ICTERICIA

Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debida al exceso

de bilirrubina. Clínicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 23 mg/dL (3451
mmol/L). Si es de inicio súbito se detecta mejor en el paladar o la esclerótica, cuando la
ictericia es prolongada, la piel toma coloración verdosa, por la oxidación de bilirrubina a
biliverdina.

Metabolismo de la ictericia
La bilirrubina procede del catabolismo del grupo heme, principalmente de la lisis de
hematíes en el sistema reticulohistiocitario. La bilirrubina no conjugada pasa al torrente
sanguíneo y circula unida no covalentemente a la albúmina. En el sinusoide hepático ( son
capilares que se disponen entre las láminas de hepatocitos), la bilirrubina se libera de la
albúmina y difunde de forma pasiva al hepatocito a través de transportadores no bien
caracterizados, donde se une a la glutatiónStransferasa, que evita su reflujo al plasma. En
el retículo endoplásmico es transformada por la BUGT (bilirrubinauridindifosfato-
glucuroniltransferasa) en bilirrubina conjugada que se excreta a la bilis por MRP2 y otros
transportadores, situados en el polo canalicular del hepatocito. La flora de la luz intestinal
reduce parte de la bilirrubina y la transforma en urobilinógeno y estercobilinógeno, que se
eliminan por las heces.

 La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el riñón y su aumento

produce una coloración oscura de la orina (coluria).
 La bilirrubina no conjugada es liposoluble y circula unida a la albúmina, por lo que
su aumento no ocasiona coluria.
 La falta de pigmentos biliares provoca la despigmentación completa (acolia) o
incompleta (hipocolia) de las heces.
 El exceso de eliminación fecal de bilirrubina conjugada ocasiona
hiperpigmentación fecal (pleiocromía).

Cuando existe una elevación prolongada de la bilirrubina conjugada, esta se une

covalentemente a la albúmina, esto hace que los niveles de bilirrubina permanezcan
elevados durante semanas, a pesar de que se resuelva la causa de la ictericia (por la
prolongada vida media de la albúmina). La bilirrubina tiene una acción antioxidante, que
puede ser beneficiosa. Sin embargo, los niveles muy elevados de bilirrubina no conjugada,
por encima de 20 mg/dL (340 mmol/L), son tóxicos en el recién nacido. Provoca
encefalopatía por depósito en el SNC.

Clasificación de las ictericias

La hiperbilirrubinemia puede ser de origen hepatocelular (por fracaso global de la función
hepática) o colestásico (por incapacidad para la formación de bilis o para la excreción
biliar). También hay formas mixtas. por ejemplo, en enfermedades colestásicas, como la
cirrosis biliar primaria, la progresión de la enfermedad produce un componente de
insuficiencia hepatocelular. En afecciones hepatocelulares más puras existe también una
colestasis funcional, como en algunas hepatitis aguda, como en la cirrosis hepática, en la
que existe compresión de los conductos biliares intrahepáticos.

Clínicamente, el síndrome colestásico se caracteriza sobre todo por el prurito, a diferencia

de la ictericia hepatocelular, que suele acompañarse de signos de insuficiencia hepática.
En las ictericias de origen hepatocelular suele existir hipertransaminasemia como
consecuencia de la necrosis hepatocitaria, mientras que en las ictericias colestásicas
predomina una elevación de fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 5-
nucleotidasa y colesterol. En la colestasis, la malabsorción de grasas y de vitamina K
provoca un alargamiento del tiempo de protrombina que se corrige con la administración
parenteral de vitamina K; en las ictericias de causa hepatocelular el aumento del tiempo
de protrombina se debe a insuficiencia hepatocitaria y no se corrige tras la administración
de vitamina K. En la ictericia hepatocelular existen alteraciones en la captación,
conjugación y excreción de bilirrubina, por lo que aumentan bilirrubina conjugada y no
conjugada. Sin embargo, en la colestasis pura únicamente está alterada la excreción, por
lo que aumenta sólo la bilirrubina conjugada (y discretamente la bilirrubina no conjugada
por competición en la captación).
 Dx de ictericias
El enfoque debe basarse en anamnesis y exploración física.

 Anamnesis: La forma de presentación de la ictericia puede orientar el diagnóstico.

- En la hepatitis aguda suele ser brusca y progresiva
- en la coledocolitiasis, brusca y oscilante
- en las colestasis crónicas, de progresión muy lenta
- en las neoplasias de cabeza de páncreas, relativamente rápida.

 coluria indica la existencia de hiperbilirrubinemia conjugada. Puede encontrarse acolia en

la obstrucción biliar y en la primera semana de una hepatitis aguda. En la coledocolitiasis
la acolia suele ser intermitente y en las neoplasias, continua.
 El prurito es frecuente en las enfermedades colestásicas, aunque también puede estar
presente en las hepatopatías con afección predominantemente hepatocelular.
 Las hepatitis víricas van precedidas con frecuencia de sx como malestar general, anorexia,
náuseas o molestias abdominales. La pérdida de peso orienta hacia una etiología
neoplásica o una hepatopatía terminal. La asociación de fiebre y escalofríos sugiere
colangitis, hepatitis vírica, origen farmacológico o leptospirosis icterohemorrágica.
  El dolor en el hipocondrio derecho sugiere litiasis biliar. El dolor del cáncer de páncreas
suele ser sordo e irradiado a la espalda, aumenta en decúbito supino y mejora con la
flexión del tronco.
 La asociación de urticaria debe hacer sospechar la posibilidad de una hidatidosis hepática
complicada.
 Es importante investigar la ingesta de alcohol y de fármacos potencialmente
hepatotóxicos, así como los antecedentes epidemiológicos de posibles fuentes de
contagio de hepatitis víricas. El antecedente de otros fenómenos autoinmunes sugiere una
hepatitis crónica autoinmune o una cirrosis biliar primaria.
 Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir síndrome de Gilbert, anemia
hemolítica congénita, síndrome de DubinJohnson, síndrome de Rotor o colestasis
recurrente intrahepática

 Exploración física
 La presencia de ascitis, circulación colateral abdominal, eritema palmar o arañas
vasculares suele indicar la existencia de cirrosis hepática
 Las lesiones de punciones venosas o tatuajes pueden sugerir una hepatitis vírica por
inoculación parenteral.
 Las lesiones de rascado, xantomas o xantelasmas orientan hacia una colestasis crónica
 La palpación del abdomen puede revelar la existencia de hepatomegalia, cuyas
características a veces orientan hacia la existencia de una hepatitis aguda, de una
hepatopatía crónica o de un hígado tumoral.
 La palpación de una vesícula biliar distendida e indolora (signo de Courvoisier-Terrier) es
muy característica de las lesiones neoplásicas localizadas por debajo de la unión del cístico
y el hepático común, como cáncer de páncreas.

 Estudios de laboratorio
 La hiperbilirrubinemia aislada, sin alteración de las demás pruebas de función hepática es
típica de enfermedad hemolítica, eritropoyesis ineficaz o alteraciones aisladas del
metabolismo de la bilirrubina.
 Elevaciones extremas de las concentraciones séricas de transaminasas (más de 1000 U/L)
son típicas de hepatitis aguda tóxica o vírica
 Puede producirse una elevación de las transaminasas del orden de 500 U/L en la
obstrucción biliar litiásica, habitualmente de pocos días de duración.
 En las hepatopatías de origen etílico el cociente GOT/ GPT suele ser superior a 2.
 En los pacientes con colestasis, las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina, GGT,
colesterol y lípidos totales están elevadas
  En las hepatopatías colestásicas es frecuente el alargamiento del tiempo de protrombina,
que se corrige con la administración de vitamina K por vía parenteral
 La hipoalbuminemia sugiere un proceso crónico, como cirrosis o cáncer.
 El hiperesplenismo que acompaña a la cirrosis a menudo cursa con trombocitopenia o
pancitopenia leve.
 La leucocitosis con neutrofilia debe hacer pensar en hepatitis alcohólica, colangitis,
hepatitis tóxica, leptospirosis y, en ocasiones, en enfermedades neoplásicas. Puede
encontrarse eosinofilia en las enfermedades parasitarias o de origen farmacológico y en
los linfomas.

La realización de otros estudios de laboratorio debe orientarse por la evaluación inicial, en

función de la sospecha diagnóstica

 Ecografía abdominal: La ecografía es rápida, segura, efectiva, barata y transportable.

Permite apreciar la dilatación de la vía biliar en más del 95% de los casos de colestasis
obstructiva extrahepática, detectar el lugar de obstrucción en el 80% de los casos y su causa,
en el 40%; asimismo, permite descubrir cálculos biliares.
 Tomografía computarizada: La TC permite descubrir la dilatación biliar en más del 95% de
los casos. Es superior a la ecografía para localizar la obstrucción y su causa, sobre todo en caso
de lesiones pancreáticas. Si la clínica es muy sugestiva de obstrucción de la vía biliar, puede ser
preferible la TC a la ecografía porque ofrece mayor información acerca de la localización y la
causa de la obstrucción
 Colangiopancreatografia por resonancia magnética: La CPRM es más sensible que la TC
en el diagnóstico de la obstrucción biliar, sobre todo para litiasis biliar y lesiones benignas
pancreáticas. Además, evita el uso de radiaciones ionizantes y de contraste yodado
intravenoso.
 Ecoendoscopia: Esta técnica combina la visualización endoscópica con la ecografía. Su
sensibilidad en el diagnóstico de las obstrucciones biliares litiásicas o tumorales es superior a
la de la TC y comparable a la de la CPRM. En los pacientes con cáncer de páncreas permite
valorar la extensión local de la enfermedad
La evaluación inicial incluye anamnesis, exploración física completa, estudios de laboratorio
generales y habitualmente una ecografía abdominal.
- Una hiperbilirrubinemia conjugada aislada se encuentra en los síndromes de Rotor
o de DubinJohnson.
- En los pacientes con hiperbilirrubinemia no conjugada debe valorarse la posibilidad
de una hemólisis( Apoyan este diagnóstico el incremento en el recuento de
reticulocitos, la anemia (no siempre presente), el descenso de la haptoglobina, el
aumento de la LDH y la disminución de la vida media eritrocitaria)
- Si no hay hemólisis, debe descartarse una diseritropoyesis, en la que la vida media
eritrocitaria y el recuento de reticulocitos son normales, pero existe cierto grado
de anemia y, en ocasiones, un descenso de la haptoglobina (es una proteína
plasmática que se une a la hemoglobina libre formando complejos de
hemoglobina-haptoglobina)
- Si estos estudios son normales y el paciente no consume fármacos que pueden ser
responsables, el diagnóstico se limita al síndrome de Gilbert y al síndrome de
CriglerNajjar
- Los pacientes con hiperbilirrubinemia mixta, elevación de las transaminasas
superior a la de fosfatasa alcalina, disminución de la tasa de protrombina que no se
corrige con vitamina K parenteral y hallazgos clínicos sugestivos, probablemente
sufren una enfermedad hepatocelular. Serán necesarios otros datos de laboratorio
para esclarecer la naturaleza de la hepatopatía
- Ante un cuadro de colestasis debe valorarse si existe dilatación de la vía biliar por
medio de ecografía y/o TC. Si la vía biliar está dilatada, se realizarán ecoendoscopia
en función de la sospecha diagnóstica y los medios disponibles.
- Si no existe dilatación de la vía biliar, puede realizarse una biopsia hepática o
esperar en función de la situación clínica, los resultados de los estudios de
laboratorio.