FORMATO 1

ACTA DE ENTREGA DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y

PRODUCTOS SANITARIOS (EXTRAMUROS)
Establecimiento de Salud: …………………………………………………………….

Siendo las ………………. del día ………….. de ………………………………………… del ……………, se realiza la
entrega de …………………………………………….., por parte del personal del Área de Farmacia SISMED
al personal ……………………………………………………………………………, del Área
……………………………………………………, como se detalla a continuación:

PF, DM O PS (Producto Farmacéutico,

UNIDAD DE FECHA DE
N° Dispositivo Médico o Producto CANTIDAD
CONSUMO VENCIMIENTO
Sanitario)
1
2
3
4
5
6
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8
9
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33
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35
36
 PF, DM O PS (Producto Farmacéutico,
UNIDAD DE FECHA DE
N° Dispositivo Médico o Producto CANTIDAD
CONSUMO VENCIMIENTO
Sanitario)
37
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40
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57
58
59
60
61
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63
64
65
66
* Se puede adjuntar hoja en blanco si la cantidad de PF, DM y PS excediera el cuadro
presentado, la cual también debe ir obligatoriamente firmada.

Los PF, DM y PS entregados en la presente acta, deberán ser utilizados racionalmente, y

dispensados según necesidad del usuario. El personal se compromete a entregar las recetas
médicas respectivas de acuerdo al Manual de Buenas Prácticas de Dispensación (RM 013-
2009/MINSA). Los PF, DM y PS sobrantes serán devueltos en buenas condiciones y en la
cantidad exacta, de tal modo que la suma de lo que se reporta en las recetas médicas u otros
formatos y el sobrante sea igual a la cantidad inicial entregada. Las firmas del presente
formato, constata la confirmación de todo lo mencionado líneas arriba, que será cumplido
fielmente.
Quien entrega Quien recibe Jefe de EESS
 FORMATO 2
ACTA DE ENTREGA DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y
PRODUCTOS SANITARIOS (ÁREAS O SERVICIOS)
Establecimiento de Salud: …………………………………………………………….

Siendo las ………………. del día ………….. de ………………………………………… del ……………, se realiza la
entrega de …………………………………………..…., por parte del personal del Área de Farmacia
SISMED al personal ……………………………………………………………………………, del Área
……………………………………………………, como se detalla a continuación:

PF, DM O PS (Producto Farmacéutico,

UNIDAD DE FECHA DE
N° Dispositivo Médico o Producto CANTIDAD
CONSUMO VENCIMIENTO
Sanitario)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
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15
16
17
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19
20
* Se puede adjuntar hoja en blanco si la cantidad de PF, DM y PS excediera el cuadro
presentado, la cual también debe ir obligatoriamente firmada

Los PF, DM y PS entregados en la presente acta, deberán ser utilizados racionalmente, de

acuerdo a la necesidad. Al finalizar cada mes antes del cierre mensual del aplicativo SISMED, se
remitirá al área de farmacia el consumo de cada producto, y se procederá a realizar el conteo
físico del stock final, para verificar la concordancia de la cantidad informada del consumo y el
sobrante. Para el reporte de la cantidad consumida y el stock como saldo final se utilizará el
“Formato 3”. Las firmas del presente formato, constata la confirmación de todo lo mencionado
líneas arriba, que será cumplido fielmente.

Quien entrega Quien recibe Jefe de EESS

 FORMATO 3
REPORTE DE CONSUMO DE PF, DM y PS (Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios)
Establecimiento de Salud: …………………………………….…………………………..

Servicio: …………………………………………………………………………………………….

PF, DM O PS (Producto Farmacéutico, Dispositivo UNIDAD DE CANTIDAD FECHA DE CONSUMO

N° SALDO FINAL
Médico o Producto Sanitario) CONSUMO INICIAL VENCIMIENTO MENSUAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
*Adjuntar copias necesarias de formato de acuerdo a cantidad de productos

Quien entrega Quien recibe Jefe de EESS

 FORMATO 4
ACTA DE ENTREGA DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS
SANITARIOS (PUESTOS SATÉLITES)
Establecimiento de Salud: ……………………………………………………………….

Siendo las ………………. del día ………….. de ……………………………………… del ……………, se realiza la entrega de
…………………………………, por parte del personal del Área de Farmacia SISMED al personal
……………………………………………………………………………, del Puesto Satélite ……………………………………………………, como
se detalla a continuación:

PF, DM O PS (Producto Farmacéutico, UNIDAD DE FECHA DE

N° CANTIDAD
Dispositivo Médico o Producto Sanitario) CONSUMO VENCIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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35
36
37
 PF, DM O PS (Producto Farmacéutico, UNIDAD DE FECHA DE
N° CANTIDAD
Dispositivo Médico o Producto Sanitario) CONSUMO VENCIMIENTO
38
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58
59
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61
62
63
64
* Se puede adjuntar hoja en blanco si la cantidad de PF, DM y PS excediera el cuadro presentado, la cual
también debe ir obligatoriamente firmada

Los PF, DM y PS entregados en la presente acta, deberán ser utilizados racionalmente, y dispensados según
necesidad del usuario. El personal se compromete a entregar las recetas médicas respectivas de acuerdo al
Manual de Buenas Prácticas de Dispensación (RM 013-2009/MINSA). El consumo que se muestra en las
recetas médicas u otros formatos, debe coincidir con el consumo reportado en el Informe de Consumo
Mensual de PF, DM y PS para Control de Puestos Satélites (Formato 5).

Los PF, DM y PS deberán ser almacenados adecuadamente para la buena conservación de los mismos. El
vencimiento próximo de los productos en cuestión deberán ser canjeados con 3 meses de anticipación, caso
contrario serán cancelados por el personal responsable del Puesto Satélite si llegasen a vencerse por la no
rotación o deteriorarse por malas prácticas de almacenamiento.

Las firmas del presente formato, constata la confirmación de todo lo mencionado líneas arriba, que será
cumplido fielmente.

Quien entrega Quien recibe Jefe de EESS

 FORMATO 6
ACTA DE ENTREGA DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS
SANITARIOS (MATERNO NEONATAL)
Establecimiento de Salud: …………………………………………………………….

Siendo las ………………. del día ………….. de ………………………………………… del ……………, se realiza la entrega
de …………………………………………….., por parte del personal del Área de Farmacia SISMED al personal
……………………………………………………………………………, del Área ……………………………………………………, como se
detalla a continuación:

UNIDAD
PF, DM O PS (Producto Farmacéutico, Dispositivo DE FECHA DE
N° CANTIDAD
Médico o Producto Sanitario) CONSUM VENCIMIENTO
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Los PF, DM y PS entregados en la presente acta, deberán ser utilizados racionalmente, y dispensados
según necesidad del usuario. El personal se compromete a entregar las recetas médicas respectivas de
acuerdo al Manual de Buenas Prácticas de Dispensación (RM 013-2009/MINSA) y el formato de
movimiento de productos usual, a fin de mes, antes del cierre mensual del aplicativo SISMED. La suma
del consumo reportado en las recetas médicas y el del formato de Movimiento del área materno
neonatal deberá ser el mismo. Las firmas del presente formato constatan la confirmación de todo lo
mencionado líneas arriba, que será cumplido fielmente.
 Quien entrega Quien recibe Jefe de EESS

FORMATO 7
SOLICITUD DE NECESIDAD DE MEDICAMENTOS ESTRATÉGICOS PARA
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
N° SOLICITUD: 001 FECHA: 16/04/23
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: C.S. SARTIMBAMBA
QUIEN SOLICITA: MC BRISSY JESELLY VALDERRAMA SANDOVAL
DIRIGIDO A: QF. LIZETH CASTILLO RODRIGUEZ
DIAGNÓSTICO: TUBERCULOSIS PULMONAR
SOBRE EL PACIENTE:

NOMBRES Y APELLIDOS: NESTOR JIMENEZ VALDIVIA

EDAD: 40 PESO: 62 KG TALLA: 161
N° DNI: 48959240 N° HCL: 407410
SOBRE EL TRATAMIENTO:

MEDICAMENTO(S) F.F CANTIDAD DOSIS DIARIA

RIFAMPICINA 150mg TAB
ISONIACIDA 150 TB
DOSIS FIJA COMBINADA 216

EN BASE A: 4 R3 H3 DOSIS. 54 DOSIS

FIRMA Y SELLO DE PERSONAL DE SALUD