BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
Departamento Enfermería Clínica
Academia de Cuidado de Integral III
Plan de Cuidados de Enfermería SOAP para la Práctica Clínica

Nombre de la Persona (Abreviaturas): Paciente femenino ______ Edad: 15 años de edad Diagnóstico Médico: _Insuficiencia renal de rápida progresión, con
patrón anatomopatológico de GN Proliferativa
Extra capilar Difusa Tipo II
Escolaridad: _____________________________________________ Estado civil_____________
Ocupación: _______________________________________________ Religión: _______________
Alergias: __________________________________________________ Días de estancia: ________

S: Datos subjetivos relevantes (Síntomas) O: Datos objetivos relevantes (Signos)

¿Qué dice el paciente? ¿Qué observo?

Oligoanuria
Anuria
Refiere episodios de faringoamigdalitis Ecografía reno-vesical informaba riñones de tamaño levemente aumentado
Nauseas Examen de orina con presencia de leucositos abundantes, escasos hematíes
Vomito TAC de senos paranasales sin contraste presenta presunto proceso inflamatorio crónico
Afebril
Normotensa
Edemas bipalpebrales, edema sacro, edema en 4 miembros
Peso de 64.600kg
Talla de 157cm
Hemorragias conjuntivales bilaterales y fauces eritematosas
A: Análisis de los Datos P: Plan de Cuidados
¿Qué sugieren los datos? Resultados NOC, Intervenciones NIC y Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (EBE)
Diagnóstico de Enfermería-NANDA ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
Dominio: 2 Nutrición Resultado Esperado NOC Indicadores Escala
Dominio: 2 salud fisiológica 060031 Creatinina urinaria (1) 1.desviacion grave del
Clase: 5 Hidratación Clase: G Líquidos y electrolitos 060038 Náuseas(1) rango normal
060034 Fatiga (1) 2.desviacion sustancial del
00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c
disfunción renal, desequilibrio de líquidos, vómitos y 0606-Equilibrio electrolítico 060028 Cociente nitrógeno ureico/creatinina (1) rango normal
Puntuación Basal 060015 pH urinario (1) 3.desviacion moderada del
riesgo por cambio en los niveles de electrolitos séricos rango normal
que pueden comprometer la salud 1 4.desviacion leve del
rango normal
5.sin disminución de rango
Puntuación Diana
normal
Mantener a: 1

Aumentar a: 4

1
Puntuación Post-intervención

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Retomado: Pérez Noriega, Soriano y Sotomayor y Morales Espinoza (2010)

Elaboró: Morales Castillo, Tenahua Quitl y Torres Reyes (2018)
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Academia de Cuidado de Integral III
P: Plan de Cuidados P: Plan de Cuidados
Intervenciones NIC, Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (EBE) y Resultados NOC Intervenciones NIC, Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (EBE) y Resultados NOC
¿Qué debo hacer y qué puedo hacer? ¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?
Campo: 2 FISOLOGICO COMPLEJO - Clase: N Campo:02 fisiológico completo - Clase: control
Intervención: de electrolitos y acido básico
CONTROL DE L PERFUSIÓN TISULAR Intervención: monitorización de electrolitos
Actividades: Actividades:

 Monitorización de signos vitales

 Monitorización de signos vitales  Observar si la ventilación es adecuada
 Terapia intravenosa  Observar la fuerza muscular
 Monitorizar los resultados del laboratorios BH,QS,TP(tiempos de  Identificar los tratamientos que pueden alterar el estado de los electrolitos, como la
protombina)TTP(tiempo de tromboplastina parcial activada),encimas cardiacas. aspiración gastrointestinal, los diuréticos, los antidepresivos y calcio antagonistas
 Evaluar el nivel del dolor(EVA)intensidad,localización,irradiación,duración y factores  Observar si hay signos y síntomas de hipofosfatemia: tendencia hemorrágica,
precipitantes debilidad muscular, parestesia, anemia hemolítica, función de leucocitos
 Monitorizar la aparición de cambios en electrocardiograma (D2,D3AVF)  Observar si hay síntomas y signos de hipomagnsemia, depresión muscular
 Monitorizar las arritmias cardiacas respiratoria, apatía mental, signo de trousseau (espasmo carpiano), confusión, tics
 Monitorizar el equilibrio hídrico faciales, espasticidad y arritmias cardiacas
 Evaluar las características de la presión venosa central  Vigilar el nivel sérico de los electrolitos
 Monitorizar la respuesta del paciente ante los medicamentos anti arrítmicos  Monitorizar los niveles de albumina y proteínas totales si está indicado
 Monitorizar al paciente ante la actividad  Observar si la ventilación es adecuada
 Emplear terapia de relación  Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria
 Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia  Observar si hay perdidas de líquidos y perdida asociada de electrolitos según
corresponda
 Terapia intravenosa  Observar si se produce desequibrio acido básicos
 Oxigenoterapia 3lts.x min  observar si hay signos y síntomas de hipopotasemia: debilidad muscular,
 Posición semifouler irregularidades cardiacas (extrasistolesventriculartes), intervalo Prolongado
 Ministración de la medicación AA325mg VO,morfina
8mg,estreptoquinasa,nitrogliceria
 Cateterismo central
 Monitorizar la aparición de disnea,polipnea,

Guía práctica
Código GPC: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana
Recomendaciones:
E - Los factores de riesgo con la asociación más fuerte para el desarrollo de Enfermedad Renal Crónica son: descendencia afro-americana, edad avanzada, bajo peso al
nacer e historia familiar de enfermedad renal.
R - Se deben identificar los factores que predisponen a un individuo para el desarrollo de enfermedad renal crónica, ya que algunos de estos factores de riesgo se
pueden modificar y así prevenir o retrasar la progresión a enfermedad renal en etapa avanzada.
E - Los factores de riesgo modificables incluyen infección sistémica, diabetes, hipertensión, tabaquismo, inflamación sistémica, obesidad, proteinuria, dislipidemia, y
anemia.

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E - Los factores de riesgo no modificables incluyen: género, edad, pertenecer a alguna minoría étnica, y una historia familiar de enfermedad renal crónica.

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R - Se puede retrasar la progresión de enfermedad renal crónica y la necesidad de terapia de reemplazo si se identifica a la Diabetes, la severidad de la proteinuria y un
nivel de bicarbonato sérico bajo como los factores de riesgo más importantes para la progresión rápida de la enfermedad.
E - Existen factores de riesgo no tradicionales de enfermedad renal crónica como la exposición a nefrotoxinas, litiasis renal, factores materno-fetales, infecciones,

Retomado: Pérez Noriega, Soriano y Sotomayor y Morales Espinoza (2010)

Elaboró: Morales Castillo, Tenahua Quitl y Torres Reyes (2018)
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factores ambientales, y la falla renal aguda, pero su contribución al desarrollo de enfermedad renal crónica aún no se conoce del todo.
R - Se deben tomar en cuenta otros factores de riesgo no tradicionales que pueden incidir en la progresión de daño renal.
E - Los factores de riesgo perpetuadores de la Enfermedad Renal Crónica son:
• Proteinuria
• Hipertensión
• Hiperuricemia
R - Se sugiere tener especial cuidado en pacientes de sexo masculino y/o con proteinuria ya que éstos dos son factores perpetuadores significativos para la enfermedad
renal crónica. Además, se debe tomar en cuenta la edad avanzada y la presencia de hipertensión arterial.
R- Se debe identificar a los pacientes con los factores de riesgo ya señalados ya que presentan un mayor riesgo para el desarrollo de Enfermedad Renal Crónica.
BP - Se sugiere realizar tamizaje con previa estratificación de factores de riesgo y con una meta terapéutica para lograr intervenciones costo efectivas.
BP - Los pacientes que presentan al menos dos mediciones del filtrado glomerular con valores menores a 60 ml/min en un periodo de tres meses deben considerarse
como enfermos renales

Plan de Alta (Continuidad de Cuidados Intrahospitalarios)

Recomendaciones (Actividades para el Cuidado Genérico) Recomendaciones (Actividades para el Cuidado Genérico)

Nombre de la Alumna (o): _____________Generación 2018__________________ Sección: __________________ Fecha de Entrega: _23/06/2021_____
Nombre del Docente: _Gloria Posadas Luna________________ Calificación (%): ___________

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Retomado: Pérez Noriega, Soriano y Sotomayor y Morales Espinoza (2010)
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Referencias

NANDA International, N. and Herdman, T., 2012. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2012-2014. 6th ed. Barcelona: Elsevier Health
Sciences Spain.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. and Swanson, E., 2014. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5th ed. London: Elsevier Health Sciences
Spain.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K. i McCloskey-Dochterman J. (2009) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), (5ª ed.). Madrid: Elsevier.

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Elaboró: Morales Castillo, Tenahua Quitl y Torres Reyes (2018)