HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]

1768033980001 Fecha: 28/04/21

Hora: 09:41:11
EPICRISIS Página: 1
IDENTIFICACION
Paciente : KARLA RASHIDE MENDOZA PEZO
Historia Clínica : 0801508482 Tipo Documento: HCU Sexo: Femenino Edad: 41 AÑOS
Fecha Hora de Ingreso : 26/04/2021 15:01:04 Fecha Hora de Egreso : / / 00:00:00
Sede de Atención:

INGRESO

Motivo de la Solicitud de Servicio

RESOLUCION QUIRURGICA DE LITIASIS RENAL Y URETRAL DERECHA
Estado General al Ingreso
PACIENTE ÁLGICA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
Enfermedad Actual
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DOLOR EN REGION LUMBAR DERECHA HACE 2 MESES MAS INFECCION DEL TRACTO
URINARIO COMPLICADA POR LO CUAL FUE HOSPITALZIADA EN ESTA CASA DE SALUD Y RECIBIO TRATAMIENTO CLINICO MAS
COLOCACION DE
CATETER DOBLE J DERECHO, AL MOMENTO PACIENTE VALORADA POR CONSULTA EXTERNA DE UROLOGIA DONDE REFIERE DOLOR
TOLERABLE
POR CATETER DOBLE J Y COLICOS RENALES, DESDE DONDE SE DECIDE HOSPITALZIACION PARA RESOLUCION QUIRURGICA.
Antecedentes
- LITIASIS URETERAL DE 9 MM DISTAL + LITIASIS RENAL 7 MM DERECHA

- PORTADORA DE CATETER URETERAL DOBLE J DESDE 26/02/2021.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:CESAREAS X2

ANTECEDENTES FAMILIARES:PADRE FALLECE CON HIPERTENSION ARTERIAL

ABUELO MATERNA FALLECE CON LINFOMA

ALERGIAS: NO REFIERE

HABITOS:

TABAQUISMO:NO REFIERE

ALCOHOLISMO:NO REFIERE
Hallazgos del Exámen Físico
EXPLORACION FISICA:PACIENTE CONSCIENTE, DESPIERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, AFEBRIL, HIDRATADA.

BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.

CUELLO: SIN ADENOPATÍAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.

TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA.

CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO.

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.

REGIÓN LUMBAR: PUÑO PERCUSIÓN DERECHA POSITIVA

REGIÓN INGUINO GENITAL: SIN PATOLOGÍA APARENTE.

EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA. PULSOS DISTALES PRESENTES.

Diagnósticos (Incluir los presuntivos, confirmados y relacionados)

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577

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1768033980001 Fecha: 28/04/21
Hora: 09:41:11
EPICRISIS Página: 2
N201 CALCULO DEL URETER
LITIASIS URETERAL Y RENAL DERECHA
- PORTADORA DE CATETER URETERAL DOBLE J DESDE 26/02/2021.
Conducta (Incluye la solucitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo)
INDICACIONES:

A: INGRESO UROLOGIA CAMA 03

D: LITIASIS URETERAL Y RENAL DERECHA

C: ESTABLE

A: ALERGIAS NO REFIERE

V: CONTROL DE SIGNOS VITALES ( TENSION ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA, RESPIRATORIA, SATURACION )

A: AMBULATORIO

N: CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA

CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA

CUIDADOS DE VIAS Y ABORDAJES

USO DE MASCARILLA PERMANENTE

D: DIETA GENERAL MAS LIQUIDOS

NPO DESDE 22:00

I: SOLUCION SALINA 0.9% 1000 ML PASAR VIA INTRAVENOSA A 40 ML HORA

M: PARACETAMOL 1 GRMAO VIA INTRAVENSA CADA 8HORAS

OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS VIA INTREVENOSA CADA DIA

TAMSULOSINA 0.4 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA

CEFAZOLINA 2 GRAMOS VIA INTREVENOSA PREVIA INDUCCION ANESTESICA

E: RX DE TORAX EN ESTE MOMENTO

L: BIOMETRIA, QUIMICA SANGUINEA, ELECTROLITOS, TIEMPOS DE COAGULACION EN ESTE MOEMNTO

EMO MAS UROCULTIVO EN ESTE MOMENTO

C: COMUNICAR A MEDICO DE TURNO EN CASO DE DOLOR, INESTABILIDAD HEMAODINAMICA, ALZA TERMICA

O: MAÑANA PARTE DE EMERGENCIA

EVOLUCION
Resumen de Evolución (Incluir complicaciones, accidentes y otros eventos surgidos durante la estancia)
26/04/2021: PACIENTE FEMENINA CON CUADRO LITIASIS URETERAL DE 9 MM DISTAL + LITIASIS RENAL 7 MM DERECHA, ES
PORTADORA DE CATETER
URETERAL DOBLE J DESDE 26/02/2021, EL CUAL NO ES TOLERADO Y PRESENTA COLICO RENAL INTENSO. SE INGRESA PARA
RESOLUCION
QUIRURGICA EMERGENTE .

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577

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1768033980001 Fecha: 28/04/21
Hora: 09:41:11
EPICRISIS Página: 3

27/04/2021: PACIENTE FEMENINA CON CUADRO LITIASIS URETERAL DE 9 MM DISTAL + LITIASIS RENAL 7 MM DERECHA, ES
PORTADORA DE CATETER, URETERAL DOBLE J DESDE 26/02/2021, EL CUAL NO ES TOLERADO Y PRESENTA COLICO RENAL
INTENSO. SE INGRESA PARA RESOLUCIÓN
QUIRÚRGICA EMERGENTE EL DÍA DE HOY, POR SU EDAD NO NECESITA AUTORIZACIÓN POR MEDICINA INTERNA.

PLAN: URETEROSCOPIA SEMIRRIGIDA MAS FLEXIBLE DERECHA

28/04/2021:
PROBLEMA 1

-LITIASIS URETERAL Y RENAL DERECHA

-POST QUIRÚRGICO DE URETEROSCOPIA SEMIRRÍGIDA DERECHA MÁS URETEROSCOPIA FLEXIBLE DERECHA MÁS COLOCACIÓN DE
CATÉTER DOBLE
JOTA DERECHO EL 27-04-2021 DR. LASCANO

PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS DE EDAD CON CUADRO LITIASIS URETERAL DE 9 MM DISTAL MÁS LITIASIS RENAL DE 7 MM
DERECHA, ERA
PORTADORA DE CATÉTER URETERAL DOBLE JOTA DESDE 26-02-2021 EL CUAL NO ES TOLERADO Y PRESENTA CÓLICO RENAL
INTENSO. SE
INGRESA PARA RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA EMERGENTE MEDIANTE URETEROSCOPIA SEMIRRÍGIDA DERECHA MÁS URETEROSCOPIA
FLEXIBLE
DERECHA MÁS COLOCACIÓN DE CATÉTER DOBLE JOTA DERECHO EL 27-04-2021 DR. LASCANO LA CUAL SE REALIZA SIN
COMPLICACIONES, SE
REALIZA EXÁMENES POST QUIRÚRGICOS SIN ALTERACIONES Y PACIENTE SE ENCUENTRA CON EVOLUCIÓN POST QUIRÚRGICA
FAVORABLE POR
LO QUE EL DÍA DE HOY SE DECIDE ALTA.
Resultados de Procedimientos Diagnósticos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

27-04-2021: GLÓBULOS BLANCOS 12.23, NEUTRÓFILOS 10.74, HEMATOCRITO 37.80, HEMOGLOBINA. 12.80, PLAQUETAS 396,
GLUCOSA
122.70, UREA 16.90, CREATININA 0.81, SODIO. 135.00, POTASIO. 3.97, CLORO. 103.00

26-04-2021: LEUCOCITOS 8.98, NEUTRÓFILOS 60%, HEMOGLOBINA 13.1, HEMATOCRITO 39.3, PLAQUETAS 439, TP 10.7, TTP
27.3, INR
0.97, GLUCOSA 101, UREA 23.6, CREATININA 0.84, SODIO 135, POTASIO 3.27, CLORO 101

EMO NO INFECCIOSO

23-03-2021: PCR COVID NEGATIVA

01-03-2021: LEUCOCITOS 8.06, NEUTRÓFILOS 63%, HEMOGLOBINA 12.1, HEMATOCRITO 35.0, PLAQUETAS 443, GLUCOSA 96,
UREA 14.7,
CREATININA 1.02, SODIO 142, POTASIO 3.49, CLORO 108.

EXAMENES DE IMAGEN:

-27-04-2021 RX DE ABDOMEN Y PELVIS: PRESENCIA DE CATÉTER DOBLE JOTA DERECHO EN BUENA POSICIÓN, PRESENCIA DE
LITO DE 4 MM
EN COLECTOR MEDIO

-25-02-2021 UROTAC: NO CUENTO CON INFORME EN SISTEMA, SIN EMBARGO, OBSERVO LITIASIS URETERAL EN TERCIO MEDIO -
DISTAL DE
9 MM CON DILATACIÓN URETERAL E HIDRONEFROSIS GRADO III. LITIASIS RENAL DE 7 MM EN CÁLIZ MEDIO DERECHO Y OTROS

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Hora: 09:41:11
EPICRISIS Página: 4
PEQUEÑOS
EN CÁLIZ INFERIOR.
Manejo y / o procedimientos Terapéuticos
DIAGNOSTICO PRE Y POSQUIRURGICO: CALCULO URETERAL DERECHO + PORTADOR DE CATETER DOBLE J IPSILATERAL

CIRUGIA REALIZADA: URETEROSOPIA SEMIRRIGIDA + URETEROSCOPIA FLEXIBLE DERECHA + LIC LASER

TEAM QUIRURGICO

CIRUJANA: DR. LASCANO

AYUDANTE: DR ALARCON

ANESTESIA TIPO GENERAL

HALLAZGOS:

- MEATO URETRAL DERECHO CON TEJIDO INFLAMATORIO

- CATETER DOBLE J DERECHO CON MICROCALCIFICACIONES

- LITO DE APROXIMADAMENTE 9 MM EN URETER MEDIO EPITELIZADO

- CALICES CON PAPILAS PROMINENTES,CALIZ INFERIOR CON PAPILAS CALCIFICADAS DE APROX 4 MM

PROCEDIMIENTO

- PACIENTE EN POSICION DE LITOTOMIA

- ASEPSIA Y ANTISEPSIA

- COLOCACION DE CAMPOS QUIRURGICOS

- INTRODUCCCION DE GUIA URETEROSCOPIO SEMIRRIGIDO

- HALLAZGOS DESCRITOS

- PASO DE GUIA URETERAL PERI CATETER JJ DERECHO

- INTRODUCCION DE CANASTILLA Y RETIRO DE CATETER DOBLE J

- URETEROSCOPIA SEMIRRIGIDA + PASO DE SEGUNDA GUIA URETERAL DE SEGURIDAD

- LIC LASER DE LITO URETERAL

- LITOLAPAXIA CON CANASTILLA DORMIA

- RETIRO DE URETEROSCOPIO SEMIRRIGIDO

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1768033980001 Fecha: 28/04/21
Hora: 09:41:11
EPICRISIS Página: 5

- INTRODUCCCION DE URETERPSCOPIO FLEXIBLE EN URETER DERECHO

- HALLAZGOS DESCRITOS

- LIC LASER EN CALIZ INFERIOR

- PASO DE GUIA URETERAL POR URETEROSCOPIO FLEXIBLE

- RETIRO DE VAINA URETERAL BAJO VISION DIRECTA

- PASO DE CATETER JJ DERECHO

- VACIAMIENTO VESICAL SONDA NELATON

- FIN DE PROCEDIMIENTO

COMPLICACIONES: NINGUNA

SANGRADO: ESCASO

HISTOPATOLOGICO: NO

DREN: SONDA TRANSURETRAL + CATETER JJ DERECHO

SE DEJAN HILOS DE CATETER JJ EN REGION GENITAL

INDICACIONES POSQUIRRUGICAS

RP:

A: UROLOGÍA CAMA 03

D: LITIASIS URETERAL Y RENAL DERECHA

C: ESTABLE

A: ALERGIAS NO REFIERE

V: CONTROL DE SIGNOS VITALES ( TENSIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA, RESPIRATORIA, SATURACIÓN )

A: AMBULATORIO

N: CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERÍA

CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA

CUIDADOS DE VIAS Y ABORDAJES

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577

 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]
1768033980001 Fecha: 28/04/21
Hora: 09:41:11
EPICRISIS Página: 6
USO DE MASCARILLA PERMANENTE
DEL EGRESO

Diagnósticos Presuntivos, Principales y Relacionados Confirmados

-LITIASIS URETERAL Y RENAL DERECHA

-POST QUIRÚRGICO DE URETEROSCOPIA SEMIRRÍGIDA DERECHA MÁS URETEROSCOPIA FLEXIBLE DERECHA MÁS COLOCACIÓN DE
CATÉTER DOBLE
JOTA DERECHO EL 27-04-2021 DR. LASCANO
Condiciones Generales del Egreso que incluya Incapacidad funcional si la hubiera
BUEN ESTADO GENERAL HEMODIAMICAMENTE ESTABLE
Plan de Manejo Ambulatorio
PLAN DIAGNOSTICO:

-PENDIENTE RESULTADO DE HISTOPATOLÓGICO DEL 25-04-2021

PLAN TERAPÉUTICO:

-CEFUROXIMA 500 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS POR 6 DÍAS

-PARACETAMOL 1 GRAMO VÍA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DÍAS

PLAN DE SEGUIMIENTO:

-CITA EN CONSULTA EXTERNA DE UROLOGÍA EL 30-04-2021

-PEDIDO DE RETIRO DE CATETER DOBLE JOTA DERECHO PARA EL 19-05-2021

PLAN EDUCACIONAL:

-ACUDIR A EMERGENCIA EN CASO DE SANGRADO TRANSURETRAL O SIGNOS DE ALARMA

-AMBULATORIO

DR. FRANCISCO GARCÍA MEDICO TRATANTE

DR. JOAQUÍN OÑA MEDICO RESIDENTE

Profesional

FRANCISCO ANTONIO GARCIA VELANDRIA

Reg. MD. 1757357577 UROLOGIA - RH-039
28/04/2021 * * * FIN DEL REPORTE * * * 09:41:12

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577