Representante de Psiquiatría Curr (2015) 17:30
DOI 10.1007 / s11920-015-0572-2
TRASTORNOS ALIMENTICIOS (C GRILO, EDITOR DE SECCIÓN)
Aplicación del marco de Criterios de dominio de investigación (RDoC) a los
trastornos alimentarios: conceptos e investigaciones emergentes
Jennifer E. Wildes y Marsha D. Marcus
# Springer Science + Business Media Nueva York 2015
Abstracto El proyecto Research Domain Criteria (RDoC) fue iniciado
por el Instituto Nacional de Salud Mental como una heurística para
abordar las limitaciones de los diagnósticos psiquiátricos
categóricos y basados en síntomas. RDoC se conceptualiza como
una matriz, con filas que representan construcciones
dimensionales o dominios implicados en la expresión de síntomas
psiquiátricos y columnas que representan unidades de análisis que
pueden usarse para evaluar construcciones dimensionales (es
decir, genes, moléculas, células, circuitos, fisiología, etc.).
comportamiento y autoinformes). Pocos estudios sobre trastornos
alimentarios han adoptado un marco RDoC, pero la acumulación
de datos respalda la relevancia de las dimensiones RDoC para los
síntomas del trastorno alimentario. En este documento, revisamos
los hallazgos de los estudios informados por RDoC en los cinco
dominios de funcionamiento incluidos en la matriz de RDoC.-
sistemas de valencia negativa, sistemas de valencia positiva,
sistemas cognitivos, sistemas de procesos sociales y sistemas de
excitación y regulación-y describir las direcciones para futuras
investigaciones que utilicen RDoC para mejorar el diseño del
estudio y el desarrollo del tratamiento en los trastornos
alimentarios.
Palabras clave Trastornos de la alimentación . Clasificación. Medida.
Dimensiones. RDoC
Este artículo es parte de la colección temática en Trastornos de la alimentación
JE Wildes (*): MD Marcus
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad
de Pittsburgh, Instituto y Clínica Psiquiátrica Occidental de UPMC, 3811
O'Hara Street, Pittsburgh, PA 15213, EE. UU. Correo electrónico:
wildesje@upmc.edu
MD Marcus
correo electrónico: marcusmd@upmc.edu
Introducción
Los trastornos de la alimentación son enfermedades psiquiátricas graves
caracterizadas por conductas o conductas alimentarias aberrantes destinadas
a controlar el peso, que conducen a un deterioro de la salud física o el
funcionamiento psicosocial [1]. Los trastornos alimentarios son comunes [2-4]
y asociado con complicaciones médicas graves [5], altas tasas de
comorbilidad psiquiátrica [6], y una mortalidad elevada por todas las causas y
por suicidio [7, 8]. Sin embargo, la investigación sobre la etiología y el
tratamiento de los trastornos alimentarios sigue siendo incipiente. Los
modelos etiológicos de los trastornos alimentarios son complejos y enfatizan
una miríada de factores biológicos, psicológicos y sociales que pueden variar
en su importancia para los pacientes individuales [9]. Asimismo, incluso los
tratamientos más eficaces para los trastornos alimentarios tienen tasas de
respuesta de aproximadamente el 50% [10], y la recaída es alta después de
intervenciones hospitalarias y ambulatorias [11, 12].
Un factor que complica los esfuerzos para avanzar en la
investigación de los trastornos alimentarios es la falta de un sistema
bien validado para clasificar la psicopatología relacionada con la
alimentación. Los dos modelos principales de clasificación psiquiátrica,
el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales-quinta
edición (DSM-5) [13]-y la Clasificación Internacional de Enfermedades-
10ª edición (CIE-10) [14]-caracterizar los trastornos alimentarios y otras
afecciones psiquiátricas exclusivamente sobre la base de signos y
síntomas observables, como el peso corporal, las conductas
alimentarias y de control del peso, y las características cognitivas
asociadas. Como se revisó en otra parte [15, dieciséis•, 17,
18], estas nosologías descriptivas tienen deficiencias notables que plantean
problemas para la investigación, incluidas las altas tasas de co-ocurrencia
entre las categorías de enfermedades, una variabilidad sustancial dentro del
diagnóstico en la presentación de los síntomas y una falla en reflejar con
precisión la psicopatología de muchos pacientes, como lo demuestran las
altas tasas de Bdiagnósticos no especificados de otra manera. Además,
debido a que los síntomas observables a menudo son de múltiples
determinaciones, es probable que los diagnósticos basados en la
presentación de las quejas sean heterogéneos en términos
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de los mecanismos subyacentes, y los esfuerzos para vincular los
procesos fisiopatológicos y los tratamientos asociados con diagnósticos
psiquiátricos particulares han sido decepcionantes [19].
En respuesta a estas limitaciones, el Instituto Nacional de Salud
Mental (NIMH) de EE. UU. Estableció el proyecto Research Domain
Criteria (RDoC) como un marco para integrar la investigación en
psicopatología con los hallazgos de la neurociencia moderna [15,
dieciséis•, 18-21]. RDoC anima a los científicos a ir más allá de los
enfoques categóricos basados en síntomas para conceptualizar la
enfermedad mental y centrarse en las dimensiones de la conducta y la
neurobiología que pueden trascender las categorías de enfermedades
actuales y explicar la variabilidad dentro del grupo entre individuos con
el mismo diagnóstico descriptivo. El objetivo final de RDoC es facilitarB
medicina de precisión para psiquiatras (pág.
396) mediante el desarrollo de un nuevo enfoque basado en la
fisiopatología para la clasificación psiquiátrica [19].
A continuación, proporcionamos una descripción general del marco de
RDoC seguido de una revisión de la investigación que respalda la relevancia
de los conceptos de RDoC para los trastornos alimentarios. Concluimos con
las direcciones futuras en la aplicación del marco RDoC a los trastornos
alimentarios y las implicaciones clínicas de la investigación basada en RDoC.
El marco RDoC
En 2008, el NIMH publicó un plan estratégico que incluía como
objetivo BDesarrollar, con fines de investigación, nuevas formas de
clasificar los trastornos mentales según el comportamiento
observable y las medidas neurobiológicas ^ (http://
www.nimh.nih.gov/ about / strategic-planning-reports / index.shtml
) [22]. RDoC es la herramienta para implementar este objetivo. Los
objetivos inmediatos de RDoC incluyen identificar amplios
dominios de funcionamiento y sus constructos dimensionales
constituyentes, desarrollar medidas confiables y válidas de cada
constructo en una variedad de unidades de análisis y financiar la
investigación para caracterizar las funciones del dominio en todo el
espectro de presentaciones clínicas y no clínicas [23]. En esta etapa,
RDoC no pretende servir como una herramienta clínica o como un
reemplazo para las nosologías DSM y ICD [dieciséis•].
Sin embargo, a largo plazo, se espera que la investigación basada
en RDoC facilite el establecimiento de una nosología psiquiátrica
basada en la neurociencia del comportamiento humano [19].
Como se muestra en la tabla 1, el marco RDoC es un concepto
tualizado como una matriz bidimensional con las filas que
representan cinco dominios de función de orden superior y sus
construcciones componentes, y las columnas que representan
varias unidades de análisis que se pueden utilizar para evaluar
estas construcciones [20, 23]. Las celdas en las intersecciones
de las filas y columnas están pobladas por hallazgos de
investigación [18]. Varios artículos recientes han descrito los
antecedentes y la estructura del marco RDoC [15, dieciséis•,
18, 20, 23], pero vale la pena señalar aquí algunos puntos clave.
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En primer lugar, los dominios de RDoC no pretenden capturar la
gama completa de psicopatología incluida en las nosologías del
DSM y la ICD. Por el contrario, el NIMH eligió centrarse inicialmente
en las dimensiones para las que existe evidencia sólida para
respaldar la investigación en curso, con la expectativa de que la
matriz RDoC se actualice periódicamente para reflejar la ciencia
actual [dieciséis•].
En segundo lugar, los constructos enumerados en la tabla 1, y sus asociados
ed subconstrucciones detalladas en el sitio web del NIMH (http: //
www. nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/nimh-research-
domaincriteria-rdoc.shtml#toc_matrix), se generaron durante una
serie de talleres a los que asistieron científicos con experiencia
relevante en el dominio en consideración (por ejemplo, sistemas de
valencia negativa) cuyas metodologías abarcaron las unidades de
análisis propuestas. Para ser incluido en la matriz RDoC, una
construcción propuesta tenía que cumplir con dos criterios:
(1) Tenía que haber evidencia de la validez del constructo como una
función conductual, y (2) tenía que haber evidencia de un circuito o
sistema neuronal que está implicado en generar el
comportamiento asociado con el constructo [dieciséis•, 17].
En tercer lugar, RDoC otorga el mismo peso a las siete unidades de
análisis propuestas para evaluar los constructos incluidos en la matriz,
es decir, genes, moléculas, células, circuitos, fisiología, comportamiento
y autoinformes. Los genes, las moléculas y las células se explican por sí
mismos [23]. Los circuitos se refieren a mediciones de circuitos
cerebrales particulares utilizando técnicas de neuroimagen o
evaluaciones validadas por modelos animales (por ejemplo, paradigma
de sobresalto modulado por emociones) [20]. La fisiología se refiere a
medidas bien establecidas que se han validado para evaluar ciertos
constructos pero que no miden directamente la actividad del circuito (p.
Ej., Frecuencia cardíaca). El comportamiento comprende tanto tareas
conductuales (p. Ej., Tareas de memoria de trabajo) como observaciones
del comportamiento, y los autoinformes incluyen entrevistas,
cuestionarios y otros instrumentos de autoinforme. También hay unB
paradigmas ^ columna para denotar tareas que son especialmente
útiles para el estudio de un constructo particular [23].
Por último, aunque no se representan gráficamente en la matriz
de RDoC, los procesos de desarrollo y los factores ambientales se
incluyen en el marco de RDoC como dimensiones ortogonales a los
dominios y constructos [18] y se espera que los estudios que
adopten el enfoque RDoC incorporen estos determinantes
cruciales del comportamiento humano [20].
Es importante señalar que RDoC es un modelo
relativamente nuevo y no probado de estudiar psicopatología.
Los críticos han argumentado que pone demasiado énfasis en
los circuitos neuronales y las medidas sin reconocer las
limitaciones de estas unidades de análisis, presta una atención
inadecuada al contexto social y ambiental y no incorpora los
conocimientos adquiridos a partir de la observación y el
tratamiento clínicos [24-26]. Por lo tanto, aunque RDoC es un
marco prometedor para investigar los trastornos alimentarios
y otras psicopatologías, su utilidad aún no se ha verificado.
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El marco RDoC y los trastornos alimentarios
Los estudios basados en RDoC difieren de la investigación tradicional en
psiquiatría en varias formas importantes que tienen relevancia para los
trastornos alimentarios. Primero, en lugar de reclutar participantes sobre la
base de los criterios del DSM-5 o ICD-10, se alienta a los investigadores que
utilizan un enfoque RDoC a adoptar un marco de muestreo más amplio que
podría incluir individuos que no cumplen con los criterios completos para un
diagnóstico categórico, pacientes con más de un diagnóstico categórico, o
individuos que representan diversos grados de gravedad en una dimensión
de síntoma particular, como la pérdida del control de la alimentación o la
restricción dietética extrema [15, 18]. Dado queBOtros trastornos
alimentarios o alimentarios especificadoŝ sigue siendo el diagnóstico modal
en los trastornos alimentarios [27, 28], la adopción de un marco de muestreo
más amplio podría aumentar la validez
de la investigación de los trastornos alimentarios. Además, las altas
tasas de psicopatología comórbida [3] y la falta de estabilidad
diagnóstica en los trastornos alimentarios [29] apoyan la utilidad de
emplear criterios de inclusión y exclusión que van más allá de las
categorías diagnósticas tradicionales.
En segundo lugar, en los estudios de investigación tradicionales, la
presentación de síntomas o constelaciones de síntomas que satisfacen los
criterios para un diagnóstico categórico particular (p. Ej., Anorexia nerviosa)
suele ser la unidad de análisis en la que se agrupan y comparan los
participantes en un conjunto de resultados. Sin embargo, en un estudio de
RDoC, un elemento de cualquier unidad de análisis podría usarse como la
variable de agrupamiento (es decir, independiente), dependiendo de la
hipótesis bajo consideración [dieciséis•, 23]. Por ejemplo, un investigador
interesado en el papel del aprendizaje de recompensas en la gravedad /
cronicidad del trastorno alimentario podría agrupar a los pacientes

tabla 1 Descripción esquemática de la matriz RDoC

Dominios Unidades de análisis

Construye Genes Moléculas Células Circuitos Fisiología Comportamiento Autoinformes Paradigmas

Sistemas de valencia negativa

Amenaza aguda (Bmiedô)

Amenaza potencial (BAnsietŷ)

Amenaza sostenida

Pérdida

No recompensa frustrante

Sistemas de valencia positiva

Aproximación a la motivación

Capacidad de respuesta inicial para recompensar

Capacidad de respuesta sostenida para recompensar

Recompensa el aprendizaje

Hábito

Sistemas cognitivos

Atención
Percepción
Memoria declarativa
Comportamiento del lenguaje

Control cognitivo (esfuerzo)

Memoria de trabajo
Sistemas para procesos sociales

Afiliación y apego
Comunicación social
Percepción y comprensión de uno mismo

Percepción y comprensión de los demás

Sistemas de excitación y regulación

Excitación

Ritmos circadianos
Sueño y vigilia

Adaptado de http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/nimh-research-domain-criteria-rdoc.shtml#toc_matrix). Los procesos de desarrollo y los factores

ambientales se incluyen como dimensiones ortogonales a los constructos en RDoCmatrix [20]. BParadigmaŝ son tareas que son especialmente útiles para el
estudio de un constructo en particular; no sonBunidades de análisis per se [23]
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presentarse en una clínica de trastornos alimentarios de acuerdo con la
respuesta en los circuitos fronto-estriatales durante una tarea de aprendizaje
de inversión probabilística (medida mediante imágenes funcionales) y luego
examinar si los diferentes patrones de respuesta del circuito predicen las
medidas de autoinforme de la gravedad de los síntomas y la duración de la
enfermedad, el desempeño en tareas conductuales ( p. ej., una comida de
laboratorio) o la respuesta a un tratamiento en particular (p. ej., olanzapina).
Finalmente, RDoC enfatiza la importancia de estudiar el rango completo
de variación en las construcciones dimensionales, reconociendo que en
muchos casos, los extremos en ambos extremos de un espectro pueden
contribuir a la psicopatología [dieciséis•]. Este enfoque es particularmente
relevante para el estudio de los trastornos alimentarios donde los síntomas
observables a menudo abarcan toda la gama de comportamientos (p. Ej.,
Desde un control excesivo de la alimentación hasta la pérdida de control y
atracones), y la evidencia inicial sugiere que tanto la hipoactividad como la
hiperactividad en los circuitos que median la la misma dimensión RDoC (por
ejemplo, control cognitivo) son importantes para la expresión de diferentes
formas de psicopatología relacionada con la alimentación [30•].
Dominios RDoC y trastornos alimentarios
Los trastornos alimentarios se han relacionado con constructos
representados en los cinco dominios de RDoC (para obtener revisiones,
consulte [31-34]). Aunque la mayoría de los estudios han utilizado diseños de
investigación tradicionales en los que los síntomas o diagnósticos de los
trastornos alimentarios sirven como variable independiente, está creciendo el
interés en enfoques alternativos y dimensionales para la clasificación de los
trastornos alimentarios [35••, 36, 37]. A continuación, revisamos la teoría y la
investigación recientes que documentan la relevancia de los constructos
RDoC para los trastornos alimentarios, centrándonos en estudios que han
utilizado diseños de investigación basados en RDoC.
Sistemas de valencia negativa
La relevancia de los sistemas de valencia negativa para los trastornos
alimentarios está respaldada por múltiples líneas de investigación.
Hiperreactividad en los circuitos del miedo (es decir, amígdala, corteza
cingulada anterior, hipocampo, corteza insular, cuerpo estriado y regiones de
la corteza prefrontal) a estímulos que provocan síntomas (p. Ej., Señales de
imagen corporal y de alimentos) [32, 33] y se ha documentado un aumento
de la función de la serotonina en los fenotipos de trastornos alimentarios con
bajo peso [32], en consonancia con la relevancia de la dimensión de amenaza
aguda. Además, los altos niveles de sensibilidad al castigo [38-40] y sesgo de
atención a los estímulos amenazantes (p. ej., palabras relacionadas con el
trastorno alimentario, caras enojadas) [41, 42] distinguir a los individuos con
trastornos alimentarios de umbral y subumbral de los controles sanos, lo que
respalda el papel de los procesos de amenaza sostenidos. Por último, las
observaciones de la función reducida de la serotonina en fenotipos
caracterizados por la pérdida del control de la alimentación y la purga [32]
son consistentes con la noción de que las alteraciones en la no recompensa
frustrante son sobresalientes en los trastornos alimentarios.
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Los estudios que emplean diseños compatibles con RDoC para examinar los
sistemas de valencia negativa en los trastornos alimentarios son escasos. Un
informe en 53 estudiantes universitarias encontró que la magnitud del parpadeo de
sobresalto en respuesta a las señales de la imagen corporal (un índice de amenaza
aguda) era un mejor predictor de la gravedad de la psicopatología del trastorno
alimentario (medida a través del autoinforme) que la respuesta autoinformada a
señales de imagen corporal [43•]. Este trabajo es consistente con RDoC's enfatiza el
estudio de la gama completa de medidas de funcionamiento y validación para
futuras investigaciones [dieciséis•].
Otro estudio en mujeres universitarias examinó las relaciones entre
la respuesta de sobresalto a estímulos aversivos específicos e
inespecíficos del trastorno y la gravedad de los síntomas de bulimia
nerviosa (BN) y trastorno obsesivo compulsivo (TOC) autoinformados [44
•]. Los resultados mostraron que el aumento de la potenciación del
sobresalto a las imágenes de alimentos se asoció con la gravedad de los
síntomas de BN, pero no los síntomas del TOC, mientras que el
aumento de la potenciación del sobresalto a la contaminación y las
imágenes de amenaza general se asoció con la gravedad de los
síntomas del TOC, pero no con los síntomas de BN. La magnitud del
sobresalto en respuesta a la contaminación y las imágenes de amenaza
general fue especialmente alta entre las mujeres que informaron
síntomas de TOC y BN. Estos hallazgos ilustran la utilidad de las
construcciones RDoC para identificar mecanismos que pueden
compartirse entre las categorías de diagnóstico actuales, así como los
procesos que diferencian las presentaciones fenotípicas.
Tanofsky-Kraff y col. [45••] han propuesto un enfoque compatible
con RDoC para estudiar la relación entre la pérdida de control de la
alimentación y el estrés, centrándose en los procesos relacionados con
la amenaza aguda. Específicamente, estos autores describen un diseño
de investigación en el que las evaluaciones de genes (p. Ej., Gen
transportador de serotonina [SCL6A4]), moléculas (niveles de cortisol) y
circuitos (actividad de la corteza amígdala-orbitofrontal durante una
tarea de estrés social) podrían usarse para predecir la alimentación.
comportamiento en el laboratorio y niveles autoinformados de afecto
negativo. Este diseño podría usarse para probar hipótesis sobre el papel
del estrés en el desarrollo de la alimentación aberrante y la
identificación de factores de riesgo de atracones.
Sistemas de valencia positiva
Todos los constructos incluidos en los sistemas de valencia positiva (es decir,
la motivación de acercamiento, la respuesta inicial a la recompensa, la
respuesta sostenida a la recompensa, el aprendizaje de recompensas y el
hábito) se han relacionado con los trastornos alimentarios. Pocos estudios
han utilizado diseños RDoC explícitamente, pero los resultados de varias
líneas de investigación apoyan la noción de que las alteraciones en ambos
extremos del espectro de valencia positiva son importantes para la
clasificación de los trastornos alimentarios.
Por ejemplo, se han documentado amplias alteraciones en las
subconstrucciones de la motivación del enfoque en personas con trastornos
alimentarios. Primero, los estudios han demostrado quevaloración de
recompensas está anormalmente elevado en individuos con síndromes de
atracones, pero excesivamente disminuido en pacientes con
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UN [46-48, 49•]. En segundo lugar, los estudios han documentado una mayor
disposición a trabajar para obtener recompensas específicas del trastorno (p.
Ej., Ejercicio, atracones de comida) en pacientes de todo el espectro de
anorexia nerviosa (AN) -BN [50, 51], lo que sugiere que las alteraciones en
valoración del esfuerzo son predictivos de una amplia gama de fenotipos de
trastornos alimentarios. En tercer lugar, los datos indican que las personas
enfermas y recuperadas con AN muestran una mayor actividad en la corteza
orbitofrontal, la ínsula y el estriado ventral en respuesta a las señales que
predicen la recepción de alimentos, mientras que las personas con BN de
umbral completo y subumbral muestran hipoactividad en estas regiones a las
señales de comida [31], lo que sugiere que las anomalías en
error de predicción de expectativa / recompensa son importantes para los
trastornos alimentarios. Finalmente, Chan et al. [52] examinó los procesos
cognitivos subyacentes toma de decisiones basada en preferencias en
personas con AN y BN; Los resultados indicaron que las alteraciones en la
función de la memoria eran responsables del bajo rendimiento en pacientes
con AN, mientras que una mayor sensibilidad relativa a las ganancias frente a
las pérdidas caracterizaba un bajo rendimiento en pacientes con BN.
Además de la heterogeneidad entre los fenotipos de trastornos
alimentarios en la motivación del enfoque, los datos preliminares sugieren
que puede existir variabilidad dentro de los diagnósticos actuales de
trastornos alimentarios, lo que puede tener implicaciones para el
tratamiento. Balodis y col. [53••] administró una tarea de retraso de incentivo
monetario durante la resonancia magnética funcional (fMRI) para evaluar la
actividad en los circuitos neuronales que median la expectativa de
recompensa y el resultado en 19 individuos obesos que buscan tratamiento
para el trastorno por atracón (BED). Los resultados mostraron que la
actividad disminuida en el cuerpo estriado ventral y la circunvolución frontal
inferior durante la fase anticipatoria del procesamiento de recompensa, y la
actividad disminuida en la corteza prefrontal medial durante la fase de
resultado del procesamiento de recompensa, predijeron el atracón continuo
después de 4 meses de tratamiento. Estos hallazgos podrían sugerir que las
diferencias individuales en el error de predicción de la expectativa /
recompensa representan un objetivo potencial para el desarrollo de
intervenciones específicas de subgrupos, lo cual es consistente con el objetivo
del RDoC de facilitar la medicina de precisión en psiquiatría [19].
Los estudios que utilizan paradigmas de reactividad gustativa han examinado el
papel de los constructos de obtención de recompensa (es decir, la respuesta inicial y
sostenida a la recompensa) en los trastornos alimentarios. Por ejemplo, Oberndofer
et al. [54•] encontraron que la respuesta en la ínsula anterior derecha al sabor de
una solución de sacarosa estaba disminuida en mujeres recuperadas de AN y
exagerada en mujeres recuperadas de BN, en relación con los controles sanos. Del
mismo modo, Filbey et al. [55•] mostró que la hiperreactividad en las regiones de
recompensa neural (p. ej., amígdala, putamen, ínsula, circunvolución cingulada
posterior) para BLas señales gustativas altas en calorías, personalmente relevantes
(por ejemplo, la entrega de un refresco azucarado preferido) se correlacionaron
positivamente con la gravedad de los síntomas de atracones en una muestra de 26
personas con sobrepeso y obesidad. Por el contrario, la investigación que se centra
en los correlatos neurales del consumo de alimentos apetitosos en individuos con
BN total y por debajo del umbral sugiere que los circuitos de recompensa con
hipofuncionamiento pueden caracterizar la capacidad de respuesta a largo plazo al
logro de la recompensa [56].
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Los estudios de aprendizaje por recompensa en los trastornos
alimentarios reflejan los hallazgos de otras construcciones de valencia
positiva en que los fenotipos caracterizados por atracones y purgas
parecen diferir de los fenotipos caracterizados por bajo peso corporal.
Por ejemplo, Frank y sus colegas llevaron a cabo una serie de estudios
en los que examinaron las respuestas neuronales de individuos con AN
y BN a la violación inesperada de asociaciones aprendidas entre
estímulos visuales condicionados y estímulos gustativos
incondicionados (sacarosa o solución insípida) [57, 58]. La AN se asoció
con una mayor actividad en la corteza orbitofrontal a la recepción
inesperada y la omisión de la recompensa del gusto, mientras que la BN
se asoció con una actividad disminuida, en relación con los controles.
Además, la hipoactividad del circuito de recompensa predijo la
gravedad de los atracones y las purgas en personas con BN [58].
Por último, existe un interés creciente en el papel potencial de los
mecanismos subyacentes a la formación de hábitos en la persistencia
de los trastornos alimentarios, especialmente AN [59••]. En particular,
un estudio en una muestra de 12 mujeres con AN mostró que la
gravedad de "acto compulsivoŝ se asoció negativamente con la
actividad fronto-estriatal a las señales alimentarias [60]; esto es
consistente con los modelos de la neurociencia cognitiva de formación
de hábitos, que enfatizan una transición de procesos impulsivos a
compulsivos en el establecimiento de conductas habituales [61]. Una
dirección importante para la investigación futura basada en RDoC será
examinar si la evaluación de la dimensión del hábito a lo largo de varias
unidades de análisis (p. Ej., Moléculas, circuitos, comportamiento) es
predictiva de resultados clínicamente significativos (p. Ej., Duración de la
enfermedad, respuesta a tratamientos particulares ) en pacientes con
trastornos alimentarios.
Sistemas cognitivos
El sistema cognitivo implicado con mayor frecuencia en los trastornos
alimentarios es el control cognitivo, en particular el subconstructo
selección de respuesta, inhibición, o supresión. En general, los datos
sugieren que los individuos con AN, BN y BED exhiben hipoactividad en
los circuitos fronto-estriatales durante la ejecución de tareas de
inhibición de la respuesta en relación con los controles sanos [62-
sesenta y cinco]. Sin embargo, Lock et al. [66] informó que los
adolescentes con AN-tipo atracón / purga y BN (n =13) mostraron una
mayor actividad en la corteza prefrontal dorsolateral derecha en
comparación con los adolescentes con restricción de AN y controles
sanos durante la realización de una tarea de inhibición de la respuesta.
Los resultados discrepantes pueden deberse a diferencias entre los
estudios con respecto a las tareas conductuales o las características de
la muestra (p. Ej., Edad, fenotipos de trastornos alimentarios).
Los resultados son contradictorios con respecto al papel potencial de la
actividad del circuito durante las tareas de inhibición de la respuesta para
clasificar a los pacientes con trastornos alimentarios. En una muestra de 20
mujeres con BN, Marsh et al. [64] encontraron una relación inversa entre el
número de episodios de atracones y la actividad en las cortezas parietal
inferior, temporal y prefrontal medial derecha, así como en el caudado
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núcleo, durante la ejecución de una tarea de inhibición de la respuesta, lo que
sugiere que las diferencias individuales en la actividad fronto-estriatal
podrían servir como un marcador de la gravedad de la enfermedad. Del
mismo modo, Balodis et al. [62] informó que las puntuaciones de restricción
dietética se asociaron negativamente con la actividad en la corteza prefrontal
ventromedial y la circunvolución frontal interior durante una tarea de Stroop
en 11 pacientes con TA. Por el contrario, Lock et al. [66] no encontraron
relación entre la actividad en los circuitos de control cognitivo y los
indicadores de gravedad de la enfermedad en adolescentes con trastornos
alimentarios más allá de los efectos del diagnóstico categórico.
Por fin, Bset shiftinĝ -un concepto que se relaciona más estrechamente
con la subconstrucción de control cognitivo de selección de objetivos,
actualización, representación, y mantenimiento-ha recibido una atención
considerable en el campo de los trastornos alimentarios como un mecanismo
putativo que podría aumentar el riesgo de aparición de la enfermedad e
influir en el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento [67•]. El
cambio de conjuntos se ha conceptualizado como un índice de inflexibilidad
cognitiva y perseveración en personas con trastornos alimentarios, y los
datos recientes sugieren que la activación neuronal durante las tareas de
cambio de conjuntos en el escáner predice las puntuaciones de pruebas
neuropsicológicas posteriores fuera del escáner [68••]. En concreto, en una
muestra de 21 pacientes con AN, Garrett et al. [68••] demostraron que una
activación más baja en la corteza prefrontal ventrolateral y la ínsula y una
activación más alta en las regiones frontales medias anteriores durante una
tarea de cambio de conjuntos predijeron un mayor cambio en las medidas
neuropsicológicas del cambio de conjuntos después de 16 semanas de
tratamiento. Sin embargo, la actividad del circuito durante el cambio de set
no predijo cambios en el índice de masa corporal o la psicopatología del
trastorno alimentario, lo que plantea algunas dudas sobre la utilidad clínica
de clasificar a los individuos con AN según los correlatos neuronales del
cambio de set. Además, con pocas excepciones [69,
70], la investigación de cambios de conjunto en los trastornos alimentarios se ha
visto limitada por la dependencia de tareas neuropsicológicas multidimensionales
que tienden a combinar procesos cognitivos y de recompensa [67•].
Por lo tanto, se necesitan investigaciones futuras que utilicen tareas
neurocognitivas precisas para evaluar la prominencia relativa del control
cognitivo y los sistemas de valencia positiva para la clasificación de los
trastornos alimentarios.
Sistemas para procesos sociales
La investigación que vincula los trastornos alimentarios con los
constructos incluidos en el dominio de los procesos sociales se resumió
recientemente en una revisión sistemática y un metanálisis [71••].
Brevemente, CaglarNazali et al. [71••] encontraron evidencia de que, en
relación con los controles sanos, los individuos con trastornos
alimentarios exhiben deficiencias en todos los constructos enumerados
en los sistemas de procesos sociales, es decir, afiliación y apego,
comunicación social, percepción y comprensión de sí mismos, y
percepción y comprensión de los demás. Los tamaños del efecto fueron
mayores para las medidas de apego inseguro, comunicación facial más
baja, autoevaluación negativa, dificultades para comprender los estados
mentales de los demás e inferioridad social. Sin embargo, la mayora
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El trabajo que se centra en los sistemas para los procesos sociales en los
trastornos alimentarios ha utilizado tareas conductuales y medidas de
autoinforme, y se sabe poco sobre la relevancia de los constructos
sociales en otras unidades de análisis (p. ej., células, circuitos). Además,
los estudios se han centrado principalmente en las comparaciones entre
individuos con trastornos alimentarios, especialmente AN, y controles
sanos en lugar de adoptar un enfoque dimensional para la clasificación
de los participantes.
Sistemas reguladores y de excitación
Ha habido un interés de larga data en el papel de los ritmos circadianos en la
clasificación de los trastornos alimentarios y el síndrome de alimentación
nocturna (NES)-un trastorno caracterizado por un patrón de comportamiento
de alimentación retardado circadiano-se incluye como un Botro trastorno
alimentario o de la conducta alimentaria especificado en el DSM-5 [13].
Algunos estudios han examinado los síntomas del trastorno alimentario en
muestras clasificadas sobre la base de la tipología circadiana autoinformada
(es decir, cronotipo matutino versus vespertino), con resultados mixtos. Harb
y col. [72] encontraron relaciones significativas entre el cronotipo vespertino y
la gravedad de los atracones autoinformados y los comportamientos
alimentarios nocturnos en 100 individuos ingresados en una clínica de
nutrición para pacientes ambulatorios. Sin embargo, la asociación entre la
ingesta nocturna y el cronotipo nocturno ya no fue significativa después de
controlar los síntomas de atracones. Por el contrario, Lemoine et al. [73] no
encontró relación entre el diagnóstico de trastorno alimentario y el cronotipo
vespertino en una muestra de 1468 personas que recibieron tratamiento
hospitalario por un trastorno psiquiátrico.
Una creciente literatura ha tratado de caracterizar los correlatos
neuronales de la conducta alimentaria nocturna, lo que podría tener
implicaciones para la clasificación de los trastornos alimentarios. Por ejemplo,
Birketvedt et al. [74] revisó estudios centrados en alteraciones
neuroendocrinas en NES; en general, encontraron evidencia de alteraciones
en los perfiles circadianos de cortisol y melatonina en individuos con NES en
relación con controles sanos, aunque los resultados han sido inconsistentes.
Del mismo modo, Pollack y Lundgren [75] revisó estudios que examinan las
asociaciones entre la privación del sueño y las facetas conductuales y
neuronales de la conducta alimentaria, lo que podría sugerir un papel de la
insomnio en la clasificación de los trastornos alimentarios. Aunque la mayoría
de los estudios se han centrado en adultos sanos, los resultados indican que
la falta de sueño altera la activación del circuito de recompensa del cerebro a
las señales alimentarias y aumenta la conveniencia de los alimentos sabrosos
[75]. Además, un estudio encontró que la somnolencia diurna autoinformada
se asoció con una disminución de la activación en la corteza prefrontal
ventrolateral a imágenes de alimentos con alto contenido en calorías versus
bajo en calorías; este patrón de activación neuronal también se relacionó con
la sobrealimentación autoinformada en mujeres, pero no en hombres [76].
El dominio de los sistemas reguladores y de excitación se centra en los
constructos relacionados con el sueño, pero es probable que los investigadores en
el campo de los trastornos alimentarios también estén interesados en los sistemas
reguladores relacionados con la ingesta y el gasto de energía. Por ejemplo, aunque
el comportamiento de alimentación está influenciado por otros RDoC
Representante de Psiquiatría Curr (2015) 17:30
dominios, especialmente los sistemas de valencia positiva y los sistemas
cognitivos, estos sistemas interactúan con los mecanismos homeostáticos en
el hipotálamo y el tronco del encéfalo para regular la ingesta de energía, así
como las señales periféricas del intestino, páncreas, hígado, tejido adiposo y
músculo que actualmente no se consideran en el marco RDoC [34, 77]. Los
comportamientos alimentarios aberrantes están asociados con numerosas
formas de psicopatología, además de los trastornos alimentarios (p. Ej.,
Trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia, trastornos del control de
impulsos y trastornos por uso de sustancias). Además, ahora es evidente que
la alimentación homeostática (es decir, la alimentación diseñada para
preservar el equilibrio energético) y la alimentación hedónica (es decir, la
ingesta de alimentos en ausencia de señales de agotamiento de la energía)
no ocurren de forma aislada, y las hormonas endocrinas implicadas en la
regulación de la la alimentación homeostática (p. ej., insulina, leptina, grelina)
también modula los efectos de las drogas de abuso [78]. Por lo tanto, puede
haber un lugar para los mecanismos involucrados en la regulación de la
alimentación homeostática en futuros esquemas de RDoC.
Conclusiones
El marco RDoC ofrece un enfoque novedoso para el estudio de los trastornos
alimentarios. En lugar de conceptualizar a los participantes en términos de
diagnósticos categóricos, RDoC brinda la oportunidad de investigar cómo las
diferencias individuales en los mecanismos neuronales asociados con la
alimentación aberrante pueden estar vinculadas a resultados etiológica y
clínicamente relevantes. Aunque los datos emergentes sugieren que muchos
de los constructos incluidos en RDoCmatrix son relevantes para los trastornos
alimentarios, pocos estudios han utilizado diseños compatibles con RDoC, y la
mayoría del trabajo hasta la fecha se ha centrado en comparaciones entre
individuos que cumplen los criterios DSM o ICD para un trastorno alimentario
y controles. Estudios que utilizan criterios de inclusión más amplios (p. Ej.,
Cualquier persona que se presente en una clínica de trastornos alimentarios),
enfoques novedosos para la clasificación (p. Ej., Agrupación sobre la base de
la respuesta a una tarea conductual), y se necesitan resultados que
representen múltiples unidades de análisis (por ejemplo, circuitos, fisiología,
autoinformes) para avanzar en el campo. Además, dada la complejidad de la
conducta alimentaria, los estudios futuros se beneficiarían de considerar las
interacciones potenciales entre varios dominios y constructos de RDoC (p. Ej.,
Valencia positiva y sistemas de control cognitivo [30•, 67•]).
En última instancia, el RDoC busca mejorar el tratamiento de las personas
con trastornos psiquiátricos al emparejar a los pacientes con intervenciones
diseñadas para apuntar a los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la
expresión de los síntomas [19]. Se han desarrollado varias intervenciones
para abordar los mecanismos neuronales que se cree que provocan los
síntomas de trastornos alimentarios [78-82]. Sin embargo, en la medida en
que los mecanismos neuronales subyacentes a la expresión de síntomas
particulares (p. Ej., Restricción dietética extrema) difieran entre los pacientes,
es poco probable que los ensayos clínicos tradicionales en los que los
participantes se reclutan sobre la base de la presentación fenotípica
produzcan avances significativos en la administración del tratamiento. El
marco RDoC proporciona una
Página 7 de 10 30
Una alternativa interesante para la investigación del desarrollo de tratamientos en
los trastornos alimentarios y ofrece la esperanza de que algún día, los pacientes se
emparejarán con los tratamientos que tienen más probabilidades de producir una
mejoría de los síntomas.
Cumplimiento de las pautas de ética
Conflicto de intereses Jennifer E. Wildes y Marsha D. Marcus declaran no
tener ningún conflicto de intereses.
Derechos humanos y animales y consentimiento informado Este artículo no
contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de
los autores.
Referencias
Los artículos de especial interés, publicados recientemente, se han
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• De importancia
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universitarios mostró que la amplitud del parpadeo en respuesta a fotos que
simulan aumento de peso fue un mejor predictor de los síntomas del trastorno
alimentario que la respuesta autoinformada al aumento de peso simulado.
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de sobresalto a estímulos aversivos específicos del trastorno se asoció
positivamente con la gravedad de los síntomas de la bulimia nerviosa
(BN) y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Además, la coexistencia
de BN y TOC se asoció con una mayor respuesta de sobresalto a
estímulos aversivos tanto específicos como inespecíficos del trastorno.
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funcional y una tarea de descuento de demora monetaria para examinar los
efectos del hambre y la saciedad en los correlatos neuronales de la valoración
de la recompensa y el control cognitivo en adultos remitidos de anorexia
nerviosa (AN). Los resultados mostraron que, a diferencia de los controles
sanos, la activación de los circuitos de recompensa y control cognitivo no
estaba relacionada con el hambre y la saciedad en los individuos con AN.
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activación de los circuitos de recompensa del cerebro están asociadas con el
resultado del tratamiento en los trastornos alimentarios. La activación neuronal
disminuida durante una tarea de expectativa de recompensa predijo el atracón
continuo después de 4 meses de tratamiento ambulatorio para el trastorno por
atracón.
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en respuesta a un sabor dulce, lo que es relevante para la respuesta inicial
del constructo RDoC a la recompensa. La actividad en la ínsula anterior
disminuyó en las mujeres que se recuperaron de la anorexia nerviosa y
aumentó en las mujeres con bulimia nerviosa recuperada, en relación con los
controles sanos.
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