PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 15/02/2020 12:43 N° Solicitud NO REPORTADO

Preautorizada el 14/07/2020 13:07 N° Pre-Autorización (POS) 248-65248234

Impresa el: 14/07/2020 16:40 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 1012198 SANCHEZ GARCIA DIEGO MIGUEL

Edad: 84.1.17 Fecha Nacimiento: 27/05/1936 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: CALLE 132 107 03 C Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: Teléfono celular 3112437737

Correo Electrónico: SANDRABAP@CLINICALASABANA.EDU.CO

Solicitado por: NATIONAL CLINICS CENTENARIO SAS

Nit: 900702981-8 Código: 110012688701

Dirección: CALLE 13 NO. 17-21 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7460111

Ordenado FABIO ERNESTO OTERO ANDRADE

Remitido a: CLINICA DEL OCCIDENTE SA. - INSTITUTO DE ONCOLOGIA Y MEDICINA ESPECIALIZADA DEL OCCIDENTE IOMED

Nit: 860090566-1 Código: 110010966606

Dirección: CALLE 5 C NO. 71 C 59 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-4254620 ext 845 3182584990
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-992509 1 MONOTERAPIA ANTINEOPLASICA DE BAJA TOXICIDAD

OM 17/02/2020// PARA APLICACION DE LEUPROLIDE EN CLINICA DEL OCCIDENTE

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador REINALDO MARCELO RIVAS LEAL
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL SENIOR

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: DIEGO MIGUEL SANCHEZ GARCIA

Referencia - Cuenta Médica: 248-65248234