E – 40-768

Hepatectomías
por vía laparoscópica
D. Fuks, H. Tranchart, B. Gayet

El desarrollo de la cirugía hepática laparoscópica ha sido más lento que el de otros campos
de la cirugía laparoscópica, debido a una importante curva de aprendizaje y al temor a
hemorragias de difícil control o a embolia gaseosa. No obstante, las hepatectomías por
laparoscopia presentan importantes ventajas en comparación con la vía abierta. Desde
la aparición de esta técnica, se han comunicado más de 9.000 procedimientos. Las dos
primeras conferencias de consenso sobre el tema mostraron la factibilidad y la seguridad
de las exéresis laparoscópicas realizadas en pacientes seleccionados según el tamaño y la
topografía favorables de sus lesiones (segmentos anteriores y laterales, tamaño inferior a
5 cm, a distancia del hilio y de la vena cava). Estas lesiones representan en general menos
del 20% de las indicaciones de hepatectomía. Se trata con más frecuencia de resecciones
limitadas (menos de tres segmentos), aunque también se pueden realizar hepatectomías
mayores. La lobectomía izquierda es la más reproducible de las resecciones hepáticas
laparoscópicas. Sus ventajas son las de toda cirugía laparoscópica (preservación parietal
y vuelta más precoz a las actividades previas), una reducción de la morbilidad en el
cirrótico y la facilitación de las posibles reintervenciones (hepatectomía iterativa en el
contexto del tratamiento de metástasis hepáticas o trasplante hepático por carcinoma
hepatocelular). Resulta esencial insistir en tres puntos fundamentales: las indicaciones de
resección, en particular para lesiones benignas, no deben modificarse por la posibilidad
de una vía laparoscópica; la selección de los pacientes debe ser rigurosa; hay que asegurar
la formación de los cirujanos que realicen esta técnica, ya que es necesaria una doble
maestría en cirugía hepática por vía abierta y en cirugía laparoscópica.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Resección hepática; Hepatectomía; Laparoscopia;

Cirugía mínimamente invasiva; Tumores primitivos y secundarios del hígado

Plan ■ Técnica quirúrgica 7

Instrumentación 7
■ Introducción 2 Exploración preoperatoria y preparación
Situación de la cirugía laparoscópica del hígado para la hepatectomía 7
en Francia 2 Pinzamiento vascular 7
Ventajas y límites de la vía laparoscópica 2 Técnica de transección parenquimatosa 7
Terminología y definiciones 3 Extracción de la pieza y fin del procedimiento 8
Evaluación de la dificultad 3 Indicaciones de conversión 8
Cuidados postoperatorios 9
■ Indicaciones y resultados 3
■ Diferentes hepatectomías 9
Indicaciones 3
Resultados 4 Hepatectomía menor 9
Hepatectomía mayor 9
■ Preparación del paciente 5
■ Conclusión 11
■ Colocación del paciente y posicionamiento
de los trocares 5
Colocación del paciente 5
Colocación de los trocares 6

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 33 > n◦ 4 > noviembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(17)86877-X
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 E – 40-768  Hepatectomías por vía laparoscópica
 Introducción
Inicialmente, la vía laparoscópica para el hígado permi-
tía la realización de biopsias hepáticas. Posteriormente,
en 1991, se realizó la fenestración de un quiste hepá-
tico. Tras una primera resección hepática atípica realizada
por Gagner en 1992, Azagra et al realizaron la primera
resección hepática anatómica en 1996 [1] . Desde la apari-
ción de esta técnica, se han comunicado más de 3.000
procedimientos [2] . Las experiencias iniciales consistían
sobre todo en lesiones benignas [3] , aunque se han comu-
nicado series de más de 100 resecciones por tumores
malignos [4] . Las resecciones anatómicas involucraban ini-
cialmente al hígado izquierdo (segmentos II, III y IV) y
a los segmentos V y VI del hígado derecho (segmentos
anterior y lateral del hígado). La lobectomía izquierda
parecía ser la más adaptada a la resección laparoscópica,
debido al reducido grosor hepático, a la posibilidad de
resección sin disección hiliar y a la facilidad para seccio-
nar la vena hepática izquierda y los pedículos portales
de los segmentos II y III mediante grapado mecánico.
A la inversa, la hepatectomía derecha parecía la de más
difícil realización. Posteriormente, se comenzaron a rea-
lizar todos los tipos de resecciones (segmentectomías,
hepatectomías mayores, izquierdas y derechas, ampliadas,
centrales) [5] así como extracciones de lóbulos hepáticos
izquierdos en donantes vivos en el contexto del trasplante
hepático. Actualmente, la cirugía hepática laparoscópica
concierne sobre todo a resecciones limitadas que afectan
a los segmentos periféricos. Se realizan pocas resecciones
amplias y complejas, debido a su importante complejidad
técnica [6] .
Situación de la cirugía laparoscópica
del hígado en Francia [7]
Se dispone de pocos datos sobre la cirugía hepática
laparoscópica aparte de los resultados publicados por los
centros especializados. El grado de adopción de la cirugía
laparoscópica a escala nacional en Francia en el momento
actual es, por lo tanto, poco claro. En Francia, un estudio
reciente basado en la codificación de las intervenciones
quirúrgicas (programa de medicalización de los sistemas
de información [PMSI]) censó un total de 44.240 resec-
ciones hepáticas en 6 años (2007 a 2012). De ellas, 5.004
procedimientos correspondían probablemente a simples
biopsias codificadas como resecciones atípicas. Entre las
39.236 «verdaderas» resecciones, el 14,1% se realizaron
por vía laparoscópica. Este porcentaje aumentó entre 2007
y 2010 para posteriormente permanecer relativamente
constante entre 2010 y 2012. La mayoría de las reseccio-
nes laparoscópicas eran tumorectomías simples (el 72,8%
en comparación con el 30,7% por vía abierta), y esta pro-
porción se mantuvo relativamente constante. El número
anual de hepatectomías mayores (más de tres segmen-
tos resecados) por vía abierta aumentó de 2007 a 2012,
el de resecciones mayores por laparoscopia se mantuvo
constante. La proporción de resecciones múltiples o inter-
medias (tumorectomías múltiples, unisegmentectomía o
bisegmentectomía) realizadas por laparoscopia fue del
13,3%, y este porcentaje no ha aumentado desde 2010.
No obstante, uno de los límites del estudio de los datos
del PMSI se relaciona con el hecho de que algunas de estas
intervenciones por vía laparoscópica no existen en el sis-
tema actual de codificación de los actos. Éste es el caso,
por ejemplo, de la hepatectomía derecha.
En conclusión, la adopción de la laparoscopia en la
cirugía hepática no supera el 20%, a escala del número
de pacientes o del número de centros. Estos datos sugie-
ren que esta técnica aún es utilizada únicamente por los
cirujanos expertos o implicados precozmente en su inno-
vación y desarrollo.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Ventajas y límites de la vía laparoscópica
No se dispone de ningún ensayo clínico aleatorizado
que permita distinguir claramente las ventajas y los lími-
tes de la vía laparoscópica en comparación con la vía
clásica. Sin embargo, diversas revisiones de la literatura
han mostrado que las potenciales ventajas del uso de
la laparoscopia para las hepatectomías corresponden a
las ventajas «clásicas» de esta vía de acceso: disminu-
ción del dolor postoperatorio (reducción del número de
días y de la cantidad de analgésicos administrados [8] ),
retorno más precoz del tránsito intestinal, disminución
de las complicaciones respiratorias [9] y parietales, mejora
de la calidad de vida y disminución de la duración de
hospitalización [10–12] . Así, la vuelta precoz a las activi-
dades y la disminución de la duración de hospitalización
podrían permitir al paciente acceder más precozmente a
una posible quimioterapia adyuvante (a pesar de que este
elemento aún no se ha demostrado como útil tras hepa-
tectomía). En los pacientes cirróticos, la vía laparoscópica
parece disminuir la aparición de ascitis postoperatoria.
Esta complicación clásica de las resecciones hepáticas en
los cirróticos está directamente relacionada con el grado
de hipertensión portal preoperatoria. Las posibles expli-
caciones son la preservación de la circulación colateral
parietal al respetar la musculatura de la pared abdomi-
nal, la menor movilización peroperatoria del hígado, el
respeto de las derivaciones linfáticas y una hemorragia
venosa menos importante relacionada en parte con el
neumoperitoneo.
Históricamente, los principales frenos a la difusión de
la laparoscopia en cirugía hepática fueron, aparte de la
complejidad técnica de las cirugías y la falta de una instru-
mentación adecuada, el riesgo de embolia gaseosa ligado
al neumoperitoneo, la dificultad de la localización de las
lesiones intraparenquimatosas y las dificultades para la
realización de la hemostasia.
El desarrollo de nuevas técnicas y nuevos instrumentos
ha permitido la evolución progresiva de las técnicas de
hepatectomía por laparoscopia.
Al modificar el acceso al hígado, la vía laparoscópica
permite visualizar más fácilmente las estructuras posterio-
res, a diferencia de la laparotomía. Sin embargo, algunos
gestos elementales de la cirugía hepática por vía abierta
como la palpación y la movilización del hígado, el control
vascular y la transección parenquimatosa pueden presen-
tar cierta dificultad al inicio de la experiencia. El estudio
de Vigano et al [13] mostró que existía una curva de apren-
dizaje para una resección hepática por vía laparoscópica
con un umbral después de 60 casos. El trabajo del Ins-
titut Mutualiste de Montsouris mostró que la duración
de la intervención disminuía significativamente tras 45
resecciones hepáticas mayores por laparoscopia [14] .
Por ejemplo, las pinzas de prensión laparoscópicas per-
miten una sensación táctil que es limitada. Según algunos
equipos, la ecografía peroperatoria puede compensar la
falta de palpación. En cirugía hepática se realiza siste-
máticamente la ecografía peroperatoria para la búsqueda
de nuevas lesiones, y en laparoscopia también es impor-
tante para guiar el procedimiento quirúrgico. Un reciente
estudio comparativo mostró que la sensibilidad y la espe-
cificidad de la ecografía peroperatoria por laparoscopia y
laparotomía eran equivalentes [15] .
Al inicio del desarrollo de esta técnica, los cirujanos
estaban preocupados por el riesgo de embolia gaseosa.
Cuando se realiza una anestesia con una presión venosa
central (PVC) baja durante una hepatectomía laparos-
cópica, existe un riesgo teórico aumentado de embolia
por dióxido de carbono (CO2 ) a una presión de insufla-
ción superior a la de la PVC, produciendo un gradiente
de presión en dirección de la circulación venosa. Se ha
demostrado que durante las hepatectomías laparoscópi-
cas existe un paso frecuente de émbolos de CO2 [16] . Sin
embargo, estos émbolos no tienen una repercusión clínica

importante debido a la solubilidad total del CO2 en la san-
gre, lo que se ha demostrado tanto en un modelo animal
[17]
como en el humano [18] .
La hemorragia a lo largo de la superficie de sección
hepática depende, por una parte, del equilibrio entre el
aflujo portal y arterial y, por otra parte, de la presión en la
red venosa suprahepática (optimizada por una baja PVC
y por la contrapresión del neumoperitoneo). La presión
positiva del neumoperitoneo ha mostrado especialmente
una disminución de la hemorragia en un modelo animal
de traumatismo hepático [19] . La presión intraabdomi-
nal que se utiliza en las hepatectomías laparoscópicas
está generalmente alrededor de 10-12 mmHg, y algunos
equipos pueden aumentarla hasta 15 mmHg en caso de
hemorragia más importante de la superficie de sección
hepática. El aumento limitado y temporal de la presión
del neumoperitoneo permitiría mejorar el control de la
hemorragia durante la sección parenquimatosa y nunca
ha tenido consecuencias particulares para el paciente [20] .
Los segmentos posteriores del hígado tienen un acceso
más difícil y aún son considerados por algunos equi-
pos como un límite quirúrgico a la laparoscopia. No
obstante, equipos más experimentados han comunicado
resecciones sistematizadas de estos segmentos con buenos
resultados [5, 21] . El desarrollo de ópticas flexibles facilita la
visualización del espacio cavo-suprahepáticas; además, el
uso de instrumentos flexibles (como en cirugía robótica)
podría ayudar al trabajo en la parte posterior del hígado.
Algunos autores han comunicado el temor a no poder
obtener márgenes de resección sanos así como el miedo
a la diseminación tumoral con una posible influencia del
neumoperitoneo sobre la siembra tumoral a nivel de los
orificios de los trocares [22] . Sin embargo, este temor hasta
el presente nunca se ha confirmado para otros tipos de
cánceres, como el de colon o recto.
Para terminar, otro posible límite de la resección lapa-
roscópica del hígado es el teórico aumento de los costes
engendrados por esta vía de acceso, debido a la necesi-
dad de equipos y de consumibles no reutilizables. Sin
embargo, un estudio de costes teóricos comparó 44
pacientes operados de una lobectomía izquierda laparos-
cópica por vía laparoscópica con 29 pacientes operados
por vía abierta [23] . En esta serie, la vía laparoscópica
permitió un ahorro de 2.939 $ por paciente debido a la
significativa disminución de la duración de la hospitaliza-
ción (3 frente a 5 días). No obstante, estos resultados son
de difícil extrapolación a otros sistemas sanitarios como
el francés.
Terminología y definiciones
Diferentes términos «laparoscopia pura», con ayuda
manual («hand-assisted») e «híbrida» se han utilizado para
definir las diferentes técnicas disponibles.
La «laparoscopia pura» corresponde a una resección
hepática realizada en su totalidad a través de trocares dedi-
cados; la pieza se extrae utilizando una incisión específica,
con más frecuencia suprapúbica.
La laparoscopia con ayuda manual se define por el uso
de un trocar específico que permite el paso de una mano
del cirujano para facilitar el procedimiento. La mano del
cirujano se introduce a través de un sistema plástico que
salvaguarda la estanqueidad y puede permitir la palpación
del hígado, guiar la disección o controlar eficaz y rápida-
mente un incidente hemorrágico. La incisión, que mide
unos 10 centímetros, se realiza con más frecuencia a nivel
de una antigua cicatriz de laparotomía media. No se puede
considerar que esta técnica aumente considerablemente la
seguridad de la intervención, ya que disminuye la visión
del campo quirúrgico.
La técnica denominada «híbrida» consiste en iniciar
la cirugía por vía laparoscópica pura y posteriormente
en realizar la transección parenquimatosa, a través de
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Hepatectomías por vía laparoscópica  E – 40-768
una incisión casi siempre por minilaparotomía. La lapa-
roscopia se utiliza aquí únicamente para la movilización
hepática.
Evaluación de la dificultad
Independientemente de la vía de acceso, la dificultad
técnica de un procedimiento quirúrgico no es evidente
al aprenderlo. En una hepatectomía laparoscópica, la difi-
cultad técnica suele estar determinada con más frecuencia
por el tamaño y la localización del tumor, la extensión
de la resección hepática, la proximidad de los grandes
vasos y la gravedad de la hepatopatía subyacente [24] . En
la Segunda Conferencia de Consenso, un grupo de exper-
tos propuso un sistema de clasificación (criterios de Iwate)
que va de 0 a 10, utilizando estos diferentes factores. Este
sistema de clasificación añade puntos (n = 12) y permite
distinguir tres niveles de dificultad (nivel 1: resección atí-
pica del segmento anterior; nivel 2: segmentectomía o
lobectomía izquierda; nivel 3: hepatectomía derecha o
cualquier otra hepatectomía que necesite una experiencia
importante). A pesar de que esta clasificación parece más
teórica que práctica, tiene el mérito su existencia (Fig. 1).
Caso particular de la cirugía robótica
El nacimiento y el uso creciente de la cirugía robótica
han aportado cambios radicales a algunas especialidades
quirúrgicas. En cambio, la experiencia de la cirugía hepá-
tica con asistencia del robot aún es limitada. Aunque
existen numerosas publicaciones sobre el tema [25] , aún
resulta difícil establecer las reglas e indicaciones precisas,
así como las contraindicaciones o los límites. El progreso
y la evolución están limitados por diversos factores exter-
nos como el acceso limitado a la máquina, la ausencia de
formación en cirugía robótica hepatobiliar estandarizada
y, sobre todo, el bajo nivel de evidencia del beneficio en
relación a la laparoscopia tradicional. En efecto, no exis-
ten estudios aleatorizados que demuestren la superioridad
del robot en relación con el postoperatorio de la cirugía.
Las recientes mejoras tecnológicas del robot (cámara
de verde de indocianina, por ejemplo) y la aparición de
nuevos instrumentos y grapadoras mecánicas permiten
la sección de los vasos y del parénquima hepático y la
aspiración de la sangre. La libertad y la flexibilidad de
los movimientos así como la anulación del temblor de
las manos del cirujano transmitido por los mandos a los
instrumentos permiten simplificar determinadas suturas
[25]
.
 Indicaciones y resultados
Indicaciones
Aparte de las características propias del paciente, los cri-
terios de resecabilidad por laparoscopia son los mismos
que por la vía abierta, a saber, criterios oncológicos (ausen-
cia de localización tumoral extrahepática no resecable en
su totalidad), anatómicos (localización que permita con-
servar un parénquima que tenga su propia vascularización
y su drenaje biliar) y técnicos (posibilidad de preservar
un volumen residual ≥ 25-40% de parénquima según la
calidad del hígado). La elección de las técnicas de resec-
ción anatómica o no anatómica depende del tipo de lesión
(carcinoma hepatocelular [CHC], metástasis hepática), del
número, del tamaño y de la topografía de las metástasis
[26]
.
Aunque no existen criterios formales para la vía lapa-
roscópica, dos consensos de expertos, en 2008 y en 2015,
han sugerido que las mejores indicaciones de esta vía son
las lesiones únicas, de menos de 5 cm, situadas en los seg-
mentos anteriores, a distancia de la superficie de sección,
a distancia del hilio hepático y de la vena cava [27, 28] .
3
 E – 40-768  Hepatectomías por vía laparoscópica

Figura 1. Evaluación de la dificultad de la

Criterios de IWATE resección hepática laparoscópica según los
Índice de criterios de Iwate.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dificultad
Nivel de
Bajo Intermedio Avanzado Experto
dificultad
Hepatectomía derecha o izquierda
Lobectomía izquierda
Surgery
Index
Resección atípica del segmento 3 Sectorectomía posterior por tumor > 3 cm del
segmento 7

Clasificación
Localización del tumor (Couinaud) Tamaño del tumor

II Segment Score Clasificación

IVa 2
VIII 4 < 3 cm 0
S1 4
5 1 S2 2 ≥ 3 cm 1
III
IVb 3 S3 1
VII V S4a 4 Proximidad de los vasos
5 S4b 3
Clasificación
3 S5 3
I 4 S6 2
No 0
S7 5 Sí 1
VI 2 S8 5 *1.a o 2.a rama glissoniana, vena hepática
o vena cava

Extensión de la exéresis HALS/híbrida Función hepática

Clasificación
Resección atípica 0 Clasificación Clasificación
Lobectomía izquierda 2 No 0 Child Pugh A 0
Segmentectomía 3 Sí –1 Child Pugh B 1
Sectorectomía y más 4

No obstante, numerosos centros experimentados realizan Carcinoma hepatocelular

resecciones para tumores situados en los segmentos pos-
En todos los estudios, las supervivencias global y sin
teriores (I, VII y VIII) o centrales, bilobares o próximos a
recidiva tras laparoscopia y tras laparotomía eran com-
la vena cava o al pedículo hepático [5, 29] . Las indicacio-
parables. El estudio comparativo de mayor tamaño, de
nes quirúrgicas no han cesado de evolucionar, y algunos
Ker et al [33] , comunicó pérdidas sanguíneas (138 frente
equipos ya no consideran un tumor superior a 5 cm como
1.147 ml; p < 0,001) y un riesgo de transfusión (7
una contraindicación para la vía laparoscópica; la proxi-
frente al 51%; p < 0,001) menores en el grupo de hepa-
midad del pedículo portal también es un límite discutible
tectomía laparoscópica. La morbilidad fue inferior en
teniendo en cuenta que la laparoscopia permite una disec-
el grupo hepatectomía laparoscópica (6 frente al 21%;
ción portal extrahepática muy precisa [30] .
p < 0,001). Otro estudio comparativo, en pacientes apa-
Por último, la vía laparoscópica en ningún caso debe
reados [11] , mostró los mismos resultados y comunicó una
modificar las indicaciones quirúrgicas ya establecidas para
tasa inferior de descompensación edematoascítica tras
la cirugía abierta.
hepatectomía laparoscópica (7,1 frente al 26,1%; p = 0,03).
Laurent et al [12] comunicaron 24 pacientes sometidos a
un trasplante de rescate tras hepatectomía por CHC. El
Resultados 50% de los pacientes habían sido operados inicialmente
por laparotomía, y el otro 50%, por laparoscopia. Durante
General el trasplante, las duraciones de la fase de hepatectomía
La mortalidad de la hepatectomía laparoscópica en las y del conjunto del procedimiento fueron significativa-
series comunicadas varía entre el 0 y el 5%. La tasa de mente más cortas el grupo de hepatectomía laparoscópica
morbilidad es del 15-45%. La duración promedio de la (2,5 frente a 6,2 horas y 4,5 frente a 8,3 horas, respecti-
hospitalización es del orden de 1 semana [4, 13, 20, 31] . vamente; p < 0,05). La tasa de hemorragia fue más baja
Diez centros europeos han comunicado recientemente en el grupo de hepatectomía laparoscópica (1.200 frente
su experiencia con las hepatectomías laparoscópicas a 2.300 ml; p < 0,05).
mayores en un período de 15 años [20] . De 2.245
hepatectomías laparoscópicas, 495 (22%) fueron mayo- Metástasis hepáticas de cánceres
res. Dos centros utilizaron una técnica asistida por una
mano intraabdominal (hand-assisted). La tasa de conver- colorrectales
sión fue del 10,8%. Las pérdidas sanguíneas promedio Las metástasis hepáticas de los cánceres colorrectales
tras hepatectomías derecha e izquierda fueron de 437 (MHCCR) son accesibles a un tratamiento laparoscó-
y 275 ml, respectivamente. Se han publicado numero- pico [34] . El tratamiento de estos pacientes precisa con
sos estudios comparativos relacionados específicamente frecuencia varias resecciones hepáticas, y la laparosco-
con las hepatectomías laparoscópicas mayores [20, 31, 32] . pia permite simplificar las intervenciones posteriores.
El estudio de Abu Hilal et al [32] comparó hepatecto- Un amplio metaanálisis (610 pacientes) compiló el con-
mías derechas realizadas por laparoscopia (n = 36) o por junto de estudios comparativos retrospectivos referidos
laparotomía (n = 34). La duración de la cirugía era sig- únicamente a pacientes operados de MHCCR [35] . La
nificativamente más larga con la laparoscopia. La tasa hemorragia peroperatoria, la tasa de transfusión, la tasa
de conversión fue del 11%. No existían diferencias en global de complicaciones y la duración de hospitaliza-
términos de morbilidad o de margen de resección entre ción estaban significativamente reducidos en el grupo de
los dos grupos. La duración de la hospitalización fue sig- hepatectomía laparoscópica. Además, las supervivencias
nificativamente más corta en el grupo de hepatectomía global y sin recidiva eran equivalentes. Posteriormente, se
laparoscópica. publicaron dos estudios comparativos retrospectivos con

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

apareamiento utilizando puntuaciones de propensión
[36, 37]
. Estos estudios mostraron también supervivencias
global y sin recidiva a 5 años equivalentes.
Colangiocarcinomas
Algunos casos seleccionados de colangiocarcinomas
intrahepáticos se pueden tratar mediante laparoscopia.
Lee et al [38] compararon específicamente pacientes
operados por laparoscopia y por laparotomía de colangio-
carcinomas intrahepáticos. Las tasas de complicaciones
en ambos grupos fueron equivalentes, así como las super-
vivencias global y sin recidiva a 3 años. El tratamiento
de los colangiocarcinomas hiliares parece más difícil. El
riesgo de invasión vascular y la reconstrucción biliar de
muchos conductos pueden limitar la posibilidad de un
abordaje laparoscópico. Recientemente, Gumbs et al [39]
han comunicado una serie de 14 pacientes operados por
laparoscopia de un colangiocarcinoma intra (n = 9) o
extrahepático (n = 5). Las pérdidas sanguíneas promedio
fueron de 233 ml (100-400 ml) y 240 ml (0-400 ml), res-
pectivamente. Las tasas de conversión fueron de 11 y 20%,
respectivamente. Esta serie incluía también 15 pacientes
operados de un cáncer de la vesícula biliar. La resección
fue R0 en todos estos pacientes. La tasa de conversión fue
del 7%, y las pérdidas sanguíneas, de 160 ml (0-400 ml). El
vaciamiento ganglionar incluía en promedio cuatro gan-
glios (1-11 ganglios), y todos los pacientes eran R0. Los
demás estudios disponibles incluían menos de 20 pacien-
tes.
Tumores benignos
Se dispone de muy pocas series que se refieran especí-
ficamente a los tumores hepáticos benignos (adenomas,
angiomas, hiperplasia nodular focal o quiste biliar) [40, 41] .
El desarrollo de la laparoscopia pudo espolear a algu-
nos equipos hacia un tratamiento más quirúrgico de
estas lesiones [42] . Desde un punto de vista teórico, la
laparoscopia permite disminuir la morbilidad pre y pos-
toperatoria y se presta particularmente al tratamiento de
estos pacientes, que con frecuencia son jóvenes. No obs-
tante, la decisión de una intervención quirúrgica debe
basarse en el carácter sintomático de una lesión (que en
ocasiones es difícil de afirmar) o, para algunos adenomas,
en el riesgo de degeneración o de hemorragia. Abu Hilal
et al [40] revisaron los expedientes de 46 pacientes someti-
dos a una hepatectomía laparoscópica pura (de ellas 28%
resecciones mayores) por tumores benignos. El diagnós-
tico preoperatorio era incierto en 11 pacientes (de entre
ellas una lesión resultó ser finalmente un CHC). Esta tasa
de incertidumbre diagnóstica del 24% (11/46), a pesar de
que las técnicas de imagen preoperatorias actuales per-
miten confirmar el diagnóstico en más del 95% de los
casos, se puede imputar a la falta de experiencia de los
radiólogos o a un exceso de indicación quirúrgica. A la
inversa, los resultados inmediatos eran satisfactorios, con
una morbilidad postoperatoria del 7%, una mortalidad
nula y una duración promedio de hospitalización tras
resección mayor y menor de 4 y 3 días, respectivamente.
 Preparación del paciente
La desnutrición es un factor independiente de morbi-
lidad y de mortalidad, en relación con la duración de la
estancia hospitalaria y el coste. Todo paciente candidato
a una hepatectomía (tanto si se realiza por laparoscopia
como por laparotomía) que presente una desnutrición
de grave a moderada (pérdida de más del 10% de masa
corporal en menos de 6 meses) se debe referir a un especia-
lista para un tratamiento nutricional preoperatorio. Según
las recomendaciones de la Société Française de Chirur-
gie Digestive (SFCD), se debe prescribir una semana de
inmunonutrición enteral preoperatoria.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Hepatectomías por vía laparoscópica  E – 40-768
En caso de tabaquismo activo, se programa una con-
sulta de adictología para conseguir una interrupción, si
es posible 6-8 semanas antes de la cirugía. Se recomienda
a todos los pacientes que inicien una actividad física o
deportiva diaria (en particular a los pacientes obesos).
 Colocación del paciente
y posicionamiento
de los trocares
Colocación del paciente
La colocación del paciente más frecuente es en decúbito
dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo y los miem-
bros inferiores colocados en botas de apoyo para evitar la
aparición de un síndrome compartimental a nivel de la
pantorrilla. Los diferentes puntos de presión se protegen
con placas de silicona (Fig. 2).
El uso de una cámara de alta resolución (o en tres
dimensiones [3D]), así como una fuente de luz fría y
un sistema de insuflación son útiles. Resulta útil utili-
zar una mesa de quirófano provista de un sistema de
bandeja deslizante para poder realizar una colangiogra-
fía peroperatoria. La prevención de la compresión y de
la trombosis venosa es importante debido a la duración
quirúrgica habitualmente más larga en comparación con
la cirugía abierta y con el neumoperitoneo, que dismi-
nuye el retorno venoso de los miembros inferiores (Fig. 2).
Por ello, se recomienda la verificación por parte del ciru-
jano de la ausencia de puntos de compresión nerviosa o
muscular así como el uso de medias de compresión anti-
trombóticas. La víspera de la cirugía se administra una
anticoagulación profiláctica a baja dosis que se reinicia
en el primer día postoperatorio.
Se realiza la desinfección cutánea de la región abdo-
minal según el protocolo propio de cada quirófano. Se
colocan campos estériles, y en caso de resección con riesgo
hemorrágico (esencialmente en hepatectomías mayores y
resecciones de segmentos posteriores), se realiza también
sondeo vesical.
Para las resecciones realizadas sobre los segmentos ante-
riores del hígado (segmentos II a V) así como para la
hepatectomía derecha, se coloca al paciente en decúbito
dorsal, con los miembros inferiores separados, en botas
de soporte (Fig. 2). El cirujano principal se coloca entre las
piernas, con un ayudante a cada lado. El monitor se coloca
a nivel de la cabeza del paciente, lo más bajo posible, para
evitar que el cirujano tenga que levantar la cabeza para
evitar el efecto paralaje. El paralaje corresponde a la inci-
dencia de cambio de posición del observador de un objeto.
En otros términos, el paralaje es el efecto del cambio de
posición del observador sobre lo que percibe. La región
suprapúbica se debe incluir en el campo quirúrgico para la
extracción de la pieza. La mesa de quirófano se inclina en
20◦ en el plano sagital (proclive), lo que permite la separa-
ción por gravedad del tubo digestivo, asegurando de este
modo una visión adecuada de la cara diafragmática del
hígado.
Para las lesiones del sector posterior derecho (segmen-
tos VI alto, VII y VIII), se coloca al paciente en rotación
lateral izquierda con el brazo derecho elevado por encima
de la cabeza, para asegurar una exposición adecuada de la
cara lateral y posterior del lóbulo derecho (Fig. 3). Puede
ser interesante utilizar un rodillo colocado en la parte torá-
cica baja derecha para elevar la parte derecha del hígado.
Los miembros inferiores se mantienen en las botas de
soporte. El cirujano principal se coloca inicialmente entre
las piernas, pero puede desplazarse hacia el lado dorsal del
paciente, con un primer ayudante situado a su derecha y
el segundo en el otro lado de la mesa de quirófano o entre
las piernas del paciente. Los monitores se colocan de la
misma forma que para los segmentos anteriores.
5
 E – 40-768  Hepatectomías por vía laparoscópica

3
2

1
4
A B
Figura 2. Colocación del paciente para una resección laparoscópica de los segmentos anteriores del hígado (A, B). 1. Cirujano; 2. primer
ayudante cámara; 3. segundo ayudante cámara; 4. enfermera/o instrumentista; 5. monitor colocado a la altura de la cabeza del cirujano.

4 5
3

1
2

A B
Figura 3. Colocación del paciente para una resección laparoscópica de los segmentos posteriores del hígado (A, B).
Los trocares 4 y 5 corresponden a los trocares introducidos a través de la pleura.

Colocación de los trocares

El neumoperitoneo se realiza con CO2 . La presión
intraabdominal se mantiene a 12 mmHg, aunque oca-
sionalmente se puede aumentar a 15 mmHg en caso
de hemorragia persistente. Parece prudente evitar una
presión intraabdominal mantenida superior a 15 mmHg
debido a un posible mayor riesgo de embolia gaseosa en
esta cirugía, aunque no se ha comunicado ningún caso 5
grave en las series de hepatectomías laparoscópicas. El
4 2
uso de un insuflador permite la insuflación a presión
constante, y la aspiración de humo posiblemente podría 3
facilitar esta cirugía al proporcionar una buena visibili- 1
dad. Además, la insuflación a presión constante puede 6
garantizar una hemostasia más eficaz. La creación del
hemoperitoneo se realiza según la técnica de abordaje
habitual, es decir, mediante laparoscopia abierta o por
punción con la aguja de Veress o mediante la introduc-
ción de la óptica directamente bajo control visual a través
de un trocar transparente. En los pacientes que ya han
sido operados previamente por laparotomía es preferible Figura 4. Colocación de los trocares para una hepatectomía
la laparoscopia abierta. derecha laparoscópica. El trocar óptico de 10 mm (1) se inserta
El uso de una óptica de 0 o de 30◦ permite una transrectal derecho. El segundo trocar de 10 mm (4) está situado
exploración satisfactoria de la zona independientemente inmediatamente por debajo del reborde costal derecho.
del tipo de resecciones hepáticas. Actualmente, el uso de
una óptica flexible (en ocasiones en 3D]) permite acceder (la gran mayoría de los casos), se utiliza cinco o seis
al conjunto de los segmentos del hígado. Al igual que para trocares, según el morfotipo del paciente (Fig. 4). El trocar
todas las cirugías laparoscópicas, es esencial la posición óptico de 10 mm no se introduce sistemáticamente a
de los trocares. En caso de colocación en decúbito dorsal través de la línea media. El conjunto de los trocares se

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Hepatectomías por vía laparoscópica  E – 40-768

coloca con más frecuencia según un arco convexo (a

media distancia entre el ombligo y los rebordes costales)
mirando hacia la zona quirúrgica.
Cuando es necesario el acceso a la cúpula hepática (por
ejemplo, para resección de un tumor situado en un seg-
mento posterosuperior del hígado), se debe colocar el T4
trocar óptico suficientemente alto (inmediatamente por
debajo del reborde costal, en la experiencia de los autores)
(Fig. 4). Al contrario, en caso de hepatomegalia que sobre-
pase el reborde costal, puede ser útil colocar este trocar por
debajo del ombligo para conseguir un espacio suficiente.
Los otros trocares se colocan tras la exploración inicial en
función de las constataciones iniciales y de la anatomía
local. En caso de resección de lesiones situadas en los seg-
mentos posteriores, los autores colocan tres trocares en la
T2
parte anterior del abdomen para poder controlar los ele-
mentos del pedículo hepático y movilizar completamente T3
el hígado derecho bordeando la vena cava inferior y otros
tres trocares en el hipocondrio derecho, de los cuales en
Figura 5. Preparación del pinzamiento total del pedículo: tras
algunas ocasiones uno o dos se colocan en los espacios
sección del ligamento, que se utiliza para levantar el hígado, se
intercostales (Fig. 3).
realiza una pequeña incisión en el epiplón menor, pasando una
pinza atraumática de izquierda a derecha a través del orificio de
Winslow. T2 corresponde a la pinza introducida por el trocar 2.
 Técnica quirúrgica
la vesícula biliar, constituye los «mangos» de movilización
Instrumentación laparoscópica del hígado. La colecistectomía sólo se rea-
liza cuando existe un tumor localizado en la proximidad
En la práctica de los autores, se utilizan los siguientes o cuando se produce un traumatismo de la vesícula biliar
instrumentos: por tracción durante la sección parenquimatosa.
• trocares de 5 mm reutilizables, 10 mm (para la óptica)
y 12 mm (para el uso de las grapadoras);
• óptica flexible a 0◦ con visión 3D; Pinzamiento vascular
• dos o tres pinzas de coagulación bipolar;
A continuación, la preparación del pinzamiento del
• tres pinzas de prensión fenestradas atraumáticas;
pedículo comienza con la abertura mediante tijeras de la
• un disector romo de 5 mm;
pars fláccida del epiplón menor. Se pasa un disector o una
• clips impactables de diferentes tamaños (5, 10 o
pinza fenestrada atraumática, sin forzar, de izquierda a
12 mm);
derecha o de derecha a izquierda, para buscar los lazos a
• dos portaagujas;
través del hiato de Winslow. El lazo, colocado alrededor
• un par de tijeras con coagulación;
del pedículo hepático, se inserta a continuación a tra-
• un separador hepático telescópico atraumático;
vés de un tubo de caucho de diámetro 16 F para servir
• un sistema de aspiración-irrigación (con o sin presión
de torniquete durante el pinzamiento total del pedículo
positiva que permita garantizar un lavado rápido y efi-
(Fig. 5).
caz del campo quirúrgico en caso de sangrado);
Casi siempre, el tubo de caucho se exterioriza a través
• un bisturí armónico;
del trocar epigástrico de 5 mm para pinzarlo en el exterior
• un sistema que permita el pinzamiento del pedículo
del paciente (como en cirugía abierta). Otra posibilidad es
hepático (pinzas vasculares, lazos, guías de pinza-
introducir este tubo (que mide 3-4 cm) en la cavidad abdo-
miento [tirettes] y fundas de plástico);
minal. En este caso, el pinzamiento se asegura mediante
• una grapadora lineal con recargas de grapas de tipo vas-
la colocación del tubo de caucho bajo presión contra el
cular;
pedículo hepático, aplicando uno o dos clips asegurados.
• una o dos pinzas vasculares tipo bulldog de diferentes
Al igual que en cirugía abierta, hay que buscar en el epi-
tamaños;
plón menor una arteria hepática izquierda que, en caso de
• una pinza vascular manipulable desde el exterior del
necesidad, se puede pinzar utilizando un bulldog, intro-
abdomen;
ducido por un trocar de 12 mm.
• una bolsa de plástico para la extracción de la pieza qui-
Gracias a la presión ejercida por el neumoperito-
rúrgica;
neo sobre las venas, el aumento del neumoperitoneo a
• una caja pequeña de instrumental convencional para
15 mmHg asociado al pinzamiento electivo de la arte-
la incisión de extracción.
ria hepática propia permite conseguir una disminución
A pesar de que el disector ultrasónico no se ha utilizado
significativa de las pérdidas sanguíneas.
en las hepatectomías, la mayoría de los centros expertos
En la experiencia de la mayoría de los centros franceses,
en cirugía laparoscópica lo utiliza corrientemente.
no es sistemático el recurso al pinzamiento pedicular; se
realiza «a demanda» si la transección parenquimatosa es
Exploración preoperatoria hemorrágica. El pinzamiento intermitente, alternando 15
minutos de pinzamiento y 5 minutos de despinzamiento,
y preparación para la hepatectomía se realiza casi siempre debido a una resección de duración
Tras inspección de la cavidad peritoneal y de la superfi- más larga y menos previsible que en cirugía abierta. No
cie del hígado, se realiza la exploración ecolaparoscópica obstante, al igual que en cirugía abierta, la duración del
del hígado. Esta etapa es capital en toda intervención qui- pinzamiento se puede reducir según la calidad del parén-
rúrgica en oncología y permite confirmar o rectificar, a la quima hepático.
luz de los datos de la exploración quirúrgica, el tipo de
resección proyectada. Técnica de transección parenquimatosa
En la experiencia de los autores, lo más frecuente es la
preservación del ligamento redondo para levantar o movi- La transección parenquimatosa se debe realizar según
lizar el hígado utilizando una pinza de tracción. Junto con los principios generales de la cirugía hepática: sección del

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 E – 40-768  Hepatectomías por vía laparoscópica
Figura 6. Técnica de transección parenquimatosa con el disec-
tor ultrasónico y la pinza bipolar.
parénquima con hemostasia y biliostasis paso a paso de las
estructuras identificadas. La transección parenquimatosa
se realiza utilizando un bisturí armónico.
Con la sección más profunda, existe un riesgo de lesión
vascular debido a la ausencia de visualización de las
estructuras incluidas en las ramas de la pinza. Más en
profundidad, se recomienda identificar las estructuras vas-
culares antes de seccionarlas tras un procedimiento de
hemostasia adecuado (coagulación, clips, grapado, según
el tamaño).
Para ello, la disección con la pinza bipolar y la aspi-
ración o el disector ultrasónico con una pieza de mano
permiten esta minuciosa disección (Fig. 6). En el Insti-
tut Mutualiste Montsouris, se utiliza únicamente el bisturí
armónico a lo largo de toda la superficie de sección hepá-
tica. Las venas se identifican minuciosamente con la pinza
bipolar, se disecan con un disector de 5 o 10 mm y, a con-
tinuación, se seccionan mediante fusión o aplicando un
clip.
La coagulación bipolar se puede utilizar para la gran
mayoría de los sangrados. Las estructuras vasculares y
biliares de más de 5 mm de diámetro se controlan con clips
y a continuación se seccionan. Para los pedículos portales,
lo más frecuente es el uso de clips (dos clips en las venas
y uno solo para las arterias y los conductos biliares), y las
venas hepáticas se seccionan mediante la aplicación de
una grapadora lineal.
Algunos autores estadounidenses han propuesto la sec-
ción parenquimatosa mediante la aplicación iterativa de
una grapadora lineal sobre el parénquima. No obstante,
los autores no recomiendan este método teniendo en
cuenta su naturaleza a ciegas y peligrosa, que puede dar
lugar a lesiones vasculares en la profundidad del parén-
quima así como también a la ausencia de respeto de la
anatomía hepática. Además, el coste del grapado reiterado
puede volverse rápidamente muy elevado para una sec-
ción hepática de gran tamaño. No obstante, aunque no
se recomienda para las exéresis sistematizadas, la técnica
de grapado se puede utilizar para resecciones atípicas rea-
lizadas sobre lesiones pediculadas o muy periféricas en las
que el espesor de parénquima a seccionar es reducido.
Extracción de la pieza
y fin del procedimiento
La extracción de la pieza quirúrgica se realiza mediante
una incisión suprapúbica de 5-15 cm de longitud, según
el tamaño de la pieza quirúrgica. Si existe una cicatriz
de McBurney previa, se puede utilizar esta última para
extraer la pieza. Para las piezas quirúrgicas de pequeño
tamaño como en las tumorectomías, puede ser suficiente
con ampliar el orificio de un trocar. Cuando se ha utili-
zado una asistencia manual, se emplea esta incisión para
la extracción. Todas las piezas quirúrgicas se extraen sin
fragmentación en una bolsa evitando cualquier contacto
con la pared abdominal. En la mayoría de los casos, para
la incisión de extracción se utiliza una bolsa de tamaño
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Figura 7. Extracción de la pieza sin fragmentación dentro de
una bolsa.
grande (Fig. 7). La incisión de extracción se cierra inmedia-
tamente y se reinsufla el abdomen. Se realiza un lavado de
la zona quirúrgica, así como la comprobación de la hemos-
tasia y una búsqueda minuciosa de una posible fuga biliar.
En esta indicación particular, el uso de una reinsuflación
a baja presión (5 mmHg) puede permitir desenmascarar
un posible sangrado.
Aunque no existe ningún estudio que haya demostrado
claramente el beneficio del tratamiento complementario
de la superficie de sección parenquimatosa, algunos equi-
pos utilizan cola quirúrgica o compresas hemostáticas,
en particular en caso de sangrado difuso. Se desaconseja
encarecidamente el uso de láser de argón debido al riesgo
de embolia gaseosa [28] .
Casi nunca resulta útil el uso de un drenaje postoperato-
rio, aparte de en caso de duda sobre una posible fuga biliar
o de hemorragia superior a 500 ml, según la experiencia
de los autores.
Indicaciones de conversión
La conversión en laparotomía puede ser necesaria
durante intervenciones quirúrgicas complejas. Existen
dos indicaciones esenciales. La primera es una dificultad
técnica que deje prever una intervención de duración muy
larga o que haga peligroso continuar con la vía laparos-
cópica. Se trata de una exposición difícil, de una visión
insuficiente o de mala calidad, un tumor frágil con riesgo
de romperse o de duda sobre la distancia entre el tumor
y la superficie de sección. Estas conversiones por causas
denominadas «técnicas» deben aparecer al inicio de la
intervención debido a constataciones quirúrgicas que per-
mitan preverlas. Se debe evitar que este tipo de conversión
aparezca tras varias horas de cirugía.
La imposibilidad de controlar una hemorragia repre-
senta la segunda causa de conversión. Se trata de una
hemorragia de difícil control por laparoscopia, de difi-
cultades para continuar con la intervención quirúrgica y
de una pérdida sanguínea significativa. Es indispensable
tener en mente que la conversión urgente en un con-
texto hemorrágico expone a un riesgo de embolia gaseosa
importante. En el caso de una situación difícil, se debe
intentar colocar una pinza vascular sobre la lesión vas-
cular. Lo más frecuente es que el hecho de introducir
una compresa en la zona quirúrgica permite controlar (al
menos puntualmente) la hemorragia. En todos los casos,
es esencial tener disponible sobre la mesa de instrumen-
tación una sutura monofilamento sintética 4/0 o 5/0, de
10-15 cm, montada sobre un portaagujas.
En un estudio realizado sobre más de 200 hepatecto-
mías mayores, se observó que la conversión aparecía con
más frecuencia durante la transección hepática. En el aná-
lisis multivariante, se identificó a la edad superior a 75
años, la diabetes, el índice de masa corporal (IMC) supe-
rior a 28, un diámetro de tumor superior a 10 cm y la
necesidad de reconstrucción biliar como factores de riesgo
de conversión en laparotomía. De manera interesante, el

postoperatorio en los pacientes que precisaron una con-
versión en laparotomía era comparables (aparte de la tasa
de fístula biliar) al observado tras cirugía abierta [43] . A par-
tir de entonces, la conversión no debe considerarse como
un fracaso, sino como una actitud de seguridad. Algunos
equipos tienen siempre una mesa de instrumental lista
para el caso en el que sea necesaria una laparotomía. No
obstante, es conveniente plantear indicaciones realistas
y evitar convertir a la primera dificultad que se encuen-
tre. Para ello, las indicaciones deben ser precisas, con una
selección apropiada de los pacientes y de los cirujanos a
través de una formación técnica apropiada, que permita
gestionar las situaciones al igual que en toda intervención
por vía abierta o laparoscópica.
Cuidados postoperatorios
No existen particularidades postoperatorias específicas
de las hepatectomías laparoscópicas. Se inicia la alimen-
tación y la movilización de los pacientes la noche del día
de la cirugía. La disminución del dolor postoperatorio así
como de las complicaciones respiratorias gracias a la vía
laparoscópica debe incitar a los profesionales sanitarios a
reducir la duración de la hospitalización.
 Diferentes hepatectomías
Hepatectomía menor
Hepatectomías no anatómicas
Se trata de resecciones hepáticas atípicas que consis-
ten en pasar en contacto con el tumor en caso de lesión
benigna y con un objetivo de margen de resección de
10 mm en caso de metástasis hepática de cáncer colorrec-
tal o colangiocarcinoma y de 20 mm en caso de CHC.
Los límites de la resección se marcan previamente en la
superficie del hígado con el bisturí eléctrico, bajo control
ecográfico. La transección parenquimatosa así como el
control y la sección de las estructuras vasculares y biliares
siguen las mismas reglas que para las hepatectomías sis-
tematizadas. Se puede realizar un pinzamiento pedicular
intermitente a demanda.
Hepatectomías anatómicas
Monosegmentectomías
Los límites entre las auténticas monosegmentecto-
mías y las resecciones atípicas en ocasiones son bastante
borrosos. Respetar la cartografía anatómica vascular y
biliar, sustituyendo las resecciones atípicas por segmen-
tectomías, permite evitar la isquemia parenquimatosa, la
necrosis y las fístulas biliares, y es susceptible de mejorar
la radicalidad de la exéresis en caso de patología maligna.
Se pueden aplicar en todos los segmentos.
Lobectomía izquierda
La lobectomía izquierda (resección de los segmentos
II y III) es la hepatectomía sistematizada más practicada
por vía laparoscópica. Se secciona el ligamento triangu-
lar izquierdo, continuando con la desinserción del borde
izquierdo del ligamento falciforme a nivel de la vena cava
inferior a la altura de la inserción de las venas hepáticas.
Se prepara el pinzamiento del pedículo según el método
descrito previamente. Se debe buscar una arteria hepática
izquierda proveniente de la arteria gástrica izquierda. Ésta
se puede seccionar o pinzar. Cuando existe un puente
parenquimatoso recubriendo la cara inferior del liga-
mento redondo, se comienza seccionándolo. Para ello es
particularmente eficaz el bisturí armónico. En esta fase de
la cirugía, se puede comenzar la transección parenquima-
tosa pasando a la izquierda del ligamento falciforme, casi
siempre sin pinzamiento. No obstante, en caso de tran-
sección hemorrágica, se puede utilizar un pinzamiento
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Hepatectomías por vía laparoscópica  E – 40-768
pedicular intermitente. Para una lobectomía izquierda no
parece indispensable el uso del disector ultrasónico, en
la que puede ser suficiente el bisturí armónico. La sec-
ción del espesor parenquimatoso del lóbulo izquierdo
permite abordar por arriba los pedículos glissonianos,
respectivamente, del segmento III y a continuación del
segmento II. A continuación se seccionan estos pedículos
mediante una a dos aplicaciones de la grapadora lineal.
Evidentemente, se pueden utilizar también clips o hilos de
sutura. Por último, se realiza la sección de la vena hepática
izquierda también con la grapadora lineal y se termina la
exéresis.
El número de trocares y su posición, las modalidades
de disección pedicular y del control vascular, las herra-
mientas de referencia para la transección, las modalidades
de control de la vena suprahepática izquierda y el uso de
una bolsa para extraer la pieza varía entre los diferentes
equipos, sin que exista un consenso sobre estos aspectos
técnicos. El número de trocares varía entre cuatro y cinco,
y su posición incluye o no un trocar epigástrico, según
los equipos. El trocar óptico es casi siempre supraumbi-
lical; la distancia al ombligo es variable. La transección
parenquimatosa debe realizarse según el método habitual;
la hemostasia se puede realizar con coagulación bipo-
lar, clips o grapas. El control de la vena suprahepática
izquierda se realiza mediante grapadora mecánica en la
mayoría de los casos, así como la extracción de la pieza
por una incisión suprapúbica [43] .
Hepatectomía mayor
Hepatectomía izquierda
Una hepatectomía izquierda se inicia con la movi-
lización del lóbulo izquierdo y la preparación del
pinzamiento del pedículo, de la forma descrita previa-
mente. Se continúa con la disección extrahepática de
los elementos del pedículo glissoniano izquierdo (rama
izquierda de la arteria hepática y rama portal izquierda).
Puesto que este pedículo tiene un largo trayecto extra-
hepático, esta disección con un método convencional
(tijeras, pinza de disección y electrocoagulación suave) es
normalmente fácil. Según la anatomía de las vías biliares,
se controla el pedículo izquierdo a nivel extraparenqui-
matoso o intraparenquimatoso.
El pinzamiento extrahepático de los elementos del pedí-
culo portal izquierdo ya disecados permite delimitar la
línea de demarcación que une el lecho vesicular y la vena
cava inferior suprahepática. Al igual que en la lobecto-
mía izquierda, es necesario buscar una arteria hepática
izquierda proveniente de la arteria gástrica izquierda.
Ésta se puede seccionar o pinzar. A continuación puede
iniciarse la sección parenquimatosa a lo largo de la línea
de isquemia definida por el pinzamiento. Para la tran-
sección en la hepatectomía izquierda se utiliza el bisturí
armónico para el conjunto de la transección parenquima-
tosa, aunque es perfectamente posible el uso del disector
ultrasónico para identificar las estructuras vasculares.
Cuando se alcanza la vertical de la placa hiliar, se puede
efectuar la sección del pedículo glissoniano izquierdo. Esta
sección se realiza intraparenquimatosa mediante uso de
grapadora mecánica. La hepatectomía izquierda termina
con la sección de la vena hepática izquierda con la grapa-
dora lineal.
Hepatectomía derecha
Hasta hace poco no se había estandarizado realmente
la técnica de hepatectomía derecha laparoscópica. El
reciente estudio de Soubrane et al que incluye 30 hepa-
tectomías derechas laparoscópicas realizadas con una
técnica estandarizada ha permitido sentar las bases [44] . El
abordaje anterior se ha redenominado «abordaje caudal»
en referencia a la disección que se realiza hacia arriba
9
 E – 40-768  Hepatectomías por vía laparoscópica

A B

C D
Figura 8. Concepto del abordaje caudal en referencia a la disección que se realiza hacia arriba siguiendo la vena cava inferior.
A, C. Laparotomía.
B, D. Laparoscopia.

T4

T2
Figura 9. Eje de la transección parenquimatosa según la línea
de Cantlie durante una hepatectomía derecha.

siguiendo la vena cava inferior (Fig. 8). La transección

parenquimatosa sigue la línea de Cantlie, que une el
borde derecho de la vena hepática mediana con el lecho
vesicular, asociada a la localización ecográfica de la vena
hepática mediana (Fig. 9).

Tiempo pedicular (Fig. 10)

El trocar óptico se inserta a través del ombligo o del
recto derecho. El segundo trocar de 10 mm se sitúa inme-
diatamente por debajo del reborde costal derecho.
Se puede conservar el ligamento falciforme, aunque
algunos autores lo seccionan hasta la embocadura de las
venas hepáticas en la vena cava inferior. El pinzamiento
del pedículo se prepara de la forma descrita previamente.
La primera etapa consiste en disecar la parte extrahepá-
tica del pedículo glissoniano derecho. El pedículo cístico
seccionado se conserva como tractor. El muñón distal del
conducto cístico se rechaza hacia la izquierda utilizando
una pinza atraumática, lo que permite exponer la cara
posterior derecha del pedículo hepático. A continuación
se puede aislar la rama derecha de la arteria hepática así
como la rama portal derecha, utilizando las tijeras y la
coagulación bipolar. En el estudio morfológico peropera-
torio se debe buscar sistemáticamente la presencia de una
arteria hepática derecha que nace de la arteria mesenté-
rica superior y discurre por el borde posterior derecho del
tronco porta.
Se pueden colocar lazos de teflón alrededor de las ramas
arteriales y portales para facilitar su sección. La sección
de la rama derecha de la arteria hepática o de las ramas
T5
Figura 10. Hepatectomía derecha por vía anterior con sección
en primer lugar del pedículo portal derecho. T2 corresponde a
la pinza introducida en el trocar 2.
sectoriales (según la anatomía) se realiza tras la aplicación
de dos clips bloqueados (casi siempre de 5 mm).
La sección de la rama portal derecha o de sus ramas sec-
toriales se realiza mediante el uso de dos clips de bloqueo
o mediante el uso de una grapadora lineal. El acceso a las
ramas sectoriales portales derechas permite una sección
más distal que conlleva menos riesgo para la bifurcación
portal, en particular en caso de una rama portal derecha
corta. En este estadio puede ser difícil, debido a un espa-
cio reducido, aplicar la grapadora lineal en la rama portal
derecha o sus ramas sectoriales. A continuación, es posi-
ble pinzar la rama portal derecha con un bulldog para
seccionarla más tarde con la grapadora mecánica en intra-
parenquimatoso si la transección ha creado un espacio
suficiente. De este modo se define la línea de demar-
cación de la zona isquémica. En este estadio no suelen
disecarse los elementos biliares, y se seccionan a nivel
intraparenquimatoso. No obstante, según la anatomía de

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

las vías biliares, el pedículo derecho (anterior y posterior)
se controla a nivel extraparenquimatoso o intraparenqui-
matoso.
Transección sin movilización del hígado
derecho
Antes de la transección parenquimatosa, se localizan
con ecografía las venas de drenaje de los segmentos V y
VIII hacia la vena hepática mediana. La sección parenqui-
matosa se realiza según la línea de isquemia. No se realiza
el control de la vena hepática derecha. Durante la transec-
“ Puntos esenciales
• Las hepatectomías por laparoscopia presentan
importantes ventajas: preservación parietal (vuelta
más precoz a la actividad, disminución del dolor
en el perioperatorio y beneficio estético), dis-
minución de la morbilidad (menores pérdidas
sanguíneas y necesidad de transfusión, menor
ascitis en el postoperatorio en el cirrótico, menos
complicaciones pulmonares) y la facilitación de
posibles intervenciones quirúrgicas a distancia
(hepatectomía iterativa, trasplante hepático).
• Las mejores indicaciones para esta cirugía son
las lesiones hepáticas únicas, de menos de 5 cm,
situadas en los segmentos anteriores, a distancia
de la superficie de sección, a distancia de las venas
hepáticas y de la vena cava, aunque las indicacio-
nes son cada vez menos restringidas. Toda duda
sobre el carácter R0 de la resección debe llevar a
proponer una vía de acceso clásica.
• La posibilidad de realizar una hepatectomía
laparoscópica no debe modificar las indicacio-
nes quirúrgicas, especialmente en lo relativo a las
hepatectomías por tumores benignos. La decisión
de una intervención quirúrgica debe basarse en el
carácter sintomático de una lesión o, en ocasiones,
en los adenomas en el riesgo de degeneración.
• El uso peroperatorio de guiado por ecografía es
esencial, tanto en el plano oncológico (márgenes)
como en el plano de la seguridad (proximidad de
las estructuras vasculares).
• La lobectomía izquierda probablemente sea la
más reproducible de las hepatectomías laparoscó-
picas y actualmente está estandarizada. Con las
resecciones atípicas de pequeño tamaño de un
segmento anterior del hígado, es la intervención
de elección para iniciar la formación de los ciruja-
nos jóvenes.
• Las tumorectomías más importantes o seg-
mentectomías únicas que pueden parecer más
accesibles son paradójicamente más difíciles y pre-
cisan una mayor experiencia.
• La realización de hepatectomías mayores queda
reservada a centros expertos, por cirujanos exper-
tos a la vez en cirugía hepática por vía abierta y en
cirugía laparoscópica.
• En las hepatectomías mayores, la particularidad
de la vía de acceso laparoscópica en comparación
con la técnica por laparotomía es el acceso deno-
minado «caudal» en referencia a la disección que
se realiza desde abajo hacia arriba siguiendo la
vena cava inferior. El hígado sólo se moviliza al final
del procedimiento.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Hepatectomías por vía laparoscópica  E – 40-768
ción parenquimatosa, en caso necesario, se puede utilizar
el pinzamiento pedicular intermitente.
En el Institut Mutualiste Montsouris, el conjunto de
la transección parenquimatosa se realiza con el bisturí
armónico independientemente de la profundidad de la
superficie de sección. Una vez se alcanza la vertical de la
placa hiliar, se seccionan los elementos biliares derecho y
la placa hiliar, aplicando clips reabsorbibles, o se suturan
con hilo de sutura reabsorbible fino. Con frecuencia se
seccionan por separado los dos conductos derechos, ante-
rior y posterior, lo que permite permanecer a distancia de
su confluencia. La sección de los elementos biliares y de la
placa hiliar permite una abertura amplia de la parte poste-
roinferior de la superficie de sección. Durante esta sección,
se exponen las venas de drenaje de los segmentos V y VIII
hacia la vena hepática media, se colocan clips y se seccio-
nan. El segmento I se secciona con el bisturí armónico,
lo que permite exponer la parte inferior de la cápsula de
Glisson, que se secciona desde abajo hacia arriba, expo-
niendo progresivamente la cara anterior de la vena cava
retrohepática. Las venas accesorias que conectan el lóbulo
derecho con la vena cava hepática derecha se seccionan,
controlando a continuación la vena hepática derecha, que
se secciona con una grapadora lineal.
Movilización del hígado derecho
Tras seccionar completamente el hígado de sus inser-
ciones diafragmáticas, se realiza la disección de los
ligamentos triangular y coronario derecho, seguido de
una movilización total del hígado derecho. Esta moviliza-
ción se ve facilitada por el uso de un separador hepático.
Cuando se ha movilizado completamente el lóbulo dere-
cho, se secciona el ligamento retrocavo.
 Conclusión
La factibilidad de la mayoría de las resecciones hepáticas
por vía laparoscópica ha sido demostrada ampliamente.
Sin embargo, la difusión a gran escala de esta vía de acceso
sigue estando limitada, por una parte, por la formación de
los cirujanos y, por la otra, por la necesidad de un entorno
técnico competente. En efecto, estas intervenciones qui-
rúrgicas que pueden ser técnicamente difíciles precisan
una experiencia a la vez en cirugía hepática y en cirugía
laparoscópica. La principal consecuencia es la selección
necesaria de los pacientes, especialmente al inicio de la
experiencia, que debe realizarse principalmente sobre la
localización y el tamaño de las lesiones.
No obstante, a pesar de las dificultades reales de apren-
dizaje, la laparoscopia se muestra tan segura como la vía
abierta a la vez que ofrece las ventajas del acceso mínima-
mente invasivo, reduciendo las tasas de complicaciones
postoperatorias y disminuyendo la duración de la hospi-
talización.
 Bibliografía
[1] Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic
anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical
aspects. Surg Endosc 1996;10:758–61.
[2] Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. World review
of laparoscopic liver resection 2804 patients. Ann Surg
2009;250:831–41.
[3] Buell JF, Tranchart H, Cannon R, Dagher I. Manage-
ment of benign hepatic tumors. Surg Clin North Am
2010;90:719–35.
[4] Chen HY, Juan CC, Ker CG. Laparoscopic liver surgery
for patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol
2008;15:800–6.
[5] Ishizawa T, Gumbs AA, Kokudo N, Gayet B. Laparoscopic
segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann
Surg 2012;256:959–64.
11
 E – 40-768  Hepatectomías por vía laparoscópica
[6] Chang S, Laurent A, Tayar C. Laparoscopy as a rou-
tine approach for left lateral sectionectomy. Br J Surg
2007;94:58–63.
[7] Goumard C, Farges O, Laurent A, Cherqui D, Soubrane O,
Gayet B, et al. An update on laparoscopic liver resection:
The French Hepato-Bilio-Pancreatic Surgery Association
statement. J Visc Surg 2015;152:107–12.
[8] Cai XJ, Yang J, Yu H. Clinical study of laparoscopic versus
open hepatectomy for malignant liver tumors. Surg Endosc
2008;22:2350–6.
[9] Fuks D, Cauchy F, Ftériche S, Nomi T, Schwarz L, Dokmak
S, et al. Laparoscopy decreases pulmonary complications
in patients undergoing major liver resection: a propensity
score analysis. Ann Surg 2016;263:353–61.
[10] Dagher I, Di Giuro G, Dubrez J. Laparoscopic versus
open right hepatectomy: a comparative study. Am J Surg
2009;198:173–7.
[11] Tranchart H, Di Giuro G, Lainas P. Laparoscopic resection
for hepatocellular carcinoma: a matched-pair comparative
study. Surg Endosc 2010;24:1170–6.
[12] Laurent A, Cherqui D, Lesurtel M. Laparoscopic liver resec-
tion for subcapsular hepatocellular carcinoma complicating
chronic liver disease. Arch Surg 2003;138:763–9.
[13] Vigano L, Laurent A, Tayar C. The learning curve in
laparoscopic liver resection: improved feasibility and repro-
ducibility. Ann Surg 2009;250:772–82.
[14] Nomi T, Fuks D, Kawaguchi Y, Mal F, Nakajima Y, Gayet
B. Learning curve for laparoscopic major hepatectomy. Br
J Surg 2015;102:796–804.
[15] Vigano L, Ferrero A, Amisano M. Comparison of laparos-
copic and open intraoperative ultrasonography for staging
liver tumours. Br J Surg 2013;100:535–42.
[16] Schmandra TC, Mierdl S, Hollander D. Risk of gas embo-
lism in hand-assisted versus total laparoscopic hepatic
resection. Surg Technol Int 2004;12:137–43.
[17] Jayaraman S, Khakhar A, Yang H. The association between
central venous pressure, pneumoperitoneum, and venous
carbon dioxide embolism in laparoscopic hepatectomy. Surg
Endosc 2009;23:2369–73.
[18] Poon JT, Law WL, Chow LC. Outcome of laparoscopic
resection for colorectal cancer in patients with high ope-
rative risk. Ann Surg Oncol 2011;18:1884–90.
[19] Jaskille A, Schechner A, Park K, Williams M, Wang D, Sava
J. Abdominal insufflation decreases blood loss and mortality
after porcine liver injury. J Trauma 2005;59:1305–8.
[20] Tzanis D, Shivathirthan N, Laurent A. European experience
of laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pan-
creat Sci 2013;20:120–4.
[21] Yoon YS, Han HS, Cho JY. Laparoscopic liver resection
for centrally located tumors close to the hilum, major
hepatic veins, or inferior vena cava. Surgery 2013;153:
502–9.
[22] National Institute for Health and Clinical Excellence. Lapa-
roscopic liver resection. London: NHS; 2005.
[23] Vanounou T, Steel J, Nguyen KT. Comparing the clini-
cal and economic impact of laparoscopic versus open liver
resection. Ann Surg Oncol 2010;17:998–1009.
[24] Ban D, Tanabe M, Ito H, Otsuka Y, Nitta H, Abe Y,
et al. A novel difficulty scoring system for laparosco-
pic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014;21:
745–53.
[25] Salloum C, Lim C, Malek A, Compagnon P, Azoulay D.
Robot-assisted laparoscopic liver resection: a review. J Visc
Surg 2016;153:447–56.
D. Fuks (david.fuks@imm.fr).
Département de chirurgie digestive oncologique et métabolique, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris,
France.
Université Paris Descartes, 15, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France.
H. Tranchart.
Service de chirurgie digestive minimale invasive, Hôpital Antoine-Béclère, AP–HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.
Université Paris-Sud, 15, rue Georges-Clémenceau, 91400 Orsay, France.
12
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
[26] Tranchart H, Dagher I. Laparoscopic liver resection: a
review. J Visc Surg 2014;151:107–15.
[27] Buell JF, Cherqui D, Geller DA. The international posi-
tion on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement,
2008. Ann Surg 2009;250:825–30.
[28] Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA. Recommendations
for laparoscopic liver resection: a report from the second
international consensus conference held in Morioka. Ann
Surg 2015;261:619–29.
[29] Yoon YS, Han HS, Cho JY, Ahn KS. Total laparoscopic
liver resection for hepatocellular carcinoma located in all
segments of the liver. Surg Endosc 2010;24:1630–7.
[30] Tranchart H, Di Giuro G, Lainas P. Laparoscopic liver
resection with selective prior vascular control. Am J Surg
2013;205:8–14.
[31] Nomi T, Fuks D, Govindasamy M, Mal F, Nakajima Y, Gayet
B. Risk factors for complications after laparoscopic major
hepatectomy. Br J Surg 2015;102:254–60.
[32] Abu Hilal M, Di Fabio F, Teng MJ. Single-centre compara-
tive study of laparoscopic versus open right hepatectomy. J
Gastrointest Surg 2011;15:818–23.
[33] Ker CG, Chen JS, Kuo KK. Liver surgery for hepatoce-
llularcarcinoma: laparoscopic versus open approach. Int J
Hepatol 2011;2011:596792.
[34] Nguyen KT, Laurent A, Dagher I. Minimally invasive
liver resection for metastatic colorectal cancer: a multi-
institutional, international report of safety, feasibility, and
early outcomes. Ann Surg 2009;250:842–8.
[35] Schiffman SC, Kim KH, Tsung A, Marsch JW, Geller
DA. Laparoscopic versus open liver resection for metastatic
colorectal cancer: a meta-analysis of 610 patients. Surgery
2015;157:211–22.
[36] Allard MA, Sa Cunha B, Gayet B, Adam R, Goere D, Bache-
llier D, et al. Early and long-term oncological outcomes after
laparoscopic resection for colorectal liver metastases: a pro-
pensity score-based analysis. Ann Surg 2015;262:794–802.
[37] Lewin JW, O’Rourke NA, Chiow AK, Bryant R, Martin I,
Nathanson LK, et al. Long-term survival in laparoscopic
vs open resection for colorectal liver metastases: inverse
probability of treatment weighting using propensity scores.
HPB 2016;18:183–91.
[38] Lee W, Park JH, Kim JY, Kwag SJ, Park T, Jeong SH, et al.
Comparison of perioperative and oncologic outcomes bet-
ween open and laparoscopic liver resection for intrahepatic
cholangiocarcinoma. Surg Endosc 2016;30:4835–40.
[39] Gumbs AA, Jarufe N, Gayet B. Minimally invasive approa-
ches to extrapancreatic cholangiocarcinoma. Surg Endosc
2013;27:406–14.
[40] Abu Hilal M, Di Fabio F, Teng MJ. Surgical management
of benign and indeterminate hepatic lesions in the era of
lapa-roscopic liver surgery. Dig Surg 2011;28:232–6.
[41] Herman P, Coelho FF, Perini MV. Hepatocellular adenoma:
an excellent indication for laparoscopic liver resection. HPB
2012;14:390–5.
[42] Koffron A, Geller D, Gamblin TC, Abecassis M. Laparos-
copic liver surgery: shifting the management of liver tumors.
Hepatology 2006;44:1694–700.
[43] Cauchy F, Fuks D, Nomi T, Schwarz L, Barbier L, Dokmak
S, et al. Risk factors and consequences of conversion in lapa-
roscopic major liver resection. Br J Surg 2015;102:785–95.
[44] Soubrane O, Schwarz L, Cauchy F. A conceptual tech-
nique for laparoscopic right hepatectomy based on facts
and oncologic principles: the caudal approach. Ann Surg
2015;261:1226–31.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Hepatectomías por vía laparoscópica  E – 40-768

B. Gayet.
Département de chirurgie digestive oncologique et métabolique, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris,
France.
Université Paris Descartes, 15, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Fuks D, Tranchart H, Gayet B. Hepatectomías por vía laparoscópica.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2017;33(4):1-13 [Artículo E – 40-768].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

9 vidéos/animations

Video 1
Se trata de una ecografía hepática por laparoscopia que permite identificar la vena hepática media así como el pedículo
glissoniano derecho. Durante una hepatectomía derecha, se localiza la embocadura de las venas para el segmento VIII (V8) antes
de la transección parenquimatosa. Sucesivamente, se identifica la vena para el segmento IV y el segmento V, y a continuación de
identifica el nacimiento de la vena hepática izquierda a nivel del tronco común.
Cliquez ici

Video 2
La primera etapa de la colocación del pinzamiento pedicular consiste en la liberación de las adherencias perivesiculares que
permite la abertura del espacio de Winslow. La abertura del epiplón menor permite dejar pasar la pinza de prensión por detrás del
pedículo hepático. El lazo de tela está colocado así por detrás del pedículo y a continuación se tracciona con precaución para no
lesionar los diferentes elementos. Por el trocar epigástrico se introduce una guía de torniquete de plástico de 16 F.
Cliquez ici

Video 3
La transección parenquimatosa se realiza utilizando un bisturí armónico. La hoja activa se introduce en el parénquima hepático
mientras está activa. Esta hoja o la aspiración se utilizan para disecar las estructuras más pequeñas. Según su calibre, las venas o
los pedículos glissonianos se pinzan con clips o se seccionan con el bisturí armónico tras coagulación. En el caso de los pedículos
superiores a 7 mm, se colocan clips (metálicos o plásticos de bloqueo). La pinza bipolar debe estar sistemáticamente en el campo
quirúrgico para controlar la hemostasia de ramas venosas pequeñas y medianas. La hemostasia bipolar es particularmente eficaz
cuando las ramas de la pinza están bien limpias, lo que casi siempre hace necesario el uso de dos pinzas bipolares para una
misma intervención.
Cliquez ici

© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Video 4
Para el grapado de la vena hepática derecha se necesita la disección, por una parte, del ligamento triangular derecho y, por otra
parte, del muñón de esta vena al final de la superficie de sección. La rama de mayor tamaño de la grapadora se introduce por la
parte inferior y posterior de la vena. Antes de la aplicación de las grapas, es absolutamente indispensable introducir en la
proximidad de la vena una pinza vascular cuyo paso por detrás de la vena se debe verificar previamente. En efecto, esta pinza
podría permitir el control de una hemorragia masiva en caso de malfuncionamiento de la grapadora. En el momento de la
aplicación de las grapas, hay que asegurarse de la ausencia de tracción de la vena cava. Tras la retirada de la grapadora, es
preciso verificar la calidad de la hemostasia.
Cliquez ici

Video 5
El primer tiempo de la lobectomía izquierda consiste en la disección del tronco común y de la vena hepática izquierda tras la
sección del ligamento de la porción distal del ligamento triangular. La abertura del epiplón menor no es indispensable, aunque en
algunas situaciones permite disecar el ligamento de Arancio. Tras la sección del puente parenquimatoso entre el segmento III y el
segmento IV, se inicia la transección parenquimatosa a lo largo del ligamento redondo con el bisturí armónico. Se diseca el
pedículo del segmento III utilizando un disector y a continuación se colocan clips o grapas. Este procedimiento se realiza de la
misma forma para el pedículo del segmento II. Es importante tener en cuenta que, antes del control de estos pedículos, se debe
disecar ampliamente el parénquima hepático hacia arriba y hacia abajo. Al final de la superficie de sección, se diseca
prudentemente la vena hepática izquierda, con tijeras y con la pinza bipolar, antes de aplicar la grapadora.
Cliquez ici

Video 6
La primera etapa de la hepatectomía izquierda es la disección de los elementos del pedículo hepático. Tras colocar un clip en la
rama izquierda de la arteria hepática, se diseca la rama izquierda de la vena porta para a continuación colocar un clip. Este clip se
refuerza con una sutura o mediante la colocación de un segundo clip de bloqueo. Según la anatomía de las vías biliares, el
pedículo izquierdo se controla a nivel extraparenquimatoso (vídeo) o intraparenquimatoso. La sección de las vías biliares se
realiza con tijeras, posteriormente asegurando la biliostasis mediante puntos separados de una sutura reabsorbible, uno o dos
clips o, para algunos autores, con grapado. A continuación se libera el hígado izquierdo mediante la sección del ligamento
triangular izquierdo. La transección parenquimatosa se inicia a lo largo de la línea de desvascularización. Precozmente, se debe
localizar la vena hepática mediana, que se sigue en toda su longitud. La sección de la vena hepática izquierda o del tronco común
se realiza según las mismas modalidades que en el vídeo 4.
Cliquez ici

Video 7
El primer tiempo de la hepatectomía derecha es la disección del pedículo cístico. Se liga el conducto cístico y a continuación sirve
de tractor para rechazar la vía biliar principal. Se diseca la rama derecha de la arteria hepática y a continuación se coloca un clip.
Se diseca con tijera la rama derecha de la vena porta, inmediatamente en su contacto. Del mismo modo, se coloca el disector de 5
mm por detrás de la vena para permitir la colocación de dos clips de 10 mm en la vertiente proximal y de un clip en la vertiente
distal. Una liberación mínima del segmento VI permite acceder a la vena cava y posteriormente controlar las pequeñas venas para
el segmento I por fusión. Se secciona el segmento I, lo que permite exponer la cara anterior de la vena cava. La transección
parenquimatosa se inicia a lo largo de la línea de desvascularización. Durante la transección parenquimatosa, se individualizan las
venas para el segmento V y posteriormente del segmento VIII, se colocan un clip y se seccionan sin retorno. Con ecografía se
controla la embocadura de la vena del segmento VIII en la vena hepática mediana o indirectamente en la vena cava. Esta vena del
segmento VIII se controla con un clip y a continuación se secciona. Se vuelve al pedículo hepático con la sección
intraparenquimatosa del pedículo glissoniano derecho tras la colocación de un clip. A continuación se progresa en dirección de la
desembocadura de la vena hepática derecha al incorporarse a la vena cava inferior como referencia. Antes de colocar las grapas
en la vena hepática derecha, es indispensable introducir una pinza vascular en la proximidad de la vena. En el momento de la
aplicación de las grapas hay que garantizar la ausencia de tracción de la vena cava. Tras la retirada de la grapadora, es preciso
verificar la ©calidad de Masson
2020 Elsevier la hemostasia.
SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 08/04/2020 par BEATRIZ ESTEBANEZ FERRERO (1018474). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

Cliquez ici