República Bolivariana de Venezuela

Ministerio de Educación Superior

La Universidad del Zulia

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

FIEBRE

Netzy Marcano 24.735.367

Grecia Martínez 24.780.740

Carlos Melean 26.200.335

Alejandra Morales 25.800.707

Gabriela Nieto 25.024.512

Eduardo Ochoa 25.803.559

Maracaibo, febrero 2016

 Esquema

Generalidades

1- Termorregulación y sus mecanismos

2- Definición de fiebre.
3- Fisiopatología de la fiebre.
4- Pirógenos.
4.1- Citocinas pirógenas.
4.2- Producción de citocinas en el SNC-
4.3- Elevación del punto de ajuste hipotalámico.
5- Diagnóstico Diferencial.
6- Tipos de fiebre.
6.1 -intermitente
6.2- Fiebre continua.
6.3- Fiebre remitente.
6.4- Fiebre recurrente.
7- Formas de presentación de fiebre:
7.1- fiebre con foco identificado.
7.2- fiebre sin foco identificado.
7.3 Fiebre de origen desconocido.
8- Fiebre de origen desconocido:
8.1- FOD: Clásica
8.2- FOD: Nosocomial
8.3- FOD: Neutropénica.
8.4-FOD: Asociado a VIH.
9- Fiebre aguda con duración mayor a 15 días en el enfermo
inmunocompetente.
10-Fiebre en pacientes inmunocomprometidos.
11-Semiología de la fiebre.
En la antigua Grecia la fiebre era considerada un signo beneficioso durante una
infección de cualquier tipo y que la raíz de todo asunto estaba en la tierra, aire,
fuego e inclusive agua como lo decía Hipócrates cuando se refería a la teoría de
los humores, dando así a un comienzo para las primeras teorías revisadas acerca
de la fiebre en el siglo XX donde comienza con una cita del médico ingles Tomas
Syderham, que expreso: “La fiebre es el motor que la naturaleza brinda al mundo
para la conquista de sus enemigos”, siendo una frase en un tanto cierta y con
lógica.

Según estudios y conocimientos actuales, los primeros mecanismos

fisiopatológicos en la producción de fiebre es beneficiosa como respuesta
defensiva del huésped antes diversos agresores pero hasta cierto punto, porque
pudiera comprometer algunas partes anatómicas y orgánicas del cuerpo humano.
GENERALIDADES

Básicamente la temperatura normal de nuestro cuerpo es el resultado de 2

procesos básicos totalmente opuestos:

1) Es la producción de energía en forma de calor.

2) Perdida del mismo al medio ambiente.

El calor se genera a través de la producción endógena de procesos metabólicos,

por ejemplo: El mecanismo de la digestión, el metabolismo de los gases como el
oxígeno, la formación de la orina, formación de las heces, etc. Y podríamos llamar
a otros procesos como exógenos que también generan calor, por ejemplo: el
ejercicio.

1-TERMOREGULACION Y SUS MECANISMOS

Cada cuerpo en su puede autorregular su temperatura y se va a valer del sistema

nervioso central.

Este es un proceso automático y que es involuntario por la tanto la persona no

puede controlar su propia temperatura y esto responde a procesos automáticos
directamente del sistema nervioso.

La temperatura corporal normal en alguna partes del cuerpo varia:

AXILAR------------------- 36.0-37.0 ºC

ORAL--------------------- 36.0-37.4 ºC

RECTAL----------------- 36.0-37.6 ºC

OTICA-------------------- 36.0-37.5 ºC

 Muchos médicos dicen que la otica es la más precisa pues se encuentra

más cerca del centro termorregulador.
2-DEFINICION DE FIEBRE

Es la elevación temporal de la temperatura corporal por encima de los valores

normales, por efecto de la estimulación de agentes pirógenos que se produce
debido a la reprogramación de los termoreceptores hipotalámicos.

3-FISIOPATOLOGÍA

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped que

reciben el nombre genérico de pirógenos exógenos, productos del foco infeccioso
inducen una respuesta inmunitaria, éstas a su vez desencadena la síntesis de
citocinas que también forman parte de la fisiopatología.

4-PIRÓGENOS

El término pirógeno se usa para aludir cualquier sustancia productora de fiebre.

Los pirógenos exógenos proceden del entorno exterior del paciente; la mayoría de
producto microbiano, toxinas o microorganismos completos. Un ejemplo resaltante
es la endotoxina de tipo lipopolisacárido producidas por todas las bacterias
gramnegativas. Entre los productos pirógenos de las bacterias Gram positivas
están las enterotoxinas de Staphylococcus aureus y las toxinas de los
estreptococos de grupos A y B.

4.1-CITOCINAS PIRÓGENAS.

Las citocinas son proteínas pequeñas que regulan los procesos inflamatorios,
inmunitarios y hematopoyéticos. Algunas citocinas también originan fiebre; en
épocas pasadas se conocían como pirógenos endógenos y ahora tienen el
nombre de citocinas pirógenas. Entre éstas últimas están las IL-1 e IL-6, TNF
(factor de necrosis tumoral), CNTF (factor neurotrópico ciliar) y el IFNα.
La síntesis y la liberación de las citocinas pirógenas endógenas dependen de la
inducción de una amplia variedad de pirógenos exógenos que en su mayor parte
proceden de fuentes bacterianas o fúngicas reconocibles, así como virales. Sin
embargo, en ausencia de infecciones microbianas, la inflamación, los
traumatismos, la necrosis del tejido o los complejos antígeno-anticuerpo pueden
inducir la producción de IL-1, TNF, IL-6 o de todas ellas que, tanto individualmente
como combinada, hacen que el hipotálamo eleve el punto de ajuste hasta niveles
febriles.

4.2-PRODUCCIÓN DE CITOCINAS EN EL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL.

Las citocinas que se producen en el encéfalo contribuyen a la hiperpirexia que

ocurre en caso de hemorragia, traumatismos o infecciones del SNC. Las
infecciones virales del SNC activan la producción microgial y tal vez neuronal de
IL-1, TNF e IL-6. Ciertos experimentos indican que las concentraciones necesarias
de citocinas para producir fiebre son varias órdenes de magnitud inferiores cuando
se inyectan directamente en el encéfalo o los ventrículos cerebrales que cuando
se inyectan por vía intravenosa. Por lo tanto, las citocinas producidas por el SNC
pueden aumentar el punto de ajuste del hipotálamo, evitando los órganos
circunventriculares que intervienen en la fiebre causada por las citocinas
circulantes. Las citocinas del SNC podrían ser las que causan la hiperpirexia
vinculada a las hemorragias, los traumatismos o las infecciones del SNC.

4.3-ELEVACIÓN DEL PUNTO DE AJUSTE HIPOTALÁMICO.

Como ya se había mencionado, existen varios factores intervienen en la

fisiopatología de la fiebre como son los productos microbianos, que a pesar que
poseer un efecto directo, también desencadenan reacciones inmunitarias
activando a monocitos y macrófagos. A su vez producen citocinas pirógenas como
IL-1, IL-6 Y TNF, que pasan a la circulación general. Aunque los efectos generales
de estas citocinas circulantes provocan la aparición de fiebre por la síntesis de
PGE2 , también inducen la formación de esta última en los tejidos periféricos. El
aumento de la PGE2 en la periferia es la causa de las mialgias y las artralgias
inespecíficas que a menudo acompañan a la fiebre. Según expertos, parte de
PGE2 sistémica no es destruida por el pulmón y llega al hipotálamo a través de la
sangre de la carótida interna. Sin embargo, es la inducción de la PGE2 en el
encéfalo la que inicia el proceso de elevación del punto de fijación hipotalámico
para la temperatura central.

Hay cuatro receptores de PGE2 y cada uno estimula la célula de una forma
distinta. El tercero (EP-3) resulta esencial para la fiebre: cuando el gen de este
receptor falta, la inyección de IL-1 o de endotoxina no provoca fiebre. La deleción
de los demás genes de los receptores de PGE2 no produce efecto alguno en el
mecanismo de la fiebre. Aunque la PGE2 resulta esencial para la fiebre, esta
sustancia no es un neurotransmisor. Más bien, su liberación en el lado encefálico
del endotelio hipotalámico estimula al receptor de PGE2 de las células gliales, lo
que se traduce en la rápida liberación de AMPc, que si es un neurotransmisor. La
liberación de AMPc activa las terminales neuronales del centro termorregulador
que se extienden hasta el interior de la zona. Se presume que la liberación de
AMPc es la causa de los cambios del punto de ajuste hipotalámicos, bien por vía
directa o por vía indirecta, induciendo la liberación de neurotransmisores. En el
endotelio hipotalámico se identifican receptores característicos de productos
microbianos. La activación directa de estos receptores también hace que se
produzcan PGE2 y fiebre.

5-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distintos. En la

fiebre y en la hiperpirexia (término éste que suele reservarse para fiebres muy
elevadas, superiores a 41,1ºC) el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel
hipotalámico está elevado, conservándose los mecanismos del control de la
temperatura. En la hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de control de la
temperatura, de manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste,
estando el punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos

La historia clínica juega habitualmente un papel importante en el diagnóstico

precoz de estos síndromes, pero además existen algunos aspectos que pueden
alertar al clínico. De forma característica la hipertermia no responde a los
antipiréticos (fármacos que disminuyen el punto de ajuste hipotalámico de la
temperatura), mientras que hay cierta disminución de la temperatura corporal en
los pacientes febriles luego de dosis adecuadas. Otros aspectos que orientan a
hipertermia son la falta de sudoración en un paciente con temperatura elevada y la
ausencia de variación circadiana de la temperatura. La presencia de hipertermia
en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio físico intenso debe hacer
sospechar la existencia de consumo de drogas, como anfetaminas, cocaína,
fenciclidina o derivados del ácido lisérgico (LSD).

Consideración aparte merece la fiebre hipotalámica o central. La mayoría de los

pacientes con daño hipotalámico tienen hipotermia o no responden
adecuadamente a cambios térmicos ambientales leves; pero es posible que en
algunos pacientes, el punto de equilibrio hipotalámico esté elevado debido a
traumatismo local, hemorragia, infarto, tumor, enfermedades degenerativas o
encefalitis.

6-TIPOS DE FIEBRE

6.1-FIEBRE INTERMITENTE: Con amplias oscilaciones en las cifras de la

temperatura, pueden presentarse periodos febriles y alternarse con apirexia o
incluso hipotermia.

6.2-FIEBRE CONTINUA: Es aquella con elevaciones moderadas, pero

persistentes de la temperatura, con mínimas fluctuaciones. Orienta a pensar en
brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica

6.3-FIEBRE REMITENTE: Es muy similar a la fiebre intermitente excepto

porque las fluctuaciones de la temperatura son menos dramáticas sin que ésta
retorne a las cifras normales. Ejemplos son las infecciones virales respiratorias,
la neumonía por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum.

6.4-FIEBRE RECURRENTE: Caracterizada por periodos de fiebre alternantes

con periodos afebriles. Durante los episodios febriles, la fiebre puede
presentarse bajo una de las formas antes descritas.
 7-FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA FIEBRE

7.1-FIEBRE CON FOCO IDENTIFICADO: cuando se encuentran en el

paciente signos y síntomas que orientan el diagnóstico.

7.2-FIEBRE SIN FOCO IDENTIFICADO: Temperatura mayor de 38ºC o

más, sin datos por el examen físico que permitan establecer el diagnóstico
nosológico.

7.3-FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: La definición clásica de

síndrome febril prolongado (SFP) es la presencia de fiebre, controlada, de
al menos tres semanas de duración, y una semana de estudio exhaustivo,
sin llegar a diagnóstico etiológico. Esta definición es la más utilizada en la
evaluación de adultos; sin embargo, en pediatría las revisiones más
recientes se refieren a SFP o fiebre de origen desconocido (FOD) como
aquel episodio febril de al menos 7-10 días de duración en el cual, a pesar
del estudio inicial, incluidos anamnesis, examen físico completo y
exámenes de laboratorio básicos, no se ha llegado a un diagnóstico
definitivo

8- CLASIFICACIÓN DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO:

 8.1-FOD: Clásica

Se refiere a la clasificación original de Petersdorf y Beeson. Se ha incluido las

situaciones no hospitalarias como reflejo de la práctica médica más tradicional en
la que el individuo consulta a un centro no hospitalario. La definición actual
requiere que el individuo haya hecho tres visitas no-hospitalarias o que haya
estado tres días en un hospital, con una semana con investigaciones
ambulatorias, hay cinco categorías o condiciones generales causales:

 Infecciones: Abscesos, endocarditis, tuberculosis e infecciones urinarias

 Neoplasias, como los linfomas y leucemias
  Enfermedades del tejido conectivo, por ejemplo, arteritis
temporal, polimialgia reumática lupus eritematoso sistémico y la artritis
reumatoide.
 Trastornos misceláneas, como la hepatitis alcohólica,
condiciones granulomatosas.
 Condiciones no diagnosticadas.

 8.2-FOD: Nosocomial

Se refiere a pirexia en pacientes que han sido admitidos al hospital por al menos
24 horas. Por lo general se asocia a factores hospitalarios como una
intervención quirúrgica, el uso de catéteres urinarios, dispositivos intravasculares
como el cateterismo de la arteria pulmonar, fármacos , Clostridium difficile
inducida por antibióticos e inmovilización, La sinusitis en la Unidad de Cuidados
Intensivos está asociada a tubos nasogástricos y orotraqueales.  Se deben
considerar otras situaciones como la tromboflebitis superficial o
profunda, tromboembolismo pulmonar, reacciones por transfusión de
sangre, colecistitis acalculosa, tiroiditis, abstinencia alcohólica, pancreatitis.

 8.3-FOD: neutropénica:

La inmunodeficiencia puede verse en pacientes que estén

recibiendo quimioterapia o en neoplasias hematológicas malignas. La fiebre se
acompaña con un recuento de neutrófilos menor a 500μL (neutropenia) o una
deficiencia en la inmunidad celular. Ciertas infecciones tienden a ser las causas
más frecuentes, como la aspergilosis y lacandidemia.

 8.4-FOD: Asociada a VIH:

Los pacientes infectados con el virus del VIH pertenecen a un subgrupo de la FOD

neutropénica y, con frecuencia, tienen fiebre. La fase primaria muestra una fiebre
a partir de la aparición de síntomas parecidos a una mononucleosis. En los
estados más avanzados del sida, la fiebre es principalmente por causa de una
enfermedad superpuesta a la infección del VIH.

9-FIEBRE AGUDA <15 DÍAS DE DURACIÓN EN EL ENFERMO

INMUNOCOMPETENTE

En la mayoría de los casos se trata de una enfermedad común, las causas más
frecuentes son infecciones de vías aéreas superiores, de la piel, urinarias y partes
blandas. El grado de elevación de la temperatura corporal no se correlaciona con
la gravedad de la enfermedad ya que a veces puede hasta ausentarse.

10-FIEBRE EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS

Puede ser la manifestación más importante y muchas veces la única, de una

infección potencialmente mortal que además puede ser difícil diagnosticar encada
episodio febril pueden coexistir más de un foco infeccioso y/o más de una etiología
microbiana. Cuando la inmunosupresión es profunda y prolongada, estos
enfermos pueden tener graves infecciones locales o sistémicas en ausencia de
fiebre. El enfoque del paciente inmunocomprometido febril deber basarse en el
conocimiento de:

1. Tipo: duración gravedad del defecto inmunológico. Por ejemplo: la

neutropenia intensa y prolongada es un factor de riesgo para infecciones
micóticas que no están presentes en las iníciales de la granulocitopenia.
2. Los microorganismos y los territorios anatómico específicos con más
frecuencias resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de
cada tipo de inmunodeficiencia y agentes etiológicos según el paciente
tenga un defecto en la función fagocítica (ej. neutropenia), en la inmunidad
celular (ej.: sida) o en la humoral (ej. inmunodeficiencia común variable).
 3. La concomitancia de más de un defecto en los mecanismos d defensa ej.
Enfermos con sida que, además, por tener catéter intravenoso permanente
padece simultáneamente una alteración en la barrera cutánea.
4. La necesidad de una evacuación rápida y de la urgente administración de
un tratamiento antimicrobiano empírico. Las infecciones pueden poner en
riesgo la vida del enfermo con neutropenia o historia de esplenectomía.
Debe tenerse en cuenta que algunos pacientes inmunocomprometidos
pueden tener fiebre de causa no infecciosa como la producida por drogas,
algunas neoplasias, enfermedades inflamatorias y síndromes vasculiticos.

11-SEMIOLOGÍA DE LA FIEBRE

La medición de la temperatura corporal se realiza de manera sistémica en cada

día de actividad médica. La manifestación cardinal de la fiebre es la elevación de
la temperatura corporal normal 1ºC y 4ºC. Para detectar la fiebre se puede
cuantificar (cavidad bucal, conducto auditivo externo, axila, recto) el menos
fidedigno es el axilar. Las mediciones invasivas de la temperatura corporal central
(membrana timpánica, esófago interior, arteria pulmonar).

Percepción de la fiebre varía notablemente entre los individuos. Los síntomas

generalmente se acompañan de quebrantamiento del estado general, debilidad,
anorexia, artralgias y mialgias, sobre todo lumbalgia, dolores musculares
producidos por los niveles periféricos de los valores de PGE, cefalea, fotofobia y
dolor al mover los ojos. Si la temperatura corporal se eleva bruscamente, puede
aparecer sudoración. Rubor facial y escalofríos es común en algunas infecciones
bacterianas con bacteriemia (neumonía, infecciones urinarias, colangitis). No
obstante puede haber escalofrió en alguna infeccione virales (gripe) en la fiebre
para neoplastia de los linfomas es necesario identificar un escalofrió este también
puede presentarse en el uso del antipirético por la disminución brusca de la
temperatura genera contracción muscular involuntarias compensadoras.
La fiebre produce aumento de los latidos en la frecuencia del pulso por cada grado
de temperatura que sube de 37ºC.

La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa. La fiebre es acompañada por

manifestaciones neurológicas específicas como convulsiones febriles en los niños,
los gerontes, los alcohólicos, los arterioescleróticos pueden desarrollar delirio
confusión mental o coma cuando tienen fiebre.
La fiebre es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes y dependiendo

de las características puede tener un origen desconocido y reflejarse de forma

frecuente o intermedia, esto puede definir el curso de la enfermedad y de un

tratamiento oportuno. Teniendo en cuenta su definición se llama fiebre a la

elevación de temperatura corporal por encima de 37ºC, sin embargo es importante

resaltar las diferentes características que la pueden diferenciar de la hiperpirexia.

Desde el punto de vista semiológico se puede cuantificar en distintas partes del

cuerpo; bucal, axilar, rectal, en el conducto auditivo externo, se resalta la

importancia de la cuantificación debido a que esta puede variar dependiendo del

paciente. Se manifiesta de forma distinta en los pacientes produciendo una

sintomatología variando entre mialgias, artralgias, cefalea, escalofríos entre otras.

Se pueden ver intensificadas en pacientes inmunocomprometidos debido a la

deficiencia en la respuesta inmune agravando la vida del paciente si no se trata

adecuadamente.
 BIBLIOGRAFÍA

Mario Durand, síndrome febril, Los grandes síndromes

Argente Álvarez, semiología médica, edición panamericana ,2009

Harrison principios de Medicina interna, edición 18.