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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO

VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA “HIPÓLITO
UNÁNUE”
Escuela de Medicina Humana

SERVICIO: Medicina interna, Pabellón E1 CAMA: 74

I.- ECTOSCOPIA

1.- Edad Aparente: 76 años, (parece más edad)

2.- Estado general del paciente: aparentemente estable

3.- Facie pálida, ansiosa con vía en mano derecha

II.- ANAMNESIS: directa

1. FILIACION

1.1. Nombre y Apellido: María Rosa Mateo Molina


1.2. Edad: 74 años
1.3. Sexo: Femenino
1.4. Rasa: Mestiza
1.5. Lugar de nacimiento: Canta la chaqui - Lima
1.6. Fecha de nacimiento: 23 / 08 /1943
1.7. Domicilio actual: Vitarte
1.8. lugar de procedencia: Vitarte
1.9. Estado civil: Madre soltera
1.10.Grado de instrucción: primaria completa
1.11. Ocupación: empleada del hogar
1.12.Idioma: español
1.13.Religión: católico
1.14.Persona responsable o acompañante: Gorge Villa Mateo (hijo)
1.15.Teléfono: no recuerda DNI: 09184539
1.16.Fecha de ingreso a emergencia: 04/10/19 Hora: 2:00 pm
1.17.Fecha de ingreso a pabellón: 05/10/19
1.18.Fecha de elaboración de la historia clínica: 10 / 10 /19
1.19.Nombre del establecimiento: HNHU
2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Tiempo De Enfermedad: 3 semanas
2.2. Episodio Actual: hace 1 semana
2.3. Forma de inicio: insidioso
2.4. Curso: progresivo
2.5. Signos y síntomas principales:
- Somnolienta
- Escalofríos
- Sangrado de ulcera de pie
- Diarrea

Relato cronológico:

Paciente mujer de 74 años refiere sentir que hace 3 semanas siente más dolor que
de costumbre en miembro inferior izquierdo en la que se encuentra la ulcera
varicosa, que al preguntarle en la escala del dolor del 1 al 10, le dolía 8 de 10 la
paciente refiere también que tomaba tramadol cuando le dolía más fuerte, refiere
también sangrado constante de dicha lesión asociado a somnolencia y
decaimiento, razón por la cual, se le hicieron examen de hemoglobina con
resultado de 3 mg/dl. razón por la cual decide venir acompañado de su hijo Jorge
Villa Mateo.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

- Apetito: antes (disminuido), ahora: normal


- Sed: ½ litro (disminuido)
- Sueño: interrumpido (dolor en las noches) (dolor por la ulcera del pie
izquierdo), y por hipertiroidismo
- Orina: antes (color rojo); ahora: amarillo rojizo, con disuria, tuvo olor
fétido, ahora: en tto
- Deposiciones: 1 vez por día (debe ser por el estrés) y por el problema
endocrinológico.
- Peso: disminuido, por el hipertiroidismo

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

- Vivienda: material noble, con los servicios básicos completos.


- nro. de personas: 8.
- número de habitaciones: 3 habitaciones
- Alimentación: variada, antes; ahora: dieta
- Vestimenta: Adecuada a la estación
- Higiene: Conservada
- Hábitos nocivos: tabaco (niega)
Alcohol: niega; drogas; (niega)
- Nivel socioeconómico: media
- Crianza de animales: no refiere
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

ANTECEDENTES PRE NATALES:

NACIMIENTO:

- Parto: Eutócico
- Lugar de nacimiento: Lima
- Tiempo de duración: No refiere

POSTNATALES:

- Peso y talla al nacer: No refiere


- Lactancia: (si)
- Ablactancia: a los 5 años
- Primera alimentación: No recuerda
- Dentición: No recuerda
- Desarrollo Psicomotor: Normal
- Control de esfínteres: No refiere
- Actividad sexual: 19 años
- Parejas sexuales: no refiere
- Inmunizaciones: desconoce

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

- Enfermedades congénitas: (-)


- Enfermedades infancia.: niega
- Enfermedades hereditarias: niega
- Antecedentes clínicos: ulcera varicosa de pie izquierdo hace 12 años;
hipertiroidismo (hace 8 años); osteoporosis (hace 5 años).
- Enfermedades infectocontagiosas: niega.
- Alergias: Ketorolaco.
- Antecedentes quirúrgicos: fractura de muñeca (colocación de clavos).
- Enfermedades ginecológicas: ITU.y dolor en cintura lado derecho
- Transfusiones: 2 paquetes globulares (hace 7 años), sangrado de ulcera.
Y 2 paquetes. Por anemia.
- Hábitos nocivos: niega
- Diarrea: hace una semana: pero ya está siendo controlada y/o tratada

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre: no vive, fallece por artritis


- Padre: no vive, fallece por cáncer de estomago
- hermano: vive, con DM.
- hijos: viven aparentemente sanos.

FUNCIONES VITALES:
- Presión Arterial: 120/ 65
- Frecuencia cardiaca: 79 x minuto
- Frecuencia Respiratoria: 17 x minuto
- Pulso: 79x minuto
- Temperatura: 37°C
- talla: 1. 65
- peso: 55 kilos
- IMC: 20

6.- REVISION AMAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

A. CABEZA:
Niega cefalea. No fiebre, normocéfalo.

B. OJOS:
Irritación o prurito en los ojos, fotosensibilidad a la luz ,Con exoftalmos

C. NARIZ:
Olfacción normal.
secreciones mucosas normal, nariz tupida ligeramente con dificultad para respirar.

D. OIDOS:
Audición normal.

No presenta otalgia y/o otorragia.

E. BOCA:
Masticación y deglución normal, sin molestias ni dolor.
Gusto normal, dentición incompleta

F. FARINGE/LARINGE: Niega molestias en la deglución.

G. RESPIRATORIO:

tos.

H. CARDIOVASCULAR:
No refiere dolor precordial ni palpitaciones.

I. GASTROINTESTINAL:
Abdomen normal, pero tuvo diarrea hace una semana. Ya está controlado

J. GENITOURINARIO:
antes de internarse: con infección urinaria (ITU); ahora: normal

K. NEUROPSIQUIATRICO:
irritabilidad, ansiedad e inquietud

Memorias mediata, inmediata, y remota: conservadas


Sin temblores ni convulsiones.

L. PIEL Y ANEXOS:
Antes: Caliente, elástica deshidratada; ahora: controlada e hidratada
Sin prurito.
Uñas de convexidad y morfología normal.
EXAMEN CLINICO GENERAL

 Aspecto general:
- ESTADO GENERAL: Aparentemente regular estado general (por la diarrea
hace una semana, y /o por el problema de hipertiroidismo
- ESTADO NUTRICION: Aparente regular estado nutricional
- ESTADO HIDRATACION: Aparente regular estado de hidratación
- ESTADO CONCIENCIA: Lucido y orientado, en tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow 15.
- TIPO CONSTITUCIONAL: Normosómico
- FACIE: dolorosa y pálida, ansiosa acompañada con exoftalmos
.
 Piel y faneras:
- Temperatura: tibia, elástica
- Palidez: ++/ +++
- Llenado capilar: menor de 2 segundos, pie izquierdo ulcera en zona dorsal
de 7x5 aproximadamente , bandas irregulares, se aprecia piel , tejido
celular, musculo ,nervio, hasta hueso.
- Color: Tés clara
- Presencia de Lesiones Secundarias: no presenta
- Pigmentación: normal
- Uñas de las manos: normal, ligeramente convexo, de color, aspecto y
consistencia normal.
- Cabello: fino de color negro, presenta alopecia, de implantación y
distribución uniforme.

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

- Cantidad y distribución del tejido adiposo: Regularmente aumentado en


cantidad
- Hallazgos anormales: No presenta

 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

- Postura y marcha: Inamovible, por miembro inferior izquierdo


- Huesos: Huesos largos sin deformidad, no tumoración ni fracturas, pero si
presenta osteoporosis, columna vertebral normal.
- Cintura escapular a la inspección es simétrica
- Músculos: disminuido en miembro inferior izquierdo, resto conservado,
presenta dolores musculares por la ulcera
- Articulaciones: Normal, presenta osteoporosis.
- Equilibrio y coordinación: realiza movimientos coordinados
- Reflejo: Reflejo osteotendinoso, patelar y aquiliano presentes.
 SISTEMA LINFATICO

- Los ganglios cervicales, axilares e inguinales no palpables y no adenopatías


ni linfangitis.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:
- CRÁNEO: Normo céfalo, simétrico, no lesiones, no puntos dolorosos ni
deformaciones, ligera depresión en la región parietal izquierda
- CUERO CABELLUDO Y CABELLOS: De regular cantidad, quebradizo, sin
lesiones, no presenta seborrea, con buena implantación de cabello y
distribución uniforme.
- CEJAS: Normal y simétricas con ausencia de cola
- PESTAÑAS: Normal Y Simétricas
- PARPADOS: apertura y movilidad normal
- AP. LACRINAL: sin alteraciones
OJOS:
- GLOBO OCULAR: En posición normal, central, simétrico movimiento
normal.
- CONJUNTIVA: pálida, sin alteraciones.
- CORNEAS: sin alteración
- ESCLERAS: sin ictericia
- IRIS: negro, sin alteraciones
- PUPILA: isocoricas fotorreactivas
NARIZ:
- FOSAS NASALES: central, fosas nasales, permeables, no lesiones
OIDOS:
- PABELLOS AURICULAR: sin lesiones, higiene moderada, forma y volumen
normal. Conservable
- Pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo permeable
- AUDICION: Sin alteraciones.
BOCA:

- LABIOS: Hidratados, sin alteración, no lesión herpética, y pálidos.


- LENGUA: húmeda, posición adecuada y móvil
- DIENTES: incompletos
- MUCOSA ORAL: pálida, humeda

CUELLO:

- Central, cilíndrico, simétrico sin lesiones observables y movilidad


conservable. No se palpan adenopatias
- No presenta ingurgitación yugular.
- No presenta danza arterial
- No se palpa tiroides
- No presencia de ganglios
APARTO RESPIRATORIO:

 INSPECCION:

- tórax asimétrico.

- presencia de jibá dorsal, no lesión

 PALPACIÓN:

- Amplexación : Conservada
- Vibraciones vocales : Conservada en ambos campos pulmonares.
- Resistencia y elasticidad: Conservada.

 PERCUSION:
- Matidez torácica conservada

 AUSCULTACION:
- Murmullo vesicular pasa bien en campos pulmonares, no hay ruidos agrega
dos

APARATO CARDIOVASCULAR:

 INSPECCIÓN : no se aprecia choque de punta, no ingurgitación yugular.

 PALPACIÓN : No se palpa choque de punta


 PERCUSIÓN : Matidez cardiaca conservada.
 AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad , no soplos
 PULSO PERIFERICOS:
- carotideos: +++ - radial: +++; braquial: +++; femoral: +++, tibial
posterior:+++; pedio:+++

APARATO DIGESTIVO:

 INSPECCIÓN : plano, no lesiones aparentes

 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes, no presencia de soplos.

 PALPACIÓN: blando, depresible, no se aprecian masas, no dolorosos, no


visceromegalia

 PERCUSIÓN: Matidez difusa Signos: Signo de la oleada: (+ )

GENITO-URINARIO:

- Palpación: Riñón no palpable. Ausencia de globo vesical, Ausencia de edemas. Puntos


renoureterales negativos.
- Percusión: Puño percusión negativo.
- Infección urinaria : por edad.
Dx SINDROMICO:

- Síndrome anémico.

- Síndrome infeccioso

IMPRESIÓN O PRESUNCION DIAGNÓSTICA:

- Ulcera varicosa en miembro inferior izquierdo


- Anemia severa melanocitica hipercromica (Hb: 7,6)
- Hipertiroidismo.

DX SINDROMICO:

- Síndrome anémico
- síndrome infeccioso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Tiroiditis de Hashimoto.
- Tiroiditis sub aguda de quervain.
- Bocio multinodular toxico
- Adenoma toxico
- Exceso de hormona tiroidea exógena
- Enfermedad de Graves
- Tiroiditis linfocítica silente.
- Tiroiditis aguda microbiana.
- Tiroiditis fibrosa de Riedel

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

- De causa conocida: infecciosa: aguda (bacterianas), crónicas (granulomatosas)


- De causa desconocida: de quervain.
- De probable etiología inmunitaria: T fibrosa de Riedel, T de Hashimoto, T
linfocitaria

PLAN DE TRABAJO / MANEJO

- hemograma completo
- glucosa, urea, creatinina
- perfil de coagulación
- perfil hepático
- electrolitos
- examen de orina completa
- Citoquimica
- DHL
- Eco dopler en miembro inferior izquierdo
- Criterios diagnósticos para descarte de DM

TERAPEUTICA:

- Tto para paciente hipertiroidea: bloqueadores B adrenérgicos

TRATAMIENTO PARA PACIENTE HIPERTIROIDEA

- El tratamiento para el hipertiroidismo varía en función de la causa y de la


gravedad de los síntomas, en la medida en que puedan afectar a la calidad de
vida del paciente. Todos tienen el objetivo de controlar la producción de
hormonas tiroideas para que no se produzcan alteraciones en los procesos
metabólicos del organismo. Para tratar el hipertiroidismo se puede recurrir a:

- Tratamiento farmacológico: En caso de que el hipertiroidismo sea grave, esto


es, que produzca alteraciones importantes en los procesos metabólicos que
dificulten en exceso la calidad de vida del paciente, será necesario el uso de
medicamentos antitiroideos. En caso de tiroiditis subaguda, sólo es necesario
el uso de fármacos betabloqueantes y antiinflamatorios para paliar síntomas
como la sudoración, la ansiedad o la frecuencia cardiaca acelerada.

- Yodo radioactivo: También se puede emplear yodo radioactivo para destruir


la tiroides y parar la producción excesiva de hormonas.

TRATAMIENTO PARA ULCERA VARICOSA:

Conservador

A. Cuidados generales:
• Evitar el calor.
• Hidratación de la piel.
• No usar ropa ajustada.
• Evitar periodos prolongados en bipedestación.
• Procurar mantener las piernas elevadas siempre que sea posible.
• Dieta rica en proteínas, vitaminas, fibra y verduras, y reducción de sal.
• Reducción de peso en caso de obesidad
• Práctica diaria de ejercicio físico (adecuado para cada paciente).
B. Cuidados de las heridas (curas)*
C. Farmacológico:

•Pentoxifilina (sustancia derivada de las xantinas): 1200 mg/24h/oral.


Diosmina (flavonoide; fracción flavonoica purificada y micronizada):
1000 mg/24h/oral

Únicos fármacos sobre los que se confirman efectos demostrados sobre la


cicatrización de la úlcera de etiología venosa.

•Flebotónicos No existe evidencia suficiente para afirmar que tengan


eficacia sobre edema en la IVC, aunque sí pueden mejorar la clínica de
pesadez de piernas.

D. Compresión
•Ortesis o medias con un grado de compresión de 30-40 mmHg.
•Vendajes multicapa, de material elástico, anchura de 10 cm y longitud
no inferior a los 7 m. *Contraindicaciones: Absolutas: ISQUEMIA DE LA
EXTREMIDAD, dermatitis y artritis reumática en fase aguda. Relativas:
insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial.

Quirúrgico El tratamiento quirúrgico (derivativas, reconstructivas y


ligadura subfacial endoscópica) sobre el SVS y el VVPP debe considerarse
electivo en la úlcera de etiología primaria, ya que se ha observado unas
tasas de cicatrización del 90-95% postcirugía, a diferencia de las de
etiología secundaria con un 50-60%. *Esclerosis venosa: Se recomienda
de forma muy selectiva: - En el síndrome postrombótico y cuando la
etiopatogenia pueda relacionarse, mediante eco-Doppler, con una vena
perforante. - En el sangrado de una vena de la base de la úlcera.