INCAPACIDAD PAGINA 1 DE 2

NSS: 0517-89-1710-9 AGREGADO MEDICO: 1F1989OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:

PABLO PEREZ BETANZOS
CURP: PEBP890607HCSRTB03
SEXO : MASCULINO
DELEGACIÓN: TUXTLA GUTIERREZ CHIAPAS
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD: UMF NO. 13 CVE PTAL 155403253110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO:13 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1209581049

SERIE Y FOLIO TX 890676

Unidad médica Expedidora Nivel de atención Delegación expedidora Certificado de Incapacidad Serie

UMF NO. 13 TUXTLA GUTIERREZ CHIAPAS TX 890676

1
UMF adscripción Delegación adscripción Patrón(es)
SECRETARIA DE EDUCACION Puesto de Trabajo
UMF NO. 13 TUXTLA GUTIERREZ CHIAPAS ESC.SUPERIOR DE TRABAJO SOCIAL AUXILIAR DE
“JESUS AQUINO JUAN” SERVICIOS
TIPO DE INCAPACIDAD DIAS AUTORIZADOS (LETRA) Número A partir del
INICIAL CATORCE 14 25/10/2021
Control de Maternidad
Ramo de Seguro Expedido el
ENFERMEDAD GENERAL
NO 25/10/2021
Probable Riesgo
Trabajo Días Acumulados
NO 0

El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
Periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón Deberá
avisar inmediatamente y por escrito a prestaciones económicas del instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en El pago
del subsidio
Los riesgos profesionales ocurridos durante los periodos de incapacidad reconocidos por el imss quedaran a cargo del patrón
En caso de estar marcado como riesgo en el trabajo o probable riesgo deberá enterar al instituto a través del formato st-1 aviso para
Calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

Nombre y firma del médico Cédula Profesional Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
Edgar Rubén Palomares Guzmán 3662285 NO APLICA NO APLICA

COPIA ASEGURADO

http://172.21.186.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null Fecha de impresion: 25/10/2021