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ETIOLOGIA
ATEROESCLEROSIS (>90%)
OTRAS:
- Vasoespasmo coronario
- Bandas Musculares
- Vasculitis
- Sndromes protrombticos
- Embolia coronaria
- CHOI
- Estenosis artica
FR VASCULARES
NO MODIFICABLES
EDAD
SEXO
HISTORIA FAMILIAR
FR VASCULARES
MODIFICABLES
MAYORES
TABAQUISMO
HIPERLIPIDEMIA
DIABETES MELLITUS
HTA
OBESIDAD
Permetro abdominal
MENORES
HOSTILIDAD
ESTRES
CONTRACEPTIVOS
SEDENTARISMO
Otros FR vasculares
Homocisteinemia
Resistencia a la Insulina
Aumento de PAI-1, leptina, resistina
Aumento de FNT
Disminucin de adiponectina
Aumento de Protena C reactiva
Aumento de Protena migradora
monocitos (MMP)
FISIOPATOLOGA
Isquemia: dis-balance entre aporte
y consumo de oxgeno
consumo
aporte
aporte
consumo
DETERMINANTES del
CONSUMO de OXIGENO
FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTILIDAD
TENSION PARIETAL
FARMACOS/DROGAS
SITUACIONES CLINICAS:
ANEMIA, FIEBRE, INFECCIONES,
HIPERTIROIDISMO, ETC
EFECTOS DE LA ISQUEMIA
HIPOPERFUSIN
Alteraciones permanentes
Repercusiones mecnicas
- elctricas
DIAGNOSTICO
- ANAMNESIS
- EXAMEN FISICO
- VALORACION
PARACLINICA
HISTORIA CLINICA
Mujer de 68 aos, casada, vive con
esposo, jubilada domstica.
AP: HTA de larga data, con cifras
mximas 200/120 mmHg y cifras
habituales de 160/80 mmHg sistlica.
Dislipmica.
Intervenciones quirrgicas:
histerectoma.
AGRUPACION
SINDROMATICA
Sndrome IC izquierda
- aguda / crnica
- compensada / descompensada
DIAGNOSTICOS
Cardiopata isqumica
- forma de presentacin
- etiopatogenia
- factores de riesgo vasculares
presentes
- factores inestabilizantes?
Cardiopata hipertensiva
- elementos que la apoyan?
INTERROGATORIO
DOLOR
DISNEA
EDEMAS
PALPITACIONES
MAREOS
SINCOPE
HEMOPTISIS
ATILIE
F
ANGOR
O
ANGIN
A
DOLOR TORACICO
LOCALIZACION
FORMA APARICION
FORMA ACALMIA
ANGOR TIPICO
ANGOR ATIPICO
DOLOR
TORACICO
CARDIOPATIA
ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
RECORDAR:
CARDIOPATIA ISQUEMICA
PUEDE MANIFESTARSE POR
OTROS DOLORES
DISTINTOS AL ANGOR.
EJ: dolor hombro, mueca,
codo, mandbula, epigstrico.
ANGOR - Clasificacin
ESTABLE
INESTABLE
PRINZMETAL
Clasificacin funcional
CCS (Sociedad Canadiense
1975)
I Angor para esfuerzos fiscos violentos o
ANGOR ESTABLE:
DEFINICION
ANGOR INESTABLE:
DEFINICION
CUANDO NO CUMPLE LAS
CONDICIONES PREVIAMENTE
SEALADAS.
ANGOR INESTABLE:
CLASIFICACION
ANGOR PROGRESIVO
ANGOR DE REPOSO
ANGOR INESTABLE:
ESTADIFICACION
ELEMENTOS:
RIESGO BAJO
- CLINICOS
- ECG
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO ALTO
- VALOR TT
SUFRIR UN
INFARTO O
MUERTE SUBITA
EN LOS
PROXIMOS 30
DIAS
ANGOR INESTABLE
DE BAJO RIESGO
ANGINA INESTABLE
DE RIESGO
INTERMEDIO
ANGINA INESTABLE
DE ALTO RIESGO
6.0
6
3.7
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
1.0 to <2.0
2.0 to <5.0
50
67
0
0 to <0.4
0.4 to <1.0
5.0 to <9.0
>9.0
Troponina I (ng/ml)
Risk Ratio
1.0
1.8
3.5
3.9
6.2
7.8
ANGINA INESTABLE
4,4
3.6
0.7
p=0.026
Tn T (-) y
PCR Q1-4
RC
TN t (+) o
PCR Q5
TN T (+) y
PCR Q5
(Morrow et al,JACC, 1998 )
ANGINA DE PRINZMETAL
ISQUEMIA SILENTE:
Clasificacin funcional
isquemia silente
Clasificacion de COHN 1987
Tipo 1 En sujetos asintomticos:
descubierta fortuita en contexto de factores
de riesgo CV y/o chequeo
Tipo 2 Despus de un infarto de miocardio
DIAGNOSTICO DE LA
ANGINA
CLINICO
BUEN INTERROGATORIO
PROBABILIDAD PRETEST
LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA
PUEDE SER ESTIMADA DE LOS DATOS CLINICOS DEL PACIENTE
TENIENDO EN CUENTA EDAD-SEXO Y TIPO DE DOLOR.
EDAD
30-39
40-49
50-59
60-69
ASINTO
ASINTO
M
1.9
5.5
9.7
12.3
F
0.3
1.0
3.2
7.5
DOLOR NO DOLOR NO
ANGINOSO ANGINOSO
M
5.2
14.1
21.5
28.1
F
0.8
2.8
8.4
18.6
ANGOR
TIPICO
F
25.8
55.2
79.4
90.6
EXAMEN FISICO
Auscultacin cardaca
Auscultacin pulmonar
Presin arterial
Pulsos perifricos
Buscar edema, IY, RHY
EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL
PARACLINICA
ECG
Enzimograma cardaco
Ecocardiograma
Ergometra
Ecocardiograma estrs
Centellograma miocrdico
CACG
COMENTARIOS
ECG
- Es diagnstico de angor?
- Es diagnstico de cardiopata
isqumica?
- Al ser normal descarta el diagnstico
planteado?
Rx trax
- Qu utilidad tiene en este caso?
- Qu comentarios le amerita las lesiones
en la aorta?
Qu comentarios realiza
respecto a los hallazgos?
ECG
SENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR
90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA.
Valorar: - presencia de necrosis (onda Q)
- presencia de isquemia (alteraciones del segmento ST)
- presencia de lesin (alteraciones de la onda T)
ECOCARDIOGRAFIA:
- Alteraciones segmentarias de la
contractilidad
- FEVI
SPECT :
CORONARIOANGIOGRAFIA
gold standar para diagnstico de
enfermedad coronaria al permitir conocer:
- anatoma coronaria
- n de vasos afectos
- localizacin de lesiones (pronstico)
- severidad de las lesiones ( lesiones Tipo
A-B-C )
- circulacin colateral
- flujo (TIMI)
Tratamiento
Objetivo
Interrumpir el
progreso de la
ateroesclerosis
Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines
HISTORIA CLINICA
Losartn 100mg/da
Furosemide 40mg/da
Atorvastatina 10mg/da por medio
AAS 75mg ocasional.
COMENTARIOS
TRATAMIENTO
RECONOCER FACTORES
PRECIPITANTES O
INESTABILIZANTES
ANEMIA
FIEBRE
INFECCIONES
HIPERTIROIDISMO
FC ALTAS (EJ: FA con BTB)
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Beta Bloqueadores
Estatinas
IECA/ARA II
Antiplaquetarios
Mejoran el
pronstico
Nitratos
Calcio antagonistas
Anticoagulantes
Reducen los
sntomas
Angor estable
Tratamiento anti-trombtico
Tratamiento anti-isqumico
Estabilizacin de la placa
Tratamiento invasivo
ANGOR ESTABLE
Tratamiento antitrombtico
ANGOR ESTABLE
Tratamiento anti-isqumico
Betabloqueantes
Calcio-antagonistas (contraindicacin BB, se
ANGOR ESTABLE
Tratamiento estabilizador
placa
Estatinas
ANGOR ESTABLE
Dosis
AAS: 75 150 mg da
Betabloqueantes:
Atenolol 25 50 mg c/12 hs
IECA: Enalapril 5 10 mg c/12 hs
Estatinas: Atorvastatina 10 mg
da
Angor estable
Tratamiento invasivo?
ANGOR INESTABLE
Tratamiento antitrombtico
Antiagregantes plaquetarios
AAS
Clopidogrel / Ticlopidina
(clase I)
ambos
Anticoagulantes
HBPM s/c
Grupo de
Inhibidores GP IIb-IIIa
pacientes
seleccionado
Abciximab/ Tirofiban/ Integrelina
s
Aspirina. Evidencia
Circulation 1994;89:81-8.
Clopidogrel
HBPM
10%
19%
46%
Inb IIb-IIIa
9%
ANGOR INESTABLE
Tratamiento anti-isqumico
ANGOR INESTABLE
Tratamiento estabilizador
de placa
Estatinas
Ncleo lpido
Adventicia
Adventicia
n = 3653 (18%)
98
n = 17,156
96
94
92
Agente hipolipemiante
Sin hipolipemiante
90
0
30
60
90
120
150
180
ANGOR INESTABLE
Dosis
AAS: 75 150 mg da
Clopidogrel: 75 mg da
HBPM: Clexane 1 mg/k c/12 horas
Betabloqueantes: Atenolol 25 50 mg c/12
hs
IECA: Enalapril 5 10 mg c/12 hs
NTG i/v parche 5 10 mg desde 8 a 22 hs
Estatinas: Atorvastatina 80 mg da
ANGOR INESTABLE
RIESGO
BAJO
1)TRATAMIENTO MEDICO
2)ESTUDIAR
3)CACG SI CORRESPONDE SEGN
RESULTADO DE LOS ESTUDIOS
Bajo riesgo no se recomienda coronariografa sistemtica (III,C)
AHA 2007
ANGOR INESTABLE
RIESGO MODERADO/ALTO
INTERVENCIONIST
A
CONSERVADO
RA
PRECOZ
1) TRATAMIENTO MEDICO
CACG
URGENCIA
2) ESTUDIAR
3) CACG SI
CORRESPONDE
SI NO SE
ESTABILIZA
Inestabilidad hemodinmica
Troponina elevada
Fraccin de eyeccin menor a 40%
TV sostenida
Angioplasta en los ltimos 6 meses
Ciruga cardaca previa
Pacientes jvenes con profesin riesgo
O la decisin del tratante
En cualquier situacin
previa
HEMOS REALIZADO CACG
Cmo PROCEDEMOS
ahora?
LESIONES CORONARIAS Y SU
PRONSTICO
Estenosis >70%
TRATAMIENTO INVASIVO
RVM
APTC
RVM
PROFILAXIS
CARDIOPATIA ISQUEMICA
PROFILAXIS PRIMARIA
PROFILAXIS SECUNDARIA
PROFILAXIS SECUNDARIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
PROPOSITO
Mejorar la calidad de vida
Disminuir la incidencia de
ateroesclerosis
Disminuir la morbi-mortalidad por
eventos cardiovasculares (AI, IAM,
Stroke)
PROFILAXIS SECUNDARIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
OBJETIVO
HDL > 60
PA < 130/80 mmHg
GLICEMIA normal
Hb glicosilada < 6.5%
PROFILAXIS SECUNDARIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
TERAPEUTICA
-