nivel o la causa de laobstruccion se deberán indicar

procedimientos invasivos entre los que cabe mensionar:

 Colangiografia transparietohepatica percutánea (CTP)

 Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE)

 Ecoendoscopia

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA
La CTP consiste en la inserción de una aguja a través de la piel para canalizar un

conducto e inyectar una sustancia de contraste que permita visualizar la via biliar.

Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE)

En casos de litiasis coledossiana esta permite en general su remoción

Ecoendoscopia

Es un excelente metododo para evaluar el páncreas y su conducto excretor.

Biopsia hepática

Puede realizarse en paciente que no es posible realizar un diagnostico etiológico

Fármacos e ictericia

Numerosos fármacos son capaz de lesionar el hígado. Este tipo de lesión puede ser

hepatocelular, colangitico o mixta. La patogenia puede ser idiosincrásica o

independiente de la dosis administrada o dosis dependiente.

ALGORITMO DE SINTESIS

PRIMER PASO

Ante la sospecha clínica de ictericia en primer lugar se debe descartar causas del

segundo imperio y solicitar bilirrubina total y fraccionada en sangre.

SEGUNDO PASO

Si predomina la bilirrubina conjugada, se deberá pensar en:

  Hemolisis, triada clínica de displasia y anemia se solicitarán exámenes

complementarios para hemólisis un extendido de sangre periférica para observar

alteraciones morfológicas de los eritrocitos congénitas.

 enfermedades Gilbert ausencia de patologías hepáticas no requiere estudios

adicionales.

 lesión hepatocelular: transaminasas elevadas y, en ocasiones, deterioro de la

función (albúmina descendida hipocromia descenso de pseudocolinesterasa)

hepatitis viral, cirrosis, fármacos.

TERCER PASO

Determinar por imágenes si existen:

 Hepatopatía difusa o focal

 Dilatación de vía biliar: litiasis, cancer de cabeza de páncreas.

CUARTO PASO

A. Si existe enfermedad hepática:

 investigar marcadores etiológicos: Virales, tóxicos, metabólicos, etcétera.

 indicar biopsia hepática. en la hepatopatía focales, guiadas por

imágenes; en caso especial, biopsia laparoscópica.

B. si existe dilatación de la vía biliar:

 precisar la causa y la altura de la obstrucción mediante estudios

invasivos o no invasivo.
 Caso clínico

Paciente varón de 50 años de edad previamente sano que consulta por ictericia y dolor

en hipocondrio derecho.

Desde hace 5 semanas comienza con ese dolor en hipocondrio derecho, anorexia ,

astenia, prurito, ictericia y orinas oscuras . No otros síntomas. No historia de abuso de

alcohol, tabaco o drogas. No viajes en los últimos 10 años. No historia de otros

síntomas por aparatos, no enfermedades cardiológicas, articulares, endocrinas, ni

digesivas. No toma fármacos. No cirugias previas ni transfusiones.

La exploración fisica demostró obesidad moderada, ictericia y dolor en hipocondrio

derecho. Existía eritema palmar y algunos puntos rubí en el tórax. No signos de ascitis

ni datos de encefalopatia. No edema, ni acropaquias. Auscultación cardiaca y pulmonar

normal. No adenopatias. Hepatomegalia de tres traveses de dedo por debajo del limite

costal, con dolor a la palpación. No esplenomegalia.

Las pruebas de laboratorio realizadas

Hemoglobina: 12.6 g/dL ; Leucocitos: 6200/ mm3; plaquetas: 170000/mm3; creatinina:

0,8 mg/dl; tiempo de protombina: 19 seg; tiempo parcila de tromboplastina: 55 seg;

bilirrubina total: 25 mg/dl; bilirrubina directa: 14 mg/dl; albumina: 2,5 g/dl; fosfatasa

alcalina: 130 U/L; GOT: 3023 U/L;GPT: 2270 U/L.

Se realizó una ecografía abdominal que demostró hepatomegalia regular sin masas. No

ascitis. No signos de ascitis.No colelitiasis ni colecistis. El estudio de doppler venoso

portal y hepático fue normal también.

Todas las serologías para virus de la hepatitis fueron negativas. Ceruloplasmina

plasmática, alfa1-antitripsina, TSH y estudios del metabolismo férrico fueron normales.

¿ANTE ESTOS DATOS CÚAL SERÍA SU DIAGNÓSTICO?

Hepatitis autoinmune

¿SERÍAN NECESARIOS OTROS ESTUDIOS PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO?

NO