RAE: Identificar los signos y síntomas de severidad en el paciente con abdominal

agudo
El dolor abdominal puede ser el síntoma de un proceso grave y potencialmente mortal. La
capacidad de detectar signos de alerta de un desastre inminente en un paciente que
presenta dolor abdominal se deja con frecuencia al médico de asistencia primaria, mucho
antes de que el médico de urgencias, el cirujano, el gastroenterólogo.
Abdomen agudo: es un síndrome clínico que denota cualquier dolor abdominal intenso
repentino, espontáneo, no traumático, típicamente de menos de 24 horas de duración
(algunos dicen que después de 6 horas ya es grave).

Señales de causa
Anamnesis Examen Físico
extraabdominal
 Fiebre  Alteración de las constantes vitales  Dolor torácico
 Vómitos  cambios del estado mental  Dolor de espalda
 Estreñimiento  Defensa involuntaria  Disnea
 Aturdimiento  Dolor de rebote a la palpación  Hemorragia vaginal
 Síncope  Ausencia de ruidos intestinales  Inestabilidad
 Hemorragia digestiva  Dolor desproporcionado con la hemodinámica.
manifiesta exploración física
Los pacientes con síntomas crónicos pueden evaluarse normalmente de forma
ambulatoria.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis: importante prestar más mayor atención a los siguientes:
Edad
 Niños:  La apendicitis representa un tercio de todo el dolor abdominal y el dolor
abdominal inespecífico.
 Jóvenes: La adenitis mesentérica imita la apendicitis aguda
 Ancianos: La colecistitis aguda, la apendicitis, la obstrucción intestinal, el cáncer y las
afecciones vasculares
Sexo
 Mujeres: quienes se encuentran en edad fértil pueden sufrir trastornos ginecológicos

Examen físico Inicia con la toma de signos vitales y se han de descartar signos de:

 Signos de irritación peritoneal

 Disfunción orgánica
 Signos de Shock o inestabilidad hemodinámica
Observar
Dolor visceral: los pacientes se retuercen del dolor
Dolor parietal: comportamiento rígido e inmóvil
 Signos de irritación peritoneal:
Peritonitis: es la inflamación del peritoneo visceral y parietal, su etiología más
frecuente (pero no siempre) es infecciosa, como resultado de la perforación de una
víscera hueca. La inflamación produce un aumento en el suministro de sangre y la
formación de edema local. Hay transudación de líquido en la cavidad peritoneal,
seguido de la acumulación de un exudado fibrinoso rico en proteínas. El exudado
fibrinoso pega el epiplón a la víscera inflamada evitando la propagación de la
inflamación lo que se traduce en disminución del peristaltismo (íleo paralitico). El
íleo paralitico hace que el líquido se acumule dentro de la luz del intestino y, junto
con la formación de transudado y exudado intraperitoneal aparecen características
clínicas de hipovolemia. Este proceso puede terminar en shock hipovolémico,
sepsis, o síndrome de disfunción orgánica, lo que termina con la vida del paciente
Etiología
1. Órganos intrabdominales: apendicitis, colecistitis, pancreatitis etc. con
compromiso secundario al peritoneo.
2. Perforación de víscera hueca.
 Primaria: peritonitis bacteriana espontanea, común en cirróticos avanzados
con ascitis e hipertensión portal. Es monomicrobiana y mayormente por
Gram -
 Secundaria: Por perforación de víscera hueca. Es Polimicrobiana y por
anaerobios y aerobios.
 Terciaria: infección persistente (inmunosuprimidos o px quirúrgicos).
 Hallazgos: Dolor intestinal, difuso, se exacerba por el movimiento y la tos; el dolor
se asocia a fiebre y puede que a nausea y vomito.
palpación hay defensa y signo de rebote + o signo de Gueneau de Mussy (que el
signo sea + en todo el peritoneo y no localizado), la percusión es dolorosa y no
hay RHA.

Signos sistémicos
La palidez extrema, la hipotensión, la hipotermia, la taquicardia, la taquipnea y la
diaforesis sugieren hemorragia intraabdominal importante.
 Disfunción orgánica
Síndrome de respuesta inflamatoria Sistémica (SIRS)
Es un síndrome clínico asociado complicaciones de patologías como la apendicitis
o pancreatitis
Se Caracteriza por una respuesta inflamatoria robusta, generalmente inducida por
una lesión corporal importante que puede ser infecciosa o no infecciosa
Síndrome de disfunción orgánica múltiple
Hace referencia a la disfunción de órganos progresiva en un paciente con
enfermedad aguda, de manera que la homeostasis no puede mantenerse sin
intervención.
Puede ser primario (la disfunción es atribuible a la patología de base) o secundario
(no se debe a la patología si no a la respuesta del paciente ej. Síndrome de
dificultad respiratoria en un paciente con pancreatitis) no hay criterios definidos se
evalúa con el SOFA completo.

 Una puntuación diferente de cero y menor de 3 se evalúa como disfunción

orgánica, mientras que puntuaciones superiores indican fallo orgánico
Signos de Shock o inestabilidad hemodinámica
De etiología muy variable se refiere a la reducción del volumen intravascular,
generalmente por perdida de líquidos o sangre.

Fiebre
La desorientación o el letargo extremo combinado con fiebre muy alta (> 39 ° C) o fiebre
con escalofríos y rigurosidad significa un shock séptico inminente.
Sepsis
Es importante reconocer a un paciente que cursa con un proceso infecciosos que
ya ha llegado a estado de sepsis por lo cual podemos evaluarlo con el qSOFA de
manera inicial, (el SOFA se usa más en UCI y es para disfunción orgánica).

Quick SOFA
Frecuencia respiratoria ≥22 rpm
Alteración de la conciencia Glasgow <15
Presión sistólica ≤100

Sera + si el puntaje es ≥ 2
Debe repetirse si hay un cambio en el estado del paciente.

DIAGNÓSTICO
Etiología
Inflamación: el paciente se quejará de dolor y sensibilidad, como resultado del
estiramiento y distorsión del tejido, debido a la liberación de mediadores inflamatorios,
algunos de los cuales causan el dolor. En el examen general, puede tener una
taquicardia y fiebre; Asociado a de glóbulos blancos elevados. El examen del abdomen
revelará sensibilidad en el área afectada, con protección, rebote y rigidez si el peritoneo
parietal está involucrado (aquí entra la peritonitis 😊)
Infarto es un área de necrosis isquémica causada por una oclusión del suministro arterial
o el drenaje venoso en un tejido en particular.
En general, el paciente se quejará de dolor abdominal intenso y el inicio de la etiología.

 La embolización dará como resultado un inicio repentino de dolor

 la trombosis es probable que sea más gradual. 
 El infarto y la isquemia son potentes desencadenantes de la inflamación de la
estructura afectada, y las características clínicas reflejan esto (dolor localizado).
Perforación factores como debilitamiento de la pared de la víscera (cáncer), así como la
degeneración, inflamación, infección, isquemia o Un aumento en la presión intraluminal de
una víscera (como ocurriría en una obstruccione ej. Tumor).
La perforación espontánea de una víscera normalmente resulta en la aparición repentina
de dolor abdominal intenso, que generalmente está bien localizado en el área afectada.
La inevitable contaminación peritoneal conducirá a peritonitis localizada o generalizada,
y los síntomas y signos asociados esta, como ya se discutió. El contenido intestinal, la
sangre y la bilis son irritantes para el peritoneo.
Obstrucción: El músculo liso en la pared de la víscera obstruida se contraerá en un
esfuerzo para superar la impedancia. Esta contracción refleja produce dolor abdominal
tipo cólico. La excepción a esta regla es el "cólico biliar". La vesícula y el sistema
biliares tienen poco músculo liso en la pared y los intentos de contracción tienden a ser
más continuos que los cólicos.

CONDICIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA:

El dolor abdominal puede ser causado por las siguientes condiciones que ponen en
peligro la vida, que se describen a continuación.
 Aneurisma aórtico abdominal (AAA)
 Isquemia mesentérica
 Perforación del tracto gastrointestinal (incluyendo úlcera péptica, intestino, esófago
o apéndice)
 Obstrucción intestinal aguda
 Vólvulo
 Embarazo ectópico
 Desprendimiento placentario
 Infarto de miocardio
 Ruptura esplénica (p. Ej., Secundaria al virus de Epstein-Barr [VEB], leucemia,
trauma).

Causas Intrabdominales
Inflamatoria
La complicación más frecuente viene siendo la Perforación y su etiología
corresponde en su mayoría a la ulcera gastroduodenal.

(En procesos de obstrucción la perforación se da a nivel proximal pues esta

acumula aire y agua mientras que hacia distal disminuye el calibre.)

 Ulcera gastroduodenal se debe en su mayoría a la infección por

Helicobacter pylori y en segundo lugar AINES. Sus complicaciones son
hemorragia, perforación, penetración y obstrucción (las últimas dos en
verdad no son tan graves, pero aja por si acaso)
Observamos según la complicación:
Hemorragia: melenas, rectorragias (sangre sola) y hematemesis, con o sin
compromiso hemodinámico. Si es masiva la hemorragia puede haber
hematoquecia (sangre + heces).
Perforación: el dolor abdominal suele ser repentino, a veces produciendo
colapso o síncope. hay taquicardia, un pulso débil, extremidades frías y una
temperatura baja por liberación de vasoactivos. Luego de unas horas (6 y
12h) el dolor disminuye y empiezan los signos de peritonitis, (>12h)
aumenta la distención y se eleva la temperatura y la hipovolemia, llevando
a un colapso cardiovascular agudo.
Penetración: La ulcera atraviesa la pared intestinal sin perforación libre o
pérdida de contenido luminal en la cavidad peritoneal.

Obstrucción: la menos frecuente jejejejej presenta síntomas retención

gástrica incluyen saciedad temprana, hinchazón, indigestión, anorexia,
náuseas, vómitos, dolor epigástrico y pérdida de peso
 Colecistitis Aguda: Es la obstrucción del conducto cístico debido (en su
mayoría) a cálculos biliares lo que altera el vaciado de la vesícula biliar y
produce inflamación de la mucosa vesicular. Sus síntomas duran más de 6
horas y puede progresar de empiema (acumulación de pus en la capsula) a
necrosis y perforación. El paciente refiere dolor de inicio súbito en el
cuadrante superior derecho o el epigástrico que puede irradiar al hombro
derecho, este va aumentado en intensidad y alcanza una meseta (tipo
“cólico”), está asociado náuseas, vómitos y anorexia. El signo de Murphy
puede ser positivo y puede haber un antecedente de ingestión de comida
grasa. NO hay hiperbilirrubinemia
 Colangitis ascendente: Obstrucción de las vías biliares seguida de
sobreinfección de la bilis. La presión hace que la bilis suba al hígado y de
ahí se disipe la infección al torrente sanguíneo
tríada de Charcot Péntada de Reynolds.
fiebre obnubilación mental y signos y
ictericia síntomas de septicemia + la triada
dolor en el cuadrante superior de Charcot
derecho.

 Diverticulitis: los divertículos son bolsas que se forman preferiblemente en

el colon sigmoide.

La complicación de los divertículos es la perforación ya sea por alimentos

condensados, heces o aumento de la presión intraluminal. Puede presentar
abscesos intraabdominales, fístulas, perforaciones libres (signos de
irritación) u obstrucciones intestinales. El dolor suele ser constante y a
menudo está presente durante varios días antes de la presentación, se
asocia a náuseas, vómitos, fiebre y la anorexia.

 Pancreatitis: En su mayoría se debe Cálculos biliares.

 Observamos: inicio agudo de dolor abdominal severo y persistente en el
epigástrico, que irradia a la espalda y está asociado a nausea, vomito y
disnea (x irritación diafragmática). Si se debe a cálculos biliares, el dolor
está bien localizado y el inicio del dolor es rápido, alcanzando una
intensidad máxima en 10 a 20 minutos. Los pacientes pueden presentar
distensión abdominal y ruidos intestinales hipoactivos debido a un íleo
secundario a la inflamación. Se observan (signo de Cullen) (signo de
Gray Turner).

Algo extra
Moderada: que se caracteriza por insuficiencia orgánica transitoria (se
resuelve en 48 horas) y / o complicaciones locales o sistémicas sin
insuficiencia orgánica persistente (> 48 horas)
Grave insuficiencia orgánica persistente que puede afectar a uno o varios
órganos. Hay fiebre, taquipnea, hipoxemia e hipotensión
 Peritonitis ya la expliqué signos de irritación peritoneal
 Apendicitis no es mi RAE jejejje

Mecánicas
 Obstrucciones: ocurre cuando se interrumpe el flujo normal del contenido
intraluminal. Es causada por obstrucción luminal intrínseca (al invadir la luz
del intestino) o por compresión extrínseca (comprimir mecánicamente el
intestino) del intestino delgado. Factores de riesgo: Cirugía abdominal o
pélvica previa (riesgo de formación de adherencias), hernia inguinal o
abdominal, Inflamación intestinal (p. Ej., Enfermedad de Crohn) y
antecedentes o mayor riesgo de neoplasia, ingestión de cuerpos extraños.
Observamos: distensión abdominal periumbilical tipo cólico y paroxismos
de dolor cada cuatro o cinco minutos, vómitos y ausencia de flatos.
obstrucción proximal: las náuseas y los vómitos pueden ser relativamente
graves y la distención es menor.
Obstrucción distal: nauseas y vomito menos grave, pero distención
mayor.
 Pueden presentar taquicardia, hipotensión ortostática y disminución de la
producción de orina. Auscultación se caracteriza por sonidos agudos de
"tintineo" y a la percusión la distensión del intestino produce
hiperresonancia o timpanismo en todo el abdomen
 Vólvulo: es la torción del intestino sobre sí mismo. La mayoría se
presentan en el colon sigmoide. Factores de riesgo: iguales que el de arriba
jejejeje, pero agréguenle abusivo de laxantes, medicaciones ansiolíticas y
anticolinérgicos. Observamos: dolor abdominal, náuseas, vómitos (menos
contantes que el de arriba), estreñimiento y distensión asimétrica. El dolor
suele ser constante, con un componente cólico superpuesto. El dolor
abdominal se describe como infraumbilical y calambres con paroxismos
de dolor que ocurren cada 20 a 30 minutos (noten que el de arriba es +
frecuente)

Esto va para los dos: fiebre, signos de irritación peritoneal, hipotensión y

aumento del dolor debe sospecharse estrangulación. El dolor abdominal focal
puede indicar irritación peritoneal debido a isquemia o necrosis, mientras que un
alivio repentino del dolor seguido de un empeoramiento progresivo del mismo
puede estar relacionado con la perforación intestinal.

Hemoperitoneo
 Aneurisma aórtico abdominal (AAA):
La ruptura del aneurisma generalmente causa una hemorragia desángrate
e hipotensión profunda e inestable. Son factores de riesgo, ser >60 años,
EPOC, HTA, el tabaquismo y los antecedentes familiares asociados a AAA.
Observamos: dolor abdominal, de espalda o de flanco. Abdomen blando,
signo de rebote +, sincope e hipotensión. Si la rotura se da hacia el
retroperitoneo puede encapsularse evitando un sangrado masivo.
 Embarazo ectópico: se considera en toda mujer fértil que presenta
abdomen agudo e hipotensión. Factores de riesgo: antecedentes de
enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo tubárico previo, cirugía tubárica
previa, antecedentes de endometriosis y un dispositivo intrauterino
permanente DIU.
Triada:
Amenorrea
Dolor abdominal unilateral
Sangrado vaginal
 Desprendimiento de placenta:  sangrado vaginal, dolor abdominal o de
espalda y contracciones uterinas. FR: La hipertensión (es la causa más
común), consumo de cocaína, el consumo de alcohol, el tabaquismo, el
trauma y la edad materna avanzada.
  Rotura esplénica normalmente se produce por trauma cerrado de
abdomen, hay dolor difuso en el cuadrante superior izquierdo, puede haber
irradiación al hombro izquierdo, hay señales de shock hipovolémico. Si la
sangre se acumula en la capsula los síntomas no son inmediatos.
Isquémica
 Isquemia mesentérica: un examen físico con pocos signos abdominales
en un paciente con dolor súbito y FR orienta el Diagnostico.
factores de riesgo: incluyen edad avanzada, aterosclerosis, estados de bajo
gasto cardíaco, arritmias cardíacas (Ej. Fibrilación auricular), enfermedad
valvular cardíaca grave, infarto de miocardio reciente y neoplasia
intraabdominal.
Observamos: inicio rápido de dolor abdominal periumbilical severo, a
menudo desproporcionado con los hallazgos en el examen físico. Náuseas
y vómitos son comunes.
 Estrangulamiento intestinal: ocurre cuando en una obstrucción hay
compromiso vascular
Traumas
Se consideran como otro tipo de emergencia
Otros: Gastroenteritis, enfermedad inflamatoria pélvica, hernia encarcelada, enfermedad
transmitida por alimentos hepatitis

Causas Extraabdominales
Torácicas: IAM, Neumonía, Insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis.
Genitourinario:
 Pielonefritis: La fiebre (> 38 ° C), dolor en el costado, dolor en el ángulo
costovertebral y náuseas o vómitos.
 Cólico renal: comúnmente es producido por los cálculos renales
 Infarto renal: trombosis insitu por patología de base.
Metabólico
 Cetoacidosis diabética: puede presentar dolor abdominal y vomito. El dolor se
produce por inflamación de la capsula de Glisson (capa fibrosa del hígado)

Ginecologicos
 Quiste ovarico roto
 Torsion anexial u ovarica
 Precalmsia
 Abseceso tubarico
 Endometriosis
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