Dolor abdominal agudo

El término abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clínico cuyo síntoma primordial es un dolor
abdominal de presentación aguda, con o sin otra sintomatología acompañante. No incluye la
exacerbación aguda de una afección crónica, por lo que es necesario que el paciente se encuentre
previamente bien. Su etiología es múltiple y no siempre de origen abdominal.
Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de urgencia y, puede
expresar una situación patológica grave que, con frecuencia, requiere tratamiento quirúrgico
urgente. Éste puede ser muy difícil, incluso para clínicos muy experimentados, especialmente en
ancianos, lactantes, mujeres en edad fértil, pacientes inmunodeprimidos, pacientes en el inmediato
postoperatorio de cirugía abdominal y en el embarazo. De entrada, más que un diagnóstico
preciso, interesa separar los pacientes en tres grupos: abdomen agudo de tipo médico que no
necesita cirugía, abdomen agudo quirúrgico y abdomen agudo en observación que debe ser
reevaluado unas horas después. Si persiste la duda, en general es mejor operar que esperar. Así,
todos los trastornos abdominales agudos requieren de un rápido y exacto diagnóstico, ya que el
tratamiento varía según la causa y la mayoría de los cuadros abdominales agudos requieren
resolución inmediata.

ETIOPATOGENIA
Las causas extraabdominales, aunque suponen menos del 10% de todos los casos, deben tenerse
en cuenta al evaluar al paciente. Desde el punto de vista patogénico el abdomen agudo
intraabdominal se clasifica en: inflamatorio, por obstrucción mecánica, isquémico, traumático y por
distensión de superficies viscerales.

Abdomen agudo de índole inflamatoria Provoca un dolor de tipo somático, por irritación del
peritoneo. Es un dolor continuo, bien localizado y que aumenta con los movimientos y con los
incrementos de presión abdominal (tos, esfuerzos, etc.), por lo que el paciente suele estar quieto.
Cuando participa el peritoneo parietal, aparece una contractura refleja de la pared abdominal en la
zona afecta, cuya intensidad depende del tipo, cuantía y tiempo de contacto del agente irritante con
el peritoneo. Esta irritación peritoneal puede ser ocasionada por diversos agentes:
a) Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar. Ocurre por perforación o rotura de alguna de estas
vísceras. Se produce una peritonitis, inicialmente química, que cursa con dolor muy intenso y gran
contractura abdominal, aunque el estado general puede mantenerse aceptable durante algún
tiempo.
b) Pus o contenido colónico. Aparece en la peritonitis aguda difusa por perforación apendicular o
diverticular, perforaciones de colon, etc. En estos casos, la peritonitis es inicialmente bacteriana. La
contractura abdominal es menos intensa que en el caso anterior, pero el estado general se afecta
más precozmente, con riesgo de shock séptico.
c) Sangre u orina. Se da en el hemoperitoneo y en la rotura vesical intraperitoneal. La irritación
peritoneal es menor que en los casos anteriores, pudiendo faltar la contractura abdominal.

Abdomen agudo por obstrucción mecánica de víscera hueca En este caso, el dolor es de tipo
visceral, mal localizado, no se modifica con los movimientos ni con los incrementos de presión
abdominal y se acompaña, con frecuencia, de una reacción vagal (náuseas, vómitos, sudoración
profusa, hipotensión). Caben tres posibilidades:
a) Obstrucción intestinal. El dolor suele localizarse en la región periumbilical o ser difuso. Al
principio es intenso y se presenta en crisis, pero a medida que progresa la obstrucción, el intestino
se dilata, pierde el tono muscular y el dolor se hace menos intenso y más continuo. Cuando existe
estrangulación por compromiso vascular, se irrita el peritoneo y el dolor es continuo y bien
localizado. Las causas más frecuentes son: adherencias postoperatorias, hernias abdominales y
neoplasias de colon.
b) Obstrucción biliar. El dolor se localiza en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiando en
hemicinturón hacia la espalda y punta de la escápula derecha. La causa más fecuente es la litiasis
biliar, aunque en el caso del colédoco, lo pueden ocasionar los coágulos (hemobilia) o parásitos

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(hidatidosis, fasciolas, etc.). La obstrucción biliar neoplásica no suele provocar dolor, ya que su
instauración es muy lenta.
c) Obstrucción urinaria. Cuando se obstruye el uréter, el dolor es intenso, se localiza a lo largo del
trayecto ureteral (fosa lumbar, flanco y fosa ilíaca), se irradia hacia genitales (testículos o labios
mayores) y se acompaña con frecuencia de un gran componente vegetativo y reflejo que puede
producir un íleo paralítico. La causa más frecuente es la litiasis renal. En cambio, la retención
aguda de orina por obstrución vesical produce un dolor sordo, localizado en hipogastrio y
acompañado de globo vesical. La obstrucción biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo, a
diferencia del dolor intermitente que caracteriza la obstrucción intestinal en sus estadios iniciales.

Abdomen agudo de tipo isquémico Puede producirse en tres situaciones:

a) Oclusión vascular mesentérica. Provoca un dolor abdominal, inicialmente de tipo visceral,
localizado de forma poco precisa en la región periumbilical. En estadios iniciales, se conserva el
peristaltismo (puede haber melenas) y no existe contractura abdominal. En estadios avanzados,
con necrosis de la pared intestinal, el dolor es de tipo somático y se acompaña de íleo paralítico,
contractura abdominal y afección del estado general del paciente con tendencia al shock. Sus
causas más frecuentes son las cardiopatías embolígenas, la arteriosclerosis (trombosis) y las
situaciones de bajo gasto cardíaco. En el caso de la trombosis, puede existir historia previa de
angor abdominal. Mucho menos frecuente es la trombosis venosa mesentérica que se ha
relacionado con estados de hipercoagulabilidad y toma de anticonceptivos orales.
b) Obstrucción intestinal con estrangulación. Ocurre generalmente por un mecanismo de
volvulación relacionado con bridas o adherencias y en las hernias. En la obstrucción de colon con
válvula ileocecal competente puede existir necrosis isquémica del ciego por sobredistensión.
c) Torsión de cualquier órgano intraabdominal (estómago, ovario, trompa, epiplón, etc.).

Abdomen agudo de tipo traumático Es cada vez más frecuente y puede ser cerrado y abierto
(por arma blanca o de fuego). Las posibilidades lesionales son múltiples. Destacan por su
frecuencia las lesiones de víscera maciza (hígado y bazo) que producen un cuadro de
hemoperitoneo con tendencia al shock precoz y las de víscera hueca (tubo digestivo) que causan
un cuadro de peritonitis, con gran dolor y contractura abdominal.

Abdomen agudo por distensión de superficies viscerales La distensión de la cápsula hepática

(hepatitis aguda, síndrome de Budd-Chiari, hematoma subcapsular) o renal (litiasis, tumores)
puede provocar un cuadro de abdomen agudo.

MECANISMOS DEL DOLOR

En las vísceras huecas los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular, mientras que en
los órganos sólidos, como el hígado, se sitúan en la cápsula, por lo que en ambos casos la
distensión es el estímulo principal. El peritoneo parietal y el mesenterio también responden a este
estímulo o a la tracción, mientras que el peritoneo visceral o epiplón carecen de receptores
sensitivos. La inflamación por estímulos químicos produce dolor por la liberación de histamina,
serotonina y prostaglandinas que estimulan los receptores nociceptivos de la pared intestinal, del
peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca dolor por la acumulación de metabolitos.
La tracción vascular produce dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular.

Causas de dolor abdominal

1. Dolor de origen abdominal
– Inflamación de vísceras abdominales: gastritis aguda, enfermedad péptica, enteritis aguda,
colecistitis aguda, hepatitis aguda, apendicitis aguda, diverticulitis, linfadenitis mesentérica,
anexitis.
– Inflamación del peritoneo parietal (peritonitis): química (ácido gástrico, jugo pancreático,
bilis, orina, sangre), infecciosa (perforación intestinal, peritonitis bacteriana espontánea).
– Obstrucción de víscera hueca intraperitoneal: obstrucción intestinal, cólico biliar.
– Trastornos motores intestinales: colon irritable, neuropatías (diabetes)
– Distensión de cápsulas viscerales intraperitoneales (hígado, bazo): infecciones, infartos,
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hemorragia, rotura.
– Procesos retroperitoneales: pancreatitis, patología nefrourológica (cólicos renoureterales,
pielonefritis, tumores), patología aórtica, hemorragia, fibrosis.
– Trastornos vasculares: isquemia mesentérica, rotura vascular.
– Lesiones de la pared abdominal: infecciones (zóster), hematomas, traumatismos, contracturas.
– Patología de la pelvis: vejiga (litiasis, infecciones, tumores, rotura), anejos (infecciones,
tumores), enfermedad inflamatoria pélvica.
2. Dolor referido extraabdominal
– Origen torácico: neumonía, derrame pleural, neumotórax, infarto pulmonar, infarto de
miocardio, pericarditis, esofagitis, rotura esofágica.
– Origen raquídeo: espondilitis, hernia discal, osteomielitilis, tabes dorsal, causalgia.
– Origen genital: orquitis, epididimitos, prostatitis.
3. Origen tóxico-metabólico:
– Enfermedades endocrinológicas: cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal (crisis adrenal),
hiper e hipocalcemia.
– Metabolopatías: crisis porfírica (porfiria aguda intermitente), cólico saturnino (intoxicación por
plomo), edema angioneurótico familiar, crisis drepanocítica, fiebre meditarranea familiar.
– Fármacos: anticolinérgicos, bloqueantes ganglionares, síndromes de deprivación.
– Intoxicaciones: setas, picadura de araña (viuda negra).
Dolor referido. Hay que pensar en una enfermedad intratorácica en todo paciente con dolor en la
mitad superior del abdomen, que obliga a descartar patología pleuropericárdica. El dolor referido
de la columna vertebral tiene distribución por dermatómeras y suele aumentar con el Valsalva.

MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

Lo primero es valorar la gravedad del paciente (estado general, respiración, pulso, presión arterial y
estado de conciencia) por si necesita alguna medida de reanimación urgente. Una vez estabilizado
el enfermo, se inicia el proceso diagnóstico, durante el cual es aconsejable no administrar
analgésicos ni sedantes, para no enmascarar el cuadro. El primer paso y el más importante es
realizar una anamnesis y exploración física meticulosas.
A) Anamnesis.
Antecedentes familiares
Existen afecciones hereditarias que cursan con cuadros de abdomen agudo (drepanocitosis, fiebre
mediterránea familiar, porfiria aguda, etc.).
Antecedentes personales
Hay que interrogar con minuciosidad sobre todo lo que pueda tener relación con un abdomen
agudo: enfermedades abdominales conocidas (colelitiasis, úlcera péptica, enfermedad intestinal
inflamatoria, colon irritable, etc.); cirugía abdominal previa (advierte del riesgo de adherencias y
descarta patología del órgano que se extirpó); afecciones cardiovasculares (cardiopatía
embolígena, arteriosclerosis, etc.); afecciones urológicas o ginecológicas; alcoholismo (riesgo de
pancreatitis o peritonitis bacteriana espontánea del cirrótico); etc.
Edad
Existen afecciones que son más frecuentes a una edad determinada. En niños y adolescentes son
frecuentes la apendicitis aguda, invaginación intestinal, linfadenitis mesentérica, peritonitis primaria,
etc. Por el contrario, en los ancianos son más frecuentes las afecciones vasculares, patología biliar,
obstrucción de colon por tumores, diverticulitis aguda, etc.
Dolor abdominal
Con frecuencia, las características del dolor permiten hacer el diagnóstico. Hay que aquilatar su
forma de comienzo, brusca o gradual, su localización e irradiaciones, su carácter somático o
visceral, etc. La historia clínica detallada sólo se debe posponer por la estabilización
hemodinámica del paciente. Las características del dolor a valorar son:
1. Localización. El área de inicio permite una primera orientación sobre el origen de la lesión
(tabla II). La irradiación es en ocasiones típica: a la escápula derecha desde el hipocondrio
derecho en patología obstructiva biliar, en cinturón desde epigastrio en procesos pancreáticos,
desde fosa renal hasta región inguinoescrotal en cólicos nefrourológicos o hacia miembros
inferiores en patología aórtica o radiculopatías.
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Orientación etiológica del dolor abdominal según la localización
– Difuso: peritonitis, obstrucción intestinal, patología vascular, gastroenteritis.
– Hipocondrio derecho: patología hepatobiliar, ulcus gastroduodenal, pielonefritis aguda o cólico
nefrítico derechos, apendicitis retrocecal, patología pleuropulmonar derecha.
– Hipocondrio izquierdo: patología esplénica, ulcus gastroduodenal, pielonefritis aguda o cólico
nefrítico izquierdos, patología pleuropulmonar izquierda.
– Epigastrio: ulcus gástrico, procesos esofágicos, cardiopatía isquémica, pericarditis,
pancreatitis, colecistitis.
– Periumbilical: obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, patología umbilical, problemas
tóxico– metabólicos.
– Fosa iliaca derecha: apendicitis, tiflitis, ileítis terminal, adenitis mesentérica, patología anexial,
hernia inguinoescrotal, absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical, orquiepididimitis,
torsión testicular.
– Fosa iliaca izquierda: diverticulitis, adenitis mesentérica, patología anexial, hernia inguinoescrotal,
absceso o hematoma del psoas, litiasis ureterovesical, orquiepididimitis, torsión testicular.
2. Cualidades del dolor. La intensidad es poco orientativa. El dolor cólico debe orientar
a obstrucción de víscera hueca (el dolor es continuo si se obstruye la vía biliar). El dolor urente
obliga a descartar patología péptica y el desgarrante una rotura aórtica, mientras que el dolor
pancreático clásicamente se describe como terebrante.
3. Cronología. La instauración súbita puede deberse a perforación de ulcus, infarto de algún
órgano abdominal o torácico, neumotórax, rotura aórtica, torsión testicular/ovárica o rotura
de embarazo ectópico. Una aparición rápida pero menos brusca ocurre en la perforación de
víscera hueca, la obstrucción intestinal alta, una pancreatitis, obstrucción de la vía biliar,
colecistitis aguda, infarto mesentérico o cólico renoureteral. Más lentamente se manifiestan
diverticulitis, apendicitis, patología herniaria, obstrucción intestinal baja, perforación colónica o
retención urinaria.
4. Circunstancias que alivian o agravan el dolor, como la posición, la ingesta, los
movimientos respiratorios o la defecación, pueden también ayudar a la orientación diagnóstica.
5. Síntomas acompañantes.
Náuseas y vómitos. Unas veces, como ocurre en la apendicitis aguda, cólico biliar o cólico ureteral,
son de carácter reflejo, presentándose al poco tiempo de comenzar el dolor, aunque siempre
después de éste. Son de contenido alimenticio, gástrico o biliar y suelen cesar en cuanto se vacía
el estómago. Otras veces se producen por un mecanismo tóxico o inflamatorio (gastroenteritis
aguda), acompañando al dolor abdominal hasta la resolución del proceso. Finalmente, en la
obstrucción intestinal, constituyen, junto al cierre intestinal y la distensión abdominal, un síntoma
fundamental para su diagnóstico. Además, pueden orientarnos respecto al nivel de la obstrucción:
en las obstrucciones altas, son precoces y de contenido gástrico o biliar; en cambio, en las
obstrucciones bajas, son de presentación tardía y de contenido intestinal o fecaloideo.
Alteraciones del hábito intestinal. El abdomen agudo inflamatorio suele cursar con estreñimiento
por íleo paralítico, aunque en algunos casos de apendicitis aguda puede haber diarrea. El cierre
intestinal completo es característico de la obstrucción intestinal, aunque hay obstrucciones
subintrantes en las que el paciente puede ventosear e, incluso, defecar, como ocurre con el íleo
biliar y otras obturaciones. La diarrea es característica de las enterocolitis y si se acompaña de
sangre y moco en las heces debe hacer pensar en la colitis ulcerosa.
Fiebre. La fiebre alta desde el inicio del cuadro, precediendo incluso al dolor, debe hacer pensar en
gastroenteritis aguda, linfadenitis mesentérica o procesos extraabdominales (neumonía). Aunque
posterior al dolor, es un dato clínico precoz en el abdomen agudo infeccioso (apendicitis,
diverticulitis, colecistitis, etc.), relacionándose su intensidad con el estadio evolutivo del proceso. En
cambio, en otras formas de abdomen agudo inflamatorio (perforaciones gastroduodenales,
pancreatitis aguda, hemoperitoneo, etc.), así como en el abdomen agudo por obstrucción visceral o
por isquemia, la fiebre falta en los estadios iniciales, pudiendo aparecer tardíamente en relación
con complicaciones evolutivas. Si se asocia a escalofríos importantes debe hacer pensar en fiebre
de origen biliar (colangitis) o urinario (pielonefritis).
Shock. Si se presenta precozmente, tiene gran interés diagnóstico, ya que anuncia un cuadro
grave (hemoperitoneo importante, rotura de aneurisma de aorta abdominal, pancreatitis
4
necroticohemorrágica grave o infarto mesentérico masivo, además del infarto de miocardio). En
cambio, si aparece tardíamente su utilidad diagnóstica es escasa.
Síntomas ginecológicos. La amenorrea con o sin metrorragia debe hacer pensar en la rotura de un
embarazo extrauterino. La leucorrea debe orientar hacia la enfermedad inflamatoria pélvica. Si el
dolor ocurre en la mitad del ciclo menstrual hay que descartar una ovulación dolorosa que puede
producir un pequeño hemoperitoneo.
Síntomas urológicos. El síndrome miccional es muy frecuente en el cólico ureteral, aunque también
se presenta en algunas apendicitis agudas.
La existencia de ictericia, coluria y acolia indican obstrucción de la vía biliar.

B) Exploración física:
1. Inspección. Hay que valorar la actitud del paciente (inquieto en los dolores cólicos e inmóvil
en caso de irritación peritoneal), la presencia de distensión abdominal y de circulación colateral y
buscar la presencia de cicatrices, lesiones cutáneas y hernias (muy importante no olvidar la
exploración de los orificios herniarios) Un paciente inmóvil sugiere dolor somático por irritación
peritonal; en cambio, un paciente agitado que no deja de moverse sugiere dolor visceral por
obstrucción de víscera hueca. La palidez intensa debe hacer pensar en hemoperitoneo. La ictericia
orienta hacia la patología hepatobiliar, aunque puede haber subictericia por colestasis intrahepática
en sepsis de otro origen.
En las peritonitis se puede apreciar la escasa movilidad de la pared abdominal durante la
respiración, que será fundamentalmente torácica. La distensión abdominal sugiere obstrucción
intestinal y la equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en los flancos (signo de Gray-Turner) se
pueden ver en los cuadros de pancreatitis necroticohemorrágica y hemoperitoneo.
2. Palpación. A nivel superficial podemos encontrar los signos de irritación peritneal, con rigidez
de la pared abdominal que impide la depresión de la misma bien sea localizada o generalizada
(abdomen en tabla); el signo de Blumberg consiste en el aumento del dolor al soltar bruscamente
tras apretar la pared del abdomen y también es un dato de irritación peritoneal. Una palpación más
profunda permite definir masas y visceromegalias y localizar mejor el dolor, con maniobras que
permiten orientar mejor la causa de los síntomas (en hipocondrio derecho, el signo de Murphy
consiste el el aumento del dolor a la palpación durante la inspiración y es orientativo de
colecistitis; en fosa iliaca derecha el signo del psoas consiste en el aumento del dolor a la flexión
de la cadera derecha y debe hacer pensar en apendicitis o lesión inflamatoria adyacente como
abscesos retroperitoneales). Los orificios herniarios inguinales deben ser explorados para
descartar la presencia de masas a ese nivel que puedan corresponder a la causa del proceso. El
tacto rectal permite localizar masas anorectales y descartar res-
tos hemáticos en las heces. La exploración genital es indispensable, especialmente cuando el
dolor se irradia o procede de esa localización. La palpación de los pulsos arteriales de miembros
inferiores se debe realizar siempre, pues la patología aórtica puede alterarlos. Es importante
sentarse junto al paciente, para estar cómodo y no dar sensación de prisa. La exploración debe
hacerse con suavidad, con las manos no frías y comenzando por las zonas no dolorosas. Es
fundamental aquilatar si existe defensa muscular voluntaria o una verdadera contractura de la
pared abdominal. En ocasiones, la irritación peritoneal, aunque existe, no es suficiente para
provocar defensa muscular. Para ponerla de manifiesto es muy útil la maniobra de descompresión
o signo de Blumberg. Cuando se presume positiva, para evitar un dolor innecesario, puede
sustituirse por pequeñas percusiones a nivel de la pared abdominal. En los casos sin irritación
peritoneal debe explorarse la existencia de dolor a la palpación profunda en determinados puntos:
punto de McBurney en la apendicitis aguda, puntos ováricos, etc.
La palpación de una masa abdominal tiene gran valor diagnóstico: absceso-plastrón apendicular
(fosa ilíaca derecha); colecistitis aguda (hipocondrio derecho); colección pancreática
(epimesogastrio); globo vesical (hipogastrio); invaginación intestinal (variable, generalmente
centroabdominal), rotura de aneurisma de aorta abdominal (hipomesogastrio y una o ambas fosas
ilíacas), hematoma de la vaina de los rectos, etc. La palpación abdominal debe incluir
necesariamente la exploración de los orificios herniarios para descartar hernias complicadas.
3. Percusión. El timpanismo generalizado indica presencia de gas, mientras que la matidez en
ciertas localizaciones nos orienta al diagnostico de visceromegalias o presencia de ascitis. Con el
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paciente en decúbito supino, permite detectar la presencia de neumoperitoneo por la desaparición
de la matidez hepática. En los casos de distensión abdominal, permite distinguir si la distensión es
por gas o líquido. La matidez cambiante en flancos sugiere líquido libre intraperitoneal.
4. Auscultación. Se pueden escuchar ruidos metálicos (como expresión de obstrucción de la
luz intestinal), silencio abdominal (en el íleo paralítico o en fases avanzadas del íleo obstructivo) o
soplos de la aorta o de las arterias mesentéricas que nos orienten a patología vascular. El aumento
del peristaltismo también se presenta en la gastroenteritis, cuando existe sangre en la luz intestinal,
en la porfiria y en el saturnismo. Con estas excepciones, en la mayoría de casos de abdomen
agudo existe hipoperistalsis como consecuencia de la irritación peritoneal. Es importante auscultar
el tórax para descartar patología cardiopulmonar (neumonías, pericarditis, neumotórax, etc.), así
como investigar la existencia de soplos vasculares abdominales.
5. Tacto rectal y vaginal: Dada la posibilidad de que las peritonitis pélvicas cursen sin defensa
abdominal evidente, estas exploraciones son indispensables en la valoración de un paciente con
abdomen agudo. El tacto rectal permite apreciar dolor o abombamiento del fondo de saco de
Douglas (apendicitis o abscesos pélvicos). En las mujeres el tacto vaginal, con o sin palpación
bimanual, es de gran utilidad para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica y masas
pélvicas.
6. Paracentesis/punción lavado peritoneal: Está indicada cuando se sospecha un
hemoperitoneo que se confirma cuando el líquido que se obtiene es francamente hemorrágico o
contiene más de 100.000 hematíes/µL.

C) Pruebas complementarias. Se utilizan para confirmación o exclusión del diagnóstico de

sospecha tras la anamnesis y exploración, pero no puede reemplazar a éstas.
1. Determinaciones analíticas.
a) Hemograma. El recuento de la serie roja permite detectar anemia, que puede indicar la
presencia de hemorragia, aunque puede tardar hasta 24 horas en aparecer el descenso de la
hemoglobina; un descenso brusco de la hemoglobina suele indicar sangrado agudo y obliga a
pensar en hemoperitoneo o hemorragia digestiva grave. La leucocitosis con desviación izquierda
es un dato inespecífico que puede no aparecer en ancianos, niños e inmunodeprimidos.
Asimismo, la leucopenia es un dato de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que indica
gravedad en el seno de una sepsis.
b) Análisis bioquímico. El perfil renal (glucosa, creatinina, sodio, potasio y cloro), conjuntamente
con la gasometría, ayuda en el diagnóstico de ciertos procesos metabólicos causantes de dolor
abdominal agudo (cetoacidosis diabética, crisis de insuficiencia suprarrenal) y muestra las
complicaciones hidroelectrolíticas que habrá que tratar con sueroterapia. El perfil hepático puede
mostrar un patrón de citolisis por hepatitis o de colostasis, que orienta el diag nóstico hacia
patología biliar. El perfil pancreático (amilasa y lipasa) sirve para diagnosticar pancreatitis,
aunque los valores de amilasa en suero se pueden elevar por múltiples causas. Por último, la
determinación de enzimas miocárdicos (CPK, troponinas) se ha de realizar junto a la seriación
electrocardiográfica ante la sospecha de isquemia miocárdica como causa del cuadro.
c) Análisis gasométrico. La acidosis metabólica es un signo de gravedad que aparece en la
cetoacidosis diabética, las crisis de insuficiencia suprarrenal (con hiponatremia e hipercaliemia) y
en la hipoxia tisular generalizada (shock séptico o hemorrágico) o localizada (isquemia intestinal).
La alcalosis metabólica puede aparecer por vómitos de repetición.
d) Análisis de orina. La hematuria puede indicar urolitiasis, infección del tracto urinario o bien
puede ser de origen renal (embolismos o trombosis de la arteria renal, trombosis de la vena
renal). La aparición de nitritos con bacteriuria indica infección del tracto urinario. La piuria puede
ser la expresión de patología inflamatoria pélvica. La determinación de gonadotropina coriónica
beta (-hCG) puede dar el diagnóstico de embarazo ectópico complicado ante un cuadro
compatible.
2. Electrocardiograma. Se debe evaluar la presencia de datos de isquemia miocárdica (con
precaución, ya que la repolarización de la cara inferior puede alterarse en procesos
abdominales) y la presencia de alteraciones potencialmente embolígenas (fibrilación auricular,
áreas disquinéticas), que favorezcan los embolismos viscerales.

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3. Estudios de imagen.
a) Radiografía de tórax. Puede mostrar causas torácicas de dolor abdominal (neumonía,
neumotórax, patología diafragmática) y es esencial para descartar la presencia de
neumoperitoneo, para lo que es más sensible tras introducir aire por sonda nasogástrica.
b) Radiografía de abdomen. La proyección simple en decúbito permite apreciar:
b.1) las estructuras óseas y calcificaciones a diferentes niveles (litiasis biliares, urolitiasis,
apendicolitos, calcificaciones pancreáticas, calcificaciones vasculares).
b.2) la localización del gas intraintestinal, que muestra el calibre de las asas intestinales y
algunas veces de las paredes de las mismas. La distribución de ese gas puede hacer
sospechar masas que desplazan el intestino (tumores, hematomas, abscesos) u obstrucción
intestinal, para lo que es de ayuda la proyección en bipedestación, que muestra niveles
hidroaéreos proximalmente a la obstrucción y ausencia de gas distalmente. La presencia de gas
distal con niveles hidroaéreos distribuidos uniformemente indican íleo paralítico.
b.3) las imágenes de gas extraintestinal. El neumoperitoneo se observa el la radiografía de
tórax pero también puede verse en la radiografía de abdomen en proyección anteroposterior
en decúbito lateral. La aerobilia indica patología biliar, aunque puede ser normal en pacientes
colecistectomizados. La neumatosis intestinal es un signo poco habitual que en un adulto debe
sugerir isquemia intestinal evolucionada, al igual que la neumatosis portal. El
retroneumoperitoneo puede aparecer en la perforación duodenal.
b.4) los bordes de órganos y masas (el vólvulo de sigma se suele mostrar como un asa
sigmoidea oblicua voluminosa como un “grano de café”).
Otros hallazgos: efecto masa (tumores, abscesos), borramiento de la línea del psoas, actitud
escoliótica antiálgica, etc.
El enema opaco tiene gran utilidad diagnóstica cuando se sospecha obstrucción del colon. En
algunos casos (vólvulo de sigma, invaginación) puede ser terapeútico.
c) Ecografía abdominal. Es una técnica barata e inocua que permite evaluar adecuadamente la
patología hepatobiliar y puede ayudar al diagnóstico de apendicitis aguda, diverticulitis aguda
y alteraciones urológicas. La ecografía ginecológica puede dar el diagnóstico de procesos
anexiales, uterinos y enfermedad inflamatoria pélvica.
d) Tomografía computarizada (TC). Se debe realizar ante la sospecha de patología aórtica o
complicaciones retroperitoneales (hematomas, abscesos). Es la prueba utilizada habitualmente
para diagnosticar la isquemia intestinal o renal, aunque la prueba ideal en estos casos es la
arteriografía, que cada vez se utiliza menos por su invasividad.
4. Endoscopia digestiva. Indicada fundamentalmente ante la sospecha diagnóstica de
hemorragia digestiva tras descartar la perforación, que la contraindica. Permite la confirmación
del origen del sangrado, la valoración de la actividad del sangrado y la realización de
maniobras terapéuticas.
5. Paracentesis. En el caso de hepatopatía (y más raramente en otras causas de ascitis), la
infección del líquido ascítico puede ser la causa del dolor abdominal y el estudio del líquido
ascítico se debe realizar si no hay otra causa del cuadro. En caso de presentar >250
neutrófilos/l, el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea es muy probable si no existe
otra causa (peritonitis secundarias).
6. La aortografía y arteriografías selectivas de las mesentéricas y tronco celíaco sólo están
indicadas cuando se sospecha una isquemia mesentérica para confirmar el diagnóstico y valorar
posibilidades terapeúticas.
7. Valor de la laparoscopia Cuando los datos clínicos y de exámenes complementarios no
permiten un diagnóstico de alta probabilidad, la actitud recomendable es la laparotomía
exploradora. Ello implica un porcentaje no despreciable de cirugía innecesaria que, en los casos de
dolor en fosa ilíaca derecha con sospecha de apendicitis aguda, oscila entre un 10-40%. Otra
posibilidad de actuación es esperar, vigilando estrechamente la evolución del cuadro clínico, lo que
puede suponer riesgos para la seguridad del paciente. Una actitud alternativa sería la realización
de una laparoscopia, que permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80-99% de los casos. Si
estamos ante un abdomen agudo quirúrgico se indica la laparotomía, aunque dependiendo de la
experiencia laparoscópica del cirujano y de la naturaleza de la lesión (algunas formas de

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apendicitis aguda, colecistitis aguda, abdomen agudo ginecológico, etc.), la intervención puede
continuar por vía laparoscópica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Valoración sindrómica del dolor abdominal
Apendicitis aguda: Patología quirúrgica aguda más frecuente. Más frecuente en 2ª y 3ª
década de la vida. Dolor periumbilical o epigástrico mal localizado que progresivamente se va
desplazando y focalizando en la fosa ilíaca derecha. Anorexia, náuseas, febrícula. En la apendicitis
retrocecal puede aparecer síndrome miccional por irritación ureteral. Datos de laboratorio:
Leucocitosis con desviación izquierda.
Colecistitis aguda: 90% de origen litiásico. Antecedentes de cólicos biliares. Dolor en
hipocondrio derecho que puede irradiarse a escápula. Historia de mala tolerancia a comidas
grasas, ingesta abundante reciente, náuseas, vómitos y fiebre. La ictericia es poco frecuente.
Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda.
Colangitis aguda: Coledocolitiasis, tumores de páncreas o vías biliares, procedimientos invasivos.
Tríada de Charcot: Ictericia, dolor hipocondrio derecho y fiebre.
Pancreatitis aguda: Sus causas más frecuentes son la etílica y la litiasis biliar. Dolor epigástrico
irradiado a la espalda, “en cinturón”; náuseas, vómitos. Datos de laboratorio: Amilasa elevada
en sangre y orina, aumento de la lipasa y posible colestasis, hipocalcemia y leucocitosis con
desviación izquierda.
Rotura de aneurisma de aorta abdominal: Varones de edad avanzada, HTA, EPOC con
aneurisma de diámetro mayor de 5 cm. La mayoría de origen arteriosclerótico y de localización
infrarrenal. Dolor epigástrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco, que puede empeorar
con el decúbito y mejorar con la sedestación; a veces dolor desde varias semanas antes.
Hipotensión y rápido deterioro hemodinámica. Masa pulsátil en epigastrio. Imagen en radiografía
abdominal de una masa con borde calcificado.
Perforación de víscera hueca: Ulcus péptico, EII, diverticulitis, neoplasia de colon, Sdr
Boerhaave (rotura esofágica tras vómitos o nauseas intensas; empeora al tragar y con la
respiración; neumotorax y enfisema mediastínico y subcutáneo). La concentración bacteriana
aumenta a medida que la perforación es más distal en el tubo digestivo. La más grave es la
peritonitis fecaloidea, secundaria a perforación colónica (diverticulitis aguda o neoplasia colónica
perforada). El paciente “impresiona de gravedad”, abdomen timpánico, con peritonismo
difuso, “en tabla”, taquicardia, sudoración, oliguria. Neumoperitoneo en radiografía abdominal en
bipedestación o en decúbito lateral izquierdo.
Hemoperitoneo: Rotura de bazo, rotura hepática, embarazo ectópico roto, biopsia hepática
percutánea, rotura de aneurisma abdominal. Dolor abdominal con distensión progresiva,
inestabilidad hemodinámica.
lcus péptico: Puede relacionarse con ingesta de AINES. Dolor epigástrico, brusco, quemante que
se alivia con la ingesta de antiácidos. Es la causa más frecuente de HDA.
Diverticulitis aguda: Relación con la edad, malos hábitos de alimentación, estreñimiento.
Dolor en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio, fiebre y diarrea o estreñimiento. Menos frecuentemente
hemorragia.
Obstrucción intestinal: Si es de intestino delgado la causa más frecuente son las adherencias
postquirúrgicas y las hernias en pacientes no laparotomizados. Si es a nivel colónico las causas
más frecuentes son las neoplásicas. Abdomen distendido y timpanizado, dolor cólico, vómitos.
Ruidos hidroaéreos aumentados y metálicos (fase precoz) o ausentes (fase tardía). Radiografía
de abdomen: Dilatación de asas, ausencia de gas distal y presencia de niveles hidroaéreos.
Gastroenteritis aguda: Contexto epidemiológico. Dolor difuso tipo cólico, náuseas, vómitos
diarrea; exploración abdominal normal; fiebre y leucocitosis; posible deshidratación
Isquemia mesentérica: Ancianos con arteriosclerosis, cardiopatía embolígena (fibrilación
auricular), hepatopatías graves e insuficiencia renal en hemodiálisis. Exploración abdominal inicial
normal, sin clara irritación peritoneal. Rectorragia y acidosis metabólica en fases tardías.
Dolor abdominal de origen torácico: Infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar,
neumonía, etc.
Dolor abdominal de origen ginecológico: Embarazo ectópico, aborto incompleto, salpingitis
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aguda, torsión quiste ovárica, rotura de quiste ovárico, anexitis. Dolor en fosas ilíacas e
hipogastrio; fiebre y leucorrea en patología inflamatoria. Dolor a la movilización cervical en tacto
vaginal. En el caso del embarazo ectópico, del aborto incompleto y de la rotura de quiste ovárico
puede presentar además cuadro de taquicardia, sudoración palidez e incluso estado de shock.
Dolor abdominal de origen urológico: Infección del tracto urinario, pielonefritis, crisis
renoureteral. Dolor (cólico en las uropatías obstructivas) que se irradia desde zona lumbar o flanco
a región genitocrural. Síndrome miccional (tenesmo, disuria y polaquiuria). Si la causa es
infecciosa puede aparecer: fiebre y escalofríos; leucocitosis y neutrofilia; piuria y bacteriuria. Si la
causa es obstructiva puede aparecer hematuria en el sedimento. En la radiografía de abdomen
pueden existir signos que nos orienten al diagnóstico: borramiento de la línea de psoas, gas en
silueta renal, litiasis.
Dolor abdominal de origen psicógeno: Agravamiento de los síntomas con el estrés; cese con
el sueño; exploración física normal. Ausencia de deterioro clínico y analítico. Falta de relación
entre la anatomía y la irradiación del dolor. Diagnóstico de exclusión.

ACTITUD ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO.

El primer caso consiste en valorar la estabilidad hemodinámica del paciente, que permite distinguir
dos situaciones muy diferentes:
A) Paciente en shock. La urgencia del cuadro obliga a realizar una evaluación que permita
descartar o diagnosticar procesos cuyo manejo específico ha de realizarse con premura. Al mismo
tiempo, hay que intentar conseguir estabilidad hemodinámica con medidas básicas.
1. Canalización dos vías periféricas. Si no es posible, se canalizará una vía central.
2. Estabilización hemodinámica. Es fundamental la reposición de líquidos y electrolitos, pues
en casi todos los casos se trata de shock hipovolémico o distributivo.
3. Extracción de análisis, para realización de hemograma, determinación de parámetros
bioquímicos con perfil hepático y cardiaco y amilasa, gasometría arterial, estudio de coagulación y
pruebas de compatibilidad sanguínea.
4. Realización de electrocardiograma. Puede diagnosticar un infarto agudo de miocardio.
5. Colocación de sonda nasogástrica y tacto rectal. Los restos hemáticos orientan a la
hemorragia digestiva.
6. Diagnóstico etiológico. Existen dos tipos de shock asociados a dolor abdominal (tabla IV); el
diagnóstico de estas entidades se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas
complementarias antes referidas, a lo que se puede añadir la realización de una ecografía
abdominal a pie de cama.
7. Valoración de laparotomía urgente por parte del cirujano.
Causas de shock en el abdomen agudo
SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK SÉPTICO
– Rotura de aneurisma aórtico abdominal – Perforación de víscera hueca
– Hemorragia digestiva (alta o baja) – Abscesos y otros procesos infecciosos
abdominales y extrabdominales
– Rotura de víscera sólida
– Embarazo ectópico roto
– Pancreatitis aguda
B) Paciente estable hemodinámicamente:
Interesa realizar un diagnóstico etiológico a fin de valorar si el cuadro va a precisar intervención
quirúrgica urgente. Esta vendrá indicada, más frecuentemente, por la progresiva inestabilidad
hemodinámica, la rigidez abdominal y la sospecha de perforación de víscera hueca
(neumoperitoneo). A pesar de todo ello, frecuentemente no se llega a un diagnóstico etiológico.
En estos casos lo más razonable es la observación del paciente, repitiendo la exploración
física y las pruebas complementarias que se consideren necesarias cada cierto tiempo, ya que
la propia evolución del proceso puede dar el diagnóstico. Debemos considerar la
laparoscopia/laparotomía exploradora como una opción diagnóstica-terapeútica. Mientras se
realiza el estudio etiológico del dolor abdominal hay que valorar la administración de analgesia
para procurar el alivio del paciente pero evitando enmascarar la evolución del proceso subyacente.