CASO CLINICO UCV PIURA

Nombre : ECG (varón)

Edad : 45 años Natural de Sullana.

ANTECEDENTES

HTA aproximadamente 5 años. Tratamiento irregular con enalapril.

Fumador de 2 cajetillas por día. Consumo de OH: ocasional (cañazo).
Antecedente familiar padre fallecido por Diabetes y complicaciones (no especifica)

ENFERMEDAD : Familiar refiere que paciente inicio enfermedad aproximadamente 10 días antes
de ingreso por emergencia con odinofagia que remitió con naproxeno. 8 días antes de ingreso
cuadro se reagudiza y se asocia tos seca esporádica y 1 episodio de fiebre, que remite con
paracetamol y prednisona en jarabe, tomándolo siempre cuando se presentaba la tos. Refieren
por esta fecha haber notado al paciente con más sed por lo que tomaba intensamente bebidas
gaseosas, sin darle importancia, además de acudir a orinar con más frecuencia de lo habitual
según refieren. Cinco días antes de ingreso se agrega dolor tipo “punzada de costado” en
hemitórax derecho, además de reagudización de fiebre y tos. Por todo ello decide acudir a medico
particular recibiendo antibioticoterapia empírica con cefalexina y prednisona de 5 mg/día, con
mejoría relativa. 2 días antes de ingreso por emergencia presento disminución progresiva del flujo
urinario. El día de ingreso por emergencia familiares reportan de forma súbita que paciente no
responde a ninguna orden y además notan que “respira rápido” y aliento “afrutado” motivo por el
cual recién deciden acudir por emergencia. Refieren además perdida ponderal no cuantificada
desde inicio de cuadro.

Al EXAMEN: PA: 90/60 FC: 122 x min FR: 36 x min T: 38 PESO: 98 kg Talla: 1.65
Saturación: 94% (FiO2: 21%)
GENERAL: paciente en AMEG, MEN, AMEH, taquipneico. No obedece órdenes al llamado.
Piel : palidez (-), mucosas orales secas. Frialdad distal de extremidades inferiores.
Ap. Respiratorio: MV disminuido en base de HTD. Crepitantes en base HTD.
Cardiovascular: RCRR taquicardicos. No soplos. P. periféricos débiles. Ingurgitación yugular (-).
Abdomen: globuloso. RHA (+) b/d/ impresiona doloroso leve a la palpación en mesogastrio. No
presencia de visceromegalias.
Neurológico: No signos meníngeos. Moviliza 4 extremidades al estímulo doloroso únicamente.
Sensibilidad no evaluable. Con tendencia marcada al sueño.
Resto examen físico sin variación.
LABORATORIO: Hemograma. Leucocitosis: 15 mil con neutrofilia. HB: 11.2 mg/dl.
Creatinina 2.3 mg/dl urea: 100 mg/dl. Glucosa: 350 mg/dl. Ex. Orina: hematuria, cilindruria (+),
proteínas: (+), glucosuria (+). Cetonuria (+). Amilasa: 250 mg/dl

Rx tórax: cardiomegalia. Derrame pleural derecho.

DATOS IMPORTANTES

-sexo: varón

edad :45 años

ANTECENTES: HTA, FUMADOR, CONSUME OH , FAMILIAR FALLECIDO CON

DM2.

DATOS RELEVANTES

21. MV disminuido en HDT

1. odinofagia 22. Crepitantes en base de HDT
2. tos seca esporádica
3. fiebre 23. Dolor a leve palpación en
4. sediento mesogastrio
5. frecuencia al orinar 24. P.perifericos débiles
6. dolor de costado HTD
7. Disminución del flujo urinario 25. Abdomen globuloso
8. Respiración rápida afustrado 26. RHA (+)
9. PA: 90/60 27. Leucocitosis con neutrofilia
10. FC: 122 X 28. HB:12mg/dl
11. FR: 36 29. Creatinina: 2.3mg/dl
12. PESO 30. Urea:100mg/dl
13. Sat O2 94% 31. Glucosa: 350 mg/dl
14. AMEG 32. Hematuria
15. MEN 33. Cilindruria (+)
16. AMEH 34. Proteínas (+)
17. Taquipneico 35. Glucosuria (+)
18. palidez 36. Cetonuria (+)
19. mucosas secas 37. Amilasa: 250
20. frialdad distal de ext. inferiores 38. Cardiomegalia
39. Derrame pleural derecho
 PROBLEMAS DE SALUD DATOS RELEVANTES CATEGORIA

A SIRS 3,10,11,27 Aguda

B GLOMERONEFRITIS 1,7,19,32,33 Aguda

C Diabetes Mellitus 5,8,31 CRÓNICA ACTIVA

descompensada
Hiperglucemia

D hipotensión 10 Agudo

F Cetoacidosis diabética ,5,9,10,11,23,38,42 Agudo

H Insuficiencia renal prerrenal 29,30,30,31,32,33,34,35,36

I deshidratación 3,4,19,

J
HIPOTESIS DL CASO CLINICO

2 .PROBLEMA DE SALUD: sepsis

HIPOTESIS: secundario a ITU alta complicada

3. PROBLEMA DE SALUD: glomeronefritis

HIPOTESIS: secundario a una.

4. PROBLEMA DE SALUD: IRC

HIPOTESIS: secundario a una hipertensión arterial

5. PROBLEMA DE SALUD: deshidratación

HIPOTESIS: secundario a una hipernatremia

JJJJ