Historia Clínica

Nombre: Neyeliz Zuriel

Apellidos: Guillen Alvarado

Feche y lugar de nacimiento: 29/10/2015 San carlos estado Cojedes

Edad: 6 años

Sexo: Femenina

Raza: mestiza

Dirección: sector caja de agua avenida ricaute adyacente al hospital

Datos de la madre: Neyda Alvarado 33 años de edad CI:18974932

En caso de emergencia llamar a: Gregory Guillen (Padre) 32 años CI

Tlf: 04121302104

Motivo de consulta : convulsión

Historia de enfermedad actual:

Se trata de escolar femenina de 6 años de edad natural de san carlos y procedente de la localidad
la medinera con antecedentes de Epilepsia desde hace 4 años. Para el que lleva tratamiento con
acido valproico. Padre refiere inicio de enfermedad actual 7/07/2022. Cuando en horas de la
mañana comienza a presentar movimientos tónico--clonico con una duración aproximada mayor a
15 minutos concomitantemente retroversión ocular, relajación de esfínter vesical y anal, motivo
por el cual es traída a facultativo donde se valora y se decide su ingreso.

Antecedentes obstétricos:

(G Il), (P 0), (A 0), (C 2)

Antecedentes prenatales:

Embarazo de 38 semana mas 4 dias gestación numero de controles 8 quien durante el embarazo
mantuvo ingesta de medicamentos: Calcibon natal 500mg 1 Tableta por las mañanas, Ácido Fólico
10 mg 1 vez al día y fumarato ferroso 200mg dos veces al dia.

Vacunas: Hepatitis B, Toxoide , sulfactante pulmonar a las 28 semanas

Examenes: Hematologia completa, química sanguínea, VIH y VDRL: Negativos.

Uroanalisis, coproanalisis, toxoplasmosis, Hepatitis B y C: Negativos.

Tipiaje madre: A +

Tipiaje padre: A+
Antecedentes natales:

Producto de parto eutócico sin complicaciones a las 38semanas mas 4 dia de gestación, el dia
29/10/ 2015, en el hospital Dr Egor Nucete, con una duración de parto saludable, puntaje de apgar
de 5 al primer minuto y a los 5 minutos 9. Peso al nacer de 3500 gr, Talla; 50, CC; 36, Ct; 33 quien
no amerito ninguna maniobra de reanimación, nibolsas de oxigeno, ventilación artificial, ni
medicamentos.

Antecedentes patológicos personales: padre refiere padecer de Epilepsia desde hace 4 años
quien lleva tratamiento con acido valproico 250mg cada 12 hora en jarabe

Cirugía; apendicetomía 02/06/2021 con una duración de 7 dias de hospitalización.

Traumatismo; padre niega

Alergia; padre niega

Alimentos ; padre niega

Medicamentos; Padre niega

Transfusiones; Padre niega

Antecedentes patológicos familiares:

Abuelo paterno; fallecido epiléptico

Abuela paterna; viva aparentemente sana

Abuela materna; viva aparentemente sana

Abuelo materno; Vivo aparentemente sano

Madre; viva aparentemente sana

Padre; aparentemente sano vivo

Desarrollo psicomotor:

1) Siguió la luz: 1 meses

2) Sonrisa : a los 2 meses
3) Sostén cefálico : 3 meses
4) Sujetar objetos : 4 meses
5) Giro al sobre su abdomen: 6 meses
 6) Se sentó: 8 meses
7) Gateo: 12 meses
8) Primeros pasos con apoyo: 14 meses
9) Camino sin apoyo: 18 meses

Esquema de ablactación:

Lactancia materna prolongada hasta los 3 años. Lactancia materna exclusiva hasta 9 meses
posterior a los 9 meses incorporación de papilla de apio, batata, auyama, 15 meses incopora a la
dieta consomé de pollo y carne. Actualmente padre refiere dieta completa de acuerdo a la edad.

Inmunización: Padre refiere esquema completo de acuerdo a la edad. Indocumentado

Historia psicosocial: familia pequeña nuclear, bigeneracional, biparental . padre refiere que
habitan en una vivienda propia con buenas condiciones ; techo de aceroli, paredes de bloques,
piso de cemento, con presencia de los siguientes servicios; electricidad, agua blancas y servidas,
higiene, cuenta con 3 cuartos, 1 sal, 1 cocina, 1 baño sin presencia de mascotas con presencia de
vectores mosquitos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

No realizado

- Sistema respiratorio:

Padre niega : disnea, cianosis

madre niega: tos, secreciones hialinas, hemoptisis, epistaxis, expectoración

- Sistema cardiovascular: Madre: refiere taquicardia, cianosis,

Madre niega: edemas, tos, lipotimias

- Sistema digestivo: Madre refiere: disfagia

Madre niega: acidez, cólicos, hematemesis, enterorragia, rectorragia, constipación, ictericia,

diarrea, vómitos.

- Sistema Genitourinario: Niega: dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria,

retención, orina turbia

- sistema hemolinfopoyetico: Niega: dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria,

polaquiuria, retención, incontinencia,
- Sistema endocrino: Madre niega aumento de volumen del cuello.
- Sistema osteomioarticular: Madre niega artralgia, mialgia

- Sistema nervioso: Madre niega cefalea, vómitos, refiere convulsiones, traumas craneales.

Examen fisico general:

Peso: 19kg

Talla:

Temperatura: 37 °C

FC: 104 latidos/min

FR: 30 respiraciones/min
TA:

Piel: Propia de su edad raza y sexo, presencia de ictericia, hipocoloreada, normotérmica al tacto,
hidratada, de buena turgencia, elasticidad y grosor, higiénica y sin lesiones

Mucosas: normohidratadas y hipocoloreada.

Faneras: Cabello castaño de buena implantación, distribución, no es quebradizo de resistente

normal no presenta alopecia.

Uñas: sin cianosis, superficie lisa y limpias, no onicomicosis llenado capilar <3s

Tejido celular subcutáneo: No infiltrado

Panículo adiposo: Conservado

SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no impresiona dolor a la
palpación de los músculos, no flacidez, fuerza muscular conservada.

Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no impresiona dolor a la

palpación.

Examen físico regional:

- Cabeza; macrocraneo, fontanela anterior y posterior normotensa al tacto sin abulamiento de las
mismas, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos ni alteraciones oseas.

- Cara: simétrica redonda

- Cejas: simétricas, no alopecia, de buena implantación y distribución

- Parpados: abren y cierran completamente

- Pestaña: simétricas, curvadas hacia afuera, buena implantación

- Ojos: simétricos , pupilas isocoricas, movimientos oculares presentes, normoreactivos a la luz, sin
alteraciones aparentes
- Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados sin deformaciones, higiénicas, conductos
auditivos externos sin lesiones ni secreciones

- Nariz: No desviación del tabique nasal, fosas nasales permeables sin obstrucción, no lesiones, no
cicatrices ni secreciones

- Boca:

Cerrada: Labios simétricos, sin presencia de labio leporino, ,sin desviaciones de la comisura labial,
se evidencia cianosis que se intensifica al llanto

Abiertas: húmedas, sin presencia de lesiones ulcerosas., ni paladar endido

Lengua: de color rosado, tamaño acorde a su edad, sin lesiones aparentes, amígdalas presentes no
inflamados sin exudados ni placas purulentas

Dientes: encías con buena higiene sin alteraciones aparentes

- Cuello: Central, móvil, no se palpan adenopatías, tiroides no visible ni palpables

- torax: simétrico, no cicatrices ni lesiones, expansibilidad torácica normal , no presencia de tiraje

intercosta

Mama; botón mamario presente, sin de lesiones ni secreción

Región anterior: Infra clavicular y supraclavicular sin alteraciones

Región axilar sin adenopatías.

Región posterior: Sin alteraciones.

- Abdomen:

Inspección: globoso, que sigue los movimientos respiratorios, no lesiones ni cicatrices, ombligo
presente a nivel del mesogastrio

Auscultación: ruidos hidroaéreos activos y presentes en todos los cuadrantes

Percusión: Timpanismo Abdominal conservado, área de submatidez hepática conservado

Palpación: Plano, depresible, no visceromegalia, no impresiona dolor a la palpación superficial y

profunda

- Extremidades: simétricas, braquitipo, sin deformaciones, buen tono y fuerza muscular, sin
presencia de lesiones ni cicatrices

Examen físico por aparatos y sistemas:

Sistema respiratorio:

- Inspección: simétrico, respiración toraco abdominal sin lesiones ni cicatrices, no disnea no tirajes
intercostal. FR: 60 respiraciones/min
- Palpación: no impresiona dolor a la palpación, no roces pleurales, expansibilidad torácica normal
, vibraciones vocales conservadas

- Percusión: sonoridad pulmonar normal

- Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no estertores secos ni húmedos, no soplos

tubaricos

Sistema cardiovascular: Cardiovascular:

- Inspección:

Estática: no cianosis, no lesiones ni cicatrices, no arañas vasculares

Dinámica: Latido de la punta visible

- Palpación: no dolor a la palpación, latido de la punta palpable, se palpa hiperactividad leve del
ventrículo derecho, no frémito, no thrill, no choques valvulares

- Percusión: submatidez cardiaca normal

- Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, con segundo ruido único y aumentado de intensidad, se
ausculta soplo pequeño 3/6 continuo en segundo espacio intercostal izquierdo con línea
paraesternal.

Sistema Arterial Periférico: Pulsos presentes, hiperdinamicos, sincrónicos y rítmicos. (temporal,

maxilar, carotideo, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial post., pedio)

Sistema Venoso Periférico: No varices, ni micro várices, no circulación colateral

Aparato Digestivo:

- Boca:

Cerrada: Labios simétricos, sin desviaciones de la comisura labial, se evidencia cianosis que se
intensifica al llanto

Abiertas: húmedas, sin presencia de lesiones ulcerosas.

Lengua: de color rosado, tamaño acorde a su edad, sin lesiones aparentes, amígdalas presentes no
inflamados sin exudados ni placas purulentas

Dientes: encías con buena higiene sin alteraciones aparentes

- Abdomen:

Inspección: simétrico, no tumoraciones, no cicatrices, no circulación colateral

Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes

Percusión: matidez hepática normal

Palpación: no impresiona dolor a la palpación superficial ni profunda, no hepatomegalia.

Tacto Rectal: Sin alteraciones

Aparto Genitourinario:

Riñones: No palpables, peloteables ni pinzables.

Puntos Pielorrenoureterales:

Anteriores (superiores, medios, inferiores), posteriores (costovertebral y costomuscular):

negativos no doloroso a la palpación

Genitales

Genitales: NO EXAMINADOS

Inspección : coloración normal , no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.

Sistema Hemolinfopoyetico:

Bazo: No palpable ni percutible.

No adenopatías ni lesiones purpúrico hemorrágicas

Sistema nervioso

ser subcortical dependiente de reflejos cerebro grande inmaduro

Reflejos ;

1 respiratorio

2 succión

3 deglución

3 Natatorio

5 Incubación del tronco

7 Extensión cruzada
8 Moro

9 Marcha

10 Tónico del cuello

11 Babinski

Resumen sindromico

Diagnostico nosológico

Diagnóstico diferencial

Evidencia diagnostica