INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

VALOR VALOR
V. PERFIL BIOQUIMICO NORMAL INICIAL
MONITOREO

GLUCOSA 70-100 mg/dl

BUN 7 a 8 mg/dl
UREA 17 a 40 mg/dl
CREATININA 0.6 a 1.5 mg/dl
ACIDO URICO 2.6 a 6.0 mg/dl
ALBUMINA 3.5 a 4.8 mg/dl
CALCIO 8.5 a 10 mg/dl
SODIO 135 a 145 mg/dl
POTASIO 3.5 a 5.0 mg/dl
FOSFORO 2.4 a 4.6 mg/dl
COLESTEROL < 200 mg/dl
TRIGLISERIDOS < 150 mg/dl
ERITROCITOS 3 - 5 cel/campo
HEMOGLOBINA 12 - 17 mg/dl
HEMATOCRITO 39 - 51 mg/dl
LINFOCITOS 1500 - 4000 cel /
VI. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

VII. PLAN DE MANEJO NUTRICIONAL

ESQUEMA DIETETICO
REQUERIMIENTO IDEAL:

KCAL. H.C. PROT. LIP.

INDICACIONES:

VIII. GRUPO DE ORIENTACION NUTRICIONAL O DE APOYO AL QUE DEBE ASISTIR: CONSULTA EXTERNA DE
NUTRICION.

IX. ALTA DE ACUERDO A EVOLUCION DEL PACIENTE Y A INDICACION MEDICA

INCLUYASE A EXPEDIANTE CLINICO

NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA DEL NUTRICIONISTA DIETISTA:
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DEPARTAMENTO DE NUTRICION Y DIETETICA ND-09

FECHA: ____________/___________/___________/
DD MM AAAA
I. DATOS GENERALES nd-09
UNIDAD: HGZ 27 NOMBRE DEL PACIENTE: NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:

MEDICO TRATANTE: DIAGNOSTICO: SERVICIO DE ENVIO:

EDAD: SEXO: ESCOLARIDAD: OCUPACION:

II. DATOS NUTRICIONALES

EJERCICIO: ( SI ) ( NO ) TIPO: TIEMPO: FRECUENCIA:
MEDICAMENTO: INTERACCION FARMACO NUTRIMENTO:

ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: NUTRICIONALES HEREDITARIOS NO PATOLOGICOS
DIABETES ( ) CIRROSIS ( ) ANEMIA ( ) DIABETES ( ) ALCOHOLISMO ( )
HIPERTENSION ( ) CANCER ( ) BAJO PESO ( ) HIPERTENSION ( ) TABAQUISMO ( )
CARDIOPATIAS ( ) GASTRITIS ( ) DESNUTRICION ( ) CANCER ( ) DROGADICCION ( )
NEUROPATIAS ( ) COLITIS ( ) SOBREPESO ( ) ALERGIAS
PRE-CLAMPSIA ( ) TUBERCULOSIS ( ) OBESIDAD ( ) MEDICAMENTOS ( )
ENF. RESPIRAT. ( ) ALIMENTOS ( )

QUIRURGICOS: FISTULAS ( ) PANCREATITIS ( ) COLESISTECTOMIAS ( )

ILEOSTOMIAS ( ) OTROS:

TRANSTORNOS GASTROINTESTINALES Y FISICOS:

VOMITO ( ) DIARREA ( ) REFLUJO ( ) ESTREÑIMIENTO ( )
PROBLEMAS DE MASTICACION ( )

USO DE SUPLEMENTOS: ESPECIFIQUE:

SI ( )
NO ( )

III. RECORDATORIO DE 24 HORAS: NUMERO DE RACIONES:

CARNES LECHE FRUTA VERDURA CEREALES LEGUMIN. AZUCAR GRASA AGUA

IV. PERFIL ANTROPOMETRICO

PESO HABITUAL: TALLA: COMPLEXIONVALOR
IDEAL: INICIAL: MONITOREO DE FECHAS
PESO ACTUAL:
INDICE DE MASA CORPORAL
INDICE CINTURA CADERA
CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO
PLIEGUES: