Diálisis Peritoneal Automatizada

Capítulo 12
Diálisis peritoneal automatizada

Francisco Caravaca Magariños
INTRODUCCIÓN volumen de este líquido en la cavidad peritoneal, mantener

dicho fluido el tiempo fijado en permanencia peritoneal y
El uso de dispositivos para la infusión y drenaje automa posteriormente permitir el drenaje del efluente, repitiéndose
tizado de los fluidos de diálisis peritoneal comenzó en la los ciclos de tratamiento las veces y el tiempo programados.
década de los años sesenta1. Por aquel tiempo, la terapia Estos modernos monitores de diálisis cuentan con sofis
intermitente hospitalaria era la única forma de diálisis peri ticados sistemas hidráulicos que ayudan tanto a la infusión
toneal (DP), y el desarrollo técnico de estos dispositivos como al drenaje peritoneal, y controlan de forma estrecha la
estuvo muy limitado por el desconocimiento de la cinética velocidad de flujo y presión, avisando al paciente mediante
de aclaramiento de toxinas a través del peritoneo, lo que señales de alarma de cualquier contingencia que pudiera
condicionaba unos esquemas intermitentes de diálisis con alterar de forma importante el buen curso del tratamiento.
elevados volúmenes de intercambio y permanencias cortas. Asimismo disponen de un sistema de grabación de los pará
La carencia por entonces de los materiales plásticos añadía metros e incidencias más notables que se producen durante
aún más dificultad al manejo de altos volúmenes (>40 l) de el tratamiento, los cuales son almacenados en tarjetas de
líquido peritoneal, que tenían que ser envasados en botellas memoria de fácil lectura y volcado de datos.
de vidrio. Una de las principales ventajas de la automatización es la
Poco tiempo después de la consolidación de la DP conti posibilidad de utilización del dispositivo durante el periodo
nua ambulatoria (DPCA), se retomó la investigación para el de sueño. Esto libera tiempo de dedicación al tratamiento
desarrollo y la innovación de cicladoras, con objetivos más durante el periodo de vigilia y permite optimizar el número
centrados en dar soluciones a las limitaciones de la DPCA. y volumen de los intercambios según las necesidades de
Hoy en día se dispone de monitores de DP automatizada depuración y tolerancia al incremento de la presión intra
(DPA) que sin duda están ayudando a solucionar algunas abdominal.
carencias de la DPCA y dando versatilidad a la prescripción Cuando el tratamiento de DPA se realiza durante un
de la DP. Esta importante aportación tecnológica, no obs periodo de tiempo determinado nocturno y el peritoneo
tante, debe ser considerada como una herramienta más del queda vacío durante el día («día seco»), se denomina DP
tratamiento de diálisis peritoneal, y no en competencia con intermitente nocturna (DPIN) (fig. 12.1).
la DPCA. Cuando al tratamiento de DPA nocturna se añade un
Con el desarrollo de este capítulo se pretende dar una intercambio que va a permanecer durante todo el día («día
visión práctica del tratamiento con DPA, y en él se incluirán húmedo») hasta enlazar con la siguiente conexión a DPA, se
la descripción de sus diversas formas, las indicaciones, los denomina DP cíclica continua (DPCC) (v. fig. 12.1).
métodos de prescripción y control de la dosis de diálisis, Al tratamiento nocturno con DPA se pueden añadir inter
las complicaciones relacionadas con la técnica, y una breve cambios diurnos (generalmente un intercambio manual a
descripción de las peculiaridades del tratamiento cuando se mediodía), siendo esta suma de tratamientos (DPA + DPCA)
realiza de forma asistida, así como de los costes comparados muy utilizada para alcanzar las dosis adecuadas de diálisis
con los de otros procedimientos de diálisis. en pacientes anúricos.
De forma excepcional y para compatibilizar el tratamien
¿QUÉ ES LA DIÁLISIS PERITONEAL to con diversos condicionantes sociales, laborales o estéticos
AUTOMATIZADA? FORMAS del paciente, o por conveniencia relacionada con las carac
terísticas de la membrana peritoneal, el o los intercambios
DE TRATAMIENTO diurnos se podrían intercalar de forma intermitente (p. ej.,
El término DPA implica la utilización de un dispositivo después del periodo de DPA nocturna, «día seco» hasta las
(monitor o cicladora) que de forma programada es capaz 17 h, momento a partir del cual se realizarían uno o dos
de calentar el líquido de diálisis, infundir un determinado intercambios manuales hasta la siguiente conexión nocturna).
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162 Tratado de diálisis peritoneal
FIGURA 12.2 Representación esquemática de una sesión de diálisis

«tidal». UF, ultrafiltración; Vol., volumen.
eficiencia dialítica. Sin embargo, estas expectativas teóricas

no se observan en la práctica clínica, no habiéndose demos
trado ninguna ventaja de la diálisis «tidal» sobre la diálisis
convencional en cuanto a aclaramiento de solutos2,3.
Las causas de esta discrepancia teórico-clínica no son
bien conocidas. Se especula con la posibilidad de una mez
cla incompleta del líquido de diálisis fresco con el volumen
residual en la cavidad peritoneal, lo que alteraría la eficacia
de la difusión de solutos.
Actualmente, la utilización de esta forma de diálisis en
FIGURA 12.1 Representación esquemática de las diferentes formas la práctica clínica se reserva para aquellos casos en los que
de diálisis peritoneal automatizada. DPCA, diálisis peritoneal continua el flujo de drenaje peritoneal se hace más lento o deficiente,
ambulatoria; DPCC, diálisis peritoneal cíclica continua; DPIN, diálisis sobre todo en la fase final de cada drenaje, debido gene
peritoneal intermitente nocturna.
ralmente a mal funcionamiento o inadecuada ubicación del
catéter. También es útil en pacientes que presentan dolor
abdominal en los periodos finales de drenaje. En ambos
Según las necesidades de dosis total de diálisis y las casos es suficiente con mantener en el peritoneo un volumen
características de la membrana peritoneal, el volumen que residual de entre el 10 y el 20% del volumen de infusión
se intercambia durante el periodo nocturno automatizado (pseudotidal), lo que evita alarmas de bajo flujo de drenaje,
puede ser más elevado (de 16 hasta unos 25 l). Esta forma prolongaciones del tiempo de drenaje, mal funcionamiento
de diálisis con alto flujo de dializado puede ser necesaria y molestias abdominales.
para alcanzar dosis adecuadas en pacientes corpulentos y La diálisis «tidal» puede ser útil en pautas intensivas
anúricos. de diálisis en las que es conveniente reducir el tiempo que
La diálisis «tidal» o «en marea» es una forma especial se dedica a las infusiones y drenajes del líquido peritoneal.
de intercambio automatizado, consistente en que, tras una La DP de flujo continuo (DPFC) es hasta el momento
infusión completa del volumen de un primer intercambio, no una forma experimental que pretende obtener el máximo
se permite el drenaje completo del mismo, manteniendo un rendimiento de aclaramiento de solutos mediante la infu
volumen residual o de reserva (variable entre el 10 y el 50% sión continua de un líquido de diálisis que circularía dentro
del volumen total) (fig. 12.2). El volumen del siguiente inter de la cavidad peritoneal4,5. Para ello son necesarios dos
cambio (volumen «tidal») resultaría de la diferencia entre el catéteres peritoneales o un catéter modificado con doble
volumen inicial y el residual. Dicho volumen se volvería a luz que, haciendo circular el líquido de diálisis con flu
infundir en los siguientes intercambios programados hasta jos que oscilan entre 6 y 24 l/h, son capaces de obtener
llegar al último del ciclo, en el cual se forzaría el drenaje del reducciones fraccionales de entre un 14 y un 18% con 4 h
volumen total (v. fig. 12.2). de diálisis.
Esta forma de diálisis peritoneal fue propuesta con las Aunque esta forma de diálisis se ha propuesto como
hipotéticas ventajas de mantener un contacto continuo del alternativa a la hemodiálisis domiciliaria o como tratamien
fluido con la membrana peritoneal y la reducción del tiem to de la insuficiencia renal aguda, los numerosos inconve
po que se pierde en las infusiones y drenajes completos. nientes que presenta hasta el momento limitan su uso en la
Estas dos modificaciones deberían reflejarse en una mayor práctica clínica.
Capítulo | 12 Diálisis peritoneal automatizada 163
INDICACIONES DE LA DIÁLISIS ventajas como la mejor tolerancia y menor presión intraab

dominal cuando un determinado volumen de líquido de diáli
PERITONEAL AUTOMATIZADA sis se infunde y se mantiene dentro del peritoneo en decúbito
A pesar de que su uso es cada vez más frecuente, no se ha y en reposo. Además, el hecho de proveer una mayor propor
demostrado hasta la fecha que la DPA tenga ventajas signi ción de la dosis total de diálisis durante la sesión nocturna
ficativas sobre la DPCA ni en la supervivencia del paciente permite reducir el volumen de los intercambios diurnos, en el
o de la técnica, ni en la calidad de vida6-14. La DPA, de este caso de que estos fueran necesarios (v. más adelante, «Pres
modo, no debería ser considerada como un tratamiento de cripción de la diálisis peritoneal automatizada»).
inicio de elección ventajosa y en competencia con la DPCA. La DPA también está especialmente indicada en pacien
La DPA sí aporta, en cambio, una mayor versatili tes que desean más tiempo libre de dedicación al tratamiento
dad en la prescripción del tratamiento, y este es quizá el para mantener una vida laboral y/o social activa.
motivo en el que se basan sus principales indicaciones Quizá una forma de prescripción que puede ser objeto
(tabla 12.1), que han sido consensuadas en las guías europeas de controversia es la utilización de la DPA en pacientes que
de buena práctica15. inician tratamiento con una apreciable función renal residual,
El uso de la automatización en lugar de o de forma aña pero que desean el mayor tiempo libre de dedicación al
dida a la DPCA está indicado en situaciones en las que es tratamiento. En estas condiciones sería posible prescribir
necesario aumentar el intercambio de líquido de diálisis DPIN (con «día seco»), o DPCC (con «día húmedo»). Sin
para lograr una dosis adecuada. embargo, el consejo que les damos a nuestros pacientes
Para conseguir una dosis adecuada de diálisis en pacien con función renal residual es que inicien el tratamiento con
tes anúricos con una gran superficie corporal, puede ser la forma continua manual (DPCA), salvo condicionantes
necesario incrementar tanto el volumen de infusión como muy extremos. Las ventajas de este consejo, según nuestra
el número de intercambios (alto flujo nocturno). Muchos experiencia y la de otros autores16, son: 1) más aceptación
pacientes anúricos en DPCA pueden lograr una dosis ade y mejor aprendizaje de la DP cuando la enseñanza se inicia
cuada con cuatro o cinco intercambios de 2 l diarios. Sin con la técnica de intercambios manuales (la enseñanza del
embargo, esta dedicación al tratamiento durante todo el día manejo del monitor de diálisis es mucho más rápida y satis
es inaceptable para muchos de ellos, sobre todo los social factoria cuando el paciente ya tiene experiencia en DPCA);
y/o laboralmente muy activos. El incremento de diálisis 2) desarrollo y consolidación de la destreza para realizar
durante el periodo nocturno ayuda a mantener la dosis total correctamente intercambios manuales ante eventualidades
adecuada, ofreciendo al paciente más tiempo libre durante como el fallo del monitor o del suministro eléctrico, viajes, o
el día. necesidad de intercambios diurnos adicionales o suministro
Con el objetivo de incrementar la ultrafiltración, continuo de medicación intraperitoneal (peritonitis), y
manteniendo una difusión adecuada, los pacientes que pre 3) riesgo de deterioro más rápido de la función renal residual
sentan un peritoneo alto (rápido) transportador pueden cuando se inicia tratamiento con DPA (v. más adelante,
beneficiarse de pautas de diálisis con intercambios de per «Efectos adversos y complicaciones de la diálisis peritoneal
manencia más corta y frecuencia más elevada. Con estas automatizada»).
condiciones de tratamiento, la utilización de la automatiza En una alta proporción de pacientes no muy corpulentos
ción de la diálisis nocturna es el método más conveniente. (<70 kg de peso) y con una apreciable función renal resi
En pacientes que no toleran incrementos de la pre- dual de inicio (filtrado glomerular >5 ml/min), es posible
sión intraabdominal o con predisposición a desarrollar mantener pautas de diálisis consistentes en tres intercambios
hernias, eventraciones o fugas de líquido, la DPA ofrece de 2 l al día durante periodos prolongados (más de 1 año).
TABLA 12.1 Indicaciones de la diálisis peritoneal automatizada

Razón Objetivo Características habituales del paciente
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Adecuar dosis de diálisis Incrementar volumen total de intercambios Anúrico

manteniendo tiempo libre de tratamiento Gran superficie corporal
diurno
Adecuar ultrafiltración Intercambios más frecuentes y menor Anúrico
permanencia Peritoneo alto transportador
Adecuar presión intraabdominal Mejor tolerancia al volumen de llenado Pared abdominal con alteraciones (hernias,
nocturno y posibilidad de reducción eventraciones, fugas, etc.), predisposición a
del volumen diurno desarrollarlas o intolerancia al aumento de presión
intraabdominal (dolor, alteraciones digestivas)
Proporcionar tiempo libre de Dedicar una mayor proporción de la dosis Paciente con deseo de tiempo libre para vida social
dedicación al tratamiento total de diálisis en horario nocturno o o laboral activa
tanto al paciente como a los durante el periodo de sueño Estudiantes
cuidadores Pacientes dependientes (niños, ancianos)
La aceptación de esta pauta de diálisis es excelente en relación con su superficie corporal (v. más adelante, «Pres
pacientes con vida social y laboral activa. Únicamente aque cripción de la diálisis peritoneal automatizada»).
llos pacientes que por sus condiciones laborales o sociales Aunque el manejo de los monitores de DPA es sencillo,
deban estar la mayor parte del día fuera de su domicilio se hay pacientes, sobre todo personas mayores, que tienen
deberían plantear pautas como la DPIN o DPCC de inicio. dificultades para manejar cualquier dispositivo electrónico,
El mismo planteamiento se debe aplicar para el trata siendo en algunas ocasiones muy costoso completar con éxi
miento de pacientes con alto grado de dependencia (niños to su aprendizaje. Este hecho es el que quizá podría explicar
y ancianos). En estos casos se debe tener especial cuidado la mejor evolución de los jóvenes con respecto a los ancianos
de que la pauta de tratamiento no interfiera con la actividad en DPA descrita en países asiáticos22.
laboral y cause los menores perjuicios posibles a la activi Una causa no infrecuente de fracaso de adaptación a la
dad social o laboral de los familiares cuidadores. DPA es el estado de ansiedad e insomnio que puede provocar
Aunque se ha descrito una menor tasa de peritonitis en el monitor en funcionamiento.
pacientes en DPA comparado con DPCA17,18, este hallazgo En pacientes con alteraciones auditivas severas que
no se ha observado en todos los estudios19-21. tienen dificultades para atender a las alarmas, es posible
Una tasa elevada de peritonitis en un determinado adaptar un dispositivo de vibración que se coloca en contacto
paciente no debe ser considerada como una indicación con el paciente.
de tratamiento con DPA, salvo que se identifique alguna
circunstancia que haga previsible una reducción del riesgo
de peritonitis al disminuir el número de procedimientos de PRESCRIPCIÓN DE LA DIÁLISIS
conexión, como por ejemplo podría suceder en pacientes PERITONEAL AUTOMATIZADA
dependientes con necesidad de varios cuidadores.
Los objetivos básicos que deben guiar la prescripción de
Otra ventaja potencial de la DPA es la posibilidad de
DPA son los de proporcionar al paciente un aclaramiento
controlar el cumplimiento del tratamiento prescrito. En nues
de solutos adecuado, con una ultrafiltración y un balance
tra experiencia, el incumplimiento de la pauta de tratamiento
negativo de sodio ajustados a sus necesidades, utilizando para
no es infrecuente, sobre todo en adolescentes y jóvenes, a
ello la menor cantidad y mejor calidad de líquido de diálisis,
veces con la complicidad de los padres o cuidadores. El
y en el menor tiempo posible de dedicación al tratamiento.
saberse controlados en el cumplimiento del tratamiento y
Para realizar una prescripción de DPA es útil tener pre
el menor tiempo de dedicación diurna ayudan a corregir
sente una serie de cuestiones que se detallan en el cuadro 12.1.
muchas situaciones de infradiálisis en pacientes que son
Los datos y parámetros necesarios para programar
transferidos de DPCA a DPA.
una DPA son: antropométricos (peso, talla, superficie
corporal, volumen de distribución de urea), función renal
CONDICIONES PARA REALIZAR DIÁLISIS residual, volumen de diuresis, características del peritoneo
PERITONEAL AUTOMATIZADA (test de equilibrio peritoneal), volumen de infusión máximo
Las condiciones que debe reunir un paciente para poder
ser incluido en tratamiento con DPA son iguales a las de
la DPCA, con algunas peculiaridades que se comentan a Cuadro 12.1 Lista de cuestiones previas
continuación. a la prescripción de una diálisis peritoneal
Es necesario que en la vivienda exista una correcta ins automatizada
talación eléctrica (con protección contra picos de tensión y • ¿Cuántos litros de aclaramiento de urea diario son nece-
conexiones con toma de tierra) y un suministro regular, sin cor sarios?
tes frecuentes del fluido, sobre todo durante el periodo nocturno. • ¿Qué características de transporte de solutos tiene la
membrana peritoneal?
La habitación donde se realizará la diálisis, por ejemplo • ¿Cuál es la relación dializado/plasma de urea a las 2 h,
el dormitorio, no deberá ser muy calurosa, ya que puede y cuál la estimada por extrapolación a la hora de perma-
provocar un mal funcionamiento del monitor o que este se nencia?
vuelva más ruidoso debido al continuo funcionamiento del • ¿Cuál es el volumen de llenado más adecuado según las
ventilador que mantiene la temperatura óptima de los dis características del paciente?
positivos electrónicos. • ¿Cuál es la presión intraabdominal con un volumen de
Antes del comienzo de la DPA, se debe comprobar que llenado eficiente en posición de decúbito supino?
la velocidad de drenaje del efluente en decúbito supino o • ¿De cuánto tiempo se dispone para todo el ciclo automa-
lateral no presenta alteraciones. Si se observa un drenaje tizado?
incompleto del efluente o un flujo muy lento en las fases • ¿Cuál es el tiempo de permanencia más eficiente por
intercambio?
finales de cada ciclo, debería considerarse programar una • ¿Cuántos intercambios son necesarios?
diálisis «tidal» para evitar prolongaciones excesivas del • ¿Existen dificultades en el drenaje del efluente en decú-
tiempo de drenaje y alarmas (v. más adelante, «Prescripción bito?
de la diálisis peritoneal automatizada»). • ¿Qué cantidad de ultrafiltración es necesaria?
En pacientes que requieren una dosis elevada de diáli • ¿Es posible realizar intercambios diurnos? ¿De cuánto
sis, se debe valorar la tolerancia y presión intraabdominal volumen?
en decúbito con el volumen de infusión más eficiente en
tolerable (presión intraabdominal) en decúbito supino, velo Ultrafiltración y balance de sodio en diálisis
cidad de drenaje del efluente en decúbito, estimación de las peritoneal automatizada
necesidades de ultrafiltración y balance negativo de sodio
para mantener el estado de hidratación en rangos acepta El mantenimiento del estado de hidratación y del volumen
bles, tiempo máximo disponible nocturno, y posibilidad de extracelular es un objetivo terapéutico prioritario en pacien
realizar intercambio manual diurno. tes sometidos a DP, y especialmente en aquellos que han
perdido la función renal residual. De hecho, la mortalidad y
Dosis de aclaramiento de solutos en diálisis la supervivencia de la técnica están más relacionadas con el
balance adecuado de agua y sodio que con el aclaramiento
peritoneal automatizada de solutos o las características de permeabilidad de la mem
El primer paso para realizar la prescripción de la pauta de brana peritoneal30-33.
DPA debe ser la estimación de la dosis total de diálisis que El transporte por convección es el principal mecanismo
necesita el paciente. de extracción de sodio en la DP34,35. En pacientes con un
La dosis adecuada de diálisis en las formas automatiza transporte peritoneal de solutos en la media, una ultrafil
das intermitentes no se ha establecido con precisión. Algunas tración de entre 500 y 600 ml, conseguida mediante 4 h
guías y recomendaciones teóricas iniciales23-26 estimaban de permanencia de un intercambio de glucosa hipertónica,
que la dosis adecuada medida por Kt/V de urea en pacientes conlleva un balance negativo de sodio de unos 50 mEq.
sometidos a DP continua (DPCA) debería ser de 2/semana. Sin embargo, cuando los intercambios son cortos y repeti
Estas mismas recomendaciones sugerían que el Kt/V debería dos, la eficiencia de extracción de sodio es peor, debido al
ser de al menos 2,2/semana para la forma intermitente noc fenómeno de cribado (sieving) de sodio34,35. El volumen de
turna, y de al menos 2,1/semana para la cíclica continua26. ultrafiltrado tras las primeras 2 h de la infusión de una solu
Estas diferencias se basan en la dosis necesaria de diálisis ción de glucosa hipertónica está compuesto principalmente
para excretar la misma masa total de urea manteniendo la de agua libre, que diluye el sodio existente en el fluido de
misma ingesta proteica. diálisis y que procede del transporte de agua libre trans
Tras los estudios ADEMEX27, Hong Kong28 y algunas celular a través de los poros «ultrapequeños» (acuaporinas).
otras observaciones de grupos europeos29, la dosis mínima Una pauta intensiva de intercambios hipertónicos cortos y
de diálisis expresada como Kt/V de urea se ha modificado repetidos podría incluso provocar una hipernatremia por
a la baja, existiendo un acuerdo general (recomendaciones balance negativo de agua libre.
KDOQI/2006, European Best Practice Guidelines e Interna La extracción de sodio por difusión es escasa en DP
tional Society of Peritoneal Dialysis) de que esta cifra debe debido al reducido gradiente de concentración entre diali
ser de al menos 1,7/semana. zado y plasma, y al pobre coeficiente de difusión del sodio
En pacientes en DPA con intercambios diurnos (DP a través del peritoneo. Por otro lado, la absorción (linfá
continua) se puede aplicar este mismo límite de dosis tica) del fluido desde la cavidad peritoneal que ocurre en
mínima. Sin embargo, debido a la ausencia de estudios que intercambios con permanencias prolongadas, en los que el
indiquen cuáles son las dosis más adecuadas en las pautas gradiente osmolar se ha disipado, se acompaña de absorción
intermitentes («día seco»), parece prudente recomendar que de sodio hasta tal punto que el balance puede llegar a ser
el Kt/V de urea en estas formas de diálisis sea superior a cero o incluso positivo.
2/semana como recomendaban las primeras guías KDOQI26. En resumen, pautas de DPA con intercambios cortos y
Tomando como ejemplo un paciente varón anúrico de repetidos nocturnos más un intercambio muy largo diurno
70 kg de peso, el volumen de distribución de urea aproxima (DPCC) pueden ser menos eficientes en el control del balance
do sería: 70 × 0,59 (porcentaje de distribución aproximada de sodio que la DPCA, debido principalmente a la disociación
del agua corporal en el varón adulto) = 41 l. Para lograr una entre ultrafiltración y balance negativo de sodio que se produce
Kt/V de urea semanal de 1,8 (una décima por encima del en los intercambios cortos, y la reabsorción de sodio que se pue
margen de seguridad), se necesitarían 74 l de aclaramiento de producir en los intercambios muy prolongados. Este aspecto
de urea semanales. Lo que es lo mismo, 74 l/7 días = 10,6 l negativo de la DPA frente a la DPCA ya ha sido señalado en
diarios. Si el paciente realiza dos intercambios diurnos: varios estudios36,37 y se han propuesto soluciones tales como la
un último intercambio de 2 l que se infunde en la sesión prescripción de intercambios nocturnos con permanencia más
automatizada, más un intercambio a mediodía de otros 2 l, prolongada, o más intercambios diurnos con la consiguiente
resultarían 4 l de intercambio total diurno, a lo que añadi reducción del tiempo de permanencia de cada uno de ellos,
ríamos un previsible 0,5 l de ultrafiltrado. Debido al tiempo además del uso de sustancias coloidosmóticas (icodextrina)
de permanencia peritoneal de estos intercambios diurnos solas o en combinación con glucosa en los intercambios diurnos
podríamos considerar, independientemente de las caracterís prolongados, e incluso también en los intercambios cortos
ticas de la membrana peritoneal del paciente, que estos 4,5 l nocturnos.
van a estar 100% equilibrados. De esta manera, a los 13 l Los intentos para aumentar la difusión de sodio mediante
diarios les restaríamos los 4,5 l diurnos, quedando como la reducción de su concentración en los líquidos de diálisis
tarea para el periodo automatizado nocturno el conseguir al se han visto frenados por la necesidad de incrementar nota
menos 6,1 l de efluente peritoneal equilibrado al 100%, o sus blemente las concentraciones de glucosa para mantener el
equivalentes como por ejemplo 12 l equilibrados al 50% o transporte por convección. Para una concentración de sodio
10 l equilibrados al 60% (v. apartados siguientes). de 130 mmol/l sería necesaria una concentración de glucosa
del 4,5%, mientras que para una concentración de sodio de información suficiente sobre las características del transporte
120 mmol/l, la concentración de glucosa debería ser del 7%38. de solutos a través del peritoneo.
Aunque estas fórmulas han mostrado experimentalmente una La relación dializado/plasma (D/P) de urea y creatinina
gran eficacia para conseguir balances negativos de sodio y que se obtiene en las primeras 2 h de equilibrado va a ser un
agua, el obligado incremento de la concentración de glucosa parámetro interesante para estimar el tiempo de permanencia
en los líquidos de diálisis limita su desarrollo práctico. más adecuado en los ciclos nocturnos.
Paradójicamente, la DPA es una indicación de trata Las permanencias más habituales que se prescriben en
miento en pacientes altos (rápidos) transportadores, en los los ciclos nocturnos oscilan entre 45 y 120 min. Se necesi
que el mantenimiento de una ultrafiltración adecuada resulta tan de media unos 80 min de permanencia para obtener un
ser uno de los principales problemas. Intercambios cortos y 50% de equilibrado de urea (D/P urea = 0,5) (fig. 12.3)42,43.
repetidos con soluciones hipertónicas son capaces de mejo Con permanencias de entre 100 y 120 min en peritoneos con
rar la ultrafiltración por convección y, por tanto, de conseguir transporte medio alto se puede llegar al 80% de equilibrado
mejores balances negativos de sodio. (v. fig. 12.3). De este modo, con una pauta de cuatro inter
En la programación de la diálisis automatizada también cambios nocturnos de 2,5 l de volumen y 100 min de per
es posible utilizar soluciones hipertónicas de forma intermi manencia por intercambio (aproximadamente 8 h totales
tente, alternando con otras menos hipertónicas durante los por sesión), junto con una ultrafiltración estimada de 0,5 l,
ciclos nocturnos, o en esquemas ascendentes o descendentes podríamos obtener un volumen total intercambiado de 10,5 l,
de intensidad a la exposición de soluciones hipertónicas39, o que equilibrado al 60% rendiría un aclaramiento de urea
con variaciones en el volumen de infusión y tiempo de per aproximado de 6,3 l, justo el que necesitábamos para com
manencia (v. más adelante, «Concepto de diálisis peritoneal pletar la dosis de diálisis (Kt/V = 1,8) del paciente varón
automatizada “adaptada”»). anúrico de 70 kg de peso con dos intercambios diurnos de
En pacientes con alto transporte peritoneal está indicado 2 l (v. apartado «Dosis de aclaramiento de solutos en diálisis
el uso de icodextrina para los intercambios diurnos más peritoneal automatizada»).
prolongados (última bolsa de infusión automatizada)40,41, En peritoneos con alto transporte se observa habitualmente
aunque con frecuencia también es necesario utilizar inter un equilibrio de urea superior al 60% en la primera hora de
cambios hipertónicos adicionales a lo largo del día. Incluso permanencia43. En estos casos es conveniente una pauta de
se pueden pautar periodos diurnos de descanso peritoneal intercambios más frecuentes y con tiempo de permanencia
(peritoneo vacío), acoplados con intercambios manuales más corto, evitando de esta forma que se disipe el gradiente
hipertónicos de entre 3 y 4 h de permanencia para lograr el osmótico por la rápida absorción de glucosa. Estas pautas
máximo rendimiento de ultrafiltración-convección. logran mejorar la ultrafiltración y el transporte por convección.
No obstante, en estos casos severos de pérdida de ultrafil Así, una pauta de seis intercambios de 2,5 l con permanencia
tración peritoneal se deberá valorar la conveniencia de conti de 60 min (unas 8 h totales de tratamiento) podría rendir un
nuar en DP con los riesgos que conlleva esta situación (mal total de 15 l intercambiados, más 0,7 l de ultrafiltrado, que al
control del volumen extracelular, gran exposición a fluidos 60% suponen más de 9 l de aclaramiento de urea.
hipertónicos, riesgo de desarrollo de peritonitis esclerosante, En pacientes con peritoneo transportador bajo o lento,
etc.), o por contra asumir las limitaciones de este tratamiento una permanencia peritoneal de 2 h apenas logra una rela
y transferir al paciente a hemodiálisis. ción dializado/plasma de urea de 0,543. Si en estos casos
La ultrafiltración y la extracción de sodio objetivo se
deben individualizar en cada paciente para intentar mantener
un estado de hidratación y volumen extracelular adecua
dos. Las variaciones interindividuales de estas cifras van a
depender fundamentalmente de la magnitud de la función
renal residual, ingesta de sodio y agua, y las pérdidas extra
rrenales.
En el estudio EAPOS31 se ha demostrado que la supervi
vencia en pacientes anúricos en DPA con una ultrafiltración
superior a 750 ml/día es significativamente superior a la
de pacientes con valores inferiores a esta cifra de corte.
Aunque esta es una cifra arbitraria, puede ser una referencia
sobre las necesidades básicas de ultrafiltración en adultos
anúricos.
Influencia de las características de la

membrana peritoneal en la prescripción
de la diálisis peritoneal automatizada
Para prescribir una pauta de DPA se deben conocer las FIGURA 12.3 Representación gráfica de la relación dializado/plasma
características de permeabilidad de la membrana peritoneal (D/P) de algunos solutos en el efluente peritoneal tras diferentes periodos de
del paciente. Un test de equilibrio peritoneal va a ofrecer la permanencia. (Datos tomados del gráfico original publicado por Amici42.)
se mantiene un tiempo total de tratamiento de unas 8 h, es Sin embargo, es importante señalar que la presión
difícil alcanzar el objetivo de los 6 l de aclaramiento de urea. intraabdominal resultante de la infusión de un determinado
Así, con la misma pauta de cuatro intercambios de 2,5 l con volumen de líquido de diálisis es siempre menor en decúbito
100 min de permanencia y un ultrafiltrado superior (1,2 l), y reposo que en bipedestación y actividad física44,46. La posi
se obtendría un aclaramiento estimado de urea inferior a los ción de decúbito también optimiza el contacto del fluido de
6 l. Si se prolongara el tratamiento nocturno hasta algo más diálisis con la superficie peritoneal, mejorando la eficiencia
de las 10 h totales (permanencias estimadas de 140 min), se del transporte de solutos.
podrían conseguir entre unos 8 y 8,5 l. La mejor tolerancia del paciente a un determinado volu
En resumen, las características de permeabilidad y men de llenado necesario para lograr una dosis adecuada de
transporte de solutos a través de la membrana peritoneal diálisis constituye una de las indicaciones del tratamiento
son parámetros fundamentales para precisar algunas varia con DPA.
bles de prescripción como el número de intercambios o el
tiempo de permanencia. Los peritoneos con alto transporte Tiempo de permanencia por intercambio
se benefician de pautas con intercambios más frecuentes y tiempo total de los ciclos automatizados
y con permanencias más cortas, mientras que los peritoneos
con bajo o lento transporte van a beneficiarse de tiempos de El tiempo de permanencia de cada intercambio automati
permanencia más prolongados. zado puede oscilar ampliamente, aunque las permanencias
más habituales se encuentran entre los 45 y 120 min por
Volumen de infusión de los intercambios intercambio, de acuerdo a las características de la permea
nocturnos bilidad peritoneal y la conveniencia para lograr el mayor
rendimiento.
El volumen de llenado de los intercambios automatiza Este es el tiempo de permanencia efectivo, al que hay
dos nocturnos debe ser lo suficientemente alto como para que añadir el tiempo de drenaje y el de infusión de cada
optimizar el rendimiento de la diálisis y lo suficientemente intercambio para calcular el tiempo total que se va a emplear
bajo como para que el paciente no tenga molestias debidas en los ciclos de tratamiento automatizado.
al aumento de la presión intraabdominal44. La infusión se puede realizar con flujos elevados
Existe una relación entre el volumen de llenado de un (350 ml/min), completándose esta fase del ciclo en pocos
intercambio y el coeficiente de difusión de urea por superficie minutos. Sin embargo, el drenaje del efluente debe ser más
de membrana peritoneal en pacientes sometidos a DP45. Des lento. Velocidades de flujo de drenaje entre 180 y 200 ml/min
de los 0,5 l hasta los 2 l de volumen de llenado, el coeficien son las más adecuadas para evitar alarmas de flujo deficiente,
te de difusión se incrementa de forma casi lineal, duplicando debiendo emplearse de este modo entre 10 y 15 min por
su valor. Según se incrementa el volumen de llenado perito intercambio.
neal, aumenta el área peritoneal efectiva y se mantiene mejor Así, para el cálculo aproximado del tiempo total de tra
el gradiente osmótico. Sin embargo, cuando el incremento tamiento, se debe añadir entre 15 y 20 min por intercambio
de volumen pasa de 2 a 3 l, las variaciones del coeficiente de (tiempos de infusión y drenaje).
difusión no superan incrementos del 10%, y se estancan por Durante este tiempo de infusión y drenaje también se
encima de volúmenes de infusión de 3 l44. Una explicación sigue produciendo actividad dialítica, cuya efectividad puede
para esta relación parabólica podría ser la deficiente o incom ser incluso superior a la de los periodos de permanencia49.
pleta mezcla del líquido de diálisis una vez cubierta la mayor Aunque la magnitud de la aportación al aclaramiento total
parte de la superficie del peritoneo. de estos periodos de drenaje-infusión es difícil de estimar
De acuerdo con estos resultados, se estima que el volu mediante simulación, se debe considerar, sobre todo en pres
men de llenado que genera la máxima eficiencia dialítica es cripciones con un gran número de intercambios.
de aproximadamente 1.500 ml/m2 de superficie corporal.
Así, a un paciente con una superficie corporal de 1,73 m2 le Volumen tidal y modificaciones
corresponderían unos 2.500 ml.
Aunque este es el volumen teórico de llenado más
de la velocidad de drenaje del efluente
eficiente, no significa que sea el más adecuado. Algunos Para reducir el impacto de estos periodos muertos de diá
pacientes, sobre todo los que presentan sobrepeso, se pueden lisis (infusión y drenaje), se puede optimizar el volumen
encontrar muy incómodos con estos volúmenes, mostrando de cada infusión reduciendo el número de intercambios
elevaciones importantes de la presión intraabdominal (por y aumentando el tiempo de permanencia, o utilizando la
encima de 18 cmH2O) y reducciones de la capacidad res diálisis «tidal»50.
piratoria (capacidad vital total y forzada, y especialmente Como ya se ha comentado en el apartado «¿Qué es la
el volumen espiratorio de reserva). Las consecuencias de diálisis peritoneal automatizada? Formas de tratamiento», en
estas alteraciones respiratorias se ven a menudo reflejadas la diálisis «tidal» se reduce el volumen que se intercambia
en trastornos del sueño y apneas nocturnas44,46. en cada ciclo (volumen tidal), y de esta forma se acortan los
Otras alteraciones frecuentes relacionadas con el aumen periodos de infusión y drenaje. Al mantenerse una presión
to de la presión intraabdominal son la sensación de distensión intraabdominal más elevada debido al drenaje incompleto de
abdominal, náuseas, vómitos, pirosis y reflujo gastroesofá la cavidad peritoneal, la velocidad del flujo de drenaje también
gico, así como el desarrollo de hernias y eventraciones47,48. puede ser más alta. No obstante, a pesar de la reducción de los
Prescripción de intercambios diurnos

Para la DPCC y la DPA con DPCA se debe programar un
último intercambio, que es el que infunde la cicladora antes
de finalizar el ciclo nocturno. En la programación de la pres
cripción de este intercambio, existe la posibilidad de elegir
el volumen y la composición del líquido (concentración de
glucosa o icodextrina), que puede ser diferente al utilizado
durante la sesión nocturna.
En pacientes con pautas de DPCC (un único intercambio
diurno) o en aquellos con peritoneo alto transportador, puede
ser útil la prescripción de icodextrina, con el fin de mantener
el gradiente de presión osmótica en la cavidad peritoneal
durante más tiempo41.
En algunos monitores también se puede programar la
asistencia para la realización de uno o varios intercambios
FIGURA 12.4 Representación gráfica de la velocidad de drenaje del diurnos.
efluente peritoneal (volumen drenado/tiempo). El punto de transición da Las ventajas de la prescripción de intercambios diurnos
paso a un drenaje más lento, en el que entre un 15 y un 20% aproximado en pacientes que lo requieren para alcanzar las dosis ade
del volumen total drenado ocupa casi el 30% del tiempo total de drenaje. cuadas son: la continuidad de la diálisis a lo largo de las
24 h, mejor aclaramiento de solutos y toxinas de mayor peso
molecular (v. fig. 12.3), y extracción de sodio más eficiente,
tiempos de infusión y drenaje, la eficiencia del aclaramiento de sobre todo en peritoneos con transporte de solutos bajo.
solutos que se consigue con esta forma de diálisis no es supe Las desventajas son la necesidad de emplear tiempo o
rior a la convencional51, y no se aconseja su utilización excepto desplazamiento al domicilio para realizar el intercambio
en pautas intensivas (más de 18-20 l por sesión automatizada). diurno, el mantenimiento de un volumen de dializado perito
Cuando se representa gráficamente el flujo de drenaje neal con consecuencias estéticas, y posibles complicaciones
de un efluente peritoneal en el tiempo (velocidad del flujo) secundarias al aumento de la presión intraabdominal48.
(fig. 12.4), se observa un descenso lineal y uniforme durante
aproximadamente ¾ partes del volumen drenado hasta un Diálisis nocturna de alto flujo
punto en el que el flujo se hace más lento e incluso en oca
siones con velocidad no uniforme o entrecortada. Este punto En pacientes de gran tamaño y escasa función renal resi
se denomina de transición o break point, y marca el volumen dual resulta más complicado alcanzar la dosis mínima de
de efluente peritoneal cuyo drenaje se hace más lento y que aclaramiento de solutos (Kt/V urea >1,7) con un tiempo
puede prolongar de forma no deseable los tiempos muertos de dedicación al tratamiento razonable.
o las alarmas de bajo flujo52,53. Una opción de preferencia es utilizar intercambios
El flujo de drenaje se ralentiza de forma automática en manuales diurnos junto con los ciclos de intercambios noc
algunos monitores de DPA (Sleep-Safe®, Fresenius), de tal turnos (DPA + DPCA). Sin embargo, por diversos condi
forma que una vez drenado un 80% del volumen a la veloci cionantes (laborales, sociales, etc.) hay casos en los que
dad programada (máximo 200 ml/min), el drenaje del 20% es necesario aportar casi la totalidad de la dosis de diálisis
restante se hace más lento, evitando de esta forma posibles durante el periodo automatizado nocturno.
molestias o dolor por succión de tejidos intraabdominales. En algún estudio se ha observado que en pacientes
En casos en los que el periodo final de cada drenaje se corpulentos (superficie corporal >2 m2) con peritoneos de
hace muy lento, con múltiples avisos de alarma por bajo flujo, permeabilidad media se pueden lograr unos aclaramientos
es útil programar la diálisis «pseudotidal», así denominada de solutos (urea, fósforo, b2-microglobulina y proteínas)
por utilizar un bajo volumen de reserva (aproximadamente adecuados con pautas de tratamiento nocturno consistentes
entre el 10 y el 20% del volumen de infusión total)54, aunque en 20-25 l repartidos en 12-13 intercambios durante 9 h, más
para una elección más precisa de este volumen siempre es un intercambio de icodextrina diurno, que son comparables a
recomendable observar los gráficos de velocidad de drenaje los que se consiguen con pautas menos agresivas nocturnas
del efluente e identificar el punto de transición. y con dos intercambios diurnos55. Sin embargo, estos trata
Una velocidad de flujo muy lenta en las fases finales del mientos intensivos nocturnos tienen la gran desventaja de
drenaje también puede provocar que se pase al siguiente que no consiguen una extracción de sodio adecuada, sobre
ciclo. Estas pautas, que son denominadas «de permanencias todo en pacientes con peritoneos de transporte bajo (cribado
inteligentes», tienen como finalidad no alargar periodos de sodio durante los intercambios más cortos y repetidos).
muertos de diálisis (tiempos de drenaje muy prolongados), Además se expone el peritoneo a una gran cantidad de líqui
y evitar así molestas alarmas nocturnas de bajo flujo de dre do de diálisis, y la absorción de glucosa puede ser mayor.
naje. Como efecto negativo, estas pautas de diálisis pueden Continuando con el ejemplo del paciente varón de 70 kg
conllevar un peor rendimiento tanto del aclaramiento de anúrico, la prescripción de una diálisis cíclica continua haría
solutos como de la ultrafiltración. necesario realizar una diálisis nocturna con pauta intensiva.
Como el aclaramiento de urea diario se estimó en 10,6 l/día En todos los fluidos comerciales de diálisis peritoneal es
para mantener un Kt/V de urea de 1,8/semana, y restando posible elegir entre dos concentraciones diferentes de calcio
2 l de aclaramiento de urea aportado por un intercambio (1,75 mmol/l o 1,25 mmol/l). Se han observado balances
diurno, se necesitarían 8,6 l de aclaramiento de urea durante negativos de calcio con el uso de soluciones con concen
el periodo nocturno en unas 9 h. Debido a los numerosos tración baja de calcio (1,25 mmol/l) en DPA, sobre todo en
intercambios que van a ser necesarios, resultaría indicada pacientes con calcio iónico sérico elevado y en aquellos con
una diálisis «tidal» o «pseudotidal». Con un volumen de lle altas ultrafiltraciones (transporte de calcio por convección)60.
nado inicial de 2,5 l y un volumen de reserva de 0,5 l (20%), Con el fin de ahorrar la exposición peritoneal a solucio
el volumen tidal sería de 2 l por intercambio. Dependiendo nes con altas concentraciones de glucosa se puede utilizar
de las características del transporte peritoneal, habría que icodextrina (Extraneal®, de Baxter), o incluso solución de
elegir entre tiempo de permanencia o número de intercam aminoácidos (Nutrineal®, de Baxter).
bios. Si el peritoneo fuera de transporte alto o medio-alto con Aunque los intercambios diurnos prolongados son la
un D/P urea estimado de 0,6 a los 45 min de permanencia indicación más apropiada de la icodextrina, se ha observado
(más 15 min por intercambio de tiempo infusión-drenaje), se que el rendimiento de ultrafiltración en bipedestación y con
podrían pautar nueve intercambios (18 l tidal + 0,5 l volumen ejercicio físico es menor que cuando el paciente está en
reserva + 0,75 l ultrafiltración estimada), es decir, 19,25 l decúbito y reposo61. El aumento de la presión intraabdo
con los que, equilibrados teóricamente al 50%, se obtendrían minal relacionado con la actividad diurna puede favorecer
unos 10 l de aclaramiento de urea. la reabsorción linfática de líquido peritoneal61. La adición
Si el peritoneo fuera de transporte bajo o medio-bajo, de un intercambio de icodextrina durante los intercambios
la relación D/P urea a los 45 min no alcanzaría 0,3-0,4, lo nocturnos ha demostrado ser útil para aumentar la ultrafil
cual no permitiría lograr la dosis de aclaramiento de urea tración y la extracción de sodio, al mismo tiempo que se
requerida en las 9 h. Ya que incrementos del volumen de reduce la exposición peritoneal a la glucosa62. Las combina
infusión podrían ser mal tolerados por el paciente, no que ciones de icodextrina y glucosa en concentraciones 7,5/1,36 o
daría otro remedio que prolongar el tiempo total del ciclo 6,8/2,61%, respectivamente, junto con concentraciones más
nocturno, o mejor aún, añadir un intercambio más de DPCA bajas de sodio (121 mmol/l), también conocidas como solu
durante el día (dos intercambios de 2 l en total), y reducir el ciones «bimodales», están demostrando una buena capacidad
número de intercambios nocturnos incrementando el tiempo de ultrafiltración y sobre todo de extracción de sodio63,64.
de permanencia de cada intercambio. La combinación de una solución de aminoácidos (Nutri
neal®, de Baxter) junto con los intercambios nocturnos de
glucosa durante el ciclo automatizado ha demostrado mejo
Composición del líquido de diálisis rar el balance nitrogenado y la síntesis proteica en huma
La exposición del peritoneo a una mayor cantidad de líquido nos65, aunque el efecto de esta mezcla de soluciones sobre
de diálisis con los intercambios cortos y repetidos es un el estado de nutrición de los pacientes sometidos a DP es
argumento a favor de utilizar soluciones más biocompatibles incierto hasta el momento.
en DPA (menos productos potencialmente tóxicos, menos
lactato y pH más fisiológico). Concepto de diálisis peritoneal
Las soluciones con bicarbonato-lactato (Physioneal®, de automatizada «adaptada»
Baxter; Balance®, de Fresenius) reúnen estas propiedades
(pH fisiológicos, baja concentración de productos de degra El término DPA «adaptada» ha sido acuñado por algunos
dación de la glucosa y de lactato) y pueden ser utilizadas autores66 para referirse a las prescripciones individualizadas
con seguridad y excelente tolerancia en pautas nocturnas56,57. de diálisis automatizada en las que el volumen de infusión,
Se han descrito algunos casos de alcalosis metabólica la tonicidad de la solución y el tiempo de permanencia no
por exceso de absorción peritoneal del bicarbonato aportado se mantienen constantes a lo largo de la sesión de diálisis,
tras los intercambios nocturnos en niños58, aunque esta com sino que se modifican con el fin de obtener un mayor ren
plicación es infrecuente en adultos tratados con pautas no dimiento tanto de la ultrafiltración, con intercambios más
intensivas. También se ha descrito una ligera disminución hipertónicos, de menor volumen de infusión y menor tiempo
de la ultrafiltración y del aclaramiento de creatinina y fos de permanencia, como del aclaramiento de solutos, mediante
fato (10% aproximadamente) cuando el líquido de diálisis intercambios de mayor volumen de infusión y tiempo de
es bicarbonato-lactato en comparación con las soluciones permanencia más prolongado (fig. 12.5).
estándar de lactato59. Una reducción del volumen de llenado puede influir
La elección de la concentración de glucosa dependerá favorablemente sobre la ultrafiltración al mantener una
de la necesidad de ultrafiltración y las características del presión intraabdominal menos elevada. Por otro lado, la
transporte peritoneal. En algunos monitores (Sleep-Safe®, infusión de un volumen mayor de líquido de diálisis con
Fresenius) se puede programar la concentración de glucosa permanencia más prolongada compensa en una segunda fase
de cada intercambio, pudiéndose pautar, por ejemplo, inter de la sesión la extracción de solutos (v. fig. 12.5).
cambios hipertónicos de forma intermitente y con periodos Este tipo de prescripciones se pueden realizar en las
de permanencia más o menos prolongados, según conve cicladoras Fresenius, en las que es posible individualizar
niencia (v. más adelante, «Concepto de diálisis peritoneal tanto el volumen como el tipo de fluido y la permanencia de
automatizada “adaptada”»). cada ciclo a lo largo de una sesión de diálisis.
FIGURA 12.5 Representación esquemática de dos prescrip

ciones con el mismo volumen total de intercambios y tiempo de
permanencia. En el esquema superior, una pauta convencional
de seis ciclos todos iguales. En el esquema inferior, prescripción
«adaptada». (Modificado de la figura original publicada por
Fischbach y cols.66.)
Su utilización parece más interesante en pacientes pediá La opción de permanencia inteligente permite reducir
tricos, en los que existe una mayor influencia del volumen de los tiempos de drenaje ineficientes y las alarmas de bajo
infusión sobre la presión intraabdominal y sus consecuencias flujo (v. apartado «Prescripción de la diálisis peritoneal
sobre el ultrafiltrado. automatizada»).
El software que acompaña este monitor es el PD-Link,
mediante el cual se crea una base de datos de pacientes y se
MONITORES DE DIÁLISIS PERITONEAL programa la diálisis de forma sencilla. La simulación de la
AUTOMATIZADA Y PROGRAMAS prescripción se puede realizar con el programa PD Adequest.
INFORMÁTICOS ASOCIADOS Los principales parámetros de las sesiones de diálisis,
que también pueden ser grabados en tarjetas de memoria, son
Existen actualmente dos firmas comerciales que han volcados a la base de datos generando informes y gráficos
desarrollado monitores o cicladoras de DPA de excelente de gran calidad. También es posible volcar la información
calidad y de referencia de uso en todo el mundo: Baxter almacenada en la tarjeta de memoria al archivo hospitalario
y Fresenius. Los monitores de cada una de estas firmas a través de conexión de transmisión de datos telefónica.
tienen muchas cualidades comunes, y algunas caracterís
ticas y avances tecnológicos particulares. A continuación se
describen de forma somera las características destacables
de cada uno de los monitores de DPA más utilizados en la
actualidad.
Monitores Baxter
El monitor HomeChoice®, en uso desde 1994, es el pionero
de la nueva era de la diálisis automatizada (fig. 12.6). Creado
para sustituir otros dispositivos de diálisis automatizada más
voluminosos y engorrosos, como era la cicladora Pac-Xtra®,
el monitor HomeChoice® tiene un tamaño muy manejable.
Utiliza un sofisticado sistema hidráulico que le permite pres
cindir de la gravedad para la infusión y el drenaje del líquido
peritoneal. La conexión es mediante casete, pero no posee
sistema de verificación de la prescripción. El calentamiento
del fluido se realiza mediante el paso de todo el líquido de
diálisis por una bolsa (bolsa del calentador) que se sitúa en
una plancha en la parte superior del monitor. FIGURA 12.6 Monitor HomeChoice® de Baxter.
Unas cualidades sobresalientes de este monitor de diá

lisis son la sencillez de uso y la facilidad de aprendizaje por
parte del paciente.
Monitores Fresenius
El producto tecnológicamente más avanzado de DPA de esta
firma alemana es el monitor Sleep-Safe® (fig. 12.7). Con un
reducido tamaño, el frontal de este monitor tiene una pantalla
táctil en color a través de la cual se va a controlar la diálisis
con un lenguaje de texto y otro muy intuitivo de signos.
A diferencia de su antecesora (PD Night®), en la que las
bolsas de líquido de diálisis tenían que ser suspendidas a una
determinada altura para utilizar la fuerza de la gravedad en
las infusiones y drenajes, el monitor Sleep-Safe® tiene un sis
tema hidráulico muy sofisticado que controla estrechamente
las presiones y flujos, y prescinde de la fuerza de la gravedad
para los procesos de infusión y drenaje.
La conexión de las bolsas se realiza a través de un senci
llo sistema de casete no reutilizable (v. fig. 12.7), y todo el FIGURA 12.7 Monitor Sleep-Safe® de Fresenius. Detalle del casete de
procedimiento de montaje es controlado de forma precisa a conexión.
través de un lector de código de barras que impide saltarse
las órdenes de prescripción.
Las bolsas de líquido de diálisis tienen una capacidad de infusión y drenaje, que también pueden ser modificados
5 l (soluciones convencionales y de bicarbonato-lactato), y con el programa.
el calentamiento previo a la infusión en peritoneo se realiza Los principales datos generados en las sesiones de diá
en el circuito interno del monitor. lisis van a ser grabados en una tarjeta de memoria, y van a
Este monitor se acompaña de un software de control poder ser volcados mediante el programa PD-POL a la base
de la diálisis y manejo de información: PD-POL (Peri de datos del paciente.
toneal Dialysis-Patient On Line). Cada paciente tiene su Es muy útil la observación del esquema gráfico de las
archivo individualizado donde se introducen sus datos sesiones de diálisis que aparece en una ventana, cuya parte
personales y de historia clínica. A través del programa inferior muestra el gráfico de la diálisis realizada, y que
se pueden crear las pautas de diálisis, con ventanas de puede ser comparado con el gráfico de la diálisis progra
petición de datos muy intuitivas (fig. 12.8). El tiempo mada. De este modo, mediante una rápida observación de
de permanencia por intercambio debe ser introducido por los gráficos del periodo a examinar se puede tener una idea
el programador, y el software añadirá el tiempo estimado clara del cumplimiento del tratamiento prescrito y de los
total de la diálisis, tomando como variables los flujos de problemas que hayan podido surgir.
FIGURA 12.8 Pantalla de programación de la pauta de

diálisis del software PD-POL (Peritoneal Dialysis-Patient
On Line) de Fresenius.
Se pueden obtener los datos numéricos exactos (volu EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES
men total, volumen de cada intercambio, ultrafiltraciones, DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
tiempos de permanencia, etc.) y todas las alarmas o fallos AUTOMATIZADA
que se producen en cada sesión.
También existe la posibilidad de representar gráficamen Los principales efectos adversos y complicaciones en DPA
te diversos parámetros de la diálisis (tiempos, volúmenes, pueden tener su origen en los errores de uso y mal funcio
ultrafiltraciones, etc.) agrupados por periodos de tiempo que namiento de la cicladora, o estar derivados de la pauta de
elige el usuario. diálisis (alteraciones hemodinámicas, pérdida de función
Para completar el paquete, este programa también dis renal residual, extracción de sodio).
pone de un simulador de prescripción muy útil para adecuar El grado de seguridad de los monitores de DPA es muy
la pauta de diálisis según los diferentes condicionantes y elevado. Para impedir que las prescripciones se puedan
variables. modificar o reprogramar, el funcionamiento de los monitores
se puede bloquear con diferentes niveles de seguridad.
CONTROLES ANALÍTICOS EN DIÁLISIS Excepcionalmente se han comunicado errores de repro
PERITONEAL AUTOMATIZADA gramación del monitor por parte de familiares o cuidadores
que han tenido consecuencias graves para el paciente (p. ej.,
En general, los controles analíticos de los pacientes someti la infusión de un volumen de llenado excesivo).
dos a DPA no deben diferir de los que se aconseja realizar a Aunque los monitores son bastante silenciosos y con
los pacientes en DPCA. En nuestra rutina clínica revisamos posibilidad de ajustar el brillo de la pantalla del monitor, hay
a los pacientes entre cada 30 y 45 días, y los análisis de pacientes a los que les molesta el funcionamiento nocturno
laboratorio se centran, como en cualquier otro paciente con de la cicladora y que llegan a presentar estados de ansiedad
insuficiencia renal crónica, en controlar las alteraciones e insomnio, que en ocasiones impiden continuar con esta
hematológicas, estado ácido-base, alteraciones minerales forma de diálisis.
y electrolíticas, lípidos, albúmina y otros marcadores de Probablemente el efecto adverso que más preocupa con
nutrición e inflamación. el uso de la DPA es la pérdida más rápida de la función
El control de la dosis de diálisis se debe realizar poco renal residual67-70.
después de la primera prescripción (1-2 meses), y se reco Numerosos estudios han demostrado el importante
mienda repetirla de forma rutinaria entre 3 y 4 veces al año, beneficio que supone el mantenimiento de la función renal
o tras modificaciones importantes de la pauta de diálisis o residual en pacientes en DP, cuyos resultados se compendian
pérdida significativa de la diuresis residual. en excelentes revisiones71. La conservación de la función
Para la medición exacta de la dosis de diálisis se necesita renal residual durante más tiempo es una ventaja destacable
recoger el volumen total de los intercambios realizados en de la DP con respecto a la hemodiálisis. Algunos estudios
24 h, así como la diuresis total de este mismo periodo. han comunicado un deterioro más rápido de la función
Como muchas de las pautas que se prescriben en DPA renal residual en pacientes sometidos a pautas intermitentes
pueden suponer grandes cantidades de efluente peritoneal, (DPIN) o de DP cíclica continua comparado con DPCA67,68.
sería muy engorroso que el paciente tuviera que llevar al Sin embargo, no todos los estudios han demostrado una
laboratorio el líquido de diálisis de 24 h. Una forma de evitar reducción más acelerada de la función renal residual con
estas molestias es recogiendo todo el efluente de la diálisis en la DPA71,72, aunque también es justo decir que ninguno ha
el domicilio del paciente mediante un recipiente grande, que demostrado que la DPA tenga ventaja sobre la DPCA en
debe estar graduado para facilitar la medición del volumen, mantener la función renal residual.
y al que se añadirán además los intercambios manuales Una explicación para este controvertido efecto adverso
diurnos, si los hubiera. Una vez medido el volumen total podría estar relacionada con los cambios hemodinámicos
de la recolección, se remueve el contenido y se toma una que se producen con pautas de diálisis intensivas y con
muestra, que es la que será analizada en el laboratorio para grandes ultrafiltraciones, como habitualmente requieren
determinar urea, creatinina, proteínas y glucosa. De esta los tratamientos intermitentes. Se ha demostrado que la DPA
forma, y junto con las determinaciones plasmáticas, se podrá provoca cambios hemodinámicos sistémicos significativos
calcular con las fórmulas convencionales el aclaramiento de consistentes en un aumento de las resistencias periféricas y
urea y creatinina, el Kt/V de urea y la tasa de catabolismo disminución del gasto cardiaco, los cuales se observan con
proteico. independencia de la intensidad de la ultrafiltración73.
La ultrafiltración diaria puede ser calculada por los datos Una pauta nocturna de DPA con ultrafiltración intensiva
aportados en la grabación de los volúmenes intercambiados puede precipitar el desarrollo de hipotensiones ortostáticas,
en la diálisis automatizada más el volumen de efluente de sobre todo en pacientes con alteraciones neurovegetativas
los intercambios manuales. (diabéticos).
A la valoración del estado de hidratación mediante Como se detalla en el apartado «Ultrafiltración y balance
métodos clínicos (edemas, presión arterial, etc.), se pueden de sodio en diálisis peritoneal automatizada» de este capítu
añadir estimaciones más objetivas del agua corporal como lo, las pautas intensivas con intercambios de permanencias
las que se obtienen con la bioimpedancia vectorial (BIA), de cortas van a ser menos eficaces en la extracción de sodio que
gran utilidad para guiar la prescripción de las necesidades intercambios con permanencias más prolongadas, debido al
de ultrafiltración y para la valoración del estado de nutrición. fenómeno de cribado (sieving) de sodio35. Consistente con
este hallazgo, se ha descrito un peor control del volumen más elevado (hasta el 15%) comparado con la evolución de
extracelular en pacientes sometidos a DPA35,36, sobre todo las peritonitis en DPCA. Un potencial efecto adverso del
en aquellos con pautas intensivas nocturnas sin intercambios tratamiento antibiótico intermitente podría ser la curación
diurnos y peritoneo bajo transportador. También una pauta incompleta de la peritonitis con la colonización del material
intensiva puede llegar a provocar una hipernatremia por no biológico (catéter) por parte de determinados gérmenes
excesivo balance negativo de agua libre en relación con la expuestos a dosis subinhibitorias de antibióticos87,88.
pérdida de sodio (transporte selectivo de agua a través de Una alternativa de tratamiento sería el paso temporal a
acuaporinas). una pauta de DPCA, y de este modo administrar los anti
Aunque algunos investigadores han observado una bióticos i.p. de forma continua. Esta forma es especialmente
mayor pérdida de proteínas y aminoácidos en DPA compa recomendable en casos de peritonitis severas o recidivas
rada con DPCA74, los resultados de otros estudios han mos de una peritonitis previamente tratada con administración
trado que la magnitud de las pérdidas es similar con ambas intermitente de antibióticos en DPA.
técnicas75,76. Pautas intensivas pueden provocar una mayor
pérdida de aminoácidos42. DIÁLISIS PERITONEAL
En pacientes diabéticos, la administración intraperitoneal
de insulina en los intercambios del ciclo nocturno no es
AUTOMATIZADA ASISTIDA
recomendable, salvo que se utilicen soluciones con altas Como bien se describe en el capítulo 13, «Diálisis peritoneal
concentraciones de glucosa. asistida», un gran porcentaje de pacientes que necesitan
tratamiento con diálisis son ancianos, con poca capacidad
PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL de autocuidado y múltiples procesos comórbidos. Solo un
AUTOMATIZADA pequeño porcentaje de los pacientes en diálisis son niños o
adolescentes. Estos son los dos principales grupos en los que
Aunque este tema se desarrolla con más detalle en otro capí la asistencia y cuidados de terceras personas son necesarios.
tulo de este libro, solo queremos destacar en este apartado La asistencia domiciliaria a niños y adolescentes es
tres peculiaridades de las peritonitis en pacientes en DPA. siempre más sencilla por la buena colaboración de los
La primera es la menor tasa de peritonitis que se ha des padres y otros familiares. Sin embargo, el tratamiento de
crito en pacientes en DPA comparada con la DPCA. Son DP domiciliaria plantea muchos más problemas cuando los
varios los estudios que han comunicado este hallazgo17,18,77, pacientes son adultos o ancianos incapaces de administrarse
aunque otros no han observado diferencias en la tasa de estas el tratamiento por sí mismos.
infecciones19-21,78,79. Un hallazgo común en todos los estudios Por mucha disposición inicial que muestren los familia
es la ausencia de diferencias entre DPA y DPCA en cuanto res de estos pacientes para realizar los cuidados de diálisis,
a los gérmenes causantes de las peritonitis, con la excepción el fracaso de la técnica es muy elevado y además en un corto
de algún estudio que encuentra una mayor tasa de peritonitis periodo de tiempo, debido principalmente a la renuncia de
por gramnegativos en los tratados con DPA79. los cuidadores o por complicaciones relacionadas con el
La segunda peculiaridad es el potencial retraso del procedimiento.
diagnóstico de peritonitis en pacientes que reciben pautas La asistencia a enfermos por parte de un profesional de
nocturnas con numerosos intercambios de permanencias de enfermería para la realización de DP se comenzó a practicar
corta duración80. El efecto «lavado peritoneal» puede enmas en Francia en el año 197789, con el objetivo de mantener la
carar los síntomas de la peritonitis. opción domiciliaria para un elevado número de pacientes con
La tercera peculiaridad, y quizá la más preocupante, es deficiente capacidad de autocuidado. Otros países de Europa
la relativa al tratamiento de las peritonitis. La forma óptima (Dinamarca, Bélgica y Suiza) también han incorporado esta
de tratar las peritonitis manteniendo los ciclos nocturnos es prestación a su cartera de servicios90, mientras que en Alema
incierta hasta el momento81. nia y Reino Unido se están realizando actualmente estudios
Algunos estudios sobre la farmacocinética de antibió económico-sanitarios para valorar su futura puesta en marcha.
ticos en DPA han demostrado que la vida media de estos También se ha comunicado alguna experiencia de DPA
fármacos es más corta y con aclaramientos más eficientes asistida en Brasil, dirigida sobre todo a pacientes ancianos
comparados con la DPCA82-86. y con alta tasa de comorbilidad, con resultados que son
La administración i.v. de cefazolina y tobramicina calificados por sus autores como ajustados plenamente a
mantiene niveles por encima de las concentraciones inhibi las expectativas91.
torias mínimas. La administración i.p. intermitente a dosis Un 41% de los pacientes tratados con DP en Francia
de 15 mg/kg de cefazolina y 1,5 mg/kg de tobramicina el reciben la asistencia de profesionales de enfermería, frente
primer día (0,5 mg/kg los días posteriores) también es capaz a tan solo el 7% que son asistidos por sus familiares92.
de alcanzar y mantener niveles adecuados84. Aunque la DPCA es la forma de diálisis más habitual en
Varios estudios clínicos han demostrado que la evolución estos tratamientos domiciliarios en Francia, está creciendo
de las peritonitis tratadas con la administración i.p. una vez el número de los tratados con DPA, debido en parte a la
al día de cefazolina más gentamicina, o ciprofloxacino oral negativa de muchas enfermeras/os a realizar tres o cuatro
más gentamicina i.p., u otros antibióticos administrados una visitas domiciliarias diarias. De este modo, la DPA es una
sola vez al día, es satisfactoria, con curaciones superiores buena alternativa para reducir el número de procedimientos
al 70%19,21,83, aunque el porcentaje de recidivas puede ser y actuaciones de cuidadores profesionales o familiares.
Los resultados de estos programas de asistencia domici 6. Rabindranath KS, Adams J, Ali TZ, et al. Continuous ambulatory
liaria son muy satisfactorios, incluso teniendo en cuenta que peritoneal dialysis versus automated peritoneal dialysis for end-stage
renal disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;2. CD006515.
el personal de enfermería que atiende a estos pacientes es 7. Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, et al. A prospective, randomized
ajeno a las unidades de diálisis. No obstante, se ha publicado multicenter study comparing APD and CAPD treatment. Perit Dial Int
que la tasa de peritonitis en DP con asistencia de enferme 1999;19:526-33.
ría es más elevada que la de los que se realizan la diálisis 8. Badve SV, Hawley CM, McDonald SP, et al. Automated and conti
nuous ambulatory peritoneal dialysis have similar outcomes. Kidney
domiciliaria por sí mismos e incluso que la de los que son Int 2008;73:480-8.
cuidados por familiares93. 9. Michels WM, Verduijn M, Boeschoten EW, et al. NECOSAD Study
Los costes relacionados directamente con esta asistencia Group. Similar survival on automated peritoneal dialysis and continuous
varían entre países, pero oscilan entre los 7.000 y más de ambulatory peritoneal dialysis in a large prospective cohort. Clin J Am
23.000 € anuales. Cuando la asistencia es para la realiza Soc Nephrol 2009;4:943-9.
10. Mehrotra R, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, et al. The outcomes of
ción de DPA, el coste disminuye (entre 5.000 y 18.000 € continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis are similar.
anuales)94. Kidney Int 2009;76:97-107.
En los diferentes servicios de salud de España no existe 11. Michels WM, van Dijk S, Verduijn M, et al. NECOSAD Study Group.
ninguna limitación a la prestación de tratamiento sustitutivo Quality of life in automated and continuous ambulatory peritoneal
dialysis. Perit Dial Int 2011;31:138-47.
renal, pero en la mayoría de ellos (excepto el Servicio de 12. Guney I, Solak Y, Atalay H, et al. Comparison of effects of automated
Salud Canario) no está prevista la asistencia domiciliaria peritoneal dialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis on
por personal de enfermería para la realización de diálisis health-related quality of life, sleep quality, and depression. Hemodial
peritoneal o hemodiálisis. Esto es sin duda un limitante Int 2010;14:515-22.
para la inclusión de pacientes en tratamientos domiciliarios. 13. Balasubramanian G, McKitty K, Fan SL. Comparing automated peri
toneal dialysis with continuous ambulatory peritoneal dialysis: survival
and quality of life differences? Nephrol Dial Transplant 2011;26:1702-8.
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COSTES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL continuous ambulatory peritoneal dialysis versus automated peritoneal
AUTOMATIZADA dialysis: results from a USA database. Perit Dial Int 2011;31:679-84.
15. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al. EBPG Expert Group on
La factura que se debe pagar por la DPA es superior a la Peritoneal Dialysis. European best practice guidelines for peritoneal
DPCA en todos los países95-99. Sin tener en cuenta los costes dialysis. 6 Automated peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant
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extras por el uso de soluciones especiales (bicarbonato- 16. Li PK, Chung KY, Chow KM. Continuous ambulatory peritoneal dialy
lactato, icodextrina o aminoácidos) o por pautas intensi sis is better than automated peritoneal dialysis as first-line treatment in
vas (más de 15 l al día), la factura anual de un tratamiento renal replacement therapy. Perit Dial Int 2007;27(suppl 2):S153-7.
con DPA en España es superior a los 24.000 €, mientras que con 17. Rodríguez-Carmona A, Pérez Fontán M, García Falcón T, et al. A com
DPCA sería ligeramente superior a los 15.000 € (37% más parative analysis on the incidence of peritonitis and exit-site infection in
CAPD and automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1999;19:253-8.
barata que la DPA). 18. Locatelli AJ, Marcos GM, Gómez MG, et al. Comparing peritonitis in
El coste de la DPA convencional es similar al de una continuous ambulatory peritoneal dialysis patients versus automated
hemodiálisis domiciliaria con pauta de tres veces por peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 1999;15:193-6.
semana, y aproximadamente un 40% más barata que una 19. Yishak A, Bernardini J, Fried L, et al. The outcome of peritonitis in
patients on automated peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 2001;17:205-8.
hemodiálisis domiciliaria con pauta corta diaria (seis veces 20. Nessim SJ, Bargman JM, Austin PC, et al. Predictors of peritonitis in
por semana). También el coste de la DPA es similar al de patients on peritoneal dialysis: results of a large, prospective Canadian
una hemodiálisis en centro extrahospitalario, aunque en la database. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1195-200.
factura de esta última modalidad de tratamiento habría que 21. Troidle LK, Gorban-Brennan N, Kliger AS, et al. Continuous cycler
añadir el transporte. therapy, manual peritoneal dialysis therapy, and peritonitis. Adv Perit
Dial 1998;14:137-41.
Esta diferencia de coste entre DPA y DPCA es un buen 22. Sun CY, Lee CC, Lin YY, et al. In younger dialysis patients, automa
argumento para prescribir y utilizar la automatización de una ted peritoneal dialysis is associated with better long-term patient and
manera razonable con indicaciones precisas. technique survival than is continuous ambulatory peritoneal dialysis.
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