INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL
CENTRO MÉDICO NACIONAL DEL
NOROESTE
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES #2

CASO CLÍNICO

PONENTE: GASTÉLUM HERNÁNDEZ GILBERTO
ASESORA: BARRERA VELARDE FRIDA MARIANA

CIUDAD OBREGÓN, SONORA A 30 DE OCTUBRE DE 2023

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ZMSG.
Edad: 65 años.
Sexo: Masculino.
Origen: Ciudad Obregón, Sonora.
Residente: Cocórit, Sonora.
Estado civil: Casado.
Religión: Católica.
Escolaridad: Preparatoria incompleta.
Ocupación: Pensionado. Anteriormente oficinista.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: Finado a los 70 años por

complicaciones de enfermedad de Alzheimer,
portador de HAS.
Madre: Finada a los 75 años por
complicaciones de enfermedad de Alzheimer,
portadora de HAS.
Hermanos: Cuatro, todos portadores de HAS
y diabetes mellitus tipo 2.
Abuelos: Desconocen antecedentes.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa con todos los servicios básicos,
cohabita con su esposa.
Esquema de vacunación: Vacuna contra COVID-19 cinco
dosis (Cansino 1, Pfizer 3, AstraZeneca 1), resto de vacunas
para la edad negadas.
Alimentación: Consumo de alimentos adecuado en cantidad
y calidad. Ingesta de 3 litros de agua al día.
Actividad física: Caminata de 45 minutos diaria a la semana.
Higiene: Baño de 1 a 2 veces al día, cambio de ropa diaria,
higiene dental 4 veces al día.
Viajes recientes: Interrogados y negados.
Tatuajes/Piercings: Interrogados y negados
COMBE: Interrogados y negados.
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
Toxicomanías: Consumo de Cocaína por 20 años,
suspendido hace 1 año.
Etilismo: Positivo, a razón de 18 latas de cerveza diarias,
durante 42 años.
Tabaquismo: Positivo, a razón de 20 cigarrillos al día,
durante 52 años.
Exposición a biomasa: Interrogados y negados.
Quirúrgicos: Osteosíntesis de fémur hace 50 años.
Traumáticos: Fractura de fémur hace 50 años, y fractura de
calcáneo hace 20 años.
Hospitalizaciones previas: En cuatro ocasiones, la última
hace 6 meses por hiponatremia.
Transfusiones: Interrogados y negados.
Enfermedades congénitas: Interrogados y negados.
ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS

 Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 5 años en

manejo con Metformina 850 mg cada 12 horas.
 Hipertensión arterial sistémica diagnosticado hace 10
años en manejo con Captopril 25 mg cada 12 horas.
 Hipotiroidismo diagnosticado hace 3 años en tratamiento
con levotiroxina 50 mcg cada 24 horas.
 Enfermedad de gota diagnosticada hace 15 años en
manejo con colchicina y alopurinol, abandonado en
múltiples ocasiones.
PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 65 años que inicia padecimiento actual hace

9 días con cuadro de náuseas y vómito de contenido gastrobiliar
acompañado de diarrea sin moco ni sangre, con dolor abdominal
generalizado, con frecuencia de 5 a 7 episodios al día,
posteriormente se agrega cefalea holocraneana intensidad EVA
6/10, con fotofobia y fonofobia; que no cedía a la administración
de analgésicos (paracetamol e ibuprofeno), al no presentar
mejoría, decide acudir a valoración.
SIGNOS VITALES
 TA: 124/076 mmHg

 FC: 81 lpm

 FR 14 rpm

 T 36.0 C

 SaO2 96% al aire ambiente

 Peso: 80 kg Talla:170 cm IMC: 27.6

EXPLORACIÓN FÍSICA
NEUROLÓGICO:

A la exploración física encuentro paciente alerta, atento,

cooperador, ubicada en persona, lugar y espacio. Nervios
craneales: NC I no valorable, NC II pupilas isocóricas, con
respuesta a estimulo luminoso, normorreflécticas, III, IV y VI con
movimientos oculares sin alteración, V conserva sensibilidad
facial, musculatura macetera adecuada, con ligera ptosis
palpebral derecha y dextroversion ipsilateral. VII sin datos
patológicos, VIII no valorado, IX y X reflejo nauseoso y tusígeno
presente, sin limitación a la deglución, sin desviación uvular, XI
elevación de hombros simétrica XII sin limitación para la
movilización de la lengua.
 Motor: Fuerza en extremidades superiores MRC 5, fuerza en
extremidades inferiores MCR 4, sensibilidad superficial (dolor y
temperatura) conservada y profunda aumentada en L4 de lado
izquierdo. Reflejos de estiramiento muscular conservados.
Babinski y sucedáneos indiferentes
CABEZA Y CUELLO

Cráneo normocéfalo sin lesiones. Ojos simétricos, pupilas

isocóricas, pupila izquierda de 3 mm, pupila derecha de 3 mm,
normorreflecticas, Narinas permeables. Cavidad oral con mucosa
hidratada. Piezas dentales incompletas con presencia de caries. No
palpo adenomegalias. Sin regurgitación yugular. Cara con presencia
de eritema en triángulo nasolabial con escamas blanquecinas
fácilmente desprendibles
TÓRAX
Tórax Simétrico. Sin datos de dificultad respiratoria, adecuados
movimientos de amplexión y amplexación. Neumológico: ruido
respiratorio adecuado, sin ruidos agregados. Sin integrar síndrome
pleuropulmonar. Cardiológico: Ruidos cardíacos rítmicos,
concordantes con pulsos, adecuados en intensidad y frecuencia, no
soplos, frotes o ruidos agregados. Axilas sin adenopatías palpables.
ABDOMEN

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando,

depresible, ruidos peristálticos presentes, adecuados en intensidad
y tono, timpánico a la percusión, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, sin masas o megalias palpables.
GENITOURINARIO

Genitales Tanner V, acordes a edad y sexo. Periné sin alteraciones,

tacto rectal diferido.
EXTREMIDADES

Extremidades superiores íntegras, llenado capilar de 2 segundos.

Extremidades inferiores íntegras, simétricas con edema ++. Pulsos
distales presentes, llenado capilar 2 segundos.
LABORATORIOS INICIALES

15/09/2022: Hemoglobina 14.2, Hematocrito 39.8, VCM 83.8, HCM

29.8, Leucocitos 8 000, Neutrófilos 5 100, Linfocitos 1 900,
Plaquetas 280 000. Glucosa 94, Creatinina 0.82, Urea 23.54, BUN
11. Na 114, K 3.8, Cl 79, Ca 9.1, P 3.6, Mg 1.95. TP 11.9, TTP 30.5,
INR 1.04
¿DIAGNÓSTICOS?
 PARACLÍNICOS:
1 7
 13

2 8 14

3 9 15

4 10 16

5 11 17

6 12
 BIOMETRÍA
HEMÁTICA

 HB 12.0
 HTO 34.5
 VCM 86
 HCM 30.1
 LEUCOCITOS 4.2
 NEUTROFILOS 1.7
 PLAQUETAS 304 MIL.
 QUÍMICA
SANGUÍNEA

 Glucosa 109
 Creatinina 0.90
 Urea 26
 BUN 12.
 Ácido úrico 5.88.
 ELECTROLITOS
SÉRICOS

 Na 128.
 K 4.6
 CL 95.
 P 4.19.
 Ca 8.9.
 Mg 1.82.
 TIEMPOS DE
COAGULACIÓN

 TP 13.1
 INR 1.14
 Fibrinógeno 768
 TTPa 37.5
 GASOMETRÍA
VENOSA

 pH 7.43
 PO2 40
 PCO2 39
 HCO3 25.6
 BE 1.5
 Lactato 0.9
 SO2 77%
 PERFIL HEPÁTICO

 BT 0.511
 BD 0.08
 BI 0.42
 FA 62
 AST 18
 ALT 10
 PERFIL LÍPIDICO

 Colesterol total: 248
 Trigliceridos: 87
 HDL 39
 LDL 192
 VLDL 17
 EXAMEN GENERAL DE
ORINA

 ASPECTO: TURBIO
 DENSIDAD: 1.02
 PH 7.0
 NITRITOS –
 PROTEINAS –
 GLUCOSA –
 LEUCOCITOS 10-15
 ERITROCITOS 0-1
 EPITELIALES MODERADAS
 BACTERIAS ESCASAS
 ACTH/CORTISOL

 ACTH: 7.36
 Cortisol 0.69 ( M 3.7 -19.4, V 2.9-17.3 ug/dL)
 RENINA

 Renina 20.42 (2.8-39.9 , 4.4-46.1)
 PERFIL TIROIDEO

 TSH 0.043
 T4 L 0.61
 TESTOSTERONA
TOTAL

 TESTOSTERONA TOTAL: 7.0
 PERFIL HORMONAL

 GCH 1.05
 FSH: 1.41.
 LH: 0.41.
 Prolactina 3.85.
 ELECTROLITOS URINARIOS
EN 24 HORAS

 Urea en 24 horas: 10.32 g/24 hrs (268 mg/dL)
 Na en 24 horas: 550 mmol/24 hrs.
 K en 24 horas: 53.90 mmol/24 hrs.
 Cl en 24 horas: 469 mmol/24 hrs.
 P en 24 horas: 0.89 g/24 hrs.
 Ca en 24 horas: 223 mg/24 hrs.
 Mg en 24 horas: 100.10 mg/24 horas.
 DEPURACIÓN DE
CREATININA EN 24 HORAS

 Volumen total de orina en 24 horas: 3850 ml.
 Depuración creatinina 65.80 ml/min.
 SOMATOMEDINA C
(IGF-I)

 8.057
RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX







 RM Hipófisis

 Glándula hipófisis de tamaño aumentado y morfología
modificada a expensas de gran tumoración que recubre por
completo la A. carótida interna en su porción cavernosa, de
forma ovalada que mide 34x29x34 mm en sus ejes longitudinal,
AP y transverso respectivamente, de bordes lobulados bien
definidos, hipointensa heterogénea por la presencia de áreas
hiperintensas con realce ávido heterogéneo a la aplicación de
contraste; el cual condiciona efecto de masa desplazando y
comprimiendo el quiasma óptico predominantemente del lado
derecho, con invasión del seno cavernoso y datos de
remodelación ósea en la silla turca.
 Hemisferios cerebrales ,Ganglios basales , Cuerpo calloso,
Tallo cerebral , Cerebelo , Sistema ventricular y Cisternas de
la base sin alteraciones.
 
 Conclusión : Macroadenoma hipofisiario, que
desplaza y comprime el quiasma óptico, invade el
seno cavernoso y erosiona el margen selar.

 TAC Silla turca

 Se observa una gran tumoración sólida selar bilobulada,
heterogénea, bien definida, que mide aproximadamente
30x29x35 mm en sus ejes longitudinal, AP y transverso
respectivamente, desplaza superiormente el quiasma
óptico además expande y erosiona la silla turca con
invasión al seno esfenoidal.
 En el parénquima cerebral presenta disminución de su
volumen de forma global y leve, con zonas de baja
densidad en la sustancia blanca.
 El sistema ventricular dilatado de forma compensatoria.
 Existe aumento del espacio subaracnoideo de forma leve.
 
 Conclusión: Macroadenoma hipofisiario, atrofia
cerebral global con hidrocefalia secundaria y
enfermedad microvascular.
 DIAGNOSTICO
DEFINITIVO

 PANHIPOPITUITARISMO (HIPOTIROIDISMO
CENTRAL / HIPOGONADISMO CENTRAL /
HIPOCORTISOLISMO CENTRAL)
 MACRODENOMA HIPOFISIARIO
 HIPONATREMIA HIPOTÓNICA EUVOLÉMICA
SEVERA SINTOMÁTICA
 

GRACIAS
PRUEBAS HORMONALES
ESPECÍFICAS

 GCH 0.20
 ESTRADIOL 2.22
 FSH 1.09 (H)
 LH 0.68
 PROLACTINA 3.37
 TSH 0.001
 T3 T 0.91.
 ACTH 15.29.