CÓLICO RENAL Y UO ALTA

UROPATÍA OBSTRUCTIVA ALTA (UOA)

DEFINICIÓN

Es la obstrucción parcial o total del paso de orina, en

este caso desde la pelvis renal hasta el orificio uretral.

Tiene como consecuencia una dilatación de la vía

urinaria que se llama hidronefrosis cuando afecta la vía
urinaria proximal de la unión pielo ureteral y cuando
afecta a un segmento al uréter se llama
hidroureteronefrosis.

Estas pueden ser uni o bilateral. Cuando es crónica

produce en forma progresiva daño funcional y/o
parenquimatoso renal secundario, llevando a la larga a
una falla renal uni o bilateral. Es decir, si mis riñones
están fabricando orina, vierten el contenido a una
cavidad que está llena, progresivamente se empezarán a igualar las presiones, y en algún
momento voy a dejar de fabricar orina porque mis nefronas progresivamente se irán muriendo,
con esto la corteza renal va progresivamente adelgazándose y está siendo ocupada por esta
cavidad que va progresivamente creciendo de tamaño. Por eso cuando uno encuentra un riñón
que es una banda muy delgadita asociada a una gran dilatación de la vía urinaria alta se llama
bolsa renal.

Aclaración:

- Hidronefrosis → Dilatación del riñón.

- Hidroureteronefrosis → Dilatación del uréter y el riñón.

CLASIFICACIÓN UO ALTA
• Extrínseca: cuando la obstrucción comprime la vía urinaria desde afuera hacia adentro.
• Tumores retroperitoneales.
• Iatrogenias quirúrgicas: cualquier cirugía abdominal, ginecológica y coloproctológica
puede afectar de forma incidental la vía urinaria.
• Embarazo (Mecánico-Progesterona): No es un estado patológico. Se produce una
dilatación fisiológica de la vía urinaria.
• Tumores Ginecológicos.
• Intrínsecas: Cuando la obstrucción se genera tanto en las paredes de la vía urinaria como
un cuerpo extraño ubicado en su lumen.
• Tumores uroteliales
 • Urolitiasis
• Estenosis ureterales: disminución del lumen en una zona, por ende, retraso en el
vaciamiento.

Todo lo que está desde el orificio ureteral hacia abajo es una uropatía obstructiva baja, una lesión
que afecte el trayecto intramural del uréter cuando atraviesa la vejiga es una lesión que puede ser
ureteral, pero también puede ser de la pared de la vejiga y que afecte de forma extrínseca del
uréter.

SÍNTOMAS
Los síntomas dependen de la causa, de la localización de la obstrucción y de su duración. Cuando
la obstrucción comienza rápidamente y se produce distensión del uréter y/o el riñón suele causar
dolor. Las causas son variadas, la localizacion es importante por que si esta es en la unión
pieloureteral al estudio imagenológico vamos a tener hidronefrosis, la ubicación me va a dar una
imagen, si tengo una obstrucción en la mitad del uréter va a aparecer una hidroureteronefrosis.
Con respecto a la duración hay cambios morfológicos, la bolsa hidronefrótica o renal es una
progresión de una obstrucción lenta y progresiva, si es agudo no aparece.
La obstrucción de un uréter no hace que la persona orine menos. Los pacientes con una
obstrucción progresiva y lenta que causa hidronefrosis no presentan síntomas o bien
experimentan solo crisis molestas de un dolor leve en el costado del lado afectado

LITIASIS URINARIA
La patología litiásica es la aparición de cálculos en la vía urinaria. Patología que se inicia en la
papila renal, donde depósitos de minerales conforman un lito, el que posteriormente crece y
genera trastornos en el funcionamiento y homeostasis del riñón.

Es una patología frecuente, con una prevalencia de hasta un 5% de las mujeres y 10% de los
hombres y con una alta tasa de recurrencia. La mayor frecuencia se observa entre los 15 y 45 años,
porque tiene una predisposición genética. Se expresa a los 15 años porque requiere tiempo para
formarse, a los 70 años es difícil un debut de cólico renal, es posible pero poco probable.

No se conoce con detalle la fisiopatología, pero es universalmente aceptado que están

involucradas la saturación y sobresaturación de solutos en la orina, que dependen del pH y la
temperatura. Esta sobresaturación lleva a nucleación, cristalización y posterior crecimiento del
cálculo.

**FORMACIÓN DE CÁLCULOS NO SE RELACIONAN AL CONSUMO DE AGUA NI EL TIPO DE AGUA. EL

PROBLEMA ES DEL RIÑÓN**
CÓLICO RENAL

Es importante destacar que el dolor de cólico renal no es causado

directamente por contracciones espasmódicas del uréter obstruido, y que
por tanto, el uso de fármacos espasmolíticos tendrán escasa utilidad, y
además, podrían ser contra producentes al inhibir el peristaltismo fisiológico
ureteral dificultando y retardando la eliminación de la causa obstructiva.

¿Cómo baja la orina del riñón a la vejiga?

El uréter, de dentro hacia afuera: urotelio- músculo liso-capa serosa. La musculatura lisa se
contrae, por lo que tiene una contracción espasmódica, hasta que va bajando.

→La vía urinaria inicia en los cálices renales y termina en el meato uretral. El tubo digestivo inicia
en la boca y termina en el ano.

Si fabricamos orina, y no baja(obstrucción), ésta comienza a subir y acumularse. El cólico renal
en el riñón, se traduce como edema del parénquima, el riñón estará más dilatado e inflamado, la
cápsula es la capa del riñón que se dilata.

→ Lo que duele cuando hay un cólico renal es la cápsula renal. La cual NO es igual que el tubo
digestivo, por lo que el tratamiento del cólico intestinal NO es el mismo para el cólico renal.

→ La zona que está entre la pelvis y el uréter se llama unión pieloureteral, que es donde también
se encuentran los cólicos.

→ Entonces el dolor del cólico renal nace en la cápsula renal, puede difundirse, pero el cálculo
puede estar en otra zona.

DIAGNÓSTICO CLINICO

 El dolor de cólico renal suele ser de inicio súbito, unilateral y muy intenso. Se localiza en la
fosa lumbar y en el ángulo costovertebral resiguiendo el margen inferior de la 12ª costilla.
De ahí en Adelante se irradia en dirección del genital ipsilateral.
Se irradia característicamente siguiendo el trayecto ureteral antero - descendente hasta
vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna del muslo. A veces, el paciente refiere
que el dolor se inicia en las zonas donde típicamente se irradia, presentando
posteriormente el dolor lumbar típico. El paciente presenta gran agitación, buscando una
posición antiálgica imposible de encontrar.
 La sintomatología no urinaria más frecuentemente asociada suele ser digestiva, en forma
de náuseas, vómitos y constipación por íleo reflejo.
 La fiebre no forma parte de la sintomatología del cálculo renal no complicado.
 Hematuria: está presente en el 95% de los cólicos renales, pero disminuye con los días de
evolución del cuadro. Puede ser micro o macroscópica.
  Disuria, polaquiuria, urgencia miccional dolor genital: el cálculo seguramente está
impactado en el uréter distal.

Recordar: lo que duele en el cólico renal es la distensión de la cápsula renal, producto de la

distensión de esta derivada de la obstrucción que está generando el cálculo (es como inflar un
globo), por lo que independiente de la posición del paciente el dolor se mantiene, porque viene
desde adentro hacia afuera.

Cuadro agudo → Inicio súbito.

Dolor en un lado, pcte no se sienta, inquieto, con mano en la zona “lumbar” → Cólico renal, NO
HAY POSICIÓN QUE ALIGERE EL DOLOR.

¿Por qué náuseas y vómitos? Por inervación del plexo

¿Por qué duele el genital ipsilateral? Porque tienen la misma inervación

Constipación por íleo reflejo → Si el paciente viene con diarrea y además síntomas de cólico renal,
no es cólico renal.

La fiebre → No forma parte de la sintomatología del cálculo renal. Si tiene fiebre aparte del cálculo
podría tener infección urinaria.

Hematuria → Presente en 95% de los cólico renales, pero disminuye con los días de evolución del
cuadro. (micro o macroscópica)

Ejemplo: pcte con cólico renal florido y un sedimento de orina normal → Es porque el cálculo está
obstruyendo por completo solo un lado y el otro lado está sano.

 Si yo tengo un cálculo y me genera el proceso inflamatorio de la mucosa del uréter,

también estará inflamada la mucosa de la vejiga, por ende, tendrá síntomas irritativo
vesical.
 Si el pcte llega con síntomas de cólico renal florido + síntomas irritativos vesicales, hay que
descartar infección urinaria.
 Cuando hay síntomas irritativo-vesicales en concomitante con cólico renal, tiene que
pensar que el cálculo está abajo, si hay dolor es porque hay obstrucción.
 La presencia de cálculo puede que no genere nada, que genera cólicos, síndrome irritativo
(si está bajo).
 Para la eliminación de un cálculo se da en no más de 3 meses.
  Para que haya cólico renal debe haber una obstrucción, no una disminución de flujo.
 Se puede generar una hidroureteronefrosis por un cálculos, sin saber que tenía un cálculos
el pct.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cólico vesicular (lado derecho)

• Diverticulitis: si es dolor a la izquierda
• Apendicitis y obstrucción intestinal
• Anexitis, salpingitis
• Embarazo ectópico
• Ulcera duodenal
• Pancreatitis
• Trombosis venosa

LABORATORIO

• Examen de orina completa en busca de micro hematuria. ¿Un examen de orina normal
debería hacer dudar del diagnóstico
• Hemograma en busca de leucocitosis.
• Creatinina (función renal, para saber si está compensando el riñón bueno)

Falla renal + cólico renal se puede dar cuando hay cólico renal bilateral. Un pcte con estas
caracetristicas se debe derivar y operar.

ESTUDIO DE IMAGEN
Tamaño, ubicación, densidad, número y complicaciones

• PieloTAC: Es un scanner de abdomen y pelvis no contrastado. Es el examen de elección.

Muestra la presencia de cualquier cálculo. Además puede mostrar la presencia de signos
secundarios de obstrucción del tracto urinario. Ocasionalmente puede haber dificultad
para diferenciar un cálculo de un flebolito.
Indicaciones de PieloTAC:
- En presencia de sintomatología de cólico renal.
- En persona sin sintomatología con antecedentes familiares y cristales en orina en
una condición previa al embarazo (cuando la mujer decida embarazarse, previo al
abandono del método anticonceptivo, porque un cólico renal en embarazada es
sinónimo de problemas, porque a una embarazada no se le puede estudiar ni
tratar como corresponde).
• Radiografía renal y vesical simple: no es capaz de mostrar todos los cálculos y debe tener
una muy buena preparación. NO IDENTIFICA CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO.
 • ECO renal-vesical: es capaz de detectar litiasis radiolúcidas, pero puede no detectar litiasis
del inicio o porción media del uréter. . En la ecografía se ve la corteza y la dilatación de la
pelvis renal, saliendo al uréter se ve una imagen cálcica que proyecta una sombra acústica,
pero esto NO sirve para tratar a un paciente porque NO muestra la densidad.
• RNM de abdomen: es el examen de elección durante el embarazo. Es el unico examen que
se puede pedir en embarazo, en una paciente con cólico renal que se debe tratar si o si. En
este examen no se ve el cálculo, se ve su defecto, sirve para saber a donde llegar.

Diferencia entre Rx y TAC→ el TAC emplea mucha más radiación que la Rx por lo que no es un
examen que se deba de hacer solo “por si las moscas” porque la radiación es acumulativa.

TRATAMIENTO – TERAPIA EXPULSIVA

El objetivo es que el cálculo salga
 Terapia Médica Expulsiva (TME): es el conjunto de recomendaciones que se entregan a un
paciente con una litiasis potencialmente expulsable y son aquellas menores o iguales a
5mm. (el uréter mide de 5 a 6mm, la uretra 1cm), por lo tanto, a todo cálculo igual o
menor a 5mm el tratamiento es médico, expulsivo.
 Hidratación: no se ha visto ningún beneficio de la administración de hidratación forzada
por sobre la hidratación normal en los casos en que no se tenga claridad del tamaño del
cálculo. Con la hidratación se busca que la columna de líquido empuje al cálculo para que
vaya bajando por el tubo.
 Analgesia: se pueden usar AINEs y opiáceos.
• AINEs: Diclofenaco / Ketorolaco: 10 mg cada 8 horas o 90 mg en BIC de analgesia/
Metamizol en BIC / Paracetamol 1 gr cada 8 horas VO
• Opiáceos: Tramadol 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas VO/ Petidina 50 a 100 mg por
vía IV, IM cada 4 ó 6 horas.
 • Tamsulisina 0,4 mg uno al día VO por 30 días. Es para dilatar la vía urinaria baja, tiene la
particularidad que sus receptores alfa1 están en el tercio distal del uréter, dilata la vía
urinaria baja y eso facilita que el cálculo renal de 5mm pase.
• Anticolinérgicos (Buscapina®) se han utilizado clásicamente como analgésicos en el cólico
renal al inducir una relajación de la musculatura lisa con disminución del espasmo
ureteral, que ha sido la explicación fisiopatológica clásica del dolor. Actualmente es
suficientemente conocido que el mecanismo fisiopatológico del dolor es la distensión de la
cápsula renal por la obstrucción, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que
contribuye de forma menor al cuadro.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando se tiene un paciente que no responde al tratamiento médico habitual, independiente de la
patología que tenga, se debe derivar u hospitalizar, debido a que en casa no mejorará, por lo que
se deriva y hospitaliza al paciente. Esta derivación se debe realizar en casos de: insuficiencia renal
aguda (o crónica reagudizada) por cálculo obstructivo, urosepsis, dolor
intratable/náuseas/vómitos persistentes (cólico subintrante), cólico renal en embarazada. En
forma diferida se deben derivar los pacientes con cálculos >5mm, en los que el tratamiento
médico para expulsar los cálculos fracasó, es decir, si un paciente tiene un cólico renal no definido
(tiene y no tiene) por 3 meses, se debe derivar para extraer el cálculo.

• Litotripsia Extracorpórea (LEC): La LEC es una forma no invasiva de fragmentación de

cálculos, que utiliza ondas acústicas de alta energía, las cuales son guiadas hacia el cálculo,
el cual puede ser localizado con fluoroscopio o ecografía. Se ocupan unas ondas de agua
de choque que se dirigen hacia donde está el cálculo y lo comprimen, se produce una
implosión al sobrepasar el coeficiente de las partículas hasta degradarlas. Para ello hay
que saber la densidad del cálculo porque hay algunos blandos y otros duros.
• Nefrolitotomía Percutánea (NLP): Procedimiento en el cual se crea un trayecto percutáneo
desde la zona lumbar o torácica alta hasta uno de los cálices renales, esto bajo guía
radioscópica. Luego se introduce el nefroscopio, instrumento que permite visualizar el
interior del sistema colector renal, localizando y fragmentando el cálculo mediante
distintas técnicas (ultrasonido, láser, etc.). Endoscópicamente a través de los orificios
naturales con un trocar se mete en la zona de proyección de la fosa renal y ese trocar tiene
un lúmen a través del cual se llega al cálculo fragmentándose con láser y se sacan los
pedacitos con un canastillo.
• Ureteroscopía: procedimiento endoscópico, que utiliza el ureteronefroscopio, instrumento
que puede ser rígido, semirrígido o flexible, que se compone de una cámara y canal de
trabajo. Este se introduce a través del orificio ureteral, el que generalmente requiere ser
dilatado previamente. Una vez localizado el cálculo, este se puede extraer mediante pinzas
especiales, un canastillo o fragmentarlo, mediante láser (Holmium: YAG), ultrasonido u
otras técnicas.
• Cirugía Abierta: cada vez tiene un rol más limitado en el manejo de la urolitiasis. Menos
del 1% de pacientes con cálculos tendrán indicación de cirugía abierta. Actualmente se
reserva para el manejo de cálculos complejos, ya sea renales o ureterales, cuya remoción
fracasó después de un número razonable de procedimientos menos invasivos. También
 puede ser indicada en cálculos coraliformes, en los que el riñón se abre como un libro
(técnica conocida como nefrolitotomía anatrófica)
• Derivación Urinaria interna: El catéter Doble Jota o Pigtail es una sonda ureteral blanda
que tiene enrolladas sus dos terminaciones con el objeto de que éstas queden en la pelvis
renal y la vejiga y así no permitir su deslizamiento. La colocación de este catéter se hace en
forma endoscópica y ayudado con una guía metálica interior y apoyo de rayos X.

Jamás hay que operar o sacar cálculos en un paciente séptico, lo único que se hace es colocar un
catéter bien ubicado para desobstruir la vía urinaria y para que el riñón vuelva a funcionar. Si no le
dejo la sonda, no drenaré la vía urinaria porque el riñón no tendrá otra salida. Por lo tanto, tengo
que ponerle una sonda para vaciar la vía urinaria y disminuir la carga bacteriana.