Conclusiones

[ Residentado de colombia ]

Hematología

Un alto porcentaje de preguntas son de dificultad media sobre conceptos básicos pero, aunque con pocos con-
ceptos muy claros pueden contestarse bastantes preguntas, se trata de una asignatura compleja, que requiere un
estudio a fondo de la mayoría de sus temas, aunque afortunadamente no tiene un manual especialmente largo.

A lo largo del estudio de la asignatura vas a ver que es una materia que presenta especiales interconexiones
entre los distintos temas, que uno es capaz de apreciar sólo cuando la ha estudiado a fondo. Es por ello
aconsejable que durante tu estudio vayas haciendo esquemas de todo aquello que veas que puede ser útil
para optimizar tu tiempo (ej: esplenomegalia, enfermedades que cursan con pancitopenia, aumento de
LDH, aumento o disminución de la fosfatasa alcalina leucocitaria…).

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Comenzamos el estudio de la asignatura con los temas de Anemias.

ƒƒ TEMA 1 INTRODUCCIÓN. FISIOLOGÍA DEL ERITROCITO. CONCEPTO Y EVALUACIÓN DE LA ANEMIA

Las generalidades de las anemias, son importantes para comprender el resto de temas dedicados a ellas,
aunque no sea muy preguntado individualmente. Es aconsejable estudiarse bien la Tabla 1, donde se divi-
den las anemias según el VCM y la Tabla 2 y Figura 2 donde se clasifican el tipo de anemias, atendiendo al
número de reticulocitos (que nos traducen el funcionamiento de la médula ósea).

ƒƒ TEMA 4 ANEMIA FERROPÉNICA

De este tema lo más importante es:

ƒƒ Metabolismo del Fe: lo han preguntado al menos en 5 ocasiones.
ƒƒ Diagnóstico: importante saberse el diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas (Figura 7) cuya
causa más frecuente es la anemia ferropénica. Diferenciarla de la anemia de trastornos crónicos (donde la
ferritina está normal o elevada!!) y tener clarísimo que el descenso de la ferritina es la primera alteración
analítica que aparece y el mejor parámetro para detectar la ferropenia después de la biopsia de médula
ósea que en raras ocasiones es necesaria para el diagnóstico.
ƒƒ Tratamiento: SAL FERROSA y recordar que el tratamiento debe mantenerse de 3 a 6 meses después de
corregir la anemia, hasta que se normalicen los depósitos de hierro.

Ahora vienen 3 temas muy cortitos en los que es rentable que incidas sobre todo en los aspectos que te señalamos:

ƒƒ TEMA 5 ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA O POR MALA UTILIZACIÓN DEL HIERRO

Diagnóstico diferencial entre ferropenia y enfermedad de trastornos crónicos que suelen preguntarlo en
forma de caso clínico. Tabla 5!!

ƒƒ TEMA 2 APLASIA DE MÉDULA ÓSEA

Importante saber que la clínica es derivada de las pancitopenias: síndrome anémico, infecciones y hemorragia. Estudia
los criterios de anemia aplásica grave apartado 2.5 y el tratamiento (el trasplante es de elección en menores de 50 años).

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ƒƒ TEMA 3 ANEMIA MIELODISPLÁSICA

La presencia de dacriocitos (hematíes en forma de lágrima) y reacción leucoeritroblástica (presencia de célu-

las inmaduras en sangre periférica) son datos muy sugestivos de mieloptisis (si además hay esplenomegalia
debes pensar en mielofibrosis!!

ƒƒ TEMA 6 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

No es raro que cada año caiga una pregunta de este tema. Es el tema de anemias no hemolíticas más pre-
guntado. Presta atención a:

ƒƒ Frotis sanguíneo: macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados (lo normal es que tengan 3 seg-
mentos, por lo tanto en este caso hay más de 3).
ƒƒ Eritropoyesis ineficaz: pancitopenia, aumento LDH (como consecuencia de la destrucción de las célu-
las hematopoyéticas en médula ósea) y retis bajos.

Puedes realizar una tabla realizando un diagnóstico diferencial entre:

ƒƒ Anemia por deficiencia de vitamina B12 (apartado 6.2) haciendo hincapié en la causa más frecuente de
malabsorción de vitamina B12: anemia perniciosa (apartado 6.3).
ƒƒ Y anemia por deficiencia de folato (apartado 6.4) la causa más frecuente de anemia megaloblástica.

ƒƒ TEMA 7 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Datos IMPORTANTES para diferenciar este tipo de anemia en un caso clínico: suelen ser anemias normo-
cíticas + aumento LDH + aumento bilirrubina indirecta + aumento retis + esplenomegalia. Dentro de las
anemias hemolíticas, hay que estudiar las CONGÉNITAS (apartado 7.2) (y las ADQUIRIDAS, que se estudiarán
posteriormente) que se dividen a su vez en:

ƒƒ Defectos de la membrana del hematíe. La más importante es la esferocitosis hereditaria, por ser la
anemia hemolítica congénita más frecuente en nuestro medio.
ƒƒ Enzimopatías. Destacando el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y el déficit de piruvato quinasa.
ƒƒ Defectos de la hemoglobina. Subapartado más importante de todos, y dentro de éste la talasemia
minor o rasgo.

MUY ÚTIL LA TABLA 9!!!! Aquí se recogen los aspectos más importantes de las anemias congénitas y facilita
un montón el estudio.

día 2 BLOQUE 3 Y 4

día 2 bLOQUE 3

Vamos a seguir con la segunda parte del estudio de las anemias hemolíticas. Anemias hemolíticas ADQUI-
RIDAS (apartado 7.3):
ƒƒ Inmunohemolíticas.
ƒƒ Farmacológicas.
ƒƒ Hemoglobinuria paroxística nocturna (apartado 7.4): preguntada en varias ocasiones. Presta atención a
la clínica (es característica la presencia de trombosis venosas de repetición), a la citometría de flujo como

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técnica más sensible y específica para detectar la ausencia de CD59 y CD55 en las células sanguíneas y al
tratamiento (la heparina está contraindicada).

Repaso de anemias. Vuelve atrás para echar un ojo a la Tabla 4 del tema 4.

día 2 bLOQUE 4

ƒƒ TEMA 8 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Lo más preguntado ha sido el apartado de diagnóstico (apartado 8.5) en sangre periférica y médula
ósea.

Echa un vistazo a las Tablas 11 y 12, fijándote por encima en las diferencias entre la FAB y la OMS y a los fac-
tores pronósticos (apartado 8.7).

Fíjate en la Figura 19, donde puedes observar la imagen de un neutrófilo hiposegmentado: anomalía de
pseudopelger, típico de ésta enfermedad.

ƒƒ TEMA 10 SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Son las neoplasias mieloides más preguntadas. Es importante identificar las características comunes de los
cuatro SMP (idiopáticos, edad media, hipermetabolismo, aumento de células sanguíneas maduras + esple-
nomegalia) y las características diferenciales entre ellas (puede ser útil mirarse la Tabla 13).

Céntrate en:
ƒƒ Policitemia Vera (apartado 10.4) (aumento de masa eritrocitaria sin aumento de EPO). Sobre todo los
criterios diagnósticos y las fases de la clínica.
ƒƒ Mielofibrosis: tiene el bazo más grande de la asignatura junto con la tricoleucemia!!. Característico el
aspirado seco.
ƒƒ La leucemia mieloide crónica (10.7): es el apartado más preguntado, sobre todo su etiopatogenia.
(Cr Philadelphia!!). Importantes las fases (Tabla 16) y el tratamiento.

En general, todas menos la PV se tratan fundamentalmente con trasplante de médula ósea. No olvides que
el IMATINIB es la primera opción terapéutica en mayores de 40 años con LMC.

Muy UTIL la Tabla 17 para repasar los aspectos más importantes de los SMPCrs!!!

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día 3 bLOQUE 5

ƒƒ TEMA 11 LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

Es muy rentable aprenderse bien todos sus subapartados: sobre todo CLINICA (apartado 11.3), clasificación de
Rai y de Binet (Tabla 18) y tratamiento (apartado 11.6). Fíjate en los datos que la diferencian de la Tricoleucemia.

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ƒƒ TEMA 12 LEUCEMIAS AGUDAS

Es un tema complicado si te pierdes en memorizar todos los detalles y no malgastes tus esfuerzos en traslo-
caciones imposibles de retener en la memoria.

Es importante distinguir una LA del resto de enfermedades de la serie blanca. De clasificaciones, marcadores
y citogenética, estúdiate sólo aquello que sea rentable. La Tabla 21 te resume las características de todas las
leucemias agudas, pero no es necesario sabérselas todas.

Estudia sobre todo la clínica (apartado12.6) (fíjate en aquellas cosas que sean más específicas de cada una;
CID en la M3, la afectación de piel y encías en M4 y M5 o de testículo y SNC en las LALT), criterios pronósti-
cos de la LMA y LAL (la Tabla 23 es un buen resumen de los de la LAL) y mírate el protocolo del tratamiento
y las diferencias entre las LAM y las LAL (recuerda que el de LMA-M3 es ATRA+QT, preguntado en muchas
ocasiones!!).

La Figura 24, te puede servir para repasar en futuras ocasiones los aspectos más importantes de las leucemias
agudas y crónicas. ES MUY BUENA para sintetizar la información de las leucemias aprendida hasta ahora.

ƒƒ TEMA 15 MIELOMA MÚLTIPLE

Es muy recomendable usar la Tabla 30 para diferenciar Mieloma de GMSI. Tienes que saber identificar la en-
fermedad en un caso clínico: anciano + dolores óseos + anemia + hiperCa + pico monoclonal + aumento
de VSG.

Léete bien la clínica y las pruebas complementarias (dentro del apartado 15.1) sobre todo la biopsia de
médula ósea.

Dentro del diagnóstico, no hace falta aprenderse los criterios diagnósticos de Swog y de Kyle, pero sí el último
párrafo del apartado de diagnóstico que incluye los factores pronósticos. No está de más echar un ojo a la
Estadificación de Durie-Salmon (sobre todo a los parámetros que se incluyen!!) preguntada en alguna ocasión.

Del tratamiento es interesante recordar que si el paciente está asintomático no se trata, que en mayores de
70 años suele usarse MELFALÁN y que los jóvenes (< 70 años) se pueden beneficiar del tratamiento con QT
a altas dosis seguido de TPH autólogo.

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día 4 bLOQUE 7

ƒƒ TEMA 13 LINFOMA DE HODGKIN

Tema muy importante!! Debes estudiarlo bien porque junto con el linfoma no Hodgkin son los temas más
preguntados de la asignatura.

ƒƒ Lo más rentable sin duda de este tema es la anatomía patológica y la clasificación de los distintos tipos
de linfoma Hodgkin clásico (Apartado 13.1). Preguntado repetidas veces en el examen.
ƒƒ Es interesante echar un vistazo a la Figura 25, donde se ven ejemplos de célula de Reed-Sternberg y
lacunar.

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ƒƒ Aprende muy bien el sistema de estadificación de Ann-Arbor (Tabla 24) y recuerda la clínica típica para
reconocerlo en un caso clínico.
ƒƒ Por último, la Tabla 25 es un buen resumen del tratamiento. No olvides que hay posibilidades de desarro-
llar una LAM o SMD tras una media de 5 años después de RT o QT!!

día 4 bLOQUE 8

ƒƒ TEMA 14 LINFOMA NO HODGKIN

Es un tema complejo, por lo que hay que seleccionar bien lo que va a resultar rentable recordar.

ƒƒ Importantísimo recordar las alteraciones citogenéticas (14.2).

ƒƒ Echa un vistazo a la Figura 30 para entender la clasificación. No trates de memorizar la clasificación (apar-
tado 14.3); sólo recuerda que se clasifica según el tipo de célula que prolifera, su grado de maduración y
localización y que el pronóstico es peor si la célula es grande, su histología es difusa o está en fase blástica.

ƒƒ En cuanto a la clínica, debes incidir en el diagnóstico diferencial entre LH y LNH. Tabla 26. Estaría bien, si
tienes tiempo, hacerse una pequeña lista de linfomas INDOLENTES y AGRESIVOS (final del apartado 14.3)
y sus características diferenciales (lento crecimiento en los indolentes, rápido en los agresivos, escasa
curación en los indolentes, buena respuesta a QT en los agresivos…).

ƒƒ Importante el tratamiento (apartado 14.5), muy preguntado el de los linfomas agresivos!!! Y el linfoma
BURKITT (Barriga, VEB, linfoma de células B) que es la forma más agresiva de linfoma debido a su tasa de
duplicación.

día 5 BLOQUE 9 y 10

día 5 bLOQUE 9

ƒƒ TEMA 16 HEMOSTASIA. GENERALIDADES

Este tema es una buena introducción para entender mejor los siguientes temas.

Léete los Aspectos Esenciales, e intenta entender los conceptos de hemostasia primaria y secundaria ayu-
dándote de las Figuras 38 y 40 respectivamente.

ƒƒ TEMA 17 ALTERACIONES PLAQUETARIAS

Tema que está ganando importancia en los últimos años.

ƒƒ Es importante saber diferenciar las trombopenias centrales y periféricas y sus principales causas (Tablas 32 y 33).

ƒƒ Lo más rentable es saberse bien la PTI y la PTT. Los aspectos más importantes están recogidos al inicio
del tema en los aspectos esenciales.

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Dentro de otras enfermedades de la hemostasia primaria (apartado 17.3) la más importante es la enferme-
dad de Von Willebrand (diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente), pero aprovecha a leerte también la
enfermedad de Rendu-Osler-Weber.

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ƒƒ TEMA 20 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH)

De este tema es interesante leerse los aspectos esenciales.

ƒƒ Dentro de las complicaciones (apartado 20.5), estúdiate la enfermedad de injerto contra huésped, que
ha sido la más preguntada.

ƒƒ Los apartados 20.6 (Fuentes de progenitores hematopoyéticos) y 20.7 (Factores de crecimiento hemato-
poyéticos) también han sido preguntados en otras ocasiones.

TRUCOS Y RECURSOS
Sombras de Gumprecht + anciano + linfocitos
+ adenopatías + células B
Hipersegmentación de neutrófilos (índice de Herbert)
CD 15 y CD 30 positivos + vértebra de marfil
Cuerpos de Howell-Jolly
Cuerpos de Heinz
Punteado basófilo
Macroovalocitos + neutrófilos hipersegmentados
VCM > 115
Aumento de LDH + aumento de reticulocitos
+ esplenomegalia + aumento de bilirrubina indirecta
Ausencia de CD55/59
Aumento de la masa eritrocitaria sin aumento de EPO
Causa más frecuente de mastocitosis aislada
65 años + aumento de VSG + dolores óseos
de instauración gradual + ausencia de adenopatías
Anemia hemolítica + hepatopatía alcohólica
T (11,14)
T (8,14)
T (14,18)
Paciente que no responde a heparina
Paciente con necrosis cutánea tras toma
de anticoagulantes orales
Trombofilia hereditaria más frecuente
→ leucemia linfática crónica
anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico
→
y/o B12
→ linfoma de Hodgkin
→ hipoesplenismo o asplenia
→ déficit de glucosa 6-P deshidrogenasa
→ intoxicación por plomo o talasemia
→ anemia megaloblástica
→ anemia megaloblástica
→ anemia hemolítica
→ hemoglobinuria paroxística nocturna
→ policitemia vera
→ alcohol
→ mieloma múltiple
→ sd. Zieve
→ linfoma del manto
→ Burkitt
→ linfoma folicular
→ déficit de antitrombina III
→ déficit de proteína C ó S
→ factor V de Leyden