Está en la página 1de 212

Tcnicas Continuas de

Depuracin Extracorprea
para enfermera
Coordinacin: Miguel Muoz Serapio
2012 HOSPAL.
Edita: Elsevier Espaa, S.L.
Travessera de Grcia, 17-21. 08021 Barcelona. Espaa.

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser re-
producido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, in-
cluyendo fotocopia o grabacin magntica, ni registrado por ningn medio, sin la
previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin.

Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o
dao sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos,
negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos, instruc-
ciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rpidos avances que se
producen en las ciencias mdicas, en particular, debe realizarse una verificacin in-
dependiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos.

ISBN: 978-84-7592-752-7
Depsito legal: B-17083-2012
Impreso en Espaa.
Colaboradores
Sandra Aguilar Segura
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Sandra Alcaraz Vzquez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Ernest Argilaga
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat (Barcelona)
Sara Barea Moya
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Rosa M Barquero Ruano
Servicio de Nefrologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
M Desamparados Bernat Adell
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Teresa Blanco
Servicio de Nefrologa
Hospital Clnic. Barcelona
Carolina Del Amor Garca
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Felisa Daz-Mariblanca Rodrguez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Dolores Gonzlez Caro
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen Macarena de Sevilla
Laura Clavero Lpez
Servicio de Nefrologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Julia de la Figuera Bayn
Enfermera de UCI del
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
Miguel ngel Garca Pardo
Tcnico Comercial. Hospal S.A.

3
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Mnica Garciarena Echecolonea
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Mireia Gmez Fernndez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Hctor Gmez Garca
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Salamanca
Carolina Guijarro Paz
Servicio de Hemodilisis
Hospital Puerta de Hierro. Madrid
Sandra Guillamn Navarro
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Roser Jan Navarro
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona
Isabel Jurez
Servicio de Nefrologa
Hospital Clnic. Barcelona
Jess Lpez-Herce Cid
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Beln Machuca Ayuso
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona
Jess Mrquez Bentez
Servicio de Dilisis y TX Renal
Hospital Infanta Cristina. Badajoz
Ana Mara Martnez Peral
Servicio de Hemodilisis
Hospital Puerta de Hierro. Madrid
Sonia Mas Font
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Almudena Mateos
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Amparo Medina Carrizo
Servicio de Hemodilisis
Hospital Puerta de Hierro. Madrid

4
Colaboradores

Elisa Moure Pitarch


Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Miguel Muoz Serapio
Diplomado en Enfermera
Product Specialist. Hospal S.A.
Olga Ortega
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Inmaculada Ortiz Ys
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Montserrat Ortuo Argent
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona
Gema Palacios Garca
Servicio de Nefrologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Roco Prez Snchez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
M Dolores Peris Traver
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Lourdes Ricci Valero
Servicio de Dilisis y TX Renal
Hospital Infanta Cristina Badajoz
M Jacoba Rodrguez Pea
Servicio de Nefrologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Jos Robles Carrin
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen Macarena de Sevilla
Mara Rodrguez Nez
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
M Jess Sacedn Aragn
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Raquel Snchez Torres
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Salamanca

5
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Isabel Snchez Mayor
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Carmen Snchez Fernndez
Servicio de Hemodilisis
Centro de Dilisis Matar. Barcelona
Miquel Sanz
Servicio de Medicina Intensiva Digestivo
Hospital Clnic Provincial de Barcelona
Maria Jos Santiago Lozano
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Josep-Maria Sirvent
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta. Girona
ngela Teixid Martnez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
Cludia Valls Fortuny
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona
Nria Vila
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta. Girona
Consuelo Villanueva Fuentes
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
Lorena Vinuesa Soriano
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln
Mara Yvars Bou
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelln

6
ndice
Prlogo .................................................................................................................9
Introduccin ...................................................................................................... 11
Cap. 1 Principios fsicos de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua ... 13
Cap. 2 Diferentes tipos de tcnicas de depuracin extrarrenal continua ........... 21
Cap. 3 Indicaciones renales y no renales en las tcnicas
de depuracin extrarrenal continua ............................................................. 29
Cap. 4 Catteres y accesos vasculares en las tcnicas
de depuracin extrarrenal continua ............................................................. 35
Cap. 5 Filtros y circuito hemtico............................................................................... 47
Cap. 6 Lquidos de reposicin y dilisis en las tcnicas
de depuracin extrarrenal continua ............................................................. 59
Cap. 7 Descripcin del monitor Prismaflex............................................................ 65
Cap. 8 Conexin y programacin de flujos............................................................... 75
Cap. 9 Balance y control de lquidos del paciente .................................................. 85
Cap. 10 Monitorizacin y control de las presiones
en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua................................... 93
Cap. 11 Control y monitorizacin de las alarmas del sistema............................... 101
Cap.12 Historia clnica informatizada en UCI
y conexin electrnica con el monitor Prismaflex.................................. 113
Cap. 13 Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes .................... 127
Cap. 14 Cmo aumentar la eficacia y duracin del filtro ....................................... 137
Cap. 15 Finalizacin del tratamiento ....................................................................... 145
Cap. 16 TDCE en el paciente peditrico .................................................................... 157
Cap. 17 Plasmafresis .................................................................................................. 169
Cap. 18 Hemoperfusin .............................................................................................. 183
Cap. 19 Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) .............................. 191
Cap. 20 Apuntes y consideraciones ........................................................................... 203

7
Prlogo

La insuficiencia renal aguda es una complicacin frecuente en los pacien-


tes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCIS) y se estima
que, entre un 5 y un 6% de estos hospitalizados requieren alguna Tcnica
de Reemplazo Renal (TRR). Estos pacientes consumen una gran cantidad
de recursos y generan unas elevadas cargas de trabajo. A pesar de todo es-
te esfuerzo teraputico, su mortalidad sigue siendo elevada y llega a sobre-
pasar el 60%. Un aspecto importante para reducir la morbimortalidad aso-
ciada es una correcta indicacin y manejo de las TRR. Sin embargo, las TRR
no son procedimientos homogneos, sino que engloban un conjunto de
terapias y modalidades diferentes que pueden afectar a la eficacia y segu-
ridad de estas tcnicas. Actualmente, existe suficiente consenso para con-
siderar a las modalidades continuas de reemplazo renal como las de elec-
cin en el paciente de UCI con inestabilidad hemodinmica.
En las dos ltimas dcadas, las Tcnicas de Depuracin Continuas Extra-
corpreas (TDCE) se han perfeccionado, en especial desde la aparicin de
los monitores de ltima generacin, que han simplificado el procedimien-
to, al tiempo que lo han dotado de mayor seguridad y eficacia. Estas me-
joras han provocado una necesidad continuada de formacin, no slo en
el avance de los conocimientos tericos, sino tambin en el manejo tc-
nico. Histricamente, enfermera de nefrologa asuma este procedimien-
to, mientras que la tendencia actual es de cambio hacia una enfermera
de UCI, como proveedora de los cuidados integrales al paciente crtico, in-
cluidos los nefrolgicos.
A priori, las TDCE se pueden percibir como una tcnica compleja y de
difcil manejo por parte de la enfermera. Esta percepcin deriva de una
falta de oportunidad en la adquisicin de unos slidos conocimientos te-
ricos y de un adecuado entrenamiento.
El objetivo de este libro es afianzar las bases del conocimiento terico
en las TDCE, desde una visin eminentemente prctica, que permita la
transferencia de esos conocimientos a la clnica habitual. Se pretende que
enfermera adquiera experiencia y autonoma suficientes para realizar una
correcta aplicacin y cuidado de estas tcnicas, con el fin de alcanzar los
objetivos de la terapia prescrita. As mismo, debera poder establecer un
diagnstico correcto de los problemas y complicaciones asociadas, que
permita una intervencin precoz y adecuada, y que tenga como resulta-
do una mejora en la efectividad de la tcnica. Y, finalmente, debe efectuar

9
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
una evaluacin correcta de los signos y dispositivos de alarmas, para que
garanticen la seguridad del procedimiento.
Sin pretender ser un extenso tratado de TDCE, los diferentes captulos
estn revisados segn las ltimas evidencias cientficas y redactados por
personal de enfermera, con amplia experiencia en cada uno de los temas
que abordan. En ellos se cubren completamente todos los fundamentos
de estas tcnicas, desde los accesos venosos, los cuidados del circuito ex-
tracorpreo y los requerimientos especficos del paciente sometido a las
diferentes modalidades de las TDCE. Esperamos que este texto estimule
y motive una mayor autonoma de enfermera en el manejo de estas tera-
pias. Animamos a cada uno de los lectores para que, con la ayuda de este
libro, recorran el fantstico camino que va de la experiencia a la excelen-
cia en el manejo de las TDCE.

Javier Gonzlez de Molina


Mdico Adjunto UCI,
Hospital Universitario, Mtua de Terrassa

10
Introduccin

La evolucin de las Tcnicas de Depuracin Continuas Extracorpreas


(TDCE) tiene su mximo despegue a partir de la segunda mitad de la d-
cada de los 70 y siempre ha estado ligada a la evolucin tecnolgica y de
los materiales que se utilizan para los pacientes con Insuficiencia Renal
Crnica (IRC). Con la aparicin de Prisma, en los aos 90, la visin y el ma-
nejo de las TDCE adquirieron otro cariz, y la gestin y control de los pa-
cientes se simplificaron.
Hasta entonces, los pacientes con Fracaso Renal Agudo (FRA) y en esta-
do crtico se trataban con hemodilisis intermitente, tcnica que produca
complicaciones y desequilibrios relacionados con la prdida excesiva y r-
pida de electrolitos y lquido, lo que, a su vez, provocaba variaciones del
pH, hipotensiones, alteraciones en la concentracin de CO2 y O2, etc. Otra
tcnica de depuracin que se poda utilizar era la dilisis peritoneal, que
estaba contraindicada en los pacientes que se haban sometido a inter-
venciones quirrgicas abdominales o con problemas de infecciones.
La tolerancia de ambas tcnicas no era buena, al estar ese tipo de pa-
cientes en unas condiciones hemodinmicas inestables, y era prctica-
mente imposible obtener unos equilibrios adecuados de entradas y sali-
das de lquido, ya que era difcil extraer en 4 horas lo que el paciente haba
acumulado en 24. Esto se traduca en limitaciones serias en la terapia nu-
tricional. La inevitable malnutricin agravaba el estado del paciente con
el desarrollo de infecciones y complicaciones.
Con el desarrollo de las TDCE se abre una puerta importante en el tra-
tamiento del FRA en los pacientes en estado crtico, con estas tcnicas se
consigue la eliminacin de agua, electrolitos y solutos de peso molecular
medio de forma continua 24 horas sobre 24.
Al ser un tratamiento continuo, se pueden administrar grandes canti-
dades de sueros y nutrientes sin riesgo de sobrecarga volumtrica, ya que
la prdida de lquidos y solutos se realiza de una forma suave y constan-
te, sin que se produzcan cambios electrolticos bruscos, siendo bien to-
lerada por el paciente sin episodios de hipotensin, sndrome de desequi-
librio ni hipoxia.
En la actualidad, las TDCE estn presentes en todas las unidades de cui-
dados intensivos (UCI) de nuestro pas y son la tcnica de eleccin en el
paciente con FRA. El abanico de aplicaciones se va abriendo ms y ms
cada da, impulsado otra vez por la evolucin de las tecnologas y los ma-

11
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
teriales, de modo que la terapia se puede personalizar en funcin de la
patologa y condiciones hemodinmicas del paciente. Los nuevos moni-
tores que se comunican con el sistema informtico de una UCI (realizan-
do y controlando el balance del paciente), la aparicin de filtros enfoca-
dos en exclusiva al tratamiento del paciente sptico, las membranas
heparinizadas y los nuevos lquidos con fosfatos adaptados a las necesi-
dades electrolticas del paciente hacen prever, en los prximos aos, un
nuevo salto (y esta vez mucho mayor), que cambiar el concepto de estas
tcnicas, puesto que dejarn de ser exclusivas para el paciente con FRA.
Como coordinador de este libro Tcnicas Continuas de Depuracin Ex-
tracorprea para enfermera, quiero agradecer la comprensin y pacien-
cia que han tenido todos los autores que han colaborado en este traba-
jo, para que, al final, podamos disponer de esta primera edicin. Parece
que fue ayer cuando entre charla y charla con vosotros (en la UCI de al-
gn hospital del pas) surgi la idea de recopilar los trabajos escritos por
enfermera y dirigidos a enfermera, donde se detallaran todos los con-
ceptos y actualizaciones sobre las TDCE. A partir de ese momento, se fue
desgranando el contenido de este libro y se fueron repartiendo los ca-
ptulos entre los diferentes profesionales de enfermera de intensivos,
intensivos peditricos y nefrologa. He intentando implicar en l, junto
a profesionales con experiencia, gente nueva que en el futuro se conver-
tirn en los prximos referentes dentro de sus unidades.
Por ltimo, y no menos importante, es para m una obligacin discul-
parme con las unidades que no han podido participar en este libro, por
el nmero limitado de captulos que incluye. Estoy convencido de que
tendrn cabida en futuros proyectos que nuestro equipo Hospal Forma-
cin est desarrollando. Esperamos que este libro sea de ayuda y utili-
dad, tanto como mtodo de consulta como de formacin dentro de las
unidades.
Seguro que los autores agradecern de los lectores los comentarios y
sugerencias referentes al libro, as como las preguntas y dudas sobre las
TDCE. La correspondencia se puede dirigir a la siguiente direccin:
formacion@hospal.com

Miguel Muoz Serapio


Diplomado en Enfermera,
Product Specialist en HOSPAL S.A.

12
CAPTULO 1
Principios fsicos de
las tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Olga Ortega
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario
Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria

INTRODUCCIN
Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) estn basadas en
el encuentro indirecto de la sangre del paciente, a travs de una membra-
na semipermeable (membrana dialtica), con un bao dialtico, que per-
mite el intercambio de sustancias entre ambos compartimientos (sangu-
neo y dializador).
En toda TDCE, los solutos se extraen de la sangre para pasar al compar-
timiento de ultrafiltrado del dializador (fig. 1.1), lo que, a su vez, genera
un gradiente favorable para que dichos solutos pasen del compartimien-
to intracelular (que es, en definitiva, el que se pretende depurar) al com-
partimiento intravascular. Este fenmeno aumenta el gradiente de solu-
tos entre el compartimiento intravascular y el dialtico, lo que eleva la
eficiencia del proceso depurativo.
Dentro del conjunto de
acciones que hacen que la
FUNCIONAMIENTO
terapia funcione, el personal Salida de sangre DEL FILTRO
de enfermera es una pieza
fundamental debido a su la- Entrada de lquido
bor asistencial a pie de cama de dilisis Corte
transversal
del paciente y a las funcio-
nes que realiza de monitori- Fibra del filtro
zacin constante del estado Dentro
(sangre)
hemodinmico y del balan- Salida de lquido Fuera
de dilisis (lquido de dilisis)
ce hdrico, adems de ser el
responsable de su inicio,
mantenimiento y finaliza- Entrada de sangre
cin, as como del control de Figura 1.1. Compartimientos del dializador.

13
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
la eficiencia del filtro, de posibles complicaciones durante el tratamiento
y de los posibles riesgos de infeccin.
La funcin de una membrana semipermeable depende, fundamental-
mente, del tamao de sus poros, aunque tambin influye el peso molecu-
lar del soluto (cuanto mayor sea, menor ser su tasa de transporte a travs
de la membrana).
El peso molecular de un soluto est relacionado con otros 2 factores:
Velocidad. La velocidad de una molcula en una solucin es inversa-
mente proporcional a su peso molecular. Por ejemplo, la velocidad de
una molcula que pese 100 Da es mayor que la velocidad de una mo-
lcula que pese 300 Da. Las molculas pequeas se mueven a alta ve-
locidad e impactan frecuentemente con la membrana, por lo que su
transporte es alto. En cambio, las molculas grandes chocan contra la
membrana con menor frecuencia debido a su baja velocidad, su trans-
porte es bajo, aunque pueden pasar fcilmente por los poros.
Tamao. El peso molecular de un soluto se relaciona estrechamente
con su tamao, ya que la membrana impide, parcial o completamen-
te, el paso de los solutos cuando su tamao molecular se aproxima o
excede al tamao de los poros de la membrana. As se consigue la fi-
nalidad de difusin selectiva de esta membrana y, debido a esto, se
utiliza como membrana dialtica.

Otro factor determinante es el espesor de la membrana: cuanto ms


delgada es, ms fcil es el paso de los solutos (fig. 1.2).
Los principios fsicos empleados en las diferentes modalidades de TDCE
que permiten la depuracin de solutos y la extraccin de fluidos son: difu-
sin, ultrafiltracin, conveccin y adsorcin.

Corte Estructura Estructura


transversal de la microscpica de
Filtro del filtro membrana la membrana

Figura 1.2. Estructura de la membrana.

14
Principios fsicos de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
O. Ortega

DIFUSIN
Es el mecanismo de elimina-
cin de solutos entre 2 solu-
ciones separadas por una
membrana semipermeable
Figura 1.3. Mecanismo de difusin.
de baja permeabilidad al
agua, debido a un gradiente
de concentracin existente
entre ellas (fig. 1.3). As, el so-
luto atraviesa la membrana
desde un lugar de mayor
concentracin a otro de me-
nor concentracin.
El movimiento de solutos
a travs de la membrana es
pasivo, no implica consumo
de energa, debido a la dife-
rencia del gradiente de con-
centracin entre el compar-
timiento sanguneo y el
dializador (fig. 1.4).
El paso de solutos por la
membrana depende de los
siguientes factores: Figura 1.4. Mecanismo de difusin en un dializador.
La diferencia de concen-
tracin existente a cada lado de la membrana.
La capacidad de difusin del soluto, que est en funcin de su peso
molecular: cuanto menor peso molecular, mayor probabilidad, tan-
to de colisin del soluto con la membrana como de paso a travs del
poro.
Las caractersticas de la membrana (espesor, superficie, etc.).

Este mecanismo aclara mejor las sustancias de peso molecular bajo


(< 500 Da), como la urea y la creatinina.

ULTRAFILTRACIN
Este proceso ocurre cuando una presin osmtica y/o hidrosttica empu-
ja el agua a travs de la membrana y se extrae lquido exclusivamente de
un compartimiento sin pretender la depuracin de solutos (fig. 1.5).

15
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
La cantidad o tasa de ul-
trafiltracin depende de:
Gradiente de presin.
Superficie de la mem-
brana.
Coeficiente de ultrafiltra-
cin (KUF) o grado de Gradiente
permeabilidad al agua de presin
de la membrana.

Este proceso es activo, ya


que la cantidad de agua o l-
quido extrado depende, en-
tre otros, del gradiente de Figura 1.5. Mecanismo de ultrafiltracin
presin generado a travs en un dializador.
de la membrana.
La permeabilidad al agua
de una membrana, aunque sea elevada, puede variar de forma impor-
tante en funcin del grosor de la misma membrana y del tamao de los
poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica por el KUF,
que se define como el nmero de mililitros de lquido por hora (ml/h) que
se transfieren, a travs de la membrana, por cada milmetro de mercurio
(mmHg) de gradiente de presin transmembrana.
As, el ultrafiltrado (UF) en mililitros se calculara mediante la siguien-
te frmula:

UF = KUF PTM n. de horas

Donde PTM es la presin transmembrana (gradiente de presin hidrost-


tica entre ambos lados de la membrana), que se calcula como la presin de
salida de la sangre hacia la membrana presin de salida del filtrado que
es negativa (p. ej., PTM = 50 [250] = 300). Cada membrana tiene su pro-
pio KUF. Un KUF de 5 indica que para que se filtren 1.000 ml/h se requiere un
gradiente de presin de 200 mmHg. Si fuese de 2 se necesitaran 500 mmHg
de gradiente para obtener ese mismo filtrado.

CONVECCIN
La conveccin se podra definir como el paso de solutos a travs de la
membrana semipermeable, arrastrados por el paso del agua de un com-

16
Principios fsicos de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
O. Ortega

partimiento a otro, para eli-


minar de forma simultnea
los solutos y el agua donde
estn presentes, por diferen-
cia de presin hidrosttica u
osmtica a ambos lados de
una membrana (fig. 1.6). Lquido
+
La presin hidrosttica es Soluto
la creada con un mbolo o
una bomba aplicado a una
de las soluciones. Puede ser
positiva si el lquido es em-
pujado a pasar a travs de la
membrana, o negativa si s- Figura 1.6. Mecanismo de conveccin
te es arrastrado desde el otro en un dializador.
compartimiento (fig. 1.7).
La presin osmtica es la
que se genera por solutos de
mayor tamao que el poro
de la membrana y que no
pueden pasar a travs de s-
ta, dndose un gradiente de Presin positiva Presin negativa
concentracin que va a arras- Figura 1.7. Mecanismo de conveccin.
trar agua para igualar las con-
centraciones a ambos lados
de la membrana.
Este movimiento de agua a travs de una membrana de alta permeabi-
lidad (poros de gran tamao) permite la extraccin de los solutos disuel-
tos en ella, lo que genera una prdida de la cantidad total de solutos cor-
porales, pero no una disminucin en su concentracin. Por ello, la
composicin electroltica del ultrafiltrado es similar a la plasmtica, de mo-
do que la depuracin no est supeditada al gradiente de concentracin,
sino a la tasa de UF.
La cantidad de agua o lquido que pasa de un compartimiento a otro
depende del gradiente de presin generado a travs de la membrana, por
lo que es un transporte activo.
El paso de solutos es pasivo, ya que van acompaando al disolvente
que atraviesa la membrana cuando se aplica una presin. Por ello, la can-
tidad de solutos que pasan de un lado al otro depende de las siguientes
caractersticas:

17
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
El peso molecular. Los solutos cuyo peso molecular lo permite pasan
junto con el agua, en la misma concentracin, mientras que los solu-
tos de gran peso molecular no pueden traspasar la membrana.
La cantidad de lquido que se extrae.
La concentracin de soluto en el agua plasmtica.
Las propiedades de la membrana.

Y la eficacia de la conveccin depende de los siguientes factores:


La PTM.
El KUF.
La permeabilidad de la membrana y su superficie (nmero de poros,
tamao y grosor de la membrana). La permeabilidad de la membrana
para los solutos vara entre 0 y 1, en funcin del coeficiente de criba-
do (SC, sieving coeficient) o sieving del soluto.

El SC es la relacin entre la concentracin del soluto en el lquido ul-


trafiltrado y la concentracin del soluto en el plasma. Un valor de SC de
1 implica un paso completo a travs de la membrana y un SC de 0 signi-
fica que no existe dicho paso.
El valor del SC es de uno 1 para solutos de bajo peso molecular y dismi-
nuye dependiendo del mayor peso molecular de los solutos y de las ca-
ractersticas especficas de cada dializador. Cuanto mayores son los SC pa-
ra las diferentes sustancias evaluadas, mayor es su permeabilidad de
membrana.
La conveccin aclara sustancias de peso molecular pequeo (urea, crea-
tinina, cido rico, glucosa, sodio, potasio, cloro, fsforo, etc.), pero tam-
bin es efectiva con las de peso molecular medio (500-50.000 Da), como
ciertos mediadores de la inflamacin.

ADSORCIN
Consiste en la eliminacin
de determinadas sustancias
mediante la adhesin de s-
tas a la superficie de la mem-
brana del filtro, que tiene en
su composicin componen-
tes adsorbentes (fig. 1.8).
Los adsorbentes son sus-
tancias que, por sus caracte- Figura 1.8. Mecanismo de adsorcin.

18
Principios fsicos de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
O. Ortega

rsticas fisicoqumicas, atraen a su superficie otros elementos en disolu-


cin. Generalmente se dividen en 2 grandes grupos:
Los que poseen propiedades hidrofbicas, gracias a las cuales realizan
la adsorcin de las molculas disueltas en la solucin que entra en
contacto con el adsorbente.
Los que eliminan los solutos por afinidad qumica mediante el inter-
cambio de un in por otro de igual carga elctrica, o debido a que ac-
tan por enlaces qumicos entre el adsorbente y el soluto.

Mediante este proceso de adsorcin se logra la eliminacin de txicos


endgenos y exgenos, as como de ciertos mediadores proinflamatorios.
Aunque su papel real es muy discutido, parece que puede colaborar en la
depuracin de sustancias como las citocinas y el complemento.

Bibliografa recomendada
Bolvar Surez Y, Barbosa Remolina G. Enfermera y las terapias de reemplazo renal continuo [consultado
25-3-2010]. Rev Salud Historia y Sanidad. 2006;1. Disponible en: http://www.histosaluduptc.org/
ojs-2.2.2/index.php?journal=shs&page=article&op=view&path%5B%5D=30
Botella-Garca J. La adsorcin en el tratamiento de la uremia. Nefrologa. 2000;20:197-201.
Garca Olert A, Hernndez Snchez AI, Miralles Andujar FJ, Corts Carmona J, Domnguez Bernal MA,
Caro Nieto ME. Experiencia en las tcnicas continuas de reemplazo renal en cuidados intensivos.
Determinantes de la duracin del hemofiltro. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. 2008;11:259-64.
Garca Roig C. Terapias de reemplazo renal continuo en pediatra. Arch Argent Pediatr. 2003;101:44-53.
HOSPAL. Tcnicas continuas de depuracin extracorprea. Monitor Prismaflex [consultado 12-4-
2010]. Disponible en: http://www.cuidadosintensivos.es/mediapool/73/733359/data/
Prismaflex.pdf
Maduell F. Conceptos bsicos y modalidades de hemodilisis. Revista Extrahospitalaria.2004;11:25-8.
Morelli OH Jr, Morelli OH, Estraviz HO. Hemodilisis. Principios fsico-qumicos y aspectos tcnicos. En:
Martnez M, Rodicio JL, Herrera J, editores. Tratado de Nefrologa. 2. ed. Madrid: Norma; 1993.
Musso C, Torres G. Fisiologa del rin artificial [consultado 23-3-2010]. Revista Electrnica de
Biomedicina. 2007;3:3-7. Disponible en: http://biomed.uninet.edu/2007/n3/editorial.html ISSN:
1697-090X
Oto I, Sanz M, Montiel M. Enfermera mdico-quirrgica. Necesidad de nutricin y eliminacin.
2. ed. Barcelona: Masson; 2003.
Parra ML, Arias S, Esteban A. Procedimientos y tcnicas en el paciente crtico. Barcelona: Masson;
2003. p. 610-26.
Ramos B. Bases fsico-qumicas de la dilisis [consultado 10-4-2010]. Disponible en: http://www.
carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/predialisis/blancaramos1.PDF
Stinson P, Dorman K. Enfermera clnica avanzada. Atencin a pacientes agudos. Madrid: Sntesis;
1997. p. 451-75.

19
CAPTULO 2
Diferentes tipos
de tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Teresa Blanco e Isabel Jurez
Servicio de Nefrologa, Hospital Clnic, Barcelona

INTRODUCCIN
Las tcnicas de depuracin extrarrenal continuas son todas las tcnicas
que intentan suplir la funcin renal durante un tiempo y cuyos objetivos
estn relacionados con la eliminacin de lquidos, de solutos y de media-
dores de la inflamacin en el paciente crtico.
La implementacin de estas tcnicas ha permitido un extraordinario
avance en el manejo integral del paciente crtico con fracaso renal agu-
do (FRA) y, probablemente, en un futuro inmediato complementen los
tratamientos de los pacientes crticos con disfuncin multiorgnica pre-
coz sin FRA.
Desde su descripcin en la dcada de 1970 hasta la actualidad hemos
avanzado mucho: se han ido conociendo sus ventajas y su uso se ha ge-
neralizado en las unidades de cuidados intensivos. Tambin se ha produ-
cido un avance en la tecnologa que acompaa a estas tcnicas, con me-
joras en los sistemas y materiales empleados (fundamentalmente en el
desarrollo de membranas ms biocompatibles y monitores que permiten
desarrollar las tcnicas con ms seguridad y precisin).
La primera tcnica continua descrita fue la hemofiltracin continua, que
consiste en hacer pasar un flujo de sangre a travs de un filtro (membra-
na) biocompatible de alta permeabilidad hidrulica. Para conseguir el
transporte de molculas desde la sangre al otro lado de la membrana, la
sangre se introduce en un sistema extracorpreo, generalmente impulsa-
da por la presin arterial del paciente (circuito arteriovenoso) o bien por
una bomba peristltica (circuito venovenoso).
Actualmente contamos con monitores especficos con sus correspon-
dientes kits de lneas, soluciones de dilisis y de reposicin, que permi-
ten aplicar estas tcnicas con seguridad y eficiencia, debido a que se han
establecido protocolos que contemplan la preparacin del circuito ex-

21
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
tracorpreo y los controles que hay que llevar a cabo durante todo el
tratamiento (heparinizacin, balances horarios, etc.).

TCNICAS ARTERIOVENOSAS CONTINUAS


Hemofiltracin arteriovenosa continua
Las tcnicas de depuracin extrarrenal arteriovenosa se pueden aplicar
inmediatamente, usando como fuerza impulsora de la sangre la presin
sangunea del paciente, mediante la colocacin de un catter en una ar-
teria y otro catter en una vena. Las presiones sistlicas pueden ser de
60 mmHg, con las que se consiguen flujos de 30 ml/min y ultrafiltracio-
nes de 5,8 ml/min. Cuanto ms altas sean las presiones sanguneas del
paciente, mayor flujo de sangre y mayor ultrafiltracin se obtienen.
La vida media de un filtro es de unas 48 h, pero para conseguir un flujo
de ultrafiltrado ptimo y evitar la formacin de microcogulos se reco-
mienda cambiar el hemofiltro cada 24 h.
En la tcnica de depuracin extrarrenal arteriovenosa continua es ne-
cesario disponer de un flujo sanguneo espontneo.
La condicin para realizar la hemofiltracin arteriovenosa es que hay
que obtener un gradiente de presin arteria-vena. Se logra por canulacin
de arteria-vena femoral como acceso preferente. Depende de los siguien-
tes elementos:
Tipo de catter utilizado (dimetro y longitud).
Estructura y tipo de hemofiltro.
Presin arterial media del paciente > 50 mmHg.
Hematocrito del paciente y su concentracin de protenas totales.

Procedimiento de hemofiltracin arteriovenosa continua


Antes de conectar al paciente se ha de prestar atencin a lo siguiente:
Material necesario: lnea arterial (distintivo rojo), lnea venosa (distin-
tivo azul) y hemofiltro. Se debe cebar con suero fisiolgico (segn nor-
mas del manual de utilizacin).
El hemofiltro se coloca de forma horizontal, a la altura media del ac-
ceso vascular, y el medidor de ultrafiltrado (que se obtiene de la toma
arterial de bao) se sita a una altura de unos 40 cm por debajo del
hemofiltro (fig. 2.1).
Las tcnicas arteriovenosas se han modificado con el paso del tiem-
po, tras la introduccin de una bomba peristltica (tcnicas venove-
nosas), lo que ha permitido obviar la necesidad de puncin arterial y
una gran parte de la morbilidad de la tcnica.

22
Diferentes tipos de tcnicas de depuracin extrarrenal continua
T. Blanco, I. Jurez

Figura 2.1. Colocacin del hemofiltro.

TCNICAS VENOVENOSAS CONTINUAS


Ultrafiltracin continua lenta
Esta tcnica se utiliza para la extraccin lenta y continua de fluidos, me-
diante la ultrafiltracin, en pacientes crticos con sobrecarga hdrica. No
se pretende realizar una depuracin de solutos. El nico objetivo con es-
ta tcnica es la extraccin de lquidos.
No precisa la utilizacin de ningn lquido de reposicin o bao de
dilisis. El flujo empleado es de 50 a 100 ml/min para la sangre y de 2 a
5 ml/min para el ultrafiltrado (fig. 2.2).

Indicaciones
Insuficiencia cardaca resistente a diurticos.
Sndrome nefrtico resistente a diurticos.
Intraoperatoria en ciruga cardaca.
Intraoperatoria en ciruga heptica.

23
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 2.2. Circuito SCUF (ultrafiltracin continua lenta).

Hemofiltracin venovenosa continua


Utiliza el transporte convectivo para eliminar solutos que atraviesan los po-
ros de la membrana arrastrados con el agua plasmtica y la ultrafiltracin
para eliminar volumen. En esta variante, el volumen de ultrafiltrado gene-
rado excede de las necesidades de prdida de lquido del paciente, por lo
que se debe realizar una reposicin (prefiltro o posfiltro) para ajustar las ne-
cesidades de balance que se desea conseguir en cada momento (fig. 2.3).
La reposicin prefiltro supone una prdida de eficiencia, ya que se dilu-
ye la sangre que entra en el filtro con la solucin de reposicin.
La depuracin incluye tanto pequeas molculas (urea, creatinina, fos-
fatos e iones) como molculas de mayor peso molecular.

Indicaciones
Depuracin de sustancias de bajo peso molecular en pacientes con
insuficiencia renal aguda (IRA).
Eliminacin de mediadores en pacientes spticos.

24
Diferentes tipos de tcnicas de depuracin extrarrenal continua
T. Blanco, I. Jurez

Figura 2.3. Circuito CVVH (hemofiltracin venovenosa continua).

Prevencin de sobrecarga de volumen (edemas perifricos, edemas


pulmonares, fallo cardaco, alimentacin parenteral o importantes
perfusiones teraputicas).

Hemodilisis venovenosa continua


Utiliza la difusin como mecanismo fsico para eliminar solutos y la ultra-
filtracin para eliminar volumen. Precisa lquido como bao de dilisis que
se hace circular a travs de una membrana, a contracorriente del flujo san-
guneo, que se va renovando continuamente para lograr un gradiente de
diferencia de concentracin y conseguir rentabilizar al mximo la difusin
de molculas de pequeo tamao; en cambio, para las molculas de me-
diano tamao es menos eficaz. No precisa utilizar lquido de reposicin.

Indicaciones
Depuracin de pequeas toxinas por difusin en pacientes con IRA.
Es ineficaz para grandes molculas (fig. 2.4).

25
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 2.4. Circuito CVVHD (hemodilisis venovenosa continua).

Hemodiafiltracin venovenosa continua


Esta variante supone la optimizacin de los 2 mecanismos de transporte
que intervienen para producir los aclaramientos, que son difusin y con-
veccin, con la aplicacin de ultrafiltracin para eliminar volumen.
Al mecanismo de difusin, que elimina preferentemente sustancias de
bajo peso molecular (< 500 Da), se aade el mecanismo convectivo que
elimina, de forma eficaz, sustancias con pesos moleculares superiores a
los 1.000 Da hasta el lmite impuesto por las caractersticas intrnsecas de
la membrana (tamao del poro).
Es necesario utilizar lquido de reposicin prefiltro o posfiltro y lquido
de bao de dilisis (fig. 2.5).

Indicaciones
Depuracin de sustancias de bajo peso molecular en pacientes con
IRA.
Eliminacin de mediadores en pacientes spticos.

26
Diferentes tipos de tcnicas de depuracin extrarrenal continua
T. Blanco, I. Jurez

Figura 2.5. Circuito CVVHDF (hemodiafiltracin venovenosa continua).

Bibliografa recomendada
Andreu Periz L, Force Sanmartn E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal.
Barcelona: Masson; 2001.
Ganza FJ, Liao Garca F. Guas SEN Actuacin en el Fracaso Renal Agudo. Nefrologia 2007;27 Supl
3:1-274.
Gainza FJ, editor. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005.

27
CAPTULO 3
Indicaciones renales
y no renales en las tcnicas
de depuracin
extrarrenal continua
Julia de la Figuera Bayn
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid

INTRODUCCIN
En 1977, Kramer describe la hemofiltracin arteriovenosa continua en pa-
cientes con fracaso renal agudo (FRA). Poco a poco, estas tcnicas se de-
sarrollan y evolucionan. En la dcada de 1980 surge la hemodiafiltracin
y las tcnicas venovenosas. Ya en los noventa se extiende el uso de estas
terapias, propiciado por su desarrollo tcnico y la ampliacin de sus indi-
caciones clnicas.
Este progreso ha sido posible gracias a la colaboracin total y absolu-
ta del personal de enfermera de las unidades de cuidados intensivos
(UCI) que, desde el principio, ha mostrado un gran inters en dominar la
tcnica. Esto ha facilitado que hoy su uso est muy extendido, principal-
mente en las UCI, donde su indicacin no es nicamente la sustitucin
de una funcin renal alterada, sino de muchas situaciones que se descri-
ben ms adelante.

INDICACIONES RENALES DE LAS TCNICAS


Fallo renal agudo
La mayor incidencia de FRA se encuentra en los pacientes ingresados en
las UCI, donde segn un estudio espaol sobre FRA es del 5,6% y se eleva
al 8,6% en pacientes coronarios. El 72% de estos pacientes se trat con te-
rapias de sustitucin y, de ellos, el 80% fue tratado con tcnicas de depu-
racin extrarrenal continua (TDEC).
El objetivo es permitir un adecuado tratamiento del equilibrio hidro-
electroltico y nitrogenado del paciente, puesto que es un mtodo eficaz
y seguro de sustitucin renal, mientras los riones recuperan su funcin.

29
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
INDICACIONES NO RENALES
Debido a sus ventajas potenciales en la evolucin clnica del paciente,
las TDEC cada vez ms se emplean en ausencia de FRA. Las indicacio-
nes de las tcnicas continuas (con diversos niveles de evidencia) inclu-
yen un amplio abanico, cada vez mayor, a medida que se van realizan-
do estudios.

Insuficiencia cardaca congestiva y ciruga cardaca


Las TDEC consiguen disminuir el volumen intravascular e intersticial en in-
suficiencia cardaca congestiva resistente al tratamiento convencional.
Dentro de la ciruga cardaca, parece que estas tcnicas reducen la he-
modilucin necesaria en la intervencin quirrgica y una disminucin de
la respuesta inflamatoria secundaria, adems de conseguir una mejora
hemodinmica durante el postoperatorio.

Fallo heptico
Se han utilizado para el manejo de la sobrecarga de volumen durante o
en el postoperatorio del trasplante heptico sin consecuencias en la esta-
bilidad hemodinmica. Hay sistemas especficos de depuracin heptica
que son ms adecuados y que se abordan en otro captulo.

Intoxicaciones
Se basan en el transporte convectivo para extraer las molculas ms gran-
des con mayor facilidad que con la difusin. Las tcnicas continuas no pro-
vocan ese efecto rebote que se produce con la tcnicas discontinuas al
eliminar de forma lenta y progresiva los txicos. Las caractersticas farma-
cocinticas que deben cumplir los txicos para poder beneficiarse de es-
ta tcnica son: las sustancias hidrosolubles con una baja unin a protenas
plasmticas con un volumen de distribucin aparentemente intermedio,
cuya extraccin no tenga que realizarse con extrema urgencia y de peso
molecular de hasta 10.000 Da.

Acidosis lctica
Estas tcnicas permiten la administracin de elevadas dosis de bicarbo-
nato sin producir una elevacin del sodio ni sobrecarga de fluidos.

Alteraciones electrolticas
Las TDEC normalizan las concentraciones electrolticas con la utilizacin
de lquidos de dilisis y de reposicin adecuados a las necesidades del
paciente.

30
Indicaciones renales y no renales en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
J. de la Figuera

Tratamiento de la hipertermia y la hipotermia


Trabajar con un circuito sanguneo extracorpreo permite modificar la
temperatura tanto de la sangre como de los fluidos que intervienen en la
tcnica, para conseguir regular una hipertermia o una hipotermia del pa-
ciente que no responde a los tratamientos habituales.

Rabdiomilisis y sndrome del aplastamiento


La liberacin de mioglobina, que se genera en el seno de los sndromes de
aplastamiento y compartimental por la isquemia producida, provoca, como
complicacin frecuente, un fallo renal agudo. La mioglobina (17.500 Da) se
puede eliminar a travs de las membranas utilizadas en las tcnicas conti-
nuas de depuracin extrarrenal.

Grandes quemados
El uso de tcnicas continuas permite conseguir un control preciso del es-
tado catablico del paciente y gestionar, de forma eficaz, sus fluidos.

Sndrome de disfuncin multiorgnica


Los estudios demuestran un mejor pronstico en pacientes con sndrome
de disfuncin, aun cuando el fallo renal no se haya producido. Tambin
mejora la inestabilidad hemodinmica e, incluso, disminuye los requeri-
mientos de noradrenalina. Adems produce una reduccin de mediado-
res inflamatorios sistmicos, que se eliminan durante la tcnica.

TCNICAS CONTINUAS FRENTE A INTERMITENTES


En el FRA, la eleccin del tratamiento entre tcnicas continuas y disconti-
nuas es controvertida.
Como ventajas de las terapias continuas destacan:
Se pueden aplicar en cualquier lugar del hospital, al no necesitar una
toma de agua ni su tratamiento.
Mejor tolerancia hemodinmica. Uno de los principales problemas en
el paciente crtico es la inestabilidad hemodinmica. Las tcnicas con-
tinuas, al ser un tratamiento lento y continuado, evitan cambios brus-
cos en la volemia del paciente, as como en la concentracin de los
electrolitos. De esta forma permite la administracin de nutricin ar-
tificial, con un elevado componente de protenas, como est indicado
para el estado hipercatablico de estos pacientes.
Mejor control metablico. Evitan los valores elevados de urea que se
producen como efecto rebote en las tcnicas intermitentes, y control

31
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
de electrolitos de forma exhaustiva mediante la administracin de flui-
dos de reposicin.
Otras ventajas. Mejoran el intercambio gaseoso por disminucin hi-
drosttica y las presiones de llenado ventricular. El volumen extracor-
preo es bajo, lo que supone una menor activacin del complemento
(gracias tambin al uso de membranas biocompatibles). Producen una
eliminacin preferente del lquido del espacio intersticial. Tienen una
tasa de complicaciones muy baja. Respecto a la supervivencia, pare-
ce que no hay diferencias entre una tcnica y otra.

CRITERIOS AL INICIO DEL TRATAMIENTO


Est universalmente aceptado que al inicio las TDEC tienen que estar ba-
sadas en el FRA con alguno de los siguientes criterios:
Oliguria: diuresis < 200 ml en 1 h.
Anuria: < 50 ml en 24 h.
Hiperpotasemia > 6,5 mEq/l.
Acidosis severa: pH < 7,0
Azotemia: urea > 30 mm.ol/l.
Creatinina > 265 mmol/l.
Edema pulmonar resistente a diurticos.

Tabla 3.1. Criterio RIFLE (risk, injury, failure, loss, end)


CRITERIOS
FG Diuresis
Aumento de Crs x 1,5
Risk Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 6 h
o descenso del FG > 25%
Alta sensibilidad

Aumento de Crs x 2
Injury Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 12 h
o descenso del FG > 50%

Aumento de Crs x 3 o descenso del


Diuresis < 0,3 ml/kg/h x 24 h
Failure FG > 75% o Crs > 4 mg/dl Aumento
o anuria durante 12 h
brusco de Crs > 0,5 mg/dl
Elevada especificidad

Loss FRA persistente = prdida completa de funcin > 4 semanas

End Enfermedad renal crnica avanzada (> 3 meses)

32
Indicaciones renales y no renales en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
J. de la Figuera

Uremia (encefalopata, pericarditis, miopata y neuropata urmicas).


Na > 155 mEq/l o < 120 mEq/l.
Hipertermia > 40 C.
Sobredosis con txicos dializables.

Con un solo criterio de los anteriormente citados se puede considerar el


inicio de la TDEC, y si coinciden 2 o ms criterios la recomendacin es firme.
Otra forma de identificar y analizar la insuficiencia renal aguda es median-
te la clasificacin RIFLE (risk, injury, failure, loss, end), que evala la intensidad
del fallo renal, la cual, segn los criterios de filtrado glomerular y criterios de
flujo urinario, distingue entre riesgo (risk), dao (injury), fallo (failure), prdi-
da prolongada de funcin renal (loss) y fallo final e irreversible de la funcin
renal (end) (tabla. 3.1). Esta clasificacin se defini en el segundo consenso
internacional del grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) en 2004.

Bibliografa recomendada
Bagshaw SM, Bellomo R. Acute renal failure. Surgery. 2007;25:391-8. Disponible en: http://extranet.
hospitalcruces.com/doc/adjuntos/Criterios%20de%20dialisis.doc
Barrio V. Tcnicas de reemplazo renal continuas frente a las intermitentes: pro-intermitentes. Med
Intensiva. 2009;33:93-6.
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup.
Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information
technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8:R204-12.
Cataln Valads A, Jimnez Moragas JM, Domnguez Rivas MJ. Tcnicas de depuracin extrarrenal. En:
Barranco Ruiz F, Blasco Morilla J, Mrida Morales A, Muoz Snchez MA, Jareo Chaumel A, el al,
editores. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Disponible en: http://tratado.
uninet.edu/c0706i.html
Dirkes S, Hodge K. Continuous renal replacement therapy in the adult intensive care unit: history and
current trends. Crit Care Nurse. 2007;27:61-6, 68-72, 74-80; quiz 81.
Enrquez de Luna M, Garca S. Tcnicas continuas de reemplazo renal. 2005. Disponible en: http://
www.terra.es/personal3/josevb/hf.htm#_INDICACIONES
Ganza FJ, Snchez Izquierdo JA. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Indicaciones actuales de
depuracin extracorprea en el paciente agudo. Nefrologia. 2007;273 Extr:109-22.
Guirao Moya A, Esteban Snchez ME, Fernndez Gaute N, Murga Gonzlez A, Vergara Dez L, Martnez
Garca MP, et al. Monitorizacin de presiones en tcnicas continuas de depuracin extrarrenal.
Enfermera Intensiva. 2010;21:28-33.
Herrera-Gutirrez M, Seller-Prez G, Maynar-Moliner J, Snchez-Izquierdo-Riera JA; Grupo de Trabajo
Estado Actual del Fracaso Renal Agudo y de las Tcnicas de Reemplazo Renal en UCI. Estudio
FRAMI. Epidemiologa del fracaso renal agudo en las UCI espaolas. Estudio prospective
multicntrico FRAMI. Med Intensiva. 2006;30:260-7.
John S, Griesbach D, Baumgrtel M, Weihprecht H, Schmieder RE, Geiger H. Effects of continuous
haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic
regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial. Nephrol Dial
Transplant. 2001;16:320-7.

33
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Liao F, Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based
study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int. 1996;50:811-8
Molano lvarez E, Cornejo Bauer C, Garca Hernndez R, Rojo Cabellos S, Cuenca Solanas M, Garca
Fuentes C. Enfermera de cuidados crticos y tcnicas continuas de reemplazo renal en la
Comunidad de Madrid. Enferm Intensiva. 2003;14:135-47.
Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M; Alberta Kidney Disease Network. Renal
replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA.
2008;299:793-805.
Quereda Rodrguez-Navarro C, Barrio Luca V. La hemodiafiltracin veno-venosa continua (HFVVC) es
superior a la hemodilisis intermitente (HDI) en trminos de supervivencia para los enfermos con
fracaso renal agudo (FRA)? Anlisis crtico. Nefrologia. 2007;27 Supl 1:34-5. Disponible en: http://
www.revistanefrologia.com/revistas/P7-E271/P7-E271-S140-A5082.pdf
Rabindranath K, Adams J, MacLeod AM, Muirhead N. Tratamiento de reemplazo renal intermitente
versus continuo para la insuficiencia renal aguda en adultos [Revisin Cochrane traducida].
Disponible en: http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.
asp?DocumentID=CD003773
Ronco C, Bellomo R, Ricci Z. Continuous renal replacement therapy in critically ill patients. Nephrol
Dial Transplant. 2001;16 Suppl 5:67-72.
Santana Cabrera L, Martn Alonso J, Snchez-Palacios M. Enfermera de cuidados intensivos y terapias
continuas de reemplazo renal. Enferm Clin. 2009;19:95-7.
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failure in
critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005;294:813-8.

34
CAPTULO 4
Catteres y accesos vasculares
en las tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Carmen Snchez Fernndez
Servicio de Hemodilisis, Centro de Dilisis Matar, Matar, Barcelona

INTRODUCCIN
Podemos definir un catter como un tubo de material biocompatible que
permite llegar a una vena de gran calibre donde existe un buen flujo de
sangre, y que se utiliza para fines teraputicos.
En los aos cincuenta, Seldinger desarroll la tcnica de canulacin pa-
ra la insercin de catteres y guas intravasculares y, en 1956, dise la pri-
mera canalizacin percutnea de subclavia.
En los aos sesenta, Quinton y Scribner idearon un shunt externo que
consista en 2 cnulas, una insertada en una arteria y la otra en una vena
prxima; se colocaban en la pierna, en la arteria tibial y la vena safena. Los
materiales utilizados eran politetrafluoretileno y goma de silstic que iban
unidos entre s por una pieza de tefln.
Fue Shaldon, en 1961, quien desarroll la canulacin de arteria y vena
femorales para dilisis y, posteriormente, la utilizacin de catteres de
doble luz.
La demanda de las tcnicas de depuracin oblig a fabricar catteres
con nuevos materiales. As, Broviac desarroll el catter de silicona. Ms
tarde, en 1979, Hickman ensanch el dimetro del catter, adapt piezas
como el cuff, y conectores luer, lo que increment la utilidad de los cat-
teres para diferentes terapias.
Gracias al progreso tecnolgico siguen apareciendo nuevos diseos y
materiales para minimizar riesgos y optimizar los tratamientos. Podemos
afirmar, con toda seguridad, que el catter es una de las piezas clave den-
tro de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC). Sin un flu-
jo adecuado de sangre, ni un buen acceso vascular, ni un buen catter es
inviable realizar el tratamiento requerido, e insistir en efectuarlo puede
ser una prdida de tiempo de material y de dinero, sin contar con la expe-
riencia negativa que se crea entre el personal de enfermera, ya que se

35
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
puede sentir sobrepasado
por las diversas alarmas de
presiones que se generan.

TIPOS DE CATTERES
Actualmente existe la op-
cin de elegir el catter ms
adecuado, segn las necesi- Figura 4.1. Catter permanente.
dades y las caractersticas
del paciente. La gran variedad de catteres se puede dividir atendiendo a
los criterios que a continuacin se relacionan.

Tipos de catteres por su uso


Catteres permanentes
Incorporan un manguito, cuffed, para larga permanencia y pueden llegar
a los 5 aos de duracin con menor riesgo de infeccin (fig. 4.1). Estos ca-
tteres estn indicados para situaciones crnicas de insuficiencia renal
crnica terminal cuando no se dispone de otro acceso vascular por dife-
rentes motivos:
Malfuncionamiento de la fstula arteriovenosa (FAV).
Falta de maduracin de sta.
Imposibilidad de efectuar FAV por problemas vasculares.
Expectativas de vida del paciente.

Catteres temporales
Su duracin media es de 3 semanas. Actualmente, su mayor utilizacin
tiene lugar en las unidades de cuidados intensivos (UCI) como acceso vas-
cular en las TDEC.

Tipos de catteres por el nmero de luces


Catteres de 1 luz
Hace aos se usaban 2 catteres de 1 luz para la canalizacin de una arteria
y una vena al realizar las tcnicas arteriovenosas (hoy en desuso). En la ac-
tualidad se emplean, con calibres de 6 a 8 French (Fr; 1 Fr = 1/3 mm), en pa-
cientes peditricos, o bien para reducir presiones o recirculacin en pacien-
tes con problemas vasculares.

Catteres de 2 luces
Son los que ms se utilizan para las TCDE. Su calibre oscila entre 11 y 14 Fr.

36
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez

Catteres de 3 luces
Son catteres especiales con los que se intenta conseguir una tercera
luz como va de entrada adicional (para nutricin, medicacin o moni-
torizacin).

Tipos de catteres por su configuracin interna


Coaxial
La parte distal del catter es para el retorno o va venosa. La parte proxi-
mal, con una serie de orificios, para la entrada de la sangre (entrada o va
arterial).

Doble D
La parte distal del catter, con 1 orificio ms 3 laterales, es para el retorno
o va venosa. La parte proximal, con 5 orificios, para la entrada de la san-
gre (entrada o va arterial) (fig. 4.2).

Can de escopeta
La parte distal del catter es para el retorno o va venosa. La parte proxi-
mal consta de un solo orificio, de configuracin biselada, para la entra-
da de la sangre (entrada o va arterial). Este tipo de catteres son los
ms utilizados actualmente en las TCDE al disminuir la formacin de fi-
brina en los orificios de entrada y retorno, y ofrecer ms facilidad para
conseguir un flujo de sangre mayor, con unas presiones de trabajo ms
reducidas.

Tipos de catteres por su forma


Curvos
Estn indicados para las vas superiores (yugular y subclavia), y propor-
cionan ms comodidad y facilidad de movimientos al paciente, si no es-
t sedado.

Prismaccess - Forma de rin Doble D Doble crculo Coaxial

Figura 4.2. Configuracin interna.

37
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Rectos
Para vas superiores (yugular
y subclavia) y para la va fe-
moral (fig. 4.3).

Tipos de catteres por


el material del catter
Cloruro de polivinilo
Los catteres fabricados con
PVC (cloruro de polivinilo) se
utilizan cada vez menos, por
ser los menos biocompatibles
y su consistencia rgida.

Poliuretano Figura 4.3. Diversos tipos de catteres.


La gran mayora de catteres
temporales que se utilizan en pacientes crticos estn hechos de poliure-
tano termosensible, por lo que son rgidos a la hora de su insercin y se
ablandan hasta adaptarse a la forma del vaso una vez insertados.

Silicona
Son los ms biocompatibles. Normalmente, este material se utiliza en ca-
tteres permanentes.

Tipos de catteres por superficie tratada


ltimamente se estn introduciendo este tipo de catteres con unas su-
perficies ms suaves y tratadas con aditivos antibacterianos, que reducen
la interaccin entre las clulas, las protenas del plasma y el catter y, por
lo tanto, tienen una mayor duracin, y actan como antitrombognicos y
antibacterianos sin liberacin de frmacos.

Tipos de catteres por su longitud


De 6 a 12 cm
Para pacientes peditricos.

De 15 a 20 cm
Segn la configuracin y el peso del paciente, estos catteres estn indi-
cados para vas superiores. Hay que tener en cuenta que las vas superio-
res izquierdas requieren ms longitud para que la punta del catter termi-
ne en el atrio derecho.

38
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez

De 20 a 24 cm P2
Segn configuracin y peso Q
del paciente estos catteres P1 P
estn indicados para vas in-
feriores (femoral).
L
Tipo de catteres
Q = Q8a4
a P
por su calibre LI
De 6 a 8 Fr
Especialmente indicados pa- Figura 4.4. Ley de Poiseuille.
ra pacientes peditricos o bien para tcnicas de altos flujos.

De 11 a 12 Fr
Para tcnicas convencionales.

De 13 a 14 Fr
Terminan en can de escopeta y, actualmente, son los ms utilizados
para TDEC.

Una vez expuestas las caractersticas de los catteres hay que realizar una
observacin fsica acerca de la relacin entre el calibre y longitud de los ca-
tteres, determinada por la ley de Poiseuille (fig. 4.4), donde: Qb = flujo de
sangre; = 3,1416; P = diferencia de presiones en los extremos del cat-
ter; R4 = radio del catter; = viscosidad del fluido, y L = longitud.
La ley de fluidos de Poiseuille indica que el flujo de sangre que se con-
sigue con un catter es directamente proporcional al radio del catter e
inversamente proporcional a su longitud.
Un aumento del 20% en el dimetro del catter proporciona el doble
de flujo de sangre, con unas presiones menores (flujos > 350 ml/min).
Por ello, los catteres de 13 Fr son los que ms se utilizan actualmente
en las TDEC.

VA DE INSERCIN
Una vez que el facultativo ha elegido el catter, dependiendo de las ca-
ractersticas del paciente (si es peditrico o adulto, su peso y constitucin)
y el lado de insercin (derecha o izquierda), decide la va central de inser-
cin. Normalmente se aborda utilizando la tcnica Seldinger. En esta elec-
cin se debe valorar la experiencia del facultativo, la anatoma del pacien-
te y la relacin de riesgo/beneficio en cada situacin clnica (fig. 4.5).

39
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 4.5. Va de insercin.

Al requerir un flujo sanguneo elevado (de 200 a 400 ml/min) para rea-
lizar el tratamiento, es necesario asegurar que la insercin de la punta
del catter est en una posicin que permita obtener un flujo suficien-
te. La punta de los catteres de vas superiores (yugular y subclavia) se
debe colocar en la unin de la vena cava superior y el atrio derecho. Pa-
ra evitar recirculaciones, la punta de los catteres femorales debe situar-
se en la vena cava inferior. Slo estas posiciones soportan los altos flu-
jos de sangre requeridos. En las vas altas, una vez realizada la insercin,
se tendr que comprobar la posicin de la punta mediante una radio-
grafa de trax.

RECOMENDACIONES
A continuacin se dan algunas recomendaciones del mdulo de forma-
cin Bacteriemia Zero del Hospital Vall dHebron de Barcelona (http://
hws.vhebron.net/formacion-BZero/antisepsia.htm), cuyo objetivo es re-
ducir las bacteriemias relacionadas con el uso de catteres endovascula-
res en los pacientes crticos de las UCI espaolas.

Lavado de manos
Antes y despus de procedimientos invasivos.
Entre pacientes.
Antes y despus de la utilizacin de guantes.
Antes de comer.
Despus de utilizar el bao.
Si se sospecha una contaminacin.

40
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez

Insercin de catteres venosos


Seleccionar el lugar de insercin que, por orden de preferencia, debe ser:
a) yugular interna; b) femoral, y c) subclavia.
La va femoral est asociada a un mayor ndice de infeccin, en especial
en los pacientes con un ndice de masa corporal > 28.
Para los pacientes que precisen hemodilisis (HD), la National Kidney
Foundation recomend, en el ao 2000, no usar las venas subclavias como
acceso vascular de los catteres de HD, excepto en los casos en que las ve-
nas yugulares estn contraindicadas (por el riesgo de estenosis de las venas
subclavias). Cuando se escojan las venas yugulares se debe elegir el lado
derecho para disminuir las complicaciones no infecciosas.
Considerar los catteres tunelizados en los casos en los que el paciente
precise de un acceso vascular durante un largo perodo (ms de 30 das).
Evaluar diariamente la necesidad del catter venoso y retirarlo cuando
no sea necesario.

Tcnica asptica
Eliminar los microorganismos patgenos que colonizan la piel.
Reducir el nmero de microorganismos habituales en la piel e inhibir
su crecimiento.
Crear una superficie de trabajo estril que acte como una barrera en-
tre el lugar de la inser-
cin y los posibles focos
de contaminacin.
Para la asepsia cutnea
previa a la insercin del
catter se debe utilizar
preferentemente una so-
lucin de clorhexidina.
Usar alcohol de 70 o po-
vidona yodada slo en
caso de hipersensibili-
dad a la clorhexidina.
El antisptico debe se-
carse completamente
antes de la insercin del
catter.
Si se utiliza povidona yo-
dada, hacerlo un tiempo
mnimo de 2 min. Figura 4.6. Campo estril.

41
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
La palpacin del punto de puncin no debe realizarse despus de la
aplicacin del antisptico, a no ser que se utilice una tcnica asptica.

Medidas de barrera
Para la insercin de catteres venosos centrales (incluidos los de insercin
perifrica) y catteres arteriales se deben aplicar medidas de mxima ba-
rrera: mascarilla, gorro, gafas protectoras, bata, paos, sbanas y guantes
estriles (fig. 4.6).
Las personas ayudantes en la insercin deben cumplir las medidas an-
teriores y las colaboradoras con el profesional que est realizando la tc-
nica deben usar, como mnimo, gorro y mascarilla.
El campo estril debe cubrir a todo el paciente.

COMPLICACIONES
Las complicaciones relacionadas con el catter se pueden dividir en pre-
coces, relacionadas con la insercin, o tardas, relacionadas con la perma-
nencia y cuidado del catter. Un 15% de los pacientes con catter venoso
central presenta algn tipo de complicacin. La insercin de los catteres
debera guiarse siempre mediante ecgrafos, lo que reduce significativa-
mente las complicaciones mecnicas.

Complicaciones relacionadas con la insercin


Puncin arterial.
Arritmias al introducir la gua.
Embolia area.
Neumotrax.
Hemotrax.
Fstula arteriovenosa.
Hemorragia retroperitoneal.

Complicaciones relacionadas con la permanencia y el cuidado


1. Trombosis del catter.
2. Mal funcionamiento:
Acodamiento.
Torsin.
Contacto con la pared del vaso.
Trombosis parcial.
3. Recirculacin.
4. Estenosis venosas.

42
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez

5. Endocarditis.
6. Infeccin del orificio de entrada.
7. Sepsis o shock sptico.

INICIO DEL TRATAMIENTO


Para iniciar el tratamiento se deben seguir los protocolos del centro. Por
este motivo, a continuacin, slo se adjuntan algunas observaciones im-
portantes:
Se debe aspirar el cierre de heparina de los 2 lmenes unos 3 ml con
una jeringa de 5 ml y desechar la sangre.
Limpiar los 2 lmenes con 20 ml de solucin salina estril al 0,9%.
Comprobar la permeabilidad de los lmenes con una jeringa de 20 ml.
Para ello, primero se aspira la luz arterial intentando llenar la jeringa en
6 s. Si se consigue sin ninguna dificultad se tiene la seguridad de que el
catter proporciona un flujo superior a los 200 ml/min (fig. 4.7).
Se introducen los 20 ml de sangre por la luz venosa y se comprueba
que se puede retornar al paciente en 6 s, y que no da sensacin de re-
sistencia.
Cuando se detectan difi-
cultades para llenar la je-
ringa de la luz arterial,
existe la opcin de inter-
cambiar las lneas. Esto
representa un aumento
de la recirculacin de la
sangre tratada que pue-
de llegar al 30%, con la
consiguiente prdida de Figura 4.7. Comprobacin del catter.
eficacia y de depuracin
de la tcnica. Esta manio-
bra se puede realizar de
forma temporal, hasta el
cambio o recolocacin
del catter (fig. 4.8).
Una vez conectadas las
lneas hay que proteger
las conexiones con una
gasa empapada en povi-
dona. Figura 4.8. Lneas invertidas.

43
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 4.9. Sellado del catter.

FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO


Tambin en este caso se deben seguir los protocolos del centro. No obs-
tante, he aqu algunas consideraciones:
Preparar 2 jeringas con 20 ml de solucin salina estril al 0,9% para
realizar el lavado de las luces inmediatamente despus de desconec-
tar la lnea.
Cebar cada lumen del catter con la cantidad de heparina que figu-
ra en el catter. Este cebado se debe efectuar con una presin posi-
tiva para evitar la entrada de sangre en los orificios del catter cuan-
do ya se ha introducido la heparina. Para ello se introduce la
heparina de golpe e, inmediatamente, se pinza la va para que su se-
llado sea correcto. Una vez realizada esta accin y que se tienen co-
locados los tapones, no se despinza el catter hasta su prxima uti-
lizacin (fig. 4.9).

CUIDADOS DE ENFERMERA
Como se ha explicado anteriormente, los tratamientos con catteres con-
llevan unos riesgos. Tan importante es su colocacin como su manteni-
miento, y ambos dependen de enfermera. Entre los riesgos tardos de un
catter figuran la trombosis y la infeccin, y est en manos del personal de
enfermera tanto su cuidado como evitar complicaciones aadidas a las
patologas propias de los pacientes sometidos a TDEC. Como se ha visto, el
lavado del catter con solucin salina y el sellado posterior con heparina
son bsicos para su buen funcionamiento, para evitar la formacin de fibri-
nas en las puntas y poder conseguir un buen flujo de sangre. La infeccin
del catter es la complicacin ms frecuente. La incidencia de bacteriemia
vara y es mayor en los catteres temporales que en los permanentes.

44
Catteres y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
C. Snchez Fernndez

De nuevo, segn la pgina web del mdulo de formacin Bacteriemia


Zero del Hospital Vall dHebron, del apartado de cuidados y mantenimien-
to cabe destacar las siguientes advertencias:
Las pomadas con antibiticos no reducen las bacteriemias relaciona-
das con catteres.
Se deben utilizar guantes estriles para cambiar los apsitos (unos
guantes para cada apsito).
Vigilar diariamente el punto de insercin de los catteres vasculares.
Dejar constancia en los registros de enfermera de cualquier reempla-
zo o manipulacin efectuada al catter.
Proteger el apsito y las conexiones en todas las actividades que pue-
dan suponer un riesgo de contaminacin.
Usar el mnimo nmero posible de llaves de 3 vas y retirarlas cuando
no sean imprescindibles.
El cambio rutinario de los catteres con gua o la rotacin del punto
de insercin no es una medida aconsejable.
Los catteres no deben cambiarse con gua en los pacientes que tie-
nen una bacteriemia.

La buena praxis del personal de enfermera es fundamental para evitar


complicaciones. Tenemos en nuestras manos la responsabilidad de man-
tener la va del paciente siempre permeable y en condiciones para utili-
zarla; la evolucin del paciente depende de ello.

Bibliografa recomendada
Bacteriemia zero. Mdulo formacin Hospital Universitario Vall dHebron [consultado 1-2011].
Disponible en: http://hws.vhebron.net/formacion-BZero/antisepsia.html
Ganza de los Ros FJ. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Madrid: Ergn; 2008.
Gambro Lundia AB. Catteres temporales; 2001.
Herrera-Gutirrez ME, Seller-Prez G. Mtodos de depuracin extrarrenal. En: Roglan A, Net A,
editores. Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Barcelona: Masson; 2004. p. 7-24.
Quesada A, Rabanal JM, editores. Procedimientos tcnicos en urgencias, medicina crtica y pacientes
de riesgo. Madrid: Ergn; 2010.

45
CAPTULO 5
Filtros y circuito hemtico
Almudena Mateos
Servicio de Intensivos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

INTRODUCCIN HISTRICA Y EVOLUCIN


La evolucin que han seguido las Tcnicas de Depuracin Continuas Ex-
tracorpreas (TDCE) ha sido relativamente rpida en los ltimos aos y
siempre de la mano de la evolucin de las tcnicas y materiales emplea-
dos en hemodilisis para el paciente crnico.
Las primeras membranas usadas para los tratamientos dialticos fueron
las derivadas de la celulosa (cuprofn, hemofn) que, durante las dcadas
de 1970 y 1980, fueron las ms utilizadas pese a sus limitaciones y efectos
secundarios, como baja biocompatibilidad, permeabilidad hidrulica re-
ducida y poca tolerancia a las presiones (Herrera & Seller, 2004). En la d-
cada de los 90, aparecieron las membranas sintticas de alto flujo o alta
permeabilidad (AN69, Polisulfona) con una mayor biocompatibidad, que
en la actualidad son las ms usadas en las TDCE.
La evolucin en el tratamiento del paciente agudo pasa desde el siste-
ma arteriovenoso al venovenoso de dos bombas y posteriormente al ve-
novenoso de cinco bombas de los monitores actuales. Esto supone para
el personal de enfermera un gran cambio en las cargas de trabajo, as co-
mo una adaptacin importante en la interpretacin de los datos del mo-
nitor de continua, como se resume en la tabla 5.1.

Tabla 5.1. Cambios en el cuidado del paciente con TDCE


Una bomba Cinco bombas
Hemodinmica Inestable Estable
Balance hdrico Manual Automtico
Temperatura Hipotermia Calentador incorporado
Entrada, retorno, efluente, prefiltro,
Controles de presin Arterial y venosa
transmembrana, cada de presin
Difusin/Conveccin Inestable Estable
Material Abundante Reducido
Aislamientos Poco factible Ms factible

47
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

CARACTERSTICAS MS IMPORTANTES DE LAS MEMBRANAS


EN LOS CIRCUITOS DE TRATAMIENTOS CONTINUOS
Biocompatibilidad
La biocompatibilidad se puede definir (Maduell Canals, 2005) como la ca-
pacidad de actuar de los materiales, instrumentos, procedimientos o siste-
mas de una aplicacin especfica sin producir una respuesta clnica adversa
por parte del organismo. En las tcnicas de dilisis se refiere a las reaccio-
nes por el contacto de la sangre con los materiales necesarios para realizar
este tratamiento. Las caractersticas de la membrana de dilisis son el prin-
cipal factor implicado en el proceso, aunque tambin participan el lquido
de dilisis, las agujas, las lneas y los agentes desinfectantes.
Las membranas sintticas tienen la ventaja de provocar menor nmero de
respuestas inflamatorias en el organismo humano e interacciones sangre-
membrana. Hay estudios que demuestran la diferencia clara que existe en-
tre los tipos de membrana, en cuanto a su biocompatibilidad (tabla 5.2).
Las interacciones membrana-sangre ms importantes, en cuanto a ac-
tivacin de mecanismos humorales, son las relacionadas con la activacin
de la va alternativa del complemento (liberacin de C3a, C5a, C3b, C5b-
C9), cascada de la coagulacin y sistema calicreina-cininas. La membrana
ocasiona, en muchos casos, tendencia a la trombosis, por lo que se preci-
sa de anticoagulacin.
Las interacciones en las que se activan mecanismos celulares, compren-
den monocitos (liberacin de citocinas: IL-1, IL-2, IL-6 y TNF), neutrfilos
(liberacin de enzimas proteolticos), linfocitos, hemates (fragilidad os-
mtica) y plaquetas.

Tabla 5.2. Caractersticas de biocompatibilidad


de las membranas (Maduell Canals, 2005)
Material Tipo de membrana Biocompatibilidad
Cuprofn Celulosa Muy baja
Cuproamonio rayn Celulosa modificada Moderada - baja
Acetato de celulosa Celulosa sustituida Moderada - baja
Hemofn Celulosa sinttica Moderada - baja
Triacetato de celulosa Celulosa sustituida Moderada - baja
Polietilenvialcohol (EVAL) Sinttica Moderada - baja
Polietilenmetacrilato (PMMA) Sinttica Moderada - baja
Poliacrilonitrilo (PAN, AN 69) Sinttica Alta
Polisulfonas, polietersulfonas Sinttica Alta
Poliamida Sinttica Alta

48
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos

Que las membranas sintticas sean ms biocompatibles no significa que


carezcan de problemas: interponer un sistema de membrana a la sangre del
paciente siempre es una medida agresiva y pueden producirse reacciones
diversas, segn las caractersticas del paciente y de la membrana. Dentro de
las membranas ms biocompatibles, como las de polisulfona, se ha descrito
algn caso de reaccin adversa (Arenas Jimnez M.D., 2007), as como tam-
bin en las de poliacrilonitrilo. El personal de enfermera a cargo de estos sis-
temas continuos, ha de estar advertido de este tipo de reacciones y actuar
en consecuencia, ejecutando los controles oportunos y retirando o modifi-
cando la pauta del tratamiento, segn la valoracin mdica conveniente.

Permeabilidad
Una caracterstica fisicoqumica importante es su grado de hidrofilia: en
las membranas que lo tienen alto (celulsicas, policarbonato y EVAL) se
crea una ntima unin entre el polmero y las molculas de agua que for-
man un medio homogneo que permite obtener una difusin ptima. Las
membranas hidrofbicas (AN69, PAN, SPAN, polisulfona, poliamida y PM-
MA) son apolares, no interaccionan con el agua, adsorben protenas, son
ms porosas y tienen un alto coeficiente de ultrafiltracin.
La permeabilidad de las membranas se mide por su coeficiente de ul-
trafiltrado (Herrera M, 2006).
Vase la ecuacin siguiente:

ml de uf / mm Hg
Kuf =
m2 / h

Las membranas sintticas son membranas de alta permeabilidad (eleva-


do coeficiente de ultrafiltra-
cin, Kuf ), que alcanzan los 400 Salino isotnico
15-20-25 ml/h/mmHg de ul-
trafiltrado trabajando con 300
una presin transmembrana
Quf (ml/min)

Sangre (Qb. ml/min)


(PTM) estndar en los circui- 200
400
tos de continua. Se considera 300
100 200
membranas de baja per-
100
meabilidad los dializadores 0
con un Kuf inferior a 12 ml/h/ 0 100 200 300 400 500
mmHg y, de alta permeabili- Presin transmembrana (mmHg)
dad cuando el Kuf es superior Fig 5.1. Relacin entre PTM, velocidad de bomba de
a 20 ml/h/mmHg (fig. 5.1). sangre y UF (Gainza, 2006).

49
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
En cuanto a la permeabilidad a los solutos, hay que recordar al lector las
formas que tienen estos sistemas de eliminar sustancias.
En la difusin, la molcula pequea se depurar en mayor o menor
grado, dependiendo de su gradiente de concentracin. La molcula me-
diana o grande slo se eliminar si el poro de la membrana es suficien-
temente grande y esencialmente por conveccin.
La capacidad depurativa de la conveccin depende, por una parte,
de la cantidad de volumen ultrafiltrado y, por otra, del coeficiente de
cribado o sieving coefficient, que es la relacin entre la concentracin
del soluto en el lquido ultrafiltrado y la que existe en el plasma del pa-
ciente. Suele ser muy cercano a 1 para los solutos de bajo peso mole-
cular. Tambin influye el tipo de membrana, de tal manera que el sie-
ving coefficient sirve, adems, para clasificar la membrana en cuanto a
la permeabilidad a los solutos. En esto, se considera un punto de corte
aproximado de 55.000 Daltons (Da) en las membranas habituales, para
evitar la eliminacin de protenas plasmticas con los tratamientos
(esencialmente albmina).

Tabla 5.3. Caractersticas de las fibras de los dializadores ms utilizados


actualmente en TDCE (datos cedidos por las casas comerciales)
Superficie Espesor Dimetro CUF (ml/h/
Membrana (m2) () interno () mmHg)
PRISMAFLEX HF20
Poliariletersulfona 0,20 50 215 27
(Hospal)
PRISMAFLEX
Acrilonitrilo AN 69 0,90 50 240 22
M100 (Hospal)
PRISMAFLEX Acrilonitrilo + meta-
1,5 50 240 22
OXIRIS (Hospal) lil sulfonato de sodio
HFT14 (Bellco) Polyphenileno 1,4 30 200 41
AV600
Polisulfona 1,4 35 220
(Fresenius)

Tabla 5.4. Sieving coecient para diferentes solutos


de algunos dializadores utilizados en TDCE
Inulina 2 M Mioglobulina Albmina
(5ooo-5800 Da) (11000 Da) (17000 Da) (66000 Da)
PAN-06 (Izasal) 0,95 0,52 0,28 < 0,005
PRISMAFLEX M100
0,95 0,55 < 0,01
(Hospal)
AV 400S (Fresenius) 0,90 0,65 0,30 < 0,002

50
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos

Otra caracterstica importante de las membranas, que influye en su per-


meabilidad, es su superficie. Habitualmente este parmetro se mueve en-
tre 0,6 y 1 m.
A continuacin se incluyen unas tablas en las que se indica, por una parte,
las caractersticas de las membranas en cuanto a su superficie, espesor, di-
metro interno y Kuf; y por otra, el coeficiente de cribado (tablas 5.3 y 5.4).

Carga elctrica
La carga elctrica del grupo qumico distribuido sobre la superficie de to-
das las membranas es negativa, aunque con variaciones en su intensidad
(AN69: 100 mV, polisulfona: 20 mV), lo que tiene consecuencias en cuan-
to a la activacin de elementos sanguneos.

Capacidad adsortiva
Algunos estudios han intentado calcular la cantidad eliminada en el
efluente de alguna sustancia determinada, al comprobar que en la sangre
ya depurada del paciente
haba disminuido o desapa-
recido, pero, para segn qu
sustancia, esa bsqueda re-
sult infructuosa. Esto llev
a pensar que, si esa sustan-
cia no se recoga en el efluen-
te y no estaba en el paciente,
se tendra que haber queda-
do en el filtro, hablndose
de la capacidad adsortiva de Figura 5.2. Capacidad adsortiva de las membranas.

Figura 5.3. Resinas aplicadas en diferentes tratamientos.

51
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Salida sangre las membranas. Se entiende
por adsorcin la capacidad
Entrada de la membrana de retener
dialysate
en su superficie algunas sus-
tancias (fig. 5.2). Esta capaci-
dad se ve limitada con el pa-
Salida so del tiempo, por su
dialysate saturacin, y es diferente en
Entrada sangre cada tipo de membrana.
La capacidad adsortiva no
Figura 5.4. Distribucin de los fluidos en un filtro. es idntica en todas las
membranas. Actualmente,
se han comercializado algunos filtros que contienen resinas con capaci-
dad adsortiva especfica. Esto ha permitido el tratamiento de patologas
como la sepsis o la insuficiencia heptica grave (fig. 5.3).
En la distribucin de los fluidos dentro del filtro, se puede apreciar el
compartimento sanguneo dentro de los capilares y el bao de dilisis re-
cubre a los capilares por fuera, sin mezclarse con la sangre. Ambos fluidos
(sangre y bao de dilisis) van en sentido inverso, para optimizar el trata-
miento (fig. 5.4).

Figura 5.5. Tamao de las molculas.

52
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos

Tamao de poro
El objetivo de un filtro en los tratamientos de TDCE, es eliminar molculas
concretas que, por la patologa del paciente le resulten perjudiciales. As,
por difusin, eliminaremos molculas pequeas (unos 500 Da) y, por con-
veccin, molculas medianas (hasta unos 5000 Da) (fig. 5.5).
No nos interesa eliminar protenas plasmticas (principalmente albmi-
na), a no ser que, a esta protena, se asocie alguna sustancia que resulte
nociva para el paciente, como es el caso de algunas inmunoglobulinas en
procesos autoinmunes. Entonces, requerir un sistema de separacin de
la albmina plasmtica (tipo plasmafresis), para el que se requerir un
plasmafiltro (con tamao de poro superior a 950 KDa) o bien una resina
adsortiva que procese la albmina y que se pueda someter, adems, a un
proceso de dilisis (sistema MARS).

EL CIRCUITO EN LAS TDCE


El circuito de un monitor de TDCE est formado por una serie de lneas,
sensores, bombas, etc. que hacen posible que la sangre salga del pacien-
te, fluya por el sistema y retorne depurada con las mayores medidas de
seguridad que ofrece el mercado actual en estas tecnologas. Aunque ca-
da monitor de continua tiene sus particularidades, hay elementos en co-
mn que actualmente se consideran partes fundamentales e ineludibles
para la seguridad de los pacientes (fig. 5.6).

Reposicin
Anticoagulante 2
3
1 R2 P3 Dializador
S 3
A1

P1 4
P2 P4 4
A2
1
DFH
H R1 2

Clamp
Efluente

Figura 5.6. Esquema de un sistema de TCDE (A. Mateos).

53
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
A continuacin se descri-
ben los elementos esencia-
les de un circuito de TDCE y
se hacen las siguientes pun-
tualizaciones (fig. 5.7):
Todas las lneas disponen
de pinzas clamps para ma-
yor seguridad a la hora de la
manipulacin.
Cada lnea tiene un color
determinado que nos ayu-
dar a identificarlas.
Un solo set (en el caso del
sistema Prismaflex) nos ser-
vir para realizar las 4 tera- Fig. 5.7. Set Prismaflex.
pias bsicas de TDCE (SCUF, CVVHD, CVVHF, CVVHDF).
Para analizarlo mejor se puede dividir el set en varias partes.

LNEAS HEMTICAS
Lnea de entrada
Aparece identificada en el circuito de color rojo, y tambin se denomina
lnea arterial o aferente.
Est conectada al catter venoso de doble luz. Mediante la bomba de
sangre del monitor se proporciona el flujo de sangre necesario para el tra-
tamiento hacindola llegar al filtro. En esta lnea se pueden encontrar los
siguientes componentes:
Toma de muestra de sangre del paciente.
Punto de infusin del lquido PBP/citratos.
Sensor presin de entrada.
Segmento de la bomba de sangre.
Punto de infusin de la bomba de heparina.
Punto de infusin del lquido de reposicin prefiltro.
Toma de muestras de sangre del paciente posheparina/reposicin.
Sensor presin del filtro.

Lnea de retorno
Identificada en el circuito de color azul, tambin llamada lnea venosa
o eferente. Recoge la sangre ya tratada del filtro y la devuelve luego al
paciente.

54
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos

En esta lnea figuran los


siguientes elementos:
Toma de muestras de la
sangre ya depurada del
paciente.
Punto de conexin de la
lnea prolongadora del
calentador (si se utiliza).
Sensor presin de retor-
no.
Segmento de la bomba
de sangre.
Cmara cazaburbujas
(fig. 5.8), con un diseo
especfico, en el que cae
la sangre por encima de Fig. 5.8. Cmara de expansin Prismaflex
un filtro atrapacogu-
los, y por encima de la sangre, cae el lquido que se infunde en la op-
cin posfiltro. Es interesante este recurso por minimizar la procoa-
gulacin provocada por el contacto aire-sangre. Es la llamada
cmara de expansin. El software de Prismaflex tiene una opcin
en que se puede ajustar el nivel de esta cmara, de forma que siem-
pre se puede conseguir que el nivel de lquido est por encima de la
sangre.
Punto de infusin del lquido de reposicin posfiltro. Pasada la cma-
ra venosa, la lnea de retorno se introduce en el sensor/detector de ai-
re y en el clamp.

LNEAS DE LOS LQUIDOS


Lnea PBP
Identificada en el circuito de color blanco. Entrada de la lnea de PBP
(previous blood perfusion). Esta entrada est diseada especialmente
para anticoagulacin con citratos. El software de Prismaflex puede ac-
cionar esta bomba como anticoagulacin, o bien, segn la terapia que
se haya elegido, como reposicin prefiltro (prebomba). En este caso, se
ha de considerar que el rotor de la bomba de sangre ha de girar en pro-
porcin al fluido programado en ambas bombas (sangre y PBP). El flujo
de PBP en ningn caso puede superar al flujo de sangre (Gambro-Hos-
pal, 2008).

55
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Fig. 5.9. Circuito de CVVHDF.

Lnea de reposicin
Identificada en el circuito de color lila, tambin llamada lnea de reinfu-
sin o sustitucin. En Prismaflex, adems de la PBP, existe otra bomba
que puede actuar en reposicin prefiltro o posfiltro, segn la terapia ele-
gida. Esto se logra a travs de una nica bomba que, por medio de una
vlvula de pinza, tiene la capacidad de infundir el lquido de reposicin
en la lnea prefiltro o en postfiltro, tal como indica el dibujo representado
en color violeta con lnea continua y discontinua (figs. 5.9 y 5.10).

Lnea del anticoagulante


La lnea est conectada a una bomba de jeringa que se incluye en el mo-
nitor. El software del sistema toma en consideracin el volumen de infu-
sin en el clculo del balance hdrico. Se ha de confirmar al inicio de la te-
rapia, para que se active la funcin de esta bomba.

Lnea de dilisis
Identificada en el circuito de color verde. Infunde en el compartimento
del lquido de dilisis del filtro y, en sentido contrario a la sangre, el l-

56
Filtros y circuito hemtico
A. Mateos

Fig. 5.10. Circuito de CVVHF.

quido de dilisis seleccionado cuando se trabaja en las terapias CVVHD


y CVVHDF.
Trabajando en CVVHF, administra en el circuito hemtico del paciente
(en el interior de la cmara atrapa burbujas) un segundo lquido de repo-
sicin posfiltro. Esto es posible gracias a una segunda vlvula de pinza
que se activa segn la terapia elegida.

Lnea del efluente


Identificada de color amarillo, esta lnea recoge el lquido de reposicin,
el de dilisis (en el caso de que programemos esta tcnica) y el balance
negativo, si es el caso, depositndolo en la bolsa de recogida de efluente.
En su recorrido se encuentran estos componentes:
Toma de muestra del lquido de efluente.
Sensor presin del efluente.
Anillo de descarga electrosttica.
Detector de fuga de sangre (DFS), que se puede normalizar ante
cualquier falsa alarma de fuga de sangre provocada por la colora-
cin del efluente (patologa del paciente, medicamentos adminis-
trados, etc.).

57
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
FILTRO
Segn la terapia que se vaya a utilizar y el peso del paciente (peditrico o
adulto), se elegir un tipo de filtro u otro.

SENSORES DE PRESIN
Circuito hemtico
Presin de entrada (a).
Presin del filtro (b).
Presin de retorno (c).
Circuito del efluente.
Presin del efluente (d).

PUNTOS DE TOMAS DE MUESTRAS


Circuito hemtico
Toma de sangre del paciente.
Toma de sangre del paciente (despus de la bomba PBP).
Toma de sangre del paciente posheparina y lquido de reposicin.
Toma de sangre del paciente una vez depurada.
Circuito del efluente.
Toma de muestra del lquido del efluente.

Bibliografa recomendada
Arenas Jimnez MD. Efectos adversos a polisulfona durante la sesin de hemodilisis. Nefrologia.
2007;27(5):638-42.
Fressenius. (s.f.). diapositivas.
Gainza de los Ros F. Sistemas para prolongar la duracin de los filtros. En: Toquero de la Torre F,
coordinador. Evidencia cientfica en fracaso renal agudo y tcnicas de depuracin extracorprea.
Madrid: IM&C; 2006. p 87-99.
Gambro-Hospal. (2008). Manual del usuario Prismaflex. Barcelona.
Herrera Gutirrez ME. Material ms adecuado para las TCDE(membranas, catteres y fluidos). En:
Toquero de la Torre F, coordinador. Evidencia cientfica en fracaso renal agudo y tcnicas de
depuracin extracorprea. Madrid: IM&C; 2006. p.75-86.
Herrera Gutirrez ME, Seller-Prez G. Membranas, fluidos de reposicin y accesos vasculares. En:
Mainar, Fj, Prieto E, Snchez-Izquierdo JA. Manual del VI curso prctico para enfermera de TCDE.
Madrid; 2004. p. 73-82.
Hospal. (s.f.). diapositivas.
Maduell Canals F. La eleccin de la membrana: biocompatibilidad y permeabilidad. En Gainza FJ,
editor. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005.
p. 57-62.
Maynar FJ, Prieto E, Snchez-Izquierdo JA. Manual del VI curso prctico en TCDE para enfermera.
Madrid; 2004.

58
CAPTULO 6
Lquidos de reposicin y dilisis
en las tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Sandra Aguilar Segura, Sandra Alcaraz Vzquez, Sara Barea Moya,
Carolina del Amor Garca, Felisa Daz-Mariblanca Rodrguez,
Mnica Garciarena Echecolonea, Mireia Gmez Fernndez,
Inmaculada Ortiz Ys, Roco Prez Snchez,
ngela Teixid Martnez y Consuelo Villanueva Fuentes
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

INTRODUCCIN
Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) se utilizan cada
vez ms en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Derivan de las tc-
nicas dialticas para crnicos. Las condiciones hemodinmicas de los pa-
cientes de UCI obligan a que el intercambio hidroelectroltico no sufra
variaciones bruscas, que podran provocar la desestabilizacin del pa-
ciente y la no tolerancia a la tcnica. Para evitarlo, y para que la depura-
cin de ciertas sustancias sea correcta, se requiere la reposicin total o
parcial de una elevada cantidad horaria de ultrafiltrado, que se obtiene
del paciente, por un lquido con una composicin fisiolgica y una con-
centracin de sustancias determinada. Adems, se necesita un lquido
de dilisis que facilite una depuracin por difusin de sustancias de ba-
jo peso molecular.
En la actualidad, se consigue un mejor control del paciente con el uso
de grandes volmenes de fluidos para reposicin y/o dilisis. Esto da una
gran relevancia a la composicin y calidad de los lquidos.

LQUIDOS DE REPOSICIN
Uno de los mecanismos de eliminacin de sustancias en las TDEC es la
conveccin. Mediante la conveccin y por un gradiente diferencial de pre-
sin que se ejerce en uno de los compartimentos del filtro, se produce la
eliminacin de gran cantidad de agua plasmtica del paciente, junto con
solutos que se eliminan al atravesar la membrana. A ms agua plasmtica
filtrada, ms solutos eliminados.

59
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Durante estos aos, se ha
intentado seguir la relacin
de depuracin de 35 ml/
kg/h (Ronco et al, 2000), lo
que representara, para un
paciente de 70 kg, una re-
posicin horaria de 2.450 ml
y, en 24 h, de 58,8 l. Como
se observa, se debe reponer
al paciente una cantidad
importante de lquido, que
Figura 6.1. Bolsa del lquido de reposicin/dilisis.
debe contener los compo-
nentes necesarios que se
han eliminado del plasma y estar exenta de aquellos que se quieren eli-
minar. Se trata de una solucin con una composicin similar a la ideal
del plasma. Hay que tener en cuenta que, puesto que el volumen de in-
tercambio es muy elevado, cualquier modificacin en la composicin
del lquido de reposicin repercute en el paciente, por lo que las con-
centraciones de sus componentes tienen que adaptarse a sus necesida-
des (fig. 6.1).
Los lquidos de reposicin tienen que ser estriles, ya que su perfusin
se realiza en el torrente sanguneo del paciente, y hay que intentar no ma-
nipularlos con la adicin de sustancias (K+, glucosa, etc.), para reducir al
mnimo los riesgos de contaminacin.

LQUIDO DE DILISIS
Cuando se desea incrementar la eliminacin de sustancias de bajo pe-
so molecular, adems de la conveccin, se utiliza el mecanismo de
transporte de la difusin. Para ello, se necesita un lquido de dilisis que,
mediante un gradiente diferencial de concentracin, provoca el despla-
zamiento de molculas a travs de la membrana que separa la sangre
del lquido de dilisis. La composicin de este lquido se puede modifi-
car para conseguir el equilibrio electroltico y metablico deseado (K+,
glucosa).
Cuando se usa la difusin, como mecanismo de transporte, no existe
eliminacin significativa de lquido del paciente, pero es muy importante
determinar la composicin del lquido de dilisis donde estarn ausentes
las sustancias nocivas que se pretenden suprimir y contener todas aque-
llas que interese normalizar o no eliminar.

60
Lquidos de reposicin y dilisis en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
S. Aguilar, S. Alcaraz, S. Barea, C. del Amor, F. Daz-Mariblanca,
M. Garciarena, M. Gmez, I. Ortiz, R. Prez, A. Teixid, C. Villanueva

En el caso de la hemodiafiltracin, en la que se suman los dos meca-


nismos de eliminacin (difusin y conveccin), la composicin adecua-
da para el lquido de reposicin y de dilisis es la misma que cuando se
emplean por separado. Tambin se debe valorar la utilizacin de lqui-
dos de dilisis estriles para evitar los riesgos de pirgenos que puedan
producirse por retrofiltracin (paso del lquido a la sangre).

SUMINISTRO PREFILTRO Y POSFILTRO


La administracin del lquido de reposicin puede perfundirse prefiltro
(en la lnea de entrada al filtro), posfiltro, tras la salida del filtro (lnea de
retorno) o, al mismo tiempo, en las 2 lneas.

Reposicin posfiltro
La reposicin posfiltro es la opcin ideal para perfundir el lquido de re-
posicin, ya que el ultrafiltrado se genera a partir de sangre sin diluir. El
inconveniente es que puede producirse una hemoconcentracin en el
filtro por la cantidad de agua plasmtica que se elimina de la sangre, lo
que aumenta la resistencia al paso del flujo sanguneo y favorece la coa-
gulacin del filtro.

Reposicin prefiltro
En la reposicin prefiltro, la perfusin del lquido se realiza en la lnea
de entrada. Antes de que la sangre pase por el filtro se diluye y baja la
fraccin de filtracin (recomendada entre un 20 y un 25%) y disminu-
ye la concentracin de solutos. Con la reposicin prefiltro se puede dis-
minuir el inconveniente de hemoconcentracin y coagulacin prema-
tura del filtro, a cambio de una disminucin en la depuracin por
difusin de solutos, al estar la sangre diluida por el lquido. Puesto que
se trata de una terapia continua, esta prdida de eficiencia no se tiene
en cuenta.

Reposicin prefiltro y posfiltro


Prismaflex brinda la posibilidad de efectuar una reposicin simultnea
prefiltro y posfiltro siempre que se trabaje con la tcnica de hemofiltra-
cin. De esta forma, se pueden aprovechar las ventajas de diluir la san-
gre con un lquido prefiltro, reducir el hematocrito y la fraccin de filtra-
cin, minimizar los problemas de coagulacin y, al mismo tiempo, pasar
parte de la reposicin posfiltro para aumentar la eficacia depurativa por
conveccin.

61
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
TEMPERATURA DE USO
Durante la realizacin de las TDEC, se produce una prdida de tempera-
tura al utilizar un circuito extracorpreo y perfundir una gran cantidad
de lquido.
Sin embargo, un enfriamiento moderado parece ser beneficioso y, en
parte, causa de la mejora hemodinmica de algunos pacientes, tras el ini-
cio de la tcnica. Debido a los elevados volmenes de intercambio efec-
tuados en la actualidad y ante el uso de hemofiltracin de alto volumen,
es necesario mantener controlada esta prdida de temperatura. La hipo-
termia aparece en las primeras horas del tratamiento, lo que obliga a dis-
poner de un sistema de calentamiento en las soluciones de reposicin/
dilisis o bien directamente de la sangre del paciente.
Si no se dispone de ninguno de estos sistemas, se pueden utilizar man-
tas trmicas que aseguren un rendimiento adecuado, incluso ante eleva-
dos volmenes de intercambio.

SUSTANCIA TAMPN DISPONIBLE COMO BUFFER


Para mantener estable el pH de la disolucin se necesita un buffer que ga-
rantice la estabilidad de ese pH. En la actualidad, las sustancias tampn
ms utilizadas son el lactato y el bicarbonato, ya que el acetato est con-
traindicado por tener menor tolerancia hemodinmica y efectos negati-
vos sobre la funcin miocrdica.

Lactato
Es la sustancia que ms se ha empleado por sus buenas caractersticas
como tampn, su fcil manipulacin, almacenamiento y la buena tole-
rancia del paciente. Sin embargo, presenta algunas limitaciones y contra-
indicaciones cuando se aplica con pacientes spticos, hipercatablicos o
con insuficiencia heptica, ya que su metabolizacin se realiza en el h-
gado.

Bicarbonato
Al inicio, haba problemas para manipularlo y almacenarlo, ya que se pro-
duca una cristalizacin del calcio, junto con el bicarbonato, y este ltimo
se tena que mezclar con otros componentes en el momento de utilizar-
lo para asegurar la estabilidad del lquido.
Actualmente, el bicarbonato es el buffer ms usado como lquido de re-
posicin y dilisis; se ha conseguido que permanezca estable, sin que apa-
rezcan problemas de cristalizacin, al separar sus componentes (bicarbo-

62
Lquidos de reposicin y dilisis en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
S. Aguilar, S. Alcaraz, S. Barea, C. del Amor, F. Daz-Mariblanca,
M. Garciarena, M. Gmez, I. Ortiz, R. Prez, A. Teixid, C. Villanueva

nato + iones) y mezclarlo en el momento en que se va a utilizar, lo que


garantiza una estabilidad de 24 h. El uso del bicarbonato proporciona una
mejor estabilidad hemodinmica y un mejor control metablico.

DESCRIPCIN DE LAS BOLSAS


Los lquidos de dilisis y reposicin estn disponibles en bolsas bicompar-
timentadas de 5 litros de volumen. La solucin contenida en el comparti-
mento A se mezcla con la solucin del B al romperse la pared sellada que
existe entre ambos lquidos;
estos se deben mezclar bien
antes de utilizarlos (fig. 6.2).
La bolsa est equipada con
un puerto de inyeccin para
aadir otros frmacos, que
sean necesarios, una vez re-
constituida la solucin.
Despus de la reconstitu-
cin, se ha demostrado que
la solucin reconstituida tie-
ne una estabilidad fsica y
qumica de 24 h durante su
uso (tabla 6.1). Figura 6.2. Manipulacin de las bolsas.

Tabla 6.1. Composicin de las bolsas, una vez mezclados los componentes A y B.

63
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Bibliografa recomendada
Daugirdas JT, Ing TS, Blake PG, editores. Manual de dilisis. 2. ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2002.
Herrera Gutirrez ME, Seller Prez G. Manejo de los fluidos usados en tcnicas continuas de
depuracin renal. Seleccin de la sustancia tamponadora. En: Gainza FJ, editor. Manual de
tcnicas continuas de reemplazo renal. Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005. p. 33-40.
Gainza de los Ros FJ, Quintanilla Valls N, Minguela Pesquera I. Lquidos de reposicin y dilisis.
Control de iones mono i divalentes y prdida de sustancias valiosas. En: Gainza FJ, editor. Manual
de tcnicas continuas de reemplazo renal. Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005. p. 40-48.
Herrera Gutirrez, ME. Lquidos de re-infusin y dilisis. Tampn, composicin electroltica, esterilidad y
envases. Disponibilidad en el mercado. Guas SEN. Nefrologia. 2007;27 Supl 3:156-65.
Roglan A, Net A. Disfuncin renal aguda en el paciente crtico. Barcelona: Ars Medica; 2009. p. 291-9.
Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, et al. Effects of different doses in
continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective
randomised trial. Lancet. 2000;356:26-30.

64
CAPTULO 7
Descripcin del
monitor Prismaflex
Miguel ngel Garca Pardo
Tcnico Comercial, Hospal, S.A., Barcelona

En los ltimos aos, las Tcni-


cas de Depuracin Continuas
Extracorpreas (TDCE) han
evolucionado vertiginosa-
mente para contribuir a la
mejora del paciente crtico. En
esta evolucin, han interveni-
do tanto el personal que las
maneja, actualizando os co-
nocimientos sobre la tcnica,
como la industria, fabricando Figura 7.1. Mdulo BSM 22 + VPM.
monitores ms adecuados
para la demanda existente.
Los monitores que actual-
mente se utilizan para realizar
las TDCE han incorporado
considerables mejoras desde
que se plante su necesidad,
tras obtener escasos resulta-
dos con la HFAVC (hemofiltra-
cin arterio-venosa conti-
nua). Los primeros aparatos
que se utilizaron fueron adap-
taciones de bombas de san-
gre provenientes de mqui-
nas de hemodilisis de
pacientes crnicos (fig. 7.1).
En el ao 1994, apareci el
monitor Prisma (fig. 7.2), el
primero en aportar un con- Figura 7.2. Monitor Prisma.

65
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
trol automtico en el balance de lquidos. Este monitor, por su simplicidad
y altas prestaciones, impuls la introduccin de las Tcnicas Continuas en
los servicios de nefrologa, anestesia y cuidados intensivos.
La necesidad de realizar tcnicas con una mecnica de depuracin ms
convectiva, la introduccin de nuevos sistemas de anticoagulacin, de
nuevos tipos de membranas (alto cut-off y heparinizadas), as como la apa-
ricin de los avances tecnolgicos existentes, ha tenido como consecuen-
cia el desarrollo de nuevos monitores.
El monitor Prismaflex est preparado para ejecutar cualquier modalidad
de tcnica continua, adems de hemoperfusin y plasmafresis. Puede al-
canzar altas tasas de ultrafiltracin y su software especfico para citrato, pe-
diatra, depuracin heptica y las nuevas generaciones de membranas, ha
dejado, de nuevo, la puerta abierta a un segundo salto en la evolucin de
estos tratamientos.

DESCRIPCIN DEL MONITOR PRISMAFLEX


Panel frontal (fig. 7.3)

1. Luz de indicacin de
estado (fig. 7.4)
Verde: Modo funciona-
miento con todos los pa-
rmetros normales.
Amarillo: Alarma de pre-
caucin. No hay peligro
para el paciente.
Rojo: Alarma sobre una
situacin en la que pue-
de existir riesgo para el
paciente.

2. Pantalla (fig. 7.5)


Incorpora pantalla TFT-LCD
color de 12. Digital con
men interactivo: propor-
ciona instrucciones de fun-
cionamiento, alarmas y
ayuda. Figura 7.3. Panel frontal.

66
Descripcin del monitor Prismaflex
M.A. Garca

Figura 7.4. Figura 7.5.

Figura 7.6. Figura 7.7.

3. Anillo de descarga (fig. 7.6)


Descarga la electricidad esttica a tierra y evita interferencias con los re-
gistros de los ECG.

4. Lector de cdigo de barras (fig. 7.6)


Es un escner que lee el cdigo de barras impreso en el set de donde ob-
tiene informacin sobre el modelo de set cargado. Permite al programa
acceder a los lmites de alarma y flujos adecuados para ese tipo de set, lo
que evita confusiones.

5. Detector de fugas de sangre (fig. 7.6)


Comprueba que, en la lnea del efluente, no aparezcan glbulos rojos por
una posible fuga en la membrana del hemofiltro. Fugas > 0,35 ml/min Hct
32%.

6. Gancho de cebado (fig. 7.7)


Permite colgar las soluciones de cebado o los ganchos de las balanzas de
lquidos para facilitar su manipulacin.

67
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
7. Pulsadores de heparina (fig. 7.8)
Accionan el carro de la heparina (fig.7.9).

8. Carro de heparina (fig. 7.9)


Alojamiento de la jeringa del anticoagulante; controla la velocidad de su-
ministro, que puede ser de forma continua o por bolos. Configurable pa-
ra jeringas de 10 a 50 cc.

9. Bomba del efluente (fig. 7.10)


Bomba oclusiva y peristltica, que controla automticamente el flujo de
ultrafiltracin. Eliminacin de 0 a 10.000 ml/h.

10. Bomba PBP (fig. 7.10)


Bomba previa de sangre. Bomba peristltica que puede administrar una
solucin de infusin en la lnea de entrada de sangre, inmediatamente
despus de que la sangre entre en la lnea y antes de la bomba de sangre.
Esta bomba se puede utilizar como reposicin prefiltro-prebomba, y para
administrar soluciones con citrato. De 0 a 8.000 ml/h.

11. Bomba de dilisis (fig. 7.10)


Bomba peristltica oclusiva. Bombea lquido de dilisis al compartimento
del filtro. De 0 a 8.000 ml/h.

Figura 7.8. Figura 7.9. Figura 7.10.

68
Descripcin del monitor Prismaflex
M.A. Garca

Figura 7.11.

12. Bomba de sustitucin (fig. 7.10)


Bomba peristltica oclusiva. Bombea la solucin de sustitucin en el cir-
cuito de sangre. De 0 a 8.000 ml/h.

13. Bomba de sangre (fig. 7.10)


Bomba peristltica oclusiva que extrae la sangre y la hace circular por el
set Prismaflex. De 10 a 450 ml/min.

14. Cargador Set


Alojamiento que permite la carga automtica del set.

15. Bscula del efluente (fig. 7.11)


Identificada con el color amarillo, esta bscula es para el control del efluente
extrado por este sistema. El flujo de efluente en ml/h es la suma de la tasa
de solucin PBP + la tasa de extraccin de lquido del paciente + el flujo de
la solucin de sustitucin + la tasa del lquido de dilisis. De 0 a 11 kg.

16. Bscula PBP (fig. 7.11)


Identificada con el color blanco, esta bscula se destina al control inde-
pendiente del peso de la bolsa de lquido de reposicin prefiltro-prebom-
ba o solucin para anticoagulacin con citrato. De 0 a 11 kg.

17. Bscula de dilisis (fig. 7.11)


Identificada con el color verde, esta bscula se dedica al control del lqui-
do de dilisis o sustitucin posfiltro en modo CVVHF. De 0 a 11 kg.

18. Bscula de sustitucin (fig. 7.11)


Identificada con el color violeta, esta bscula es para el control del lquido
de sustitucin. De 0 a 11 kg.

69
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 7.12.

Figura 7.13. Figura 7.16.

Figura 7.14. Figura 7.15.

70
Descripcin del monitor Prismaflex
M.A. Garca

19. Presin de entrada (fig. 7.12)


Carcasa para albergar el sensor de presin de entrada (al monitor). La me-
dida se realiza de forma no invasiva. En el caso de utilizar un catter veno-
venoso, controla el estado del lado arterial (rojo) del catter. La presin
puede ser negativa o positiva, dependiendo del acceso de sangre al que
est conectada la lnea de entrada.

20. Presin del filtro (fig. 7.12)


Carcasa para albergar el sensor de presin del filtro. Situada antes del
filtro, mide el rea de presin mas positiva del set. Siempre es positi-
va.

21. Gua de las lneas (fig. 7.12)


Pinzas de soporte para las lneas de sangre y/o lquidos.

22. Presin del efluente (fig. 7.13)


Carcasa para albergar el sensor de presin de efluente. La medida se rea-
liza de forma no invasiva. Puede ser positiva o negativa, segn la tasa de
ultrafiltracin y la terapia elegida.

23. Presin de retorno (fig. 7.13)


Puerto para conectar la lnea de la cmara venosa a la lnea de retorno. Mi-
de la resistencia que presenta el acceso venoso a la entrada de sangre al
paciente. Esta presin es siempre positiva.

24. Detector de aire (fig. 7.14)


Comprueba, de forma continua, la existencia de aire en la lnea de retor-
no. Tambin dispone de un detector de lnea instalada y un sensor para
detectar sangre en el set. Detecta burbujas de aire 20 l.

25. Pinza clamp (fig. 7.15)


Pinza oclusiva que se cierra durante las alarmas de advertencia y mal fun-
cionamiento, cuando se desconecta la alimentacin y durante la fase de
autodiagnstico. En el supuesto de entrada de aire al circuito, impide que
la sangre llegue al paciente.

26. Pinzas pre-post (fig. 7.16)


Estas pinzas se abren y cierran, de forma automtica, segn la seleccin
que haga el operador, para permitir opciones prefiltro y posfiltro en el su-
ministro de la solucin de sustitucin en CVVH y CVVHDF.

71
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Panel posterior (fig. 7.17)

27. Puerto de
comunicaciones RS 232
(fig. 7.18)
Se puede utilizar para inter-
cambiar datos entre Prisma-
flex y un ordenador externo
o con una red de comunica-
ciones.

28. Puerto de
comunicacin de serie
(fig. 7.18)
Puerto de control tcnico.

29. Porta-tarjeta de datos


tcnicos (fig. 7.18)
Ranura para tarjetas de da-
tos tcnicos extrable. Per-
mite la transferencia de da-
tos histricos de Prismaflex Figura 7.17. Panel posterior.
a la tarjeta de datos. Los da-
tos se transfieren en forma-
to de texto (.txt) y se pueden importar desde los programas de aplica-
cin habituales.

30. Conector de alarma remota (fig. 7.18)


Conecta el monitor a un sistema de alarma remoto.

Figura 7.18.

72
Descripcin del monitor Prismaflex
M.A. Garca

31. Contador (fig. 7.18)


Muestra el total de horas de
funcionamiento del monitor.

Calentadores de sangre
Las TDCE pueden provocar
hipotermia, al igual que la
plasmafresis. La capacidad
de enfriamiento del paciente
depende, principalmente, de
la velocidad de intercambio
de los lquidos y de su tem-
peratura. Para compensar es-
te enfriamiento, se pueden
utilizar calentadores.
Estos calentadores pue- Figura 7.19. Calentador Prismaconfort.
den calentar los lquidos o
bien la sangre; estos ltimos
son ms efectivos al no producir microburbujas.
Prismaflex puede incorporar un calentador denominado Prismacon-
fort (fig.19) que est formado por una unidad de control y una funda de
silicona que se coloca alrededor de la lnea de retorno del set Prismaflex.
Esta funda se calienta con resistencias elctricas y su temperatura se pue-
de ajustar en la funda hasta los 43 C.

Bibliografa recomendada
Gambro Lundia AB. Manual del operador; 2010.

73
CAPTULO 8
Conexin y
programacin de flujos
Carolina Guijarro Paz, Amparo Medina Carrizo
y Ana Mara Martnez Peral
Servicio de Hemodilisis, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid

INTRODUCCIN
El inicio de las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) se pue-
de dividir en 4 apartados:
Preparacin del paciente y acceso vascular.
Programacin de los parmetros del tratamiento.
Conexin del paciente.
Programacin de flujos.

PREPARACIN DEL PACIENTE


Y ACCESO VASCULAR
Para preparar al paciente se deben seguir los protocolos del centro sobre
la manipulacin de catteres, que se han descrito en el captulo 4.

PROGRAMACIN DE LOS
PARMETROS DEL TRATAMIENTO
Una vez que el monitor pasa los tests de cebado est listo para iniciar el
tratamiento.

Introducir ajustes del tratamiento


Lmite de prdida o ganancia de peso del paciente en 3 h
Es el primer dato necesario para delimitar al usuario. El exceso de prdi-
da o ganancia de lquido protege a los pacientes de una prdida o ga-
nancia involuntaria que podra ocasionar lesiones. Si se alcanza el lmite
programado, es obligatorio finalizar el tratamiento.
Por defecto, el monitor lo programa en 400 ml/3h. Este lmite se puede
modificar, segn el peso del paciente y su situacin hemodinmica, pre-
sionando limit y utilizando las flechas (fig. 8.1).

75
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 8.1. Limite de prdida o ganancia.

Rango de supervisin de la presin de entrada


Tambin por defecto, el monitor selecciona negativo, pero se puede mo-
dificar presionando entrada interv, en funcin de las caractersticas del
acceso central.
Si se utilizan catteres venosos centrales, lo correcto es trabajar con ran-
gos negativos. El rango positivo se utiliza en fstulas arteriovenosas de al-
to flujo, catteres arteriales, o bien intercalando Prismaflex en un sistema
de oxigenacin por membrana extracorprea.
Para continuar se pulsa confirm y aparece la pantalla para introducir
los parmetros de flujo.

Introducir parmetros de flujo


Esta pantalla es diferente en funcin de la terapia que se elige. En el mo-
nitor aparecen los parmetros que se han de definir (fig. 8.2).
Independientemente de la tcnica seleccionada, si el paciente la tiene
indicada como anticoagulante, es aconsejable comenzar el tratamiento
slo con el flujo de sangre y la velocidad de perfusin de la jeringa de he-
parina. Se programa un flujo de sangre inicial de 100-120 ml/min para
comprobar lo siguiente:

76
Conexin y programacin de flujos
C. Guijarro, A. Medina, A.M. Martnez

Figura 8.2. Introducir parmetros de flujo.

Tolerancia del paciente al inicio del tratamiento.


Presiones del circuito hemtico (entrada-retorno).
Funcionalidad del acceso vascular.

Al iniciar el tratamiento slo con el flujo de sangre se evitan las alarmas


innecesarias que no corresponden al circuito hemtico y al catter del pa-
ciente y, al mismo tiempo, se previene el inicio del tratamiento con una
fraccin de filtracin (FF) superior al 25%, por dficit de flujo en el acceso
vascular.

Introducir ajustes de anticoagulacin


En esta pantalla (fig. 8.3) se debe elegir la forma de anticoagular el siste-
ma extracorpreo mediante la jeringa de 20 o 50 ml que se ha instalado
en el monitor. Se puede elegir entre estas opciones:
No anticoagular y dejar el flujo a cero.
Anticoagular, de forma continua, desde 0,2 ml/h hasta un mximo de
10 ml/h.
Anticoagular mediante bolos, desde 0,5ml/h hasta un mximo de 5 ml/h,
e indicar con qu intervalo de tiempo se quieren administrar.

77
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 8.3. Introducir ajustes anticoagulacin.

La coagulacin de los filtros en TDEC constituye uno de los principales


problemas. Casi la mitad de los circuitos no llegan a cumplir el tiempo pro-
gramado para su recambio. Segn la bibliografa, no hay consenso en la
duracin del circuito, aunque Hospal indica que se debe cambiar el set
cada 72 h. Existen medidas encaminadas a prolongar la vida del filtro. La
reposicin prefiltro y el control de la FF, mantenida por debajo del 25%,
son las ms eficaces y las que mejor se pueden controlar. As se evitan in-
terrupciones en el tratamiento. Los lavados del circuito con suero fisiol-
gico no han demostrado su eficacia.
En la mayora de los casos, se debe optar por anticoagular el circuito con
heparina no fraccionada a dosis bajas, segn la pauta del mdico, y con-
trolando el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).
A ttulo de orientacin, se pueden seguir las pautas marcadas en los pro-
tocolos de anticoagulacin con heparina para tcnicas continuas extra-
corpreas:
Cebado: segn la recomendacin del fabricante. Normalmente, se rea-
liza con 5.000 U/l de heparina.
Inicio: bolo inicial opcional de 2.000 a 5.000 U de heparina, a la entra-
da del circuito.

78
Conexin y programacin de flujos
C. Guijarro, A. Medina, A.M. Martnez

Figura 8.4. Revisar prescripcin.

Mantenimiento: perfusin continua de 5 a 10 U/kg/h.


Control: mantener el TTPA sistmico entre 35 y 45 s.

En casos de trombocitopenia inducida por heparina se pueden utilizar


citratos, mediante la bomba PBP (previous blood perfusion) o bien prosta-
glandinas.
Una vez elegida la forma de anticoagular, se pulsa confirm para acce-
der a la siguiente pantalla.

Revisar la prescripcin
Al acceder a esta pantalla puede comprobarse si se han introducido bien
los parmetros deseados y se tiene la opcin de cambiarlos (fig. 8.4). Se
pulsa confirm cuando todo est correcto y se pasa a la siguiente pan-
talla.

Conexin del paciente


Antes de proceder a la conexin se debe:
Procurar siempre que el paciente mantenga una posicin cmoda y
adecuada.

79
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 8.5. Conectar al paciente.

Evitar que el paciente pueda moverse o realizar cambios posturales,


los movimientos bruscos y las acodaduras del catter.
Comprobar que no haya aire en el sistema extracorpreo y proceder
a la conexin.

Conectar al paciente
La conexin del paciente se lleva a cabo siguiendo las indicaciones que
aparecen en la pantalla del monitor (fig. 8.5).
A continuacin se pulsa contin para pasar a la siguiente pantalla.

Verificar la conexin del paciente


Es til realizar algunas comprobaciones adicionales antes de comenzar
(fig. 8.6).
Hay que asegurarse de los siguientes aspectos:
Que todas las conexiones estn fijadas correctamente.
Que todas las lneas que se vayan a utilizar en el tratamiento estn
abiertas.
Que todas las lneas que no se vayan a utilizar estn pinzadas.

80
Conexin y programacin de flujos
C. Guijarro, A. Medina, A.M. Martnez

Figura 8.6. Verificar la conexin del paciente.

Despus, se pulsa inicio para empezar el tratamiento. Y aparece la


pantalla estado.

Estado
Desde esta pantalla se logra el arranque de las bombas que se tienen pro-
gramadas y comienza a llenarse el circuito de sangre (fig. 8.7). En ella se
muestran:
Los flujos del tratamiento definidos previamente.
Los datos de entrada y salida de lquidos en la ltima hora de trata-
miento.
Las presiones.
El mtodo de anticoagulacin.
El grfico de evolucin de la presin transmembrana.

Una vez que todo el circuito est coloreado de sangre y se haya com-
probado que el catter funciona correctamente, se programan los flujos
pautados por el mdico. Hasta este momento se tenan todas las bombas
(excepto la de sangre) a 0 ml/h. Se sigue observando la adaptacin del pa-
ciente al tratamiento y la evolucin de las presiones, teniendo en cuenta

81
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 8.7. Estado.

que lo importante no es tanto el valor momentneo, como la progresin


en el tiempo.

Programacin de flujos
Definicin de flujos
Todos los flujos se programan segn la prescripcin mdica. A conti-
nuacin se ofrecen algunas observaciones que pueden ayudar en su pro-
gramacin:
1. Bomba de sangre: es la nica bomba en la que el flujo se mide en mi-
lilitros por minuto (rango: 10-450 ml/min). Se trabaja con flujos de
sangre > 180 ml/min, pero siempre dependiendo de las presiones de
entrada y de retorno, que deben mantenerse dentro de los rangos
normales:
Presin de entrada: de 50 a 150 mmHg.
Presin de retorno: de +50 a +150 mmHg.
2. Bomba de PBP: es una bomba recomendada para citratos. Perfun-
de la solucin de anticoagulacin al inicio de la lnea de entrada.
En algunos casos se puede usar como bomba de sustitucin pre-
filtro o para diluir la sangre antes de su entrada al filtro (rango:

82
Conexin y programacin de flujos
C. Guijarro, A. Medina, A.M. Martnez

0-4.000 ml/h). El valor establecido nunca debe ser superior al flujo


de sangre.
3. Bomba del dializante: la velocidad de esta bomba influye en el mayor
o menor aclaramiento de solutos por difusin. Las molculas de bajo
peso molecular (urea, creatinina, potasio, etc.) son las que ms fcil-
mente se eliminan por difusin (rango: 0-8.000 ml/h).
4. Bomba de sustitucin: el lquido de sustitucin puede perfundirse
prefiltro y posfiltro. Slo si se ha seleccionado la tcnica CVVH (hemo-
filtracin venovenosa continua) se puede programar en qu porcen-
taje se quiere prefiltro o posfiltro. Por defecto, el monitor marca el
50%. Si se selecciona, como en este caso, la CVVHDF (hemodiafiltra-
cin venovenosa continua) se debe elegir la opcin prefiltro o posfil-
tro (rango: 0-8.000 ml/h).
5. Extraccin del lquido del paciente: la programacin depende de la
situacin hemodinmica del paciente y del balance negativo que se
desea conseguir en 24 h (rango: 0-2.000 ml/h).

Bibliografa recomendada
Bernad Prez P, lvarez Hernndez A, Lasheras Caballero L. Tcnicas continuas de depuracin
extrarrenal. Manual de enfermera. Manual de Enfermera. Zaragoza: Maz Hospital. Servicio de
Medicina Intensiva; 2008.
Rodrguez Hernndez JA, Gonzlez Parra E, Gutirrez Julin M, Segarra Medrano A, Almirante B,
Martnez MT, et al. Catteres venosos centrales. Nefrologa. 2005;25 Supl 1:64-92.
Snchez-Izquierdo JS. Tcnicas continuas de depuracin extracorprea. Dosificacin y modalidades de
las TCDE. Nefrologa. 2007;27 Supl 3:143-53.
Van de Wetering J, Westendorp RG, Van der Hoeven JG, Stolk B, Feuth JD, Chang PC. Heparin use in
continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient
hemorrhage. J Am Soc Nephrol. 1996;7:145-50.

83
CAPTULO 9
Balance y control
de lquidos del paciente
Ernest Argilaga
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Bellvitge,
LHospitalet de Llobregat, Barcelona

INTRODUCCIN
En los inicios de las unidades de cuidados intensivos, Lawin (1974) ya reco-
mendaba en el control estricto del balance hdrico en los pacientes que re-
ciben terapia intravenosa. Esta recomendacin se ha mantenido con los
aos y ha demostrado su eficacia, tanto en aspectos teraputicos como de
prevencin, especialmente del fracaso renal y de la insuficiencia cardaca.
El control estricto del balance hdrico es una prctica habitual en las uni-
dades de cuidados a pacientes crticos. Incluye las entradas y salidas visi-
bles y fcilmente mesurables (como sueroterapia, nutricin enteral y/o pa-
renteral, diuresis, prdidas por drenajes, aspiracin gastroduodenal, etc.) y
tambin la monitorizacin de las llamadas prdidas insensibles, calculadas
mediante distintas frmulas y que permiten aproximarse a la cifra total de
entradas y salidas al paciente. Este control an se convierte en ms impor-
tante y trascendente, si cabe, cuando el paciente se somete a tratamientos
con un gran aporte de lquidos o, por su patologa, sufre de prdidas anor-
malmente elevadas (por ejemplo, en la diabetes inspida, en pacientes so-
metidos a aspiracin gstrica continua, paracentesis, etc.).
La importancia de dicho control tambin aumenta en los pacientes con
patologa renal que cursa con oligoanuria o, en sentido contrario, con po-
liuria, as como en aquellos pacientes susceptibles de presentar abundan-
tes prdidas de lquidos como los grandes quemados. Tanto en unos ca-
sos como en otros, se debe adaptar el aporte de lquidos a su excrecin y/o
prdida: cualquier variacin en la situacin del paciente obliga a actuar pa-
ra mantener el equilibrio entre aporte y prdidas; si se quiere preservar la
funcin renal y no sobrecargar el corazn con un trabajo extra que pue-
de desembocar en una insuficiencia cardaca, por fallo de la bomba.
Si todos los argumentos anteriores abogan por aplicar un control estric-
to de las entradas y salidas del paciente, ello se hace an ms patente
cuando se trata de pacientes sometidos a tcnicas de depuracin extra-

85
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
rrenal, ya sean estas discontinuas (hemodilisis, plasmafresis, hemoper-
fusin, etc.) o continuas (hemofiltracin, hemodilisis continua, hemodia-
filtracin, hemodiafiltracin de alto flujo, etc.).
La evolucin de los materiales con los que se construyen los filtros, tan-
to en lo que respecta a su porosidad y su biocompatibilidad, como (y muy
especialmente) a su coeficiente de ultrafiltracin, permiten someter a los
pacientes a tcnicas con flujos muy elevados y con extraccin de ultrafil-
trados, impensables hace slo unos aos (en estos momentos se pueden
extraer del circuito eferente hasta 10 l/h). Esta mejora hace imprescindible
crear, a la vez, circuitos de reperfusin o sustitucin, que repongan par-
te del lquido extrado al paciente y le aporten, adems, los electrolitos que
hayan sido evacuados conjuntamente con el lquido ultrafiltrado. En este
sentido, los actuales monitores de terapia sustitutiva de reemplazo renal
permiten la sustitucin al paciente de 8 l/h, y perfundir al circuito de dili-
sis hasta 8 l/h. Estos flujos an estn lejos de los flujos utilizados en tera-
pias discontinuas (que llegan a los 30-40 l/h), pero son lo suficientemente
importantes como para tener un cuidado exquisito en su control.
As mismo, los flujos sanguneos con los que se puede llegar a traba-
jar (hasta 450 ml/min) forman un conjunto que exige una monitoriza-
cin exhaustiva de todos los lquidos movilizados, tanto de los extra-
dos como los reperfundidos y los depurados.
Si bien todas estas cifras son realmente altas, no nos han de amedrentar,
ya que la evolucin de los materiales de los filtros y de las tcnicas ha discu-

Figura 9.1. Lmite seguridad prdida/ganancia.

86
Balance y control de lquidos del paciente
E. Argilaga

rrido paralela a la de los monitores que permiten controlar, en todo momen-


to, la situacin del conjunto. sta abarca tanto la de las entradas y salidas
como la de los flujos sanguneos y la permeabilidad del conjunto filtrante y
el establecimiento de controles que hagan imposible determinados acci-
dentes (p. ej., la prdida de ms de 400 ml netos en 3 h) (fig. 9.1).
La prdida de peso que se realiza durante la tcnica puede provocar las
siguientes complicaciones:
Inestabilidad cardiovascular.
Hipotensin (cuando la ultrafiltracin supera los 0,25 ml/min/kg).
Shock.

Una de las razones de estas complicaciones es la facilidad y rapidez con


que los filtros eliminan el agua plasmtica del paciente en comparacin al
ritmo de rellenado intravascular, desde el espacio intersticial y el intracelular.
La funcin miocrdica, la permeabilidad vascular y la presin onctica plas-
mtica son factores que determinan el ritmo de rellenado intravascular.

FUNCIONAMIENTO
En la actualidad, la mayora de monitores de tratamiento de depuracin
extrarrenal utilizan como mtodo de control el gravimtrico. Funciona
guiado por un software que calcula automticamente el flujo de ultrafil-
tracin necesario para lograr el flujo de extraccin de lquidos.
El lquido extrado del paciente es la cantidad neta de dicho lquido; es
decir, una vez descontado (si procede) el lquido de dilisis introducido y
el de sustitucin. stos se miden mediante bsculas de precisin (4 en el
caso de la Prismaflex) en las que se montan las bolsas correspondientes a
los lquidos de dilisis, cuando es preciso, de sustitucin y del efluente (Pris-
maflex admite una bolsa ms, llamada PBP [previous blood perfusin], me-
diante la que se pueden administrar anticoagulantes o cualquier otra per-
fusin). El cambio en el peso combinado de las bolsas de lquido en uso
indica la cantidad de lquido que la unidad de control ha extrado del pa-
ciente. Se aplica la siguiente frmula:

volumen de la bolsa de efluente (ml) +


PBP bombeado (ml) (si lo hubiera) +
dializante bombeado (ml) +
solucin de sustitucin bombeada (ml)

= Lquido extrado del paciente (ml)

87
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
El total de lquido extrado del paciente debe ser igual a la tasa de ex-
traccin de lquido del paciente definida por el operador.
Para facilitar la totalizacin peridica de los volmenes de entrada y sa-
lida de un paciente durante un tratamiento, los totales acumulados de to-
dos los lquidos controlados por el monitor se deben calcular y actualizar
minuto a minuto y, al mismo tiempo, acumular a lo largo del tratamiento
del paciente.
Hay que tener presente que, en funcin de la modalidad del tratamien-
to escogido, el contenido de la bolsa del efluente vara como sigue:

SCUF (ultrafiltracin
efluente = ultrafiltrado del paciente.
continua lenta):
CVVHF (hemofiltracin ultrafiltrado del paciente
efluente =
venovenosa continua): + lquido de sustitucin.
CVVHD (hemodilisis ultrafiltrado del paciente
efluente =
venovenosa continua): + lquido de dilisis.
ultrafiltrado del paciente
CVVHDF (hemodiafiltracin
efluente = + lquido de dilisis
venovenosa continua):
+ lquido de sustitucin.

Como se puede comprobar, el xito de estos tratamientos se basa, en gran


parte, en la fiabilidad de los sistemas de control de los lquidos perfundidos
y eyectados. As, debe tenerse en cuenta los posibles mrgenes de error de
los respectivos monitores que hay en el mercado y que, vista la evolucin,
permiten trabajar con un margen de error muy reducido (entre 0,45% y
0,15%), lo que les da una fiabilidad casi absoluta, incluyendo, en este caso,
tambin los monitores de control volumtrico en lugar del gravimtrico.
La precisin en las bombas de lquido de dilisis y/o de sustitucin y la
del efluente, as como de sus respectivas bsculas, hace que el clculo del
balance hdrico sea ms o menos exacto. Gracias a esta precisin, en el ca-
so de los monitores gravimtricos, su especial sensibilidad hace que, ante
muchas de las manipulaciones incorrectas del paciente o del monitor, sean
correspondidas con alarmas por modificaciones en el peso de alguna de
las bolsas (fig. 9.2).
En los monitores de ltima generacin, como Prismaflex (fig. 9.3), el soft-
ware compara los pesos con los previstos. Si el peso real de una bolsa vara
entre 40 y 120 ml en 1 h respecto al peso previsto, la unidad de control de-
tiene todas las bombas de lquido y enva una alarma de precaucin cam-
bio de peso incorrecto. La alarma suele indicar el problema con soluciones
que no se perfunden a la velocidad prevista, a menudo por obstrucciones.

88
Balance y control de lquidos del paciente
E. Argilaga

Figura 9.2. Modelo gravimtrico de control de lquidos.

Si el lquido extrado del paciente es superior al valor previsto, se comu-


nica un exceso de prdida de lquido del paciente; por el contrario, si el
lquido extrado del paciente es inferior al valor deseado, se comunica un
exceso de ganancia de lquido del paciente.
De esta forma, siempre que aparezcan estas alarmas, se debe revisar to-
do el circuito y comprobar qu causas las han activado. De lo contrario,
esto puede provocar graves complicaciones en el estado del paciente, tan-
to por exceso como por defecto en la extraccin de lquidos y, por tanto,
de prdidas y ganancias en el volumen sanguneo. A pesar de ello, en al-
gunos monitores, si se llega a un desequilibrio superior al prefijado antes
de conectar al paciente, se paran las bombas y se obliga a terminar el tra-
tamiento para prevenir complicaciones graves.

QU SOLUCIONES SE HAN DE VALORAR


PARA EFECTUAR EL BALANCE?
La respuesta es simple: todas. Se deben tomar en consideracin todas las
entradas, es decir, el lquido de sustitucin y, en su caso, el volumen per-
fundido en bomba PBP.

89
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Como salidas, solo figura el lquido eferente al que hay que descontar,
en su caso, el lquido de dilisis, ya que, si bien es una entrada, no se dirige
al torrente sanguneo, sino nicamente a depurar o dializar la sangre.
Estas operaciones las realiza el monitor, incrementando las salidas en
la cantidad prevista como prdida neta del paciente, mediante la bomba
del efluente.
A pesar de ello, se deben contar como entradas los sueros que se utili-
zan para el lavado del filtro (si lo hay) y la cantidad de suero empleado pa-
ra el retorno de la sangre con los cambios de set. Estas cantidades, aun no
siendo muy abundantes, pueden ser determinantes en la acumulacin de
tcnicas, a travs de los das
de tratamiento. Cabe recor-
dar que son tcnicas conti-
nuas y que, por lo tanto, su
valor acumulado aumenta
proporcionalmente al tiem-
po que se emplean.
Otro factor que se debe
tener en cuenta es el tiempo
real de tratamiento: no se
pueden considerar vlidos
los valores previstos de pr-
dida neta en el balance. As,
una prdida de 150 ml/h
puede, a las 24 h de trata-
miento, no corresponder a
los tericos 3.600 ml, porque
en el transcurso de las horas,
hay tiempos muertos de
tratamiento (cambio de bol-
sas, resolucin de proble-
mas, resolucin de alarmas,
etc.) que llevan a que el vo-
lumen real de prdidas slo
lo d el histrico acumulado
por el monitor. De lo contra-
rio, se acaba con un balance
acumulado totalmente err-
neo, con lo que esto entraa Figura 9.3. Monitor de ltima generacin
para el estado del paciente. Prismaflex.

90
Balance y control de lquidos del paciente
E. Argilaga

Adems de todo lo ex-


puesto anteriormente, es
conveniente pesar al pacien-
te cada 24 h y, como mnimo,
cada 48 h. De este modo, se
detectan las variaciones en
su peso (y por lo tanto en su
balance) con plena fiabilidad.
En muchas ocasiones, pesar
a los pacientes en estado cr-
tico supone una dificultad
aadida. Para ello, si no se
dispone de camas con bs-
cula incluida, se puede utili-
zar una gra de movilizacin
de pacientes con bscula e
incluso emplear, si fuera pre-
ciso, palas para mejorar la es-
tabilidad y el confort del pa-
ciente. Al hacerlo, se debe
tener la precaucin de des-
contar del peso final el de las
palas (figs. 9.4 y 9.5). Figura 9.4. Gra con bscula.

Figura 9.5. Mdulo de peso de la gra.

91
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Bibliografa recomendada
Argilaga, E. Monitorizacin renal. Apuntes del Mster Bases, procediments i tcniques aplicades al
maneig del malalt crtic i emergncies. Universidad de Barcelona; 2005.
Lawin P. Cuidados Intensivos. Barcelona: Salvat Editores; 1974.
Prismaflex. Manual del Operador. Gambro Lundia AB. (2005-2006)
Solozbal Campos CA. Monitorizaciones complementarias de las tcnicas continuas de reemplazo
renal: volemia on-line. En: Gainza FJ, editor. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal.
Majadahonda, Madrid: Ergn; 2005.

92
CAPTULO 10
Monitorizacin y control
de las presiones en
las tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
Hctor Gmez Garca y Raquel Snchez Torres
Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Asistencial de Salamanca, Salamanca

INTRODUCCIN
El personal de enfermera que trabaja con tcnicas de depuracin extrarre-
nal continua (TDEC) debe estar familiarizado, no solo con el montaje del cir-
cuito, sino tambin con las modalidades de tratamiento y la monitorizacin
de las diferentes variables, para conseguir la mayor eficiencia posible y de-
tectar precozmente posibles complicaciones. La optimizacin de estas te-
rapias depende de una buena interpretacin de la informacin que propor-
cionan los sistemas de TDEC, a travs de la medicin de sus presiones.

PRESIN DE ENTRADA O ARTERIAL


Indica la resistencia a la extraccin de sangre del paciente. En la mayora
de los casos, esta presin es negativa (generalmente el acceso vascular es
venoso). La bomba de sangre succiona un flujo desde el acceso vascular
elegido; esta succin genera una presin negativa en el sensor arterial y
proporciona un valor, que se mide en milmetros de mercurio.

La presin de entrada depende de estos factores:


El flujo de sangre.
La luz arterial del catter.
La lnea arterial del sistema.

Se modifica en los siguientes casos:


Modificacin del flujo de sangre: a mayor velocidad de la bomba de
sangre, ms presin negativa.
Desconexin de la luz arterial del catter: a menor resistencia, la pre-
sin es menos negativa.

93
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Obstruccin parcial o total de la luz arterial del catter: acodamiento
de la lnea arterial; todo esto disminuye el flujo sanguneo, aumenta
la resistencia y provoca ms negativizacin en la presin.
Alteracin del sensor: durante el test o por una manipulacin inapro-
piada.
Presin arterial positiva en situaciones en que el acceso vascular sea
arterial, se trabaje con una fstula arteriovenosa o bien tengamos el
sistema intercalado en un tratamiento oxigenacin por membrana ex-
tracorprea.
Utilizacin de catteres estrechos en pediatra que pueden mostrar
presiones de entrada muy negativas desde el inicio de la tcnica, aun-
que no significa un mal funcionamiento del catter.
Flujos de sangre altos en pacientes en situacin muy crtica, que pue-
den proporcionar valores muy negativos, al no poder succionar el flu-
jo sanguneo programado de forma adecuada.

El valor de esta presin se encuentra entre 10 y 250 mmHg. Se consi-


deran valores normales los comprendidos entre 50 y 150 mmHg, y hay
que intentar, segn el estado y las caractersticas del paciente, que la lec-
tura de esta presin est sobre los 100 mmHg; para ello se establecer
un flujo de sangre apropiado.

PRESIN DE RETORNO O VENOSA


Proporciona informacin de la resistencia existente en la lnea venosa o
de entrada al devolver la sangre al paciente.

Siempre es positiva y depende de estos factores:


El flujo sanguneo.
El estado de la luz venosa.
El catter.
La lnea de retorno del sistema.

Se modifica en los siguientes casos:


1. Modificacin del flujo de sangre: a mayor velocidad de la bomba de
sangre, ms presin positiva.
2. Aumento de esta presin por:
Cogulos en el sensor, atrapaburbujas.
Acodamientos en la lnea o en zona del catter.
Obstruccin parcial o total de la luz venosa del catter.

94
Monitorizacin y control de las presiones en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
H. Gmez, R. Snchez

3. En sistemas peditricos en los que se usan flujos bajos que producen


presiones de retorno bajas, algunos sistemas detectan alarma de
desconexin de retorno o imposible detectar retorno.
4. Esta presin disminuye cuando el filtro comienza a coagularse, debi-
do a que se enlentece el paso de sangre por el filtro y por el aumento
de las resistencias.

Los valores de trabajo se encuentran entre los lmites +10 y +350 mmHg,
siendo normales los que se hallan entre +50 +150 mmHg. Se debe inten-
tar, una vez establecido el flujo de sangre y segn el estado y las caracte-
rsticas del paciente, que la lectura de esta presin est sobre los +100
mmHg. Se recomienda no superar los 300 mmHg.

PRESIN DEL FILTRO O PREFILTRO


Siempre tiene valor positivo. Proporciona informacin de la presin de entrada
de la sangre al filtro, presin que existe entre la bomba de sangre y el filtro.

La presin del filtro depende de estos factores:


El flujo de sangre.
Las caractersticas y estado del filtro
Los flujos de trabajo establecidos.

Se modifica en los siguientes casos:


Modificacin del flujo de sangre: a mayor velocidad de la bomba de
sangre, ms presin positiva.
Aumento de la resistencia del filtro al paso de la sangre: por coagula-
cin o saturacin (disminucin de la superficie del filtro al reducir el
nmero de capilares efectivos), saturacin de la membrana y prdida
de poros tiles (coagulacin, membranas adsortivas).
De forma retrgrada, puede aumentar debido a un incremento de la
presin de retorno (fundamentalmente en filtros limpios).

Se recomienda que la presin del filtro no supere los 300 mmHg, valo-
res de rango entre +10 y +450 mmHg.

PRESIN DEL EFLUENTE


Es la presin que hay en la lnea del efluente, desde el filtro hasta la bom-
ba del efluente. Por s sola, esta presin puede proporcionar una informa-

95
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
cin fiable del estado del filtro (cmo se est comportando) ya que, se-
gn los flujos de trabajo programados, indica la dificultad o facilidad para
extraer el volumen de ultrafiltrado pautado.
La presin del efluente depende de lo siguiente:
El flujo de sangre.
El flujo de ultrafiltrado.
La superficie de membrana funcionante.

Segn cmo extraiga la bomba del efluente el volumen de ultrafiltrado se


pueden encontrar valores de presin efluente positivos, cero y negativos.

Presin del efluente positiva


Informa de la facilidad con que la bomba del efluente extrae el ultrafiltra-
do; al tener la bomba un volumen programado, impide que el filtro pier-
da ms volumen del pautado, es decir, la bomba se comporta como un
freno. Esto ocurre cuando la membrana est en buen estado y con una
importante superficie en funcionamiento. Sera como si el ultrafiltrado in-
tentara salir, pero slo se le permitiera extraer la cantidad pautada.

Presin del efluente negativa


El rendimiento del filtro ha disminuido debido a 2 motivos:
Prdida de eficacia de la membrana (saturacin, capilares coagulados).
Flujos de ultrafiltrado muy elevados con relacin a la superficie del filtro.

En consecuencia, la bomba de ultrafiltrado debe succionar para obtener


el volumen pautado; esto favorece que se generen valores negativos (el fil-
tro da menos de lo que pide la bomba). En pacientes peditricos se tiene
una presin negativa desde el principio, debido a que los filtros usados en
estos casos son muy pequeos y no a un mal funcionamiento del filtro.

Figura 10.1. Localizacin de sensores de presin en un circuito tpico de tcnicas de depuracin


extrarrenal continua (TDEC).

96
Monitorizacin y control de las presiones en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
H. Gmez, R. Snchez

Cuando la presin del fil-


tro supera un valor de 150
mmHg tambin se tienen
que valorar las cifras del res-
to de las presiones, por el
riesgo evidente de coagula-
cin del filtro. Los valores en-
tre los que se limita esta pre-
sin son 350 y +350 mmHg
(figs. 10.1 y 10.2).

PRESIN
TRANSMEMBRANA
La permeabilidad de la
membrana y el gradiente de
presiones a ambos lados de
ella determina que se obten-
ga el ultrafiltrado pautado.
Por tanto, se denomina
presin transmembrana
(PTM) a la diferencia de pre-
siones entre los 2 lados de la
membrana. Esta presin se
determina fcilmente con la
siguiente frmula:
Figura 10.2. Localizacin de transductores de presin
PTM = P cap P ef en equipo Prismaflex.

P cap corresponde a la presin capilar media y P ef a la presin del


compartimiento del efluente.
La presin que genera el flujo de sangre, cuando entra al filtro, va des-
cendiendo hasta su salida. Para calcular la presin capilar media, se usa la
siguiente frmula:

P cap= (P pre + P pos)/2

PP pre corresponde a la presin del filtro


filtro o presin prefi
prefiltro
ltro del circui-
to y P pos a la presin de retorno del circuito.

97
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Como ya se ha explicado con la presin del efluente, la interpretacin de la
PTM es sencilla: cuanto mayor es la presin del efluente, menor es la PTM. Si
la PTM aumenta, es seal de que el rendimiento del filtro disminuye. Una PTM
> 200 mmHg es signo de coagulacin inminente del filtro y hace necesario
modificar los parmetros de tratamiento, si es posible, o cambiar el filtro.

DELTA DE PRESIN (CADA DE PRESIN DEL FILTRO)


Indica la resistencia del filtro al paso de sangre y mide la diferencia antes
y despus del filtro. Cuando esta variable aumenta, significa que el filtro
se est coagulando o que hay un flujo de sangre demasiado alto para el
tamao del filtro.
Se calcula mediante la siguiente frmula:

presin del filtro = presin prefiltro presin posfiltro

Si el descenso de la presin se divide entre el flujo de sangre, se puede


calcular la resistencia:

Resistencia = (presin prefiltro presin posfiltro) / flujo de sangre

Figura 10.3. Pantalla de monitorizacin de presiones en Prismaflex.

98
Monitorizacin y control de las presiones en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua
H. Gmez, R. Snchez

Si este valor es 1,5, se recomienda el cambio de filtro por riesgo de


coagulacin inminente.
A nivel prctico, con la monitorizacin que ofrecen los equipos de TDEC,
se puede tener una orientacin rpida de esta variable, y adelantarse a
cualquier riesgo de coagulacin.

Tabla 10.1
Alteracin de variable Posibles causas Opciones de intervencin
Catter obstruido, acodado; lnea
Verificar permeabilidad
Presin de entrada arterial acodada; sensor de presin
y posicin del catter;
muy negativa de entrada coagulado; flujo
valorar lnea arterial
sanguneo demasiado alto
Presin de entrada Desconexin catter-lnea arterial,
Comprobar lnea y catter;
baja, cercana a cero flujo de sangre bajo, acceso
comprobar flujo
o positiva vascular arterial
Catter obstruido, acodado;
Verificar permeabilidad
lnea de retorno acodada;
Presin de retorno y posicin del catter;
sensor de presin de retorno
muy positiva valorar lnea de retorno;
o atrapaburbujas coagulado;
comprobar atrapaburbujas
flujo sanguneo demasiado alto
Comprobar PTM, presin del
efluente y del filtro; si tambin
Presin de Coagulacin del filtro;
son altas, cambiar el filtro;
retorno baja desconexin catter-lnea retorno
vigilar conexiones; valorar
pauta de anticoagulacin
Valorar PTM, presin del
Coagulacin filtro; flujos altos;
efluente, sustituir el filtro;
acodamiento lnea; luz venosa
Presin de filtro alta valorar anticoagulacin;
del catter, obstruida o acodada;
valorar presin de retorno
aumento por afectacin retrgrada
y permeabilidad del catter
Parar equipo, soltar sensor 5 s,
colocar y reiniciar; si no se
Posible error en sensor de esta
Presin de filtro baja soluciona, cambio de set
presin durante el test interno
porque es posible que el sensor
est coagulado
Presin del Membrana en buenas condiciones,
efluente positiva buena capacidad de filtrado
Membrana deteriorada Cambio de filtro;
Presin del
por coagulacin; valorar anticoagulacin;
efluente negativa
flujo de ultrafiltrado alto valorar filtro de filtracin
Valorar presin del efluente,
Coagulacin del filtro; del filtro: cambio de filtro;
PTM alta
catter obstruido valorar anticoagulacin; valorar
permeabilidad del catter
del filtro alto Coagulacin del filtro Cambio de filtro
PTM: presin transmembrana.

99
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
DATOS DE ALERTA
Los valores que llevan a pensar en un posible riesgo de coagulacin del
filtro son estos:
PTM mayor de 200.
Presin del efluente menor de 150.
Presin del filtro mayor de 300.
Presin de retorno disminuida.
Resistencia del filtro mayor de 1,5.

La alteracin de uno solo de los valores puede no ser indicativa de coa-


gulacin. Para saberlo, hay que hacer una valoracin global de todos los
parmetros mencionados (fig. 10.3).

PROBLEMAS Y SOLUCIONES
En la tabla 10.1 se describen algunas de las alteraciones de las variables,
sus posibles causas y las opciones de intervencin.

Bibliografa recomendada
Baldwin I, Fealy N. Clinical nursing for the application of continuous renal replacement therapy in the
intensive care unit. Semin Dial. 2009;22:189-93.
Bellomo R, Ronco C. Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care
Med. 1999;25:781-9.
Cerd J, Ronco C. Modalities of continouous renal replacement therapy: technical and clinical
considerations. Semin Dial. 2009;22:114-22.
Ejaz AA, Komorski RM, Ellis GH, Munjal S. Extracorporeal circuit pressure profiles during continuous
venovenous haemofiltration. Nurs Crit Care. 2007;(12):81-5.
Finkel KW, Podoll AS. Complications of continuous renal replacement therapy. Semin Dial.
2009;22:155-9.
Fonseca F, Urturi JA, Maynar J. Monitorizacin de equipos de TCRR. En: Maynar J, Snchez-Izquierdo
JA, editores. Fallo renal agudo y tcnicas de depuracin extracorprea. Barcelona: Edika Med;
2001.
Joannidis M, Oudemans-van Straaten HM. Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal
replacement therapy. Crit Care. 2007;11:218.
Kaplan AA. Continuous renal replacement therapy (CRRT) in the intensive care unit. J Intensive Care
Med. 1998;13:85-105.
Maynar J, Snchez-Izquierdo JA. Manual del cuarto curso prctico de tcnicas continuas de
depuracin extracorprea. Madrid: Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos SEMICYUC; 2003.
Maynar J, Snchez-Izquierdo JA. Manual del primer curso prctico de tcnicas continuas de
reemplazo renal. Baxter; 2000.
Richardson A, Reynolds C, Rodgers R. Utilizing audit to evaluate improvements in continuous veno-
venous haemofiltration practices in intensive therapy unit. Nurs Crit Care. 2006;11:154-60.

100
CAPTULO 11
Control y monitorizacin
de las alarmas del sistema
Dolores Gonzlez Caro y Jos Robles Carrin
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen Macarena, Sevilla

INTRODUCCIN
Los diversos modelos de monitores disponibles en el mercado estn equi-
pados con alarmas, tanto visuales cmo acsticas, para advertir de altera-
ciones que se presenta ya sea durante el funcionamiento de la mquina
o en el control de todos los componentes de la tcnica. Se pueden dife-
renciar 3 situaciones con 2
tipos de alarmas:
1. Todos los parmetros
monitorizados son
normales (fig.11.1).
2. Se ha producido una
alarma de precau-
cin o de aviso, o Figura 11.1.
bien se anula una alar-
ma. Es necesario que
el usuario acte. La
bomba de sangre si-
gue funcionando, por
lo que el tiempo de
respuesta para corre-
gir la situacin es ma-
yor. Estas alarmas no Figura 11.2.
bloquean el circuito
hemtico; usualmente
tienen un sonido y
una luminiscencia de
menor calibre, en
co m p a ra c i n co n
otras alarmas crticas
(fig. 11.2). Figura 11.3.

101
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Alarma de advertencia o mal funcionamiento, debido a una condicin
de posible riesgo para el paciente (fig. 11.3).
3. Se produce una parada de la bomba de sangre, con el cierre del clamp
de la lnea de retorno. Se requiere una intervencin inmediata, para
solucionar la situacin en el menor tiempo posible y as evitar la coa-
gulacin del circuito.

La interpretacin y resolucin de las alarmas es de gran importan-


cia para garantizar la mxima seguridad en nuestros pacientes y una
adecuada eficacia en la terapia prescrita. Las alarmas permiten maxi-
mizar la calidad de los cuidados clnicos. En este captulo se descri-
ben las causas y la resolucin de algunas de las alarmas ms frecuen-
tes.

DESCRIPCIN Y RESOLUCIN DE LAS ALARMAS MS FRECUENTES


RELACIONADAS CON EL CIRCUITO HEMTICO (LNEAS Y CATTER)
Son alarmas que interpretan un posible problema en el catter vascu-
lar o lneas que permiten extraer y devolver la sangre al paciente. Ante
estas alarmas de carcter crtico se debe actuar con premura, pues la
bomba de sangre se para con el consecuente riesgo de coagulacin del
sistema.

Entrada extremadamente negativa (fig. 11.4)


Indica que no es posible conseguir el flujo de sangre programado.

Causas:
El paciente se est moviendo o el catter hace pared en el vaso.
La lnea arterial (o de entrada) y/o el catter estn pinzados o clam-
pados.
El catter, en su lnea arterial, presenta un cogulo.
El flujo de sangre programado es demasiado elevado para las posibi-
lidades del catter.

ADVERTENCIA: entrada
extremadamente negativa

Fig 11.4.

102
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles

Resolucin:
Comprobar si el catter o la lnea arterial estn clampados o acoda-
dos en algn punto de su trayecto.
Comprobar si el paciente se ha movido y ha provocado un efecto pa-
red y lo ha clampado.
Tras esa doble comprobacin, si contina el problema, se debe com-
probar el estado del catter (previa parada del sistema), lavar con una
jeringa cargada de suero fisiolgico y succionar con fuerza para reti-
rar cualquier cogulo.
Si aun as persiste el problema, se debe retornar la sangre, valorar la
posible recirculacin y avisar al facultativo para revisar el catter.
Otra solucin sera disminuir el flujo de sangre, teniendo en cuenta
que si no se modifican los dems parmetros se deber aumentar la
fraccin de filtracin, con el posible riesgo de hemoconcentracin y
la consecuente coagulacin del filtro.

No se puede detectar entrada (fig. 11.5)


Se trabaja con una presin de entrada demasiado cercana a 0 mmHg y su va-
lor no baja de 10 mmHg, para poder detectar una desconexin de la lnea.

Causas:
El flujo de sangre es demasiado bajo.
La lnea est acodada por debajo de la toma de presin de entrada.
Fallo en el sensor de entrada.
Resolucin:
Aumentar el flujo de sangre.
Comprobar la lnea de entrada.

Retorno extremadamente positivo (fig. 11.6)


Aparece cuando se supera un lmite de presin mxima.

AVISO: No se puede detectar entrada

Fig 11.5.

ADVERTENCIA: Retorno
extremadamente positivo

Fig 11.6.

103
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Causas (similares a las del catter arterial):
El paciente se est moviendo o tose y el catter hace pared.
La lnea venosa (o de retorno) y/o el catter est pinzado o acodado.
El catter presenta en su lnea venosa un cogulo o el atrapaburbujas
venoso est coagulado.
El flujo de sangre programado est demasiado elevado para las posi-
bilidades del catter.

Resolucin:
Comprobar si el catter o la lnea venosa (o de retorno) est clampa-
do o acodado en algn punto de su trayecto.
Comprobar si el paciente se ha movido y ha provocado un efecto pa-
red y lo ha clampado.
Si tras ambas comprobaciones contina el problema, se debe com-
probar el estado del catter (previa parada del sistema), lavar con una
jeringa cargada de suero fisiolgico y succionar con fuerza para reti-
rar cualquier cogulo.
Si aun as persiste el problema, se debe retornar la sangre, valorar la
posible recirculacin y avisar al facultativo para revisar el catter.
Otra solucin sera disminuir el flujo de sangre, teniendo en cuenta
que si no se modifica el resto de parmetros, se aumenta la fraccin
de filtracin, con el posible riesgo de hemoconcentracin y la conse-
cuente coagulacin del filtro.
Si el atrapaburbujas venoso est coagulado, se debe desconectar al
paciente y, si es posible, devolver la sangre.

No se puede detectar retorno (fig. 11.7)


Para poder detectar una desconexin de la lnea, se trabaja con una pre-
sin de retorno demasiado cercana a 0 mmHg y su valor no sobrepasa
+10 mmHg.

Causas:
El flujo de sangre es demasiado bajo.
La lnea de presin est mal conectada.
Fallo en el sensor de la presin de retorno.

AVISO: No se puede detectar retorno

Fig 11.7.

104
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles

Resolucin:
Aumentar el flujo de la sangre.
Comprobar la conexin de la lnea de presin.

Desconexin del set (fig. 11.8)


Causas:
La lnea de retorno se puede haber desconectado del catter.
El sensor se halla en mal estado.
El flujo de sangre es extremadamente bajo para el catter usado.
El filtro del sensor de presin de la cmara del atrapaburbujas venoso
est humedecido o mal conectado.
La lnea de cmara venosa est mal conectada a la toma de presin
de retorno.

Resolucin:
Comprobar la conexin de la lnea venosa al catter.
Aumentar el flujo de sangre.
Revisar que el filtro de la cmara venosa no est daado y, si lo estu-
viera, sustituirlo.
Comprobar que la conexin del filtro del sensor de presin de retor-
no est bien apretada.
Ajustar nivel de la cmara venosa para evitar posibles humedecimien-
tos.
Comprobar el estado del sensor. Si todo estuviera correcto, avisar al
servicio tcnico.

Deteccin de fuga de sangre (fig. 11.9)


Detector de fugas de sangre (DFS). Mediante un sensor colorimtrico de in-
frarrojos (por donde pasa la lnea del efluente) se analiza, de manera con-

ADVERTENCIA: Desconexin del set

Fig 11.8.

ADVERTENCIA: Deteccin
de fuga de sangre

Fig 11.9.

105
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 11.10. Normalizacin con detector de fugas de sangre.

tinua, la presencia de hemates en el lquido del efluente. Si en su cons-


tante anlisis ste resulta positivo, el sistema para la bomba de sangre
activa el clamp de seguridad ubicado en la lnea de retorno de sangre.

Causas:
Burbuja de aire en la lnea del efluente.
Lnea del efluente incorrectamente instalada en detector de fuga de
sangre.
El sensor DFS detecta sangre debido al oscurecimiento del lquido del
efluente que puede estar provocado por la eliminacin de determina-
dos frmacos o por la patologa del paciente.

Resolucin:
Si la alarma est provocada por burbujas de aire, se anula la alarma y
se contina con el tratamiento.
Si la causa es una incorrecta colocacin de la lnea del efluente, se co-
loca correctamente la lnea en el interior del DFS y se prosigue.
Si el DFS detecta alguna anomala, se debe confirmar que realmente
se trata de sangre. Hay que extraer una muestra del lquido del efluen-
te y comprobarla en el laboratorio.
Si se confirma que es sangre, se ha de suspender el tratamiento sin
devolver la sangre y sustituir el set.
Si es negativo, se tiene que calibrar el sensor DFS y adaptarlo al color
del lquido actual. Se accede a herramientas del sistema y norma-
lizacin DFS (fig. 11.10), pulsando la opcin de normalizar.

Aire en sangre (fig. 11.11)


Todos los monitores de tcnicas continuas estn dotados de un detector de
aire mediante un sistema de ultrasonido que analiza el retorno de sangre

106
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles

ADVERTENCIA: Aire en sangre

Fig 11.11.
de manera continua y paraliza el sistema activando la pinza de retorno y de-
teniendo la bomba de sangre. Si su anlisis es positivo, para evitar posibles
embolias areas.
El aire del sistema se elimina en el cebado inicial, pudiendo quedar al-
guna burbuja en el circuito que captura el atrapaburbujas. Por este moti-
vo es de gran importancia revisar, durante la terapia y de forma peridica,
la cmara atrapaburbujas para evitar que el nivel baje demasiado, tenien-
do en cuenta el riesgo de entrada de aire en el sistema que conlleva. Para
modificar el nivel, no es necesario detener el funcionamiento del monitor:
se puede realizar de forma manual o con los mandos disponibles en la
pantalla. El nivel ptimo del lquido est marcado con una lnea trazada
en el atrapaburbujas.

Causas:
Incorrecta manipulacin de los lquidos: una mala conexin, la no
rotura de la bolsa que contiene la solucin tampn, sistemas clam-
pados, etc.
Alguna conexin del sistema no est bien cerrada, lo que permite la
entrada de aire en l.
Incorrecta manipulacin del sistema al realizar extracciones en la l-
nea arterial (entrada), que tiene presin negativa, con una jeringa con
contenido de aire.

Resolucin: depende del lugar de localizacin de las burbujas:


1. En la toma de presin de entrada:
Parar la bomba si no lo est ya.
Pinzar la lnea de entrada, antes de la primera toma de muestras y con
una jeringa aspirar hasta extraer el aire o notar resistencia.
Retirar la aguja y la pinza, y continuar con el tratamiento.
2. En cmara venosa y lnea de retorno. Cuando se activa esta alarma, se
bloquea la pinza de retorno y, por lo tanto, aumenta la presin de re-
torno. Hay que seguir las instrucciones que aparecen en la pantalla
(fig. 11.12):
Mediante la flecha, se debe crear una presin negativa o de succin
en la lnea de retorno, para evitar que el aire llegue al paciente.

107
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 11.12.
Cuando la presin de retorno es negativa, se activa el botn de sol-
tar pinza que, tras ser pulsado libera la lnea de retorno y aspira la
sangre del paciente.
Pulsar continuar tratamiento y visualizar el nivel del atrapaburbu-
jas por si fuera necesario ajustarlo.
Si no se consigue regular el nivel con la flecha, se procede de la si-
guiente manera: se coloca un clamp entre la toma de presin con fil-
tro y el atrapaburbujas venoso, se desconecta la lnea del sensor de
presin de retorno para conectarla a una jeringa y, tras soltar el clamp
puesto anteriormente, aspirar hasta eliminar todo el aire. As se logra
un nivel ptimo de la cmara atrapaburbujas.

RELACIONADAS CON EL SISTEMA


El sistema interpreta la coagulacin del filtro mediante el anlisis de pre-
siones (presin del filtro, presin transmembrana [PTM] y presin del
efluente). El sistema puede dar alarmas del siguiente tipo:

El filtro se est coagulando (fig. 11.13)


El descenso de presin y/o la PTM en el filtro es +100 mmHg, mayor que el
descenso de presin inicial del filtro. El operador puede definir la cantidad
de aumento que dispara la alarma respecto al inicio.

108
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles

AVISO: El filtro se est coagulando

Fig 11.13.
Causas:
Aumento de los requerimientos del filtro (flujo, dosis de conveccin,
prdidas, etc.), con la consecuente elevacin de la PTM.
Anticoagulacin inadecuada.
Lneas pinzadas en el circuito de sangre.

Presin transmembrana excesiva (fig. 11.14)


Causas:
Aumento de los requerimientos del filtro (flujo, dosis de conveccin, pr-
didas, etc.), con la consecuente elevacin de la PTM. Si el tratamiento es
superior a las posibilidades del filtro, puede que aparezca esta alarma.
El filtro se est empezando a coagular. Si no se ha modificado el trata-
miento y no ha ocurrido ningn evento destacable, es posible que el
filtro se est coagulando. Es fundamental fijarse en las tendencias de
la presin del efluente y de la PTM, pues se produce un aumento pro-
gresivo de ellas (el efluente cada vez aparece ms negativo y la PTM,
cada vez ms positiva), lo que revela la situacin del filtro y las medi-
das que se deben tomar.

Si se activa la alarma de PTM elevada y se visualiza que la presin del


efluente es muy negativa, significa que muchos de los capilares del filtro
estn coagulados y que, por lo tanto, el monitor debe ejercer mucha ms
presin para conseguir los mismos requerimientos que al inicio.

Resolucin:
Si se precisa trabajar con flujos muy elevados con relacin al filtro que
se utiliza, hay que devolver la sangre y montar un filtro de mayor su-
perficie. Otra opcin es disminuir los requerimientos del filtro (siem-
pre que el facultativo lo considere oportuno).

PRECAUCIN: PTM excesiva

Fig 11.14.

109
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

ADVERTENCIA: Filtro coagulado

Fig 11.15.

Si tras visualizar todas las presiones (PTM elevada y presin del efluen-
te extremadamente negativa), se llega a la conclusin de que el filtro se
est coagulando, hay que devolver la sangre al paciente antes de que
el filtro se coagule totalmente, con la consecuente prdida hemtica. Si
en ese preciso momento se estn realizando cuidados ms urgentes, se
podran poner a 0 ml/h la reposicin, la dilisis e incluso la prdida (anu-
lando el ultrafiltrado). Y, si es necesario, bajar el flujo de sangre; todas
estas medidas son excepcionales (para ganar tiempo y evitar la coagu-
lacin total del filtro), lo que permite la devolucin de la sangre.

Filtro coagulado (fig. 11.15)


La alarma se produce si el descenso de presin o la PTM alcanzan el lmi-
te fijado para el filtro.

Causas:
Formacin de cogulos en el filtro.
Lnea pinzada al paso de la sangre.
Ultrafiltracin muy elevada para el filtro usado.
Un fallo en el suministro del anticoagulante.
Un fallo en la medicin de la presin.

Resolucin:
Cambiar el set.
Despinzar la lnea y pulsar cont.
Pulsar cont y reducir los flujos de ultrafiltracin.
Comprobar la instalacin de la jeringa de heparina y su programacin.
Realizar un autodiagnstico para reposicionar la membrana de la to-
ma de presin.

PROTECCIN CONTRA EL DESEQUILIBRIO DE LQUIDOS


Un lmite de seguridad garantiza que el paciente no puede perder ni ga-
nar accidentalmente una cantidad de lquido excesiva a travs de la
membrana semipermeable del filtro (fig. 11.16).

110
Control y monitorizacin de las alarmas del sistema
D. Gonzlez, J. Robles

PRECAUCIN: Peso de dializante


PRECAUCIN: Peso de PBP
PRECAUCIN: Peso de sustitucin
Fig 11.16.

Prdida excesiva del paciente


Algunos monitores cuentan con un dispositivo de seguridad que limita el
balance negativo no programado hasta una cuanta que, una vez supera-
da, el sistema no permite continuar con el tratamiento. La prdida excesi-
va del paciente suele estar relacionada con las bsculas/bolsas de sustitu-
cin, dilisis o PBP, al no poder perfundir el lquido.

Causas:
Movimiento del sistema de balanzas o bolsa apoyada.
Los pasadores de la bolsa no se han roto.
Los lquidos de bicarbonato no se han mezclado.
Lquidos clampados (reposicin, dilisis, PBP).

Resolucin:
Evitar movimientos o roces involuntarios del sistema de balanza y sus
bolsas.
Desclampar la lnea de dilisis, PBP o reposicin (sea prefiltro o
posfiltro).
Romper los pasadores de las bolsas.
Comprobar la correcta mezcla de los lquidos.

Ganancia excesiva del paciente


Suele estar relacionada con la bscula/bolsa del efluente (fig. 11.17).

Causas:
Movimiento del sistema de balanzas o bolsa apoyada.
La bolsa colectora o el sistema del efluente estn pinzados.
Prdida de lquido en la bolsa del efluente.

PRECAUCIN: Peso de efluente

Fig 11.17.

111
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Resolucin:
Evitar movimientos o roces involuntarios del sistema de balanza y sus
bolsas.
Despinzar la bolsa colectora o sistema del efluente.
Comprobar el cierre de la llave de vaciado de la bolsa del efluente.
Solucionar el problema cuando aparezca la alarma de ganancia y ve-
rificarlo en el historial.

Bibliografa recomendada
Bellomo R, Ronco C. Continuous Renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care
Med. 1999;25:781-9.
Bernad Prez P, lvarez Hernndez A, Lasheras Caballero L. Tcnicas continuas de depuracin
extrarrenal. Manual de enfermera. Manual de Enfermera. Zaragoza: Maz Hospital. Servicio de
Medicina Intensiva; 2008.
Fonseca F, Urturi JA, Maynar J. Monitorizacin de equipos de TCRR. En: Maynar J, Snchez-Izquierdo JA,
editores. Fallo renal agudo y tcnicas de depuracin extracorprea. Barcelona: Edika Med; 2001.
Kaplan AA. Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) in the Intensive Care Unit. J. Intensive Care
Med 1998;13:85-105.
Lebedo I. Principles and practice of hemofiltration and hemodialfiltration. Artif Organs. 1998;22:20-5.
Lpez-Herce Cid J. Tcnicas de depuracin extrarrenal continua y plasmafresis con monitor de
depuracin extrarrenal PRISMA. Protocolos UCIP. Madrid: Hospital General Universitario Gregorio
Maran; 2001.
Maynar J, Snchez-Izquierdo JA. Fraccin de filtracin y presin transmembrana. En: Gainza FJ, editor.
Manual del primer curso prctico de tcnicas continuas de reemplazo renal. Baxter; 2000. p. 10-7.
Van Bommel EFH, Leunissen KM, Weimar W. Continuous renal replacement therapy for critically ill
patients: an update. J Intensive Care Med. 1994;9:265-80.

112
CAPTULO 12
Historia clnica informatizada
en unidades de cuidados
intensivos y conexin
electrnica con el monitor
Prismaflex
Nria Vila y Josep Maria Sirvent
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta, Girona

INTRODUCCIN
La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un entorno que genera una can-
tidad importante de datos. Las tecnologas de la informacin aumentan
la calidad de la atencin al paciente y facilitan el acceso a los datos clni-
cos; se reducen los errores, se mantienen los estndares de calidad y se
proporciona el apoyo necesario para la toma de decisiones.
Las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) son uno de los
procedimientos clnicos ms habituales en las UCI. Aproximadamente el
4-5% de los pacientes crticos precisan tratamiento de sustitucin renal
durante su estancia en la UCI. La automatizacin de la recogida de datos
de los sistemas de depuracin renal hacia un sistema de informacin cl-
nica electrnica ha significado una mejora relevante en la gestin de los
cuidados de enfermera.
En nuestro servicio, las TDEC se realizan con el sistema Prismaflex. En
el ao 2006 se implant en nuestra unidad el sistema de informacin cl-
nica Centricity Critical Care Clinisoft y, desde entonces, esta estacin de
trabajo clnica efecta la gestin completa de la historia clnica de los pa-
cientes ingresados en la UCI. En el ao 2010 se llev a cabo la informati-
zacin de las historias clnicas de todo el hospital mediante el sistema de
informacin clnica SAP, que finalmente integra Clinisoft.
Este sistema permite la recogida de datos desde los diferentes dispo-
sitivos de monitorizacin hemodinmica, respiratorios y renales que
contienen un conjunto de variables clnicas vinculadas a los sistemas de
informacin. Para conectarlos slo hace falta el controlador de cada uno
de los dispositivos. Los equipos pueden conectarse mediante las unida-

113
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
des de conexin Ethernet Box o Clinibox, o bien a un puerto en serie
de la estacin de trabajo. Antes es necesario configurar e identificar los
equipos o dispositivos mdicos para las diferentes estaciones de traba-
jo. Los datos clnicos procedentes de los equipos se pueden visualizar
en Clinisoft de 2 formas: en formato de grfica de tendencias o en for-
mato numrico. Estos registros electrnicos son configurables y pueden
tener diferentes formatos y, finalmente, sustituyen a los registros clsi-
cos en papel.

DISPOSICIN DE LA ESTACIN DE TRABAJO


CLNICA Y LA RED INTERNA DE SERVIDORES
En la aplicacin est disponible la conexin de los equipos y el usuario de-
be establecerla para iniciar la recepcin de datos desde el equipo o dis-
positivo (fig. 12.1).

CONCEPTOS Y DEFINICIN DE LAS VARIABLES


EMPLEADAS DURANTE LA TERAPIA
Fluido de dilisis: es la solucin administrada al compartimiento de
ultrafiltracin/dializante del hemofiltro o hemodializador.
Reposicin: administracin del fluido de reposicin a la sangre del
paciente previamente a la entrada del hemofiltro o a la salida del he-
mofiltro.
Ultrafiltrado: agua y solutos del plasma ultrafiltrado, producidos du-
rante la ultrafiltracin o hemofiltracin de la sangre.
Efluente: agua y solutos del plasma, adems de los efluentes produ-
cidos durante los diferentes tipos de terapias.
Presin de acceso: presin de la lnea arterial previa a la bomba ar-
terial.
Presin de retorno: presin de la lnea venosa.
Presin prefiltro: presin de la lnea arterial posterior a la bomba de
sangre.
Presin efluente: presin del lquido ultrafiltrado del filtro.
TMP: presin transmembrana.
FDP: presin de cada del filtro.
SCUF: slow continuous ultrafiltration.
CAVH: continuous arterio-venous hemofiltration.
CVVH: continuous veno-venous hemofiltration.
CAVHD: continuous arterio-venous hemodialysis.

114
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent

Figura 12.1. Configuracin de la red interna.

CVVHD: continuous veno-venous hemodialysis.


CVVHDF: continuous veno-venous hemodiafiltration.
CAVHDF: continuous arterio-venous hemodiafiltration.
CVVHFD: continuous veno-venous high-flux dialysis.
CAVHFD: continuous arterio-venous high-flux dialysis.
HD: hemodilisis.
PD: dilisis peritoneal.
CRRT: continuous renal replacement therapy.

115
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 12.2. Estructura del sistema Clinisoft.

VARIABLES DE MONITORIZACIN
El sistema est basado en variables fijas que son fcilmente configurables
(segn les necesidades locales), y adems permite el registro de casi to-
das las presiones medidas durante el tratamiento, as como de todas las
entradas y salidas de fluidos (fig. 12.2).

VARIABLES DE MONITORIZACIN DE LAS TCNICAS


DE DEPURACIN EXTRARRENAL CONTINUA
Presiones y flujos
Mediante la conexin de los dispositivos, las variables de presiones que
se observan durante la TDEC se pueden registrar manual o automtica-
mente. Si se utiliza la conexin de los dispositivos, las presiones y los flu-
jos se registran de modo continuo, de la misma manera que se realiza con
el resto de variables monitorizadas (p. ej., los signos vitales).

Registro manual
Cuando los valores del tratamiento se registran manualmente se utilizan
siempre las variables observadas disponibles en el sistema. Hay que tener

116
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent

en cuenta que nunca se registran ma-


nualmente las variables definidas por
el sistema como variables de monitori-
zacin. Ni tampoco se puede utilizar el
registro manual y el automtico simul-
tneamente.

Variables derivadas
Son las internas del sistema; contienen
una frmula o parte de ella y para su
activacin es necesario el registro pre-
vio de alguna de las variables monito-
rizadas u observadas.
En nuestro sistema de informacin
Clinisoft se han configurado las si-
guientes variables como registro auto-
mtico para las diferentes terapias dis-
ponibles en el dispositivo Prismaflex Figura 12.3. Variables monitorizadas.
(figs. 12.3 y 12.4):
PFlex tipo (de terapia).
Flujo de sangre.
Presin de entrada.
Presin del efluente.
Presin del filtro.
Presin de retorno.
DELTA (3-4).
TMP.
Indial(m).

Figura 12.4. Variables monitorizadas.

117
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Inrepl(m).
InreplPre(m).
InreplPst(m).
PEReff(m).
PER HDF.
PERPerit.
PER HDF/ac.

Variables de entrada y variables de salida


Las variables registradas de entrada se identifican porque llevan el prefijo
in (ejemplo: Indial. es la variable de registro de entrada del fluido de di-
lisis). Estas variables de entrada son las utilizadas para todos los registros
de fluidos de entrada durante el tratamiento.
Las variables registradas de salida se identifican por el prefijo out (p. ej.,
OUTeffl [en nuestro sistema, PEReffl] es la variable del registro de salida del
fluido del efluente).
Estas variables de salida son las que se emplean para todos los registros
de fluidos de salida durante el tratamiento.

VOLUMEN DE LOS FLUIDOS


Los registros de los volmenes del dializante, los de reperfusin (tanto
para el prefiltro como para el posfiltro) y los de los fluidos del efluente
producidos durante el tratamiento se realizan en Clinisoft. Hay que te-
ner en cuenta que los balances calculados por los sistemas de TDEC, en
este caso con Prismaflex, no se graban o registran directamente en el
sistema informtico Clinisoft, sino que los clculos de los fluidos del
balance de los sistemas de depuracin Prismaflex los ejecuta Clinisoft,
a partir de las variables de
los fluidos de entrada in y
15 min 15 min 15 min 15 min 15 min
los de salida out/per. 1250
ml
Cuando se utiliza la co- 250 ml 250 ml 250 ml 250 ml 250 ml
1000
nexin de los equipos, el dri- ml
Cumulation

750
ver del equipo graba los vo- ml
lmenes de los fluidos en las 500
ml
variables monitorizadas, 250
configuradas en el sistema ml

Clinisoft, y lo hace por pe- 0 min 15 min 30 min


rodos: cada 15 min el driver Time 45 min 60 min 75 min
del equipo graba el volumen Figura 12.5. Frecuencia de registros.

118
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent

de cada fluido producido durante los 15 min previos. Por ejemplo, si la ho-
ra actual fuera las 10:16, el driver del equipo graba los volmenes de los
fluidos producidos durante el perodo comprendido entre las 10:00 y las
10:15 h.
Se debe tener presente que el tiempo de esta frecuencia de 15 min
de registro de los volmenes de los fluidos grabados est regulado por
el tiempo horario del sistema Clinisoft. Por lo tanto, si el tiempo hora-
rio del equipo Prismaflex y el del sistema Clinisoft no coinciden se ob-
servan diferencias cuando se comparan los tiempos de los registros de
los volmenes de los fluidos grabados. Los volmenes no se perdern,
pero los tiempos registrados en el equipo y en el sistema sern diferen-
tes. Antes del inicio de la terapia, es recomendable sincronizar el tiem-
po horario de los equipos de la manera ms exacta posible con el tiem-
po horario del sistema Clinisoft (fig. 12.5).
Si se utiliza el registro manual, los volmenes de los fluidos se pueden
registrar con intervalos definidos por el usuario. Sin embargo, es aconse-
jable hacerlo de acuerdo a los intervalos de los equipos (si es que tienen
alguno) o como mnimo cada hora, para poder observar la condicin y la
respuesta adecuada del paciente al tratamiento proporcionado.

REPERFUSIN/REPOSICIN DE FLUIDOS
Hay 3 formas de registrar la reposicin de fluidos: la reposicin, el prefil-
tro y el posfiltro (fig. 12.6).

Reposicin
Se utiliza cuando no hay necesidad de distinguir entre el prefiltro o el pos-
filtro de fluidos. Las variables que se utilizan para la reposicin son: INrepl(m)
para el registro automtico e INrepl para el registro manual. Las variables
derivadas para la reposicin son: INrepl/c para el acumulado; INrepl/d para
el acumulado de un da, e INrepl/h para el acumulado de 1 h.

Prefiltro
El prefiltro se tendra que utilizar cuando se quiere distinguir entre la
reposicin prefiltro y posfiltro de fluidos. Las variables que se emplean
para la reposicin prefiltro son las siguientes: INreplPre(m) para el re-
gistro automtico e INreplPre para el registro manual. Las variables de-
rivadas para reposicin prefiltro son: INreplPre/c para el acumulado;
INreplPre/d para el acumulado de un da, e INreplPre/h para el acumu-
lado de 1 h.

119
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 12.6. Circuito Prismaflex.

Posfiltro
La reposicin posfiltro se utiliza igualmente cuando se quiere distin-
guir entre la reposicin prefiltro y posfiltro de fluidos. Las variables que
se utilizan para la reposicin posfiltro son: INreplPst(m) para registro
automtico e INreplPst, para el registro manual. Las variables deriva-
das para la reposicin posfiltro son: INreplPst/c para el acumulado;
INreplPst/d para el acumulado de un da; e INreplPst/h para el acumu-
lado de 1 h.
La seleccin del mtodo empleado para el registro de la reposicin de
fluidos depende del equipo de TDEC y de su capacidad para ofrecer la in-
formacin la reposicin.

BALANCE DE FLUIDOS EN LAS TCNICAS


DE DEPURACIN EXTRARRENAL CONTINUA
Los clculos del balance de las TDEC se realizan a partir de las variables de
entrada y salida. Las variables de salida (prefijo out) describen los vol-
menes de fluidos producidos durante la TDEC. Las variables de entrada

120
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent

Figura 12.7. Tcnicas de depuracin extrarrenal continua variables.

(prefijo in) describen los volmenes de fluidos administrados durante


la TDEC. Cuando se produce el registro de algunas de estas variables, se
inicia el automatismo de los clculos acumulados y del balance de fluidos.
Las variables, cuyos valores se calculan despus de cada registro, se mues-
tran en la figura 12.7.

SINCRONIZACIN HORARIA
Cuando la conexin del equipo est activa, y los valores se almacenan co-
mo variables monitorizadas, el tiempo horario para los valores de las va-
riables almacenadas siempre es el tiempo de la estacin de trabajo del sis-
tema, donde la interfaz del equipo est conectada. En consecuencia, para
una correcta interpretacin y evaluacin del tratamiento que se adminis-
tra, es muy recomendable sincronizar al mximo el tiempo del equipo con
el del sistema. El driver del equipo no sincroniza la TDEC del equipo auto-
mticamente.

121
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
TERAPIA Y DA DE FLUIDOS
Cuando se cambia el da de terapia de fluidos en la aplicacin, los volme-
nes de la TDEC del sistema quedan a cero para el nuevo da. Es posible que
los volmenes producidos y los administrados no queden registrados en el
da correcto de la terapia de fluidos. Esto es consecuencia de la posible dife-
rencia del tiempo horario entre el equipo y el sistema. Cuando esto ocurre se
debe tener en cuenta que no significa que se hayan perdido los registros, si-
no que se muestran en el da de la terapia de fluidos anterior o posterior.

TIPOS DE TERAPIA DE DEPURACIN CONTINUA


SCUF (slow continuous ultrafiltration)
Cuando se utiliza la modalidad SCUF (fig. 12.8), el algoritmo empleado pa-
ra el clculo del balance de la TDEC es:
OUTdial/c = OUTeffluent/c

CAVH o CVVH (hemofiltracin)


Cuando se utiliza la modalidad CAVH/CVVH (fig. 12.9), el algoritmo em-
pleado para el clculo del balance de la TDEC es:

OUTdial/c= OUTeffluent/c INrepl/c- INreplPre/c- INreplPst/c

Figura 12.8. Estructura de las variables para la terapia SCUF (slow continuous ultrafiltration).

122
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent

Figura 12.9. Estructura de las variables para la terapia CAVH (continuous arterio-venous
hemofiltration) o CVVH (continuous veno-venous hemofiltration).

Figura 12.10. Estructura de las variables para la terapia CAVHD (continuous arterio-venous
hemodialysis) o CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis).

123
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 12.11. Estructura de las variables para la terapia CAVHDF (continuous arterio-venous
hemodiafiltration) o CVVHDF (continuous veno-venous hemodiafiltration).

Figura 12.12. Estructura de las variables para la terapia CAVHFD (continuous arterio-venous
high-flux dialysis) o CVVHFD (continuous veno-venous high-flux dialysis).

124
Historia clnica informatizada en unidades de cuidados
intensivos y conexin electrnica con el monitor Prismaflex
N. Vila, J.M. Sirvent

CAVHD o CVVHD (hemodilisis)


Cuando se utiliza la modalidad CAVHD/CVVHD (fig. 12.10), el algoritmo
empleado para el clculo del balance de la TDEC es:

OUTdial/c = OUTeflluent/c Indial/c

CAVHDF o CVVHDF (hemodiafiltracin)


Cuando se utiliza la modalidad CAVHDF o CVVHDF (fig. 12.11), el algorit-
mo empleado para el clculo del balance de la TDEC es:

OUTdial/c = OUTeffluent/c - INdial/c - INrepl/c

CAVHFD o CVVHFD (dilisis de alto flujo)


Cuando se utiliza la modalidad CAVHFD o CVVHFD (fig. 12.12), el algorit-
mo empleado para el clculo del balance de la TDEC es:

OUTdial/c = OUTeffluent/c - INdial/c - INrepl/c

Bibliografa recomendada
Amarasingham R, Pronovost PJ, Diener-West M, Goeschel C, Dorman T, Thiemann DR, et al. Measuring
clinical information technology in the ICU setting: application in a quality improvement
collaborative. J Am Med Inform Assoc. 2007;14:288-94.
Bates DW, Gawande AA: Improving safety with information technology. N Engl J Med.
2003;348:2526-34.
Centricity Critical Care Clinisoft. Configuration reference manual. Barrington, USA: GE Healthcare;
2007.
Martich GD, Waldmann CS, Imhoff M. Clinical informatics in critical care. J Intensive Care Med. 2004;
19:154-63.
Net A, Roglan A. Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Barcelona: Masson; 2004.

125
CAPTULO 13
Cuidados de enfermera y
complicaciones ms frecuentes
Montserrat Ortuo Argent y Cludia Valls Fortuny
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona

INTRODUCCIN
La aplicacin de una tcnica de depuracin extrarrenal continua (TDEC) a
un paciente consta de pasos tan importantes como el correcto cebado y
la colocacin del sistema de hemofiltracin, sin olvidar los controles y cui-
dados que enfermera debe realizar durante las 24 h del da, al ser esta una
tcnica continua.
Es fundamental llevar a cabo una monitorizacin horaria tanto del pa-
ciente como de la tcnica, mediante una grfica diseada especialmente
con esa finalidad.
En la grfica del paciente se debe reflejar la situacin hemodinmica
que permite controlar su evolucin y poder detectar precozmente mu-
chas complicaciones. En ella quedan reflejados estos parmetros: tem-
peratura, diuresis, frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, presin ve-
nosa central, presin arterial y, si llevase colocado un catter de
Swan-Ganz, tambin se reflejaran la presin arterial pulmonar y la pre-
sin capilar pulmonar.
En la grfica horaria de hemofiltracin quedan registrados estos otros
parmetros: ultrafiltracin, volumen y/o composicin del dializante y su
reposicin, balances (parciales y globales cada 24 h), heparinizacin (rit-
mo y tipo), as como los parmetros de hemofiltracin que indican el es-
tado en que se encuentra el filtro y la posibilidad de coagulacin. Tam-
bin deber haber un lugar destinado a las anotaciones de enfermera
concernientes a las incidencias que hayan podido surgir relacionadas con
la tcnica.
Los cuidados de enfermera comprenden estas funciones:
Control de las constantes vitales.
Mantenimiento de la asepsia.
Control de la perfusin tisular.
Mantenimiento y manejo del catter para la TDEC. Heparinizacin.
Control electroltico.

127
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Realizacin de movilizaciones.
Evitar la hipotermia.
Mantenimiento del circuito. Consejos prcticos.

CONTROL DE LAS CONSTANTES VITALES


La monitorizacin y vigilancia de los parmetros hemodinmicos debe ser
continua y muy estricta, pues la variacin en alguno de ellos puede indicar
que se debe ajustar cualquiera de los valores prefijados en la tcnica de de-
puracin. De ah la necesidad de utilizar grficas horarias de monitorizacin
hemodinmica y de hemofiltracin. Una vez detectado el problema, hay que
comunicrselo al mdico responsable para que modifique los parmetros,
si fuera preciso, y/o introduzca cambios en el tratamiento. Para un adecua-
do balance, debe ajustarse tanto el volumen de la reposicin como la tasa
de ultrafiltrado a las necesidades reales del paciente; de esta manera, se evi-
tan las complicaciones derivadas de la sobrecarga y la deshidratacin.

MANTENIMIENTO DE LA ASEPSIA
La causa ms frecuente de infeccin es la va central.
Para realizar las tcnicas de hemofiltracin venovenosa continuas se re-
quiere un acceso venoso seguro y de calibre suficiente para poder movi-
lizar, por el circuito extracorpreo, el volumen de sangre necesario para
que la TDEC sea eficaz.
Las vas de acceso de eleccin para los catteres de dilisis de corta dura-
cin que pueden dar seguridad y un flujo adecuado, son las que siguen:
Yugulares internas (ambas).
Subclavias (ambas).
Femorales (ambas).

Se seleccionan en funcin de la patologa de base del paciente, su es-


tado actual, la dificultad de puncin del acceso vascular y tener ocupadas
las otras vas de gran calibre por otro tipo de catter (vas centrales, intro-
ductores, catterde Swan-Ganz, etc.).
La canalizacin del acceso venoso la efecta el facultativo correspon-
diente y la actuacin de enfermera es similar a la que se realiza durante
la canalizacin de cualquier otra va central.
Puesto que el catter venoso central y dicha tcnica se aplican a pacien-
tes en estado crtico (la mayora de veces en fallo multiorgnico), se de-
ben extremar las medidas de asepsia en los siguientes casos:

128
Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes
M. Ortuo, C. Valls

La canalizacin del acceso vascular.


Las conexiones del hemofiltro con el sistema de lneas.
Las manipulaciones del catter por posibles desconexiones.
El punto de insercin del catter.

Para la insercin del catter se utiliza una tcnica asptica estricta, y pa-
ra posteriores manipulaciones del catter guantes estriles, gasas estri-
les, paos de campo y mascarilla.
Adems de todas estas medidas, se debe intentar reducir al mnimo las
manipulaciones innecesarias del catter y las conexiones o punto de in-
sercin para disminuir al mximo la entrada de microorganismos.
Nunca se debe olvidar el lavado de manos como principio universal pa-
ra llevar a cabo cualquier procedimiento. El mantenimiento de dicho ca-
tter se debe realizar segn el protocolo de cura de vas centrales de la
unidad en la que se trabaje.

CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR


Se debe vigilar con especial atencin la zona cercana a la insercin del ca-
tter para detectar cualquier alteracin en la perfusin tisular. As, se de-
ben controlar estos parmetros: temperatura, color, pulsos distales, apa-
ricin de edemas y dolor.
Es posible que, ante la sospecha de la alteracin del flujo sanguneo
en el vaso del catter, sea necesario efectuar un eco-Doppler para con-
firmar que hay un flujo normal de sangre en los vasos sanguneos o si,
por el contrario, se encuentran obstruidos por la presencia de algn co-
gulo.

MANTENIMIENTO Y MANEJO DEL


CATTER PARA TCNICAS DE DEPURACIN
EXTRARRENAL CONTINUA. HEPARINIZACIN
Puesto que como ya se ha dicho anteriormente se trata de un cat-
ter central, el manejo del catter para las TDEC, del punto de insercin y
de las conexiones arterial y venosa deber realizarse con la mxima
asepsia.
Se recomienda usar un catter de doble luz de 13 Fr de alto flujo (figs.
13.1 y 13.2), de longitud adecuada a la vena de eleccin y, preferentemen-
te, acabado en can de escopeta, ya que facilita dicho flujo y permite op-
timizar la terapia.

129
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Una vez insertado y fijado
el catter, se debe iniciar la
terapia de hemofiltracin se-
leccionada. En el caso de no
iniciarla inmediatamente, las
luces arterial y venosa de-
ben heparinizarse para ga- Figura 13.1. Catter de alto flujo.
rantizar su permeabilidad y
correcto funcionamiento. La
cantidad de heparina nece-
saria para cada luz se expre-
sa en mililitros en el clamp
que se encuentra en la en-
trada (fig. 13.3); si no figura-
se, se debe protocolizar. En
Figura 13.2. Longitud y calibre.
nuestra unidad se recomien-
da el lavado con 20 ml de
suero fisiolgico por cada
luz y, posteriormente, la ad-
ministracin de 3 ml del pre-
parado comercial Fibrilin,
con 20 U de heparina sdica
por mililitro de solucin. Este
proceso debe realizarse cada
vez que se tenga que inte-
Figura 13.3. Volumen de las vas.
rrumpir la terapia.
Se ha de tener especial
atencin al revisar cualquier zona de la anatoma del paciente susceptible
de sangrado, consecuencia de posibles alteraciones en la coagulacin: en-
cas, fosas nasales, va urinaria, piel, puntos, insercin de catteres, etc. An-
te estos signos se debe valorar la necesidad de parar la anticoagulacin y
comprobar la hemostasia.
Una de las complicaciones ms graves que pueden presentarse es la
trombocitopenia por heparina, en la cual se generan anticuerpos con-
tra el complejo que forma la heparina con el factor plaquetario. Esto
provoca una activacin de la coagulacin que puede derivar en la for-
macin de trombos. Habitualmente, aparece unos das despus del ini-
cio del tratamiento o en personas que ya haban sido tratadas con he-
parina anteriormente. El primer sntoma es un descenso en el
recuento plaquetario. En caso de trombocitopenia se debe valorar la

130
Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes
M. Ortuo, C. Valls

suspensin del tratamiento con heparina y la posibilidad de utilizar


otros anticoagulantes.
Siempre que se tengan que abrir las pinzas de cierre del catter por al-
guna manipulacin se aspirar la heparina introducida previamente. Si
no se hiciera as, en cada manipulacin se podran estar introduciendo
cantidades excesivas de heparina con el consiguiente riesgo de alterar la
coagulacin del paciente. Adems, con esta simple tcnica se comprue-
ba la permeabilidad de las luces del catter: imprescindible para iniciar
la terapia.
Si al comprobar la va se verifica cierta resistencia que no permite la
correcta aspiracin, se deben tomar una serie de medidas antes de ini-
ciar la hemofiltracin. De lo contrario, existe el riesgo de no tener en
la mquina el flujo de entrada de sangre necesario o presiones de re-
torno excesivamente elevadas, con la consecuente activacin de las
alarmas de presin. En estos supuestos no se podr iniciar la terapia y
se deber proceder a la desconexin de las vas para comprobar el es-
tado en que estn.
Normalmente, las luces del catter se identifican con 2 colores (rojo y
azul) que coinciden con los de las lneas de entrada (roja) y retorno (azul)
del equipo de hemofiltracin y que sirven para evitar confusin. En algu-
na ocasin est indicada la inversin del circuito de entrada por el de re-
torno, con el fin de mejorar las presiones de trabajo que detecta la mqui-
na de hemofiltracin y, de esta manera, poder continuar con la terapia.
Esas presiones pueden deberse al hecho de tocar la punta del catter las
paredes del vaso en el que est colocado, lo que impide la correcta circu-
lacin del flujo sanguneo por el catter. Ante dicho problema, se podra
intentar lo siguiente:
Comprobar la correcta permeabilidad de las 2 luces del catter.
Cambiar el punto de apoyo del paciente o de decbito.
Movilizar el miembro en el que est colocado el catter.
Realizar una leve movilizacin del catter (traccin/introduccin).
Cambiar las lneas del circuito de posicin sobre la cama, sobre el pa-
ciente, etc.

Si aun as surge la necesidad de invertir las lneas, se debe hacer duran-


te el menor tiempo posible, ya que con este mtodo se coge un 25% de
sangre de recirculacin y, en consecuencia se pierde eficacia en la depu-
racin, no en la prdida de lquido. Hay que dejar constancia de este he-
cho en la grfica de hemofiltracin y reflejar el perodo durante el cual
han quedado invertidas las lneas.

131
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
CONTROL ELECTROLTICO
Las TDEC consiguen la eliminacin de sustancias txicas y otros solutos
no deseados de la sangre del paciente a travs de la membrana semiper-
meable del filtro, al tiempo que la solucin de sustitucin vuelve a aa-
dir parcial o totalmente el agua extrada, as como los solutos deseados.
Este proceso se realiza mediante conveccin y/o difusin a travs de la
membrana del filtro. No obstante, hay que tener presente que, adems
de desecharse los solutos no deseados, tambin se eliminan iones, nu-
trientes y otras sustancias de bajo peso molecular que atraviesan fcil-
mente la membrana del filtro.
Para corregir este equilibrio electroltico de la sangre, las bolsas de so-
lucin que se usan en las terapias de depuracin renal ya llevan incorpo-
rados ciertos iones (Ca2+, Mg2+, Na+, Cl, lactato y HCO3) aunque a veces
son insuficientes o incluso no los contienen. De ah la importancia de la
monitorizacin analtica para evitar posibles complicaciones. En funcin
del tipo de lquido utilizado en cada unidad y de su composicin, hay que
prestar atencin a las siguientes sustancias:
Fosfatos: se deben suplementar si el lquido que utilizamos no lo con-
tiene.
Sodio: se debe ajustar especialmente en terapias de larga duracin.
Potasio: dependiendo del lquido utilizado y del paciente, se puede
suplementar dentro de las bolsas del lquido de dilisis y/o de reposi-
cin. Se debe prestar especial atencin al electrocardiograma para de-
tectar posibles arritmias cardacas.
Lactato: los lquidos de dilisis pueden llevar lactato como tampn en
lugar de bicarbonato.
Aminocidos: incluso en pacientes renales debe administrarse una
dieta normoproteica o hiperproteica, siempre y cuando no haya una
contraindicacin por otros motivos.
Glcidos: se produce entre un 30-40% de prdida. Se deben suple-
mentar para evitar el catabolismo negativo de lpidos y protenas.
Frmacos (p. ej., antibiticos): se precisan ajustes de dosis en funcin de
las caractersticas del frmaco para conseguir valores plasmticos co-
rrectos.
Otros: calcio, oligoelementos, vitaminas hidrosolubles, etc.

Como se ha expuesto anteriormente, el uso de la heparina como anti-


coagulante de eleccin para el correcto funcionamiento del sistema y del
catter puede provocar alteraciones en la coagulacin del paciente, por
lo que tambin est indicada la monitorizacin analtica.

132
Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes
M. Ortuo, C. Valls

Se realizan controles analticos antes de iniciar la terapia para conocer


el estado inicial del paciente y posteriormente diarios y/o semanales, se-
gn est indicado, para controlar las sustancias repuestas o eliminadas.
La extraccin de sangre para esos controles analticos se puede obtener
directamente del paciente o a travs de la lnea de entrada (lnea roja) pin-
chando, previa desinfeccin, en la toma de muestras ms prxima al pa-
ciente. Se puede conocer el estado de la anticoagulacin del filtro con una
muestra de sangre de la va venosa (lnea de retorno o azul) para realizar
controles de hemostasia.

REALIZACIN DE MOVILIZACIONES
Estar conectado a un monitor para someterse a cualquier tcnica de de-
puracin continua no es un motivo para limitar las movilizaciones del pa-
ciente, siempre que sean necesarias y beneficiosas para su recuperacin.
Pero s se debe tener un cuidado especial con el catter, para que las mo-
vilizaciones no interfieran en el correcto funcionamiento de la tcnica.
Adems, durante la higiene se debe aprovechar para hacer una inspeccin
de la piel en busca de enrojecimientos en zonas de presin con el fin de
evitar la aparicin de lceras por presin.
Se debe observar lo siguiente:
La correcta sujecin de la va de dilisis.
Evitar tirones o acodamientos, tanto del catter como de las lneas de
entrada y retorno.
Evitar desconexiones accidentales y comprobar que la conexiones es-
tn bien cerradas para reducir el riesgo de prdida hemtica en el pa-
ciente y sus consecuencias; si se produce una desconexin accidental,
las medidas de seguridad de los monitores actuales avisan y detienen
la tcnica. Normalmente se produce en pacientes poco colaboradores
que se estn moviendo continuamente. Ante esta situacin, se proce-
de a pinzar las luces del catter y los extremos distales del set parar la
terapia. Si se sospecha la presencia de embolia area se debe colocar al
paciente en posicin de Trendelenburg sobre el lado izquierdo.
Evitar flexiones excesivas del miembro donde est instaurado el ca-
tter.

Todas estas precauciones son para evitar que se altere el flujo sanguneo a
travs del catter que, en la mquina de hemofiltracin, provoca la activacin
de las alarmas de presin de entrada y de retorno; con la parada moment-
nea de la bomba de sangre y el aumento del riesgo de coagulacin del set.

133
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
EVITAR LA HIPOTERMIA
Habitualmente, debido al gran y constante intercambio de lquidos, los
pacientes conectados a hemofiltracin presentan hipotermia. Para evitar-
la se dispone de mantas trmicas, as como de calentadores para la lnea
de retorno conectados a la mquina de hemofiltracin.

MANTENIMIENTO DEL CIRCUITO. CONSEJOS PRCTICOS


Como cualquier mquina que se halla en las unidades de cuidados in-
tensivos (UCI), el monitor de hemofiltracin tambin requiere unos cui-
dados mnimos para su correcto funcionamiento y optimizacin de la
terapia que se ha de realizar. Toda tcnica precisa de un tiempo de
aprendizaje y experiencia, pero conocer unas pautas sencillas puede
ayudar a evitar ciertos problemas y a reducir el tiempo en intentar so-
lucionarlos:
1. Al montar el set, se deben seguir las instrucciones de la pantalla, pa-
so a paso, detenidamente y sin saltarse ninguna. As se evitan los erro-
res de montaje que podran dar problemas durante el cebado, la im-
posibilidad de enmendar el error y la necesidad de cambiar el set sin
haberlo usado.
2. En la bolsa de cebado se inyectan 5.000 U de heparina sdica que, al
disminuir el riesgo de coagulacin, sirven para heparinizar todo el cir-
cuito y alargar su vida. En casos de trombocitopenia, enfermedades
hepticas o cualquier otra alteracin que lo contraindique, se debe
evitar utilizar heparina en el cebado.
3. Aunque de entrada no est indicada para el paciente, siempre se car-
ga la jeringa de heparina al montar el set. De no hacerlo, se deshabi-
lita la bomba de heparina y no se podra utilizar si fuera necesaria ms
tarde, por lo que se tendra que administrar el anticoagulante con otra
bomba externa.
4. Hay que llenar hasta el nivel marcado la cmara venosa y contro-
lar que no descienda durante el tratamiento para evitar la entrada
de aire y la activacin de alarmas de aire en el circuito, sin posi-
bilidad de retornar la sangre al paciente. Si es preciso, se debe re-
llenar la cmara venosa con la opcin que sale en la pantalla prin-
cipal.
5. Se deben conocer los valores de las presiones habituales en el hemo-
filtro. Todos los valores han de ser positivos, a excepcin de la presin
de entrada o del efluente. Esto responde a que se ha de ejercer una
presin negativa para obtener la sangre del paciente, mientras que

134
Cuidados de enfermera y complicaciones ms frecuentes
M. Ortuo, C. Valls

el resto de las presiones reflejan la presin que se debe ejercer para


empujar la sangre. La presin del efluente tambin puede ser ne-
gativa cuando se trabaja con flujos elevados o el filtro se est coagu-
lando. Cualquier circunstancia que interfiera en este proceso hace sal-
tar las alarmas del hemofiltro.
6. Al iniciar la terapia se han de anotar los valores de las presiones.
Los cambios posteriores en dichos valores van indicando el estado
de saturacin del filtro y la necesidad de un posible cambio de
set.
7. Ante la aparicin de una alarma es aconsejable leer en la pantalla
las posibles causas y sus posibles soluciones para actuar en conse-
cuencia.
8. En un paciente que no est sedado se ha de procurar colocar el ca-
tter en el miembro que se crea vaya a dar menos problemas, ya que
las mnimas movilizaciones involuntarias por parte del paciente (tos,
inspiraciones forzadas, etc.) pueden ocasionar un aumento en las
presiones detectadas por el hemofiltro, lo que conduce a que se ac-
tiven las alarmas, se pare la bomba de sangre y el riesgo de coagu-
lacin del set sea muy elevado, con la consiguiente disminucin de
la eficacia de la terapia.
9. Hay que intentar cambiar el set antes de que salte la alarma el filtro
est coagulado. Se debe poner especial atencin a las presiones del
filtro > 300 y a las de la presin transmembrana > 250, que indican un
elevado riesgo de coagulacin. Si durante el proceso de retorno de la
sangre se observan cogulos en el circuito, se detiene el proceso y se
cambia el set sin retornar la sangre.
10. Cuando la presin transmembrana supera los 300 mmHg pueden
producirse roturas en los capilares del filtro, con coloracin por la
lnea del efluente, y aparecer prdidas de sangre. En ese caso, se
activa la alarma fuga de sangre y se procede a retornar la sangre
y cambiar el set.
11. Una observacin importante y que se debe reflejar en las grficas
es el hecho de no poder retornar la sangre al paciente por coagu-
lacin del circuito. El volumen de sangre que se desecha y no re-
torna al paciente tiene que ser contabilizado y depende de la su-
perficie del filtro:
Prismaflex HF 20 (filtro peditrico, 60 ml).
Prismaflex M60 (filtro peditrico, 83 ml).
Prismaflex M100 (150 ml).
PrismaflexST150 (189 ml).

135
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Bibliografa recomendada
Arantn Areosa L, Rumbo Prieto JM, Campos Manivesa JM, Paredes Paredes ML, Veiga Sandomingo.
Enfermera y hemofiltracin continua en UCI. 3er Congreso Internacional de Cardiologa por
Internet. Buenos Aires, septiembre-noviembre de 2003. Disponible en: http://www.fac.org.ar/
tcvc/llave/tl300/tl300.htm
Arrieta Arellano G, Reyes Guevara A, Guzmn Murcia YM, Daz Prez G. Tcnica de hemofiltracin
veno-venosa continua. Rev Mex Enferm Cardiol. 2009;17:38-41. Disponible en: http://www.
eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm. Disponible en: http://www.
encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol120409/Pacienteenestadocritico.htm
Gmez Palomar MJ, et al. Complicaciones de la hemofiltracin veno-venosa continua (CVVHD) en
pacientes de una unidad de crticos cardiolgicos. Revista Rol de Enfermera. 2003;26:33-9.
Gonzlez Prez M, Maroto Cueto S. Hemofiltracin. Tratado Enfermera Cuidados Crticos Peditricos y
Neonatales [on line]. Seccin 9, captulo 144; 2007.
Martn de la Torre M, Rubies Asensio J. Cuidados enfermeros del paciente crtico con terapias lentas
continuas. Metas Enferm. 2000;3:40-6.
Mendivelso LB, Hurtado NC. Paciente en estado crtico con hemofiltracin veno-venosa continua.
Intervencin de enfermera. Enferm [on line]. 2009;12:18-27.
Molano lvarez E, Cornejo Bauer C, Garca Hernndez R, Rojo Cabello S, Cuenca Solanas M, Garca
Fuentes C. Enfermeria de cuidados criticos y tcnicas continuas de reemplazo renal en la
Comunidad de Madrid. Enferm Intensiva. 2003;14:135-47.
Moll Guilln R. Tcnicas de depuracin extracorpreas en pacientes criticos. Rev Soc Esp Enferm
Nefrol. 2000;11:27-35.
Russomando SC. Hemofiltracin veno-venosa continua. Una modalidad de terapia sustitutiva de la
funcin renal en pacientes crticos con insuficiencia renal aguda. Rev Nefrol Dial Transpl.
2003;23:153-68.

136
CAPTULO 14
Cmo aumentar la eficacia
y duracin del filtro
Mara Yvars Bou, M. Jess Sacedn Aragn,
M. Dolores Peris Traver, Elisa Moure Pitarch,
Lorena Vinuesa Soriano, Sandra Guillamn Navarro,
M. Desamparados Bernat Adell y Sonia Mas Font
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General de Castelln, Castelln

INTRODUCCIN
Los cuidados que precisa el paciente crtico en situacin de fracaso renal
agudo (FRA), as como el conocimiento terico-prctico de las tcnicas de
depuracin extrarrenal continuas (TDEC), siguen siendo objeto de revi-
sin y actualizacin. Las nuevas tendencias en depuracin extrarrenal, los
avances tecnolgicos y, en definitiva, los resultados de la investigacin
motivan una continua puesta al da de los conocimientos y de las habili-
dades que debe reunir la enfermera para lograr el buen manejo del pa-
ciente gravemente enfermo.
Un estudio de Uchino et al revela que entre el 5 y el 6% de los pa-
cientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) presen-
tan un FRA y que, de ellos, un 72% requiere tratamiento de sustitucin
renal. En esta misma lnea, el estudio realizado por el Grupo de Traba-
jo de Cuidados Intensivos Nefrolgicos de la Sociedad Espaola de Me-
dicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias, en el que participaron
41 servicios de medicina intensiva, constat que el 38% de los FRA in-
gresados en UCI recibi tratamientos de depuracin extracorprea y
que, de estos, en el 84% de los casos se opt por TDEC. En estos escue-
tos datos epidemiolgicos se debera tener en cuenta a los pacientes
crticos que, sin estar en situacin de FRA, tambin se benefician de la
aplicacin de TDEC.
Aunque el objetivo de este captulo no sea hablar de costes, no pode-
mos obviarlos, puesto que las TDEC suponen un coste sanitario que resul-
ta de sumar el consumo de material fungible (circuito extracorpreo y ca-
tteres), el consumo de lquidos, el consumo de tiempo de enfermera y
los efectos adversos que puede sufrir el paciente cuando el tratamiento
no se aplica adecuadamente (prdidas de sangre, infecciones, deficiencia

137
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
de la terapia). Srisawat et al, en su estudio, refieren que el coste aproxima-
do de una sesin de TDEC es de 3.629,80 dlares/da (incluyen recursos
humanos y materiales), aunque resulta difcil dar cifras exactas puesto que
los costes varan de un centro a otro dependiendo del tipo de paciente,
del tipo de terapia prescrita y, por supuesto, de las polticas de personal
de cada centro.
Nuestro objetivo es definir cmo se puede optimizar la aplicacin de
una terapia de depuracin continua. Conseguir incrementar la longevi-
dad del filtro sin mermar su eficacia es un reto para los equipos de UCI.
Ms si cabe, para las enfermeras, que somos, en definitiva, quienes esta-
mos a pie de cama, junto al paciente y frente al monitor de hemofiltra-
cin. En este punto debemos plantearnos las cuestiones que a continua-
cin se referencian.

CUL ES TIEMPO PTIMO DE DURACIN DE UN FILTRO?


En principio, no hay un consenso establecido sobre cunto tiempo deben
durar un circuito y un filtro. Aunque la mayora de fabricantes recomien-
da cambiar el filtro y las lneas de 48 a 72 h, en la prctica se acostumbra
a cambiarlos antes de las 72 h, ya que, en contadas ocasiones, llegan a ser
eficaces pasadas las primeras 48 h. El problema surge cuando la duracin
se reduce por debajo de las 24 h; es entonces cuando se admite la exis-
tencia de una obstruccin precoz del filtro.

POR QU SE OBSTRUYEN LOS FILTROS?


La complicacin que ms frecuentemente se puede presentar durante una
sesin de depuracin extrarrenal es la obstruccin precoz del filtro y sta se
entiende como la produccin de ultrafiltrado (UF) insuficiente (< 250 ml/h).
Hay muchos factores que favorecen esta obstruccin.

FACTORES MECNICOS
Acceso vascular y catteres
Este concepto, ampliamente explicado en el captulo 4 de este libro, es el
punto clave y el taln de Aquiles de la tcnica. Creemos interesante hacer
hincapi en las recomendaciones que ofrecen las guas clnicas. As, las
guas de la Acute Kidney Injury recomiendan:
Realizar el acceso venovenoso. En nuestro caso es el nico utiliza-
do (1A).

138
Cmo aumentar la eficacia y duracin del filtro
M. Yvars, M.J. Sacedn, M.D. Peris, E. Moure, L. Vinuesa, S. Guillamn, M.D. Bernat, S. Mas

El catter debe tener una longitud determinada para evitar la recircu-


lacin (1C).
Seleccionar tanto el acceso venoso como el catter, en funcin del ti-
po de paciente y de su estado (2C).
Que la tcnica de insercin del catter sea realizada por profesionales
del staff con experiencia y bajo supervisin (1A).
Que la insercin sea dirigida mediante ultrasonidos para canalizacin
de la va femoral, aunque en muchas UCI no dispongan de ella (1D).
Evitar la canalizacin de la va subclavia en pacientes crnicos o con
riesgo de estenosis y/o trombosis (1D).
Reservar los accesos venosos de miembros superiores para situacio-
nes de emergencia, para implantacin de catteres tunelizados o pa-
ra otros usos (2C).
Cambiar el catter de forma peridica para minimizar el riesgo de in-
feccin (1C).
Utilizar el catter de hemofiltracin nicamente para esta funcin es-
pecfica, tambin para minimizar el riesgo de infeccin (1D).

Filtros
La eleccin del tamao del filtro debe ser acorde a la terapia selecciona-
da, para evitar los problemas de presin que conducen a la coagulacin
del circuito. Lo ideal sera adecuar las membranas al tipo de paciente y de
tratamiento, aunque no siempre se dispone de todo tipo de membranas.
En esta lnea, las terapias de alto flujo requieren membranas de mayor ta-
mao y, en situaciones de coagulopata, se pueden utilizar membranas
previamente heparinizadas y que no precisan perfusin continua de an-
ticoagulante. De todos modos, adecuar la membrana a la patologa del
paciente depende del criterio mdico.

Gestin de las alarmas


Todos los monitores que se utilizan para llevar a cabo las TDEC estn
provistos de un sistema de alarma sonoro y visual que identifica dis-
tintas prioridades de actuacin. Conocer ese sistema y actuar con ra-
pidez, cuando surge una alarma, sobre todo si sta avisa de un fallo
que causa una parada de la bomba de sangre, evita una prdida de
tiempo (tiempo en el que no fluye ni sangre ni lquidos a travs de la
membrana). Una respuesta, por parte de la enfermera, que limite al m-
nimo el tiempo de parada de la bomba de sangre, puede evitar una
posible obstruccin del filtro, lo que se traducir en un incremento de
su longevidad.

139
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Qu alarmas son prioritarias?
Los monitores de hemofiltracin disponen de un sistema intuitivo para su
manejo, que no slo avisa mediante alarmas sino que, desde el men so-
lucin de alarma, indica los pasos que se han de dar para resolver el pro-
blema. El sistema memoriza las 100 ltimas alarmas aparecidas con fecha
y hora, lo que facilita conocer si un problema se ha repetido en el tiempo
o si se ha solucionado de forma adecuada.
Las alarmas descritas seguidamente se consideran prioritarias, puesto
que, cuando se activan, hacen que se pare la bomba de sangre, con el ries-
go de coagulacin que esto supone para el filtro:
Entrada extremadamente negativa: se produce si la presin de entra-
da es ms negativa que el lmite de advertencia.
Entrada extremadamente positiva: se produce si la presin de entra-
da es ms positiva que el lmite de advertencia.
Aire en lnea: se produce por desconexin de la lnea, fugas en la co-
nexin o set no cebado totalmente, y presencia de aire o espuma en
la lnea.
Deteccin de fuga de sangre: indica una fuga en la membrana del fil-
tro. Esta alarma puede aparecer cuando el sensor detecta una burbu-
ja de aire en la lnea del efluente o cuando sta no se halla instalada
correctamente, cuando hay lquido u otros residuos en el recorrido de
la lnea, o el plasma est decolorado.
Retorno extremadamente positivo: se produce si la presin de retor-
no es ms positiva que el lmite de advertencia.
El filtro se est coagulando: se produce ante un aumento de la presin
transmembrana o del descenso de presin.
Filtro coagulado: se produce cuando el descenso de presin en el fil-
tro es mayor al valor fijado para el filtro en uso.

Otras alarmas, como los avisos para el cambio de bolsas o los avisos
de autotest (cada 2 h el sistema se autochequea y suena una alarma y,
en este caso, no hay que realizar ninguna intervencin) no se conside-
ran prioritarias, puesto que no suponen una parada en la bomba de
sangre.

Cuidados de enfermera asociados al control de presiones


El personal de enfermera debe comprender los valores que muestran las
distintas tomas de presiones existentes a lo largo del circuito extracorp-
reo, para poder conocer en todo momento su estado y, de este modo, an-
ticiparse a cualquier problema y optimizar su rendimiento.

140
Cmo aumentar la eficacia y duracin del filtro
M. Yvars, M.J. Sacedn, M.D. Peris, E. Moure, L. Vinuesa, S. Guillamn, M.D. Bernat, S. Mas

La monitorizacin horaria de las presiones es fundamental para sa-


ber cul es el rendimiento del filtro y su duracin. Lo importante no es
la medicin puntual de las presiones, sino la tendencia de las mismas.
Se anotan las presiones y sus tendencias en la hoja de registro del pa-
ciente (es importante comprobar la fecha y la hora en el monitor pre-
viamente al inicio de una terapia). Si somos capaces de anticiparnos a
una obstruccin del filtro, por lo menos se puede retornar al paciente
la sangre del circuito, evitar la anemizacin del paciente y los riesgos
de futuras transfusiones.
Anotar en observaciones en caso de cambio de set:
Hora.
Tamao del filtro.
Motivo del cambio: alarma presin de entrada/retorno; alarma pre-
sin transmembrana/efluente.
Si se ha retornado la sangre al paciente para controlar su posible ane-
mizacin.

FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO


Anticoagulacin del circuito
En las tcnicas de depuracin extrarrenal, la sangre circula por un circuito
extracorpreo que debe mantenerse intacto. El contacto de la sangre con
el circuito del hemofiltro, el aire y la propia capacidad reactiva de la san-
gre del paciente provocan la reaccin en cascada de la coagulacin, de
modo que se forman fibrina y cogulos. Si se tiene en cuenta que la coa-
gulacin del sistema supone entre un 40 y un 75% de las interrupciones
en el tratamiento, es crucial conseguir una adecuada anticoagulacin de
ste a travs de las siguientes medidas:
Un buen purgado del circuito. Utilizar 5.000 UI de heparina sdica por
cada litro de suero fisiolgico; cebar el sistema tantas veces como sea
necesario para conseguir un buen impregnado del filtro y una mayor
elasticidad de las fibras, as como eliminar las burbujas de aire que pro-
vocan la coagulacin al entrar en contacto con la sangre.
Una perfusin continua del anticoagulante durante el tratamien-
to. El anticoagulante ideal debera cumplir los siguientes requisi-
tos:
Vida media corta.
Fcil monitorizacin.
Libre de efectos secundarios.
Disponibilidad de antagonista en caso de necesidad.

141
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Actualmente, ningn anticoagulante rene todas estas caractersticas.
Por lo tanto, dependiendo de la situacin de cada paciente, se utilizan ba-
jo criterio mdico una de las siguientes opciones:
Heparina sdica: es la ms utilizada por su fcil manejo y control.
Heparina de bajo peso molecular.
Prostaglandinas.
Citratos.

Cabe destacar que hay ms opciones de anticoagulacin, aunque las


anteriores son las ms frecuentemente utilizadas.
La coagulacin del filtro contina siendo el mayor problema que se
plantea en la hemofiltracin continua, y esto motiva que la investigacin
en este campo siga adelante en un intento de alargar la vida de las mem-
branas, reducir la agregacin plaquetaria, la acumulacin de protenas y
la formacin de trombos. Vu et al estudian la eficacia que supone implan-
tar clulas endoteliales para formar un recubrimiento interno de los agu-
jeros de las fibras de las membranas a fin de alargar la vida de stas.

Ajuste del tratamiento adecuado (fraccin de filtracin)


La fraccin de filtracin (FF) es la cantidad de suero que se ultrafiltra del
total del plasma que pasa por el filtro en un determinado perodo. Hay
que tener en cuenta que el plasma est compuesto, adems de por lqui-
do, por clulas formes, es decir, la FF es cuanto plasma se extrae en un
tiempo determinado.
Antes de pautar un tratamiento es importante saber con qu FF se de-
be trabajar, ya que de ella depende la eficacia y duracin del filtro.
Se aconseja trabajar con una FF no superior al 20-25%. Para calcular la
FF se debe tener en cuenta el flujo plasmtico y el flujo de UF.

FF = flujo UF/flujo plasmtico

Flujo UF = extraccin lquido paciente + reposicin prefiltro + reposi-


cin posfiltro.
Flujo plasmtico = flujo de sangre (1 hematocrito/100) + reposicin
prefiltro.
Tambin hay que pensar que incrementar la reposicin prefiltro (en pre-
dilucin) puede ser til para prevenir la obstruccin del filtro a expensas
de modificar el factor de filtracin, que disminuye. La reposicin adminis-
trada antes del filtro diluye la sangre del filtro, disminuye la hemoconcen-
tracin y mejora las condiciones reolgicas.

142
Cmo aumentar la eficacia y duracin del filtro
M. Yvars, M.J. Sacedn, M.D. Peris, E. Moure, L. Vinuesa, S. Guillamn, M.D. Bernat, S. Mas

Los monitores de hemofiltracin disponen de una funcin de memoria,


y acceder a ella es imprescindible para la comprobacin del tratamiento
y control de balances. Desde el mismo men, acceder al histrico facilita
informacin sobre las tendencias al respecto de tratamiento y presiones.

FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE


La bibliografa no relaciona una menor vida del filtro con hipotensin ar-
terial, pero s admite que la hiperproteinemia (las protenas plasmticas
se depositan en el lado sanguneo de la membrana del hemofiltro) y las
perfusiones repetidas de albmina reducen la permeabilidad del filtro.
Tambin se cita la hiperviscosidad sangunea (hematocrito elevado) co-
mo causa de disminucin de la tasa de UF. Esto obliga a programar un ma-
yor control y seguimiento del paciente trasfundido. El dficit de ciertos
factores de la coagulacin, como antitrombina III, as como ciertas situa-
ciones de trombocitopenia (en ocasiones inducidas por la administracin
de heparina) son tambin motivo de obstruccin precoz del filtro.
En muchas ocasiones, el paciente crtico presenta situaciones en las que
coexisten un hipercatabolismo y un FRA, por lo que es necesario reponer
lpidos en la nutricin parenteral total (NPT) y hemofiltrar de forma simul-
tnea. En esta lnea, el estudio de Kazory et al describe que un aporte de
lpidos en la NPT incrementa la formacin de fibrina en la membrana y re-
duce la vida media de sta.

RECOMENDACIONES
La vida de un filtro (membrana) depende, como se ha descrito, de mlti-
ples factores. En ciertas ocasiones, y desde sus competencias, el personal
de enfermera puede mejorar el tiempo de duracin de un filtro. Para ello,
se propone:
Tener una formacin adecuada y actualizada.
Dedicar el tiempo necesario para la preparacin de la tcnica. Hay que
dejar que el monitor pase el autochequeo, y que el filtro y las lneas se
ceben por completo (si se duda, hay que repetir el cebado).
Si el monitor no pasa el autochequeo, en ocasiones basta con apagar-
lo, limpiar los sensores y/o lectores de presin con una gasa seca o hu-
medecida con alcohol y, posteriormente, reintentar su puesta en mar-
cha.
Realizar una observacin continua del paciente y dar una respuesta
rpida a las alarmas del monitor.

143
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Bibliografa recomendada
Gainza FJ. Problemas de coagulacin de los circuitos extracorpreos y estrategias para mejorar la
duracin de los filtros. En: Ganza FJ, Liao F, editores. Guas SEN de Actuacin en el Fracaso Renal
Agudo. Nefrologia. 2007;27 Supl 3:166-77.
Herrera-Gutirrez M, Seller-Prez G, Maynar-Moliner J, Snchez-Izquierdo, Riera JA; y Grupo de
Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrolgicos de la SEMICYUC. Epidemiologa del fracaso renal
agudo en las UCI espaolas. Estudio prospectivo multicntrico FRAMI. Med Intensiva.
2006;30:260-7.
Kazory A, Clapp WL, Ejaz AA, Ross EA. Shortened hemofilter survival time due to lipid infusion in
continuous renal replacement therapy. Nephron Clin Pract. 2008;108:5-9.
Lewington A, Kanagasundaram S. Clinical Practice Guidelines. Acute Kidney Injury. 5th ed
[consultado 4-10-2010]. Petersfield, Hampshire: The Renal Association; 2010. Disponible en:
http://www.renal.org/Clinical/GuidelinesSection/AcuteKidneyInjury.aspx
Lpez Ferr J, Corner N, Raurich JM, Bargay J, Besalduch J, Ibez J. Hemodiafiltracin arteriovenosa
continua y obstruccin precoz del hemofiltro. Nefrologia. 1995;15:268-72.
Santana L, Snchez M, Ramrez A, Villanueva A. Depuracin extrarrenal continua sin anticoagulacin.
Nefrologia. 2009;29:608-9.
Srisawat N, Lawsin L, Uchino S, Bellomo R, Kellum JA. Cost of acute renal replacement therapy in the
intensive care unit: results from The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney
(BEST Kidney) Study. Crit Care. 2010;14:R46.
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al; Beginning and Ending
Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill
patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005;294:813-8.
Vu DM, Yokohama TA, Sawada K, Inagaki M, Kanai G, Lu J, et al. Enhancement of permeability in
endothelial cells for the development of an antithrombogenic bioartificial hemofilter. Biotechnol
Bioeng. 2008;101:634-41.

144
CAPTULO 15
Finalizacin del tratamiento
Laura Clavero Lpez, Rosa M. Barquero Ruano,
Gema Palacios Garca y M. Jacoba Rodrguez Pea
Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid

INTRODUCCIN
La finalizacin de una tcnica de tratamiento renal sustitutivo, como es el
caso de las diferentes tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC),
es una parte del proceso global que entraa fundamentalmente 4 aspec-
tos importantes para el paciente:
Evitar infecciones asociadas al manejo del catter.
Minimizar las prdidas sanguneas.
Impedir posibles embolias gaseosas.
Preservar el catter para su utilizacin posterior.

MOTIVOS DE FINALIZACIN
De manera generalizada, se pueden englobar los motivos por los que se
ha de proceder a finalizar la TDEC en 2 grupos: los relacionados con el pa-
ciente y los relacionados con la tcnica en s.
Entre los motivos relacionados directamente con el paciente se pueden
enumerar:
La situacin clnica del paciente, bien por una inestabilidad hemodi-
nmica que desaconseje seguir con la tcnica e, incluso, la contrain-
dique, o bien porque el paciente ya no requiera seguir con el trata-
miento de manera temporal o definitiva. En este ltimo caso se
incluye a los pacientes a los que se les suspende la terapia continua,
porque su estado permite administrarles tratamiento con hemodi-
lisis convencional intermitente.
La realizacin de una prueba diagnstica, generalmente radiolgica,
que requiera la desconexin del monitor.
La prctica de una ciruga, programada o urgente.
La modificacin de la pauta mdica que implique un cambio del ti-
po de tratamiento. Por ejemplo, pasar de administrar SCUF (ultrafil-
tracin continua lenta) a CVVHDF (hemodiafiltracin venovenosa
continua).

145
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Respecto a los relacionados directamente con la tcnica, se pueden in-
cluir los siguientes:
Alcanzar el tiempo recomendado de vida del filtro (fig. 15.1). Como nor-
ma general, se recomienda no mantenerlo ms de 72 h en el caso de la
hemodiafiltracin, no ms de 48 h en el de ultrafiltracin aislada y no ms
de 12 h en los casos de paciente sptico (estos tiempos hay que consi-
derarlos de forma orientativa y en ningn caso se asocian a una eviden-
cia absoluta.
Problemas tcnicos relacionados con el circuito extracorpreo. Por
ejemplo, su coagulacin parcial o total.
Problemas tcnicos relacionados directamente con el monitor o uni-
dad de control.

TIPOS DE FINALIZACIN
Se pueden distinguir 2 tipos de finalizacin de la TDEC:
Definitiva: cuando el paciente no precisa seguir con el tratamiento.
Temporal: cuando, de manera inmediata o en un perodo previsible-
mente corto, se va a reanudar el tratamiento (con la misma pauta m-
dica o modificada), con el mismo equipo/set o diferente.

Figura 15.1. Pantalla de lmite de horas.

146
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez

Figura 15.2. Pantallas estado y paro.

En concreto, con el monitor o unidad de control Prismaflex se dispone


de todas estas posibilidades de actuacin a la hora de finalizar la TDEC. Ten-
dremos (al pulsar parar en la pantalla principal) las siguientes opciones:
Cambiar set: en el caso de que se vaya a continuar con el mismo
paciente. Esta opcin se elige cuando se producen fallos tcnicos
en el circuito extracorpreo (el ms frecuente de los cuales es la
coagulacin parcial o total de ste) y cuando el filtro alcanza la vi-
da media recomendada, por lo que sera necesario cambiar el equi-
po por uno nuevo.

Figura 15.3. Pantalla cambiar set.

147
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 15.4.

Recirculacin: si se precisa desconectar temporalmente al paciente.


Fin tratamiento: cuando se requiera finalizar de manera definitiva el
tratamiento actual.

Tambin hay la posibilidad de continuar para reanudar la tcnica cuan-


do, por ejemplo, se haya pulsado la tecla parar por error (fig. 15.2).

PROCEDIMIENTO PARA CAMBIAR EL SET


Pulsar parar en la pantalla principal de tratamiento, momento en el que
se activan las alarmas correspondientes y se ilumina la luz de estado.
Elegir la opcin cambiar set (fig. 15.3).
Siempre que sea posible se ha de retornar la sangre al paciente, con re-
torno sang (fig. 15.4).
Desconectar al paciente desconect (fig. 15.5), segn el protocolo de
la unidad.
Descargar el set y retirarlo (fig. 15.6).
Nuevo tratamiento. Hay que cargar el nuevo set para reiniciar la tc-
nica (fig. 15.7).
Nota: se pueden consultar los datos histricos del tratamiento finali-
zado en historia.

PROCEDIMIENTO PARA FINALIZAR TRATAMIENTO


Se proceder de una manera muy similar: pulsar parar en la pantalla princi-
pal de tratamiento, momento en el que se activan las alarmas correspondien-
tes y se ilumina la luz de estado. Elegir la opcin fin tratam (fig. 15.8).
Siempre que sea posible se ha de retornar la sangre al paciente.
Desconectar al paciente segn el protocolo de la unidad.

148
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez

Figura 15.5.

Figura 15.6.

Descargar y retirar el set de la unidad Prismaflex.


Revisar los datos histricos del tratamiento (historia).
Apagar el monitor o unidad de control.

PROCEDIMIENTO PARA RECIRCULAR


Hay 2 alternativas:
Recirculacin con salino.
Recirculacin con sangre.

149
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 15.7.

Figura 15.8.

150
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez

Figura 15.9.

Figura 15.10.

Recirculacin con salino


Pulsar parar en la pantalla principal de tratamiento, momento en el
que se activan las alarmas correspondientes y se ilumina la luz de es-
tado.
Elegir la opcin recirc.
Seleccionar el modo de recirculacin salina sal. recirc (fig.15.9).
Retornar la sangre al paciente conectando la lnea de entrada a la l-
nea en Y con la solucin salina.
Hay que tener en cuenta que, tras retornar la sangre al paciente, se
debe inspeccionar el circuito y comprobar que ste se encuentra en
condiciones adecuadas para proceder, posteriormente, a reiniciar la
tcnica. Si esto no fuera as se debera cambiar el equipo.
Desconectar la lnea de retorno y conectarla a la extensin libre de la
lnea en Y.
Lavar y sellar el catter del paciente segn el protocolo de la unidad.
Una vez conectadas ambas lneas a la solucin salina se puede iniciar
la recirculacin (fig. 15.10).

151
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Segn la coloracin del circuito, por la sangre que ha quedado en su inte-
rior, es posible que aparezca la advertencia deteccin sangre en el set. Es
importante confirmar sin sangre, ya que el paciente no est conectado.
La duracin mxima de la recirculacin, cuando se efecta con solucin
salina, es de 120 min, pudiendo aumentar la velocidad de la bomba de san-
gre o bien programar la perfusin de algn bolo de heparina (fig. 15.11).
Una vez parada la recirculacin se puede elegir entre finalizar el trata-
miento o reconectar al paciente, para lo cual es necesario un nuevo ceba-
do del circuito y que el monitor realice los tests (fig. 15.12).

Figura 15.11.

Figura 15.12.

152
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez

Figura 15.13.

Recirculacin con sangre


Pulsar parar en la pantalla principal de tratamiento, momento en el que
se activan las alarmas correspondientes y se ilumina la luz de estado.
Elegir la opcin recirc.
Seleccionar en la pantalla el modo de recirculacin sangunea sang.
recirc (fig. 15.13).
Desconectar al paciente y unir ambas lneas del circuito extracorp-
reo.
Pulsar contin. para iniciar la recirculacin (fig. 15.14).
Lavar y sellar el catter del paciente segn el protocolo de la unidad.
Cuando la recirculacin se realiza con sangre, el tiempo mximo permi-
tido es de 60 min, se puede modificar el flujo de la bomba de sangre y pro-
gramar la infusin de algn bolo de heparina.
Al inicio de la recirculacin con sangre, puede aparecer la advertencia
deteccin sangre en set. Para poder seguir el proceso de recirculacin
se pulsa contin (fig. 15.15).
Una vez parada la recirculacin existe la opcin de finalizar el tratamien-
to o reconectar al paciente, sin que sea necesario realizar ningn cebado
del circuito (la reanudacin de la tcnica es inmediata) (fig. 15.16).

153
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 15.14.

Figura 15.15.

Figura 15.16.

PROTOCOLO DE RETORNO Y DESCONEXIN


A continuacin se expone, como complemento que puede resultar de mu-
cha utilidad para el asunto que se ha tratado y de gran importancia para
la enfermera, el protocolo que seguimos en nuestra unidad para retornar
la sangre al paciente y desconectarlo posteriormente.

Material necesario (fig. 15.17)


Guantes desechables.
Mascarilla.

154
Finalizacin del tratamiento
L. Clavero, R.M. Barquero, G. Palacios, M.J. Rodrguez

Bata.
Gafas.
Compresa o pao est-
ril.
Gasas estriles.
Clorhexidina 1%.
Dos jeringas de 10 ml.
Dos jeringas de 5 ml.
Agujas intravenosas.
Anticoagulante.
Dos tapones de oclusin. Figura 15.17.
Guantes estriles.
Dos pinzas para clampaje.
Suero salino al 0,9% de 500 ml.
Sistema de perfusin de suero.
Llave de 3 pasos.
Contenedor para residuos biolgicos.

Esquema de actuacin
Purgar el sistema de perfusin con el suero salino conectado a una lla-
ve de 3 pasos.
Cargar las jeringas de 10 ml con suero salino al 0,9% y las jeringas de
5 ml con el anticoagulante prescrito para el lavado y heparinizacin
del catter.
Equiparse (guantes desechables, mascarilla, bata y gafas).
Preparar un campo estril.
Pulsar parar en la pantalla principal del monitor y seleccionar la op-
cin deseada.
Pinzar la lnea de sangre procedente del paciente o lnea arterial, as
como la rama del catter correspondiente.
Desconectar la lnea arterial del catter y lavar esa rama con la jerin-
ga de 10 ml cargada previamente con suero salino al 0,9%.
Conectar la lnea arterial a la llave de 3 pasos, anteriormente adap-
tada al sistema de perfusin (punto 1).
Abrir el sistema de suero y despinzar la lnea arterial.
Seleccionar retorno y determinar el flujo de sangre deseado.
Mantener pulsada la tecla retorno manual para que se ponga en
marcha la bomba de sangre.
Una vez devuelta la mayor parte de la sangre del circuito (usando co-
mo referencia que el lquido en la cmara venosa o atrapaburbujas

155
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
adquiera un color rosado), se procede a terminar la desconexin del
paciente.
Pinzar la lnea arterial y la lnea de retorno o venosa.
Pinzar, a continuacin, la rama del catter por donde se haya retorna-
do la sangre (habitualmente la rama venosa).
Lavar esta rama del catter del mismo modo que la rama arterial.
Sellar ambas ramas del catter con el anticoagulante elegido (la can-
tidad est determinada por el tipo y caractersticas del catter) y co-
locar los 2 tapones de oclusin.
Curar la zona de insercin del catter y protegerla con apsitos ade-
cuados.
Desechar el circuito y las bolsas usadas en el contenedor correspon-
diente.

Bibliografa recomendada
Liao F, Junco E, Pascual J, Madero R, Verde E. The spectrum of acute renal failure in the intensive care
unit compared with that seen in other settings. Kidney Int Suppl. 1998;66:S16-24.
Lpez Herce Cid J. Tcnicas de depuracin extrarrenal continua y plasmafresis con monitor de
depuracin extrarrenal PRISMA. Protocolos UCIP. Madrid: Hospital General Universitario Gregorio
Maran; 2003.
Sirvent JM, Valls M, Navas E, Calabia J, Ortiz P, Bonet A. Evolucin de los pacientes crticos con fracaso
renal agudo y disfuncin multiorgnica tratados con hemodiafiltracin venovenosa continua.
Med Intensiva. 2010;34:95-101.
Terapias de reemplazo renal continuo (CRRT): modo final. En: Prismaflex: Sistema integrado para las
terapias de gestin continua de fluidos y de sustitucin renal (CRRT). Manual del Operador.
Suecia: Gambro Lundia AB; 2007. p. 3-36 a 3-43.

156
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez

CAPTULO 16
Tcnicas de depuracin
extrarrenal continua
en el paciente peditrico
M. Jos Santiago Lozano, Jess Lpez-Herce Cid,
Isabel Snchez Mayor y Mara Rodrguez Nez
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital General Universitario
Gregorio Maran, Madrid

INTRODUCCIN
El fallo renal agudo en los nios tiene una elevada morbilidad y mortalidad,
sobre todo cuando se desarrolla en un paciente con fallo multiorgnico. El
avance en las tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) ha per-
mitido mejorar el manejo de estos pacientes y optimizar su tratamiento.
En el nio, las TDEC las maneja frecuentemente el personal de enferme-
ra de las unidades de cuidados intensivos peditricos (UCIP). Las TDEC
son una terapia de alto riesgo que precisa un importante control y vigi-
lancia. Por ello, es imprescindible que todo el personal mdico y de enfer-
mera de la UCIP tenga un adecuado conocimiento terico y prctico del
manejo de las TDEC, para conseguir la mayor eficacia del tratamiento y
prevenir complicaciones.
Las indicaciones de las TDEC en el nio son las mismas que en el adulto
y pueden resumirse con las letras vocales:
A: acidosis metablica.
E: electrolitos: alteraciones electrolticas severas: hiperkalemia, hipocal-
cemia, hipercalcemia, hipernatremia, hiponatremia, hipermagnese-
mia, enfermedades metablicas descompensadas.
I: intoxicaciones (cido acetilsaliclico, litio, alcoholes, aminoglucsidos,
teofilina, fenobarbital).
O: oliguria y/o hipervolemia.
U: uremia.

Adems, las TDEC cada vez se utilizan ms en otras indicaciones, como


estas:
Shock sptico y fallo multiorgnico.
Insuficiencia cardaca refractaria a tratamiento mdico.

157
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Sndrome de lisis tumoral y rabdomilisis.
Fallo heptico agudo.
Ciruga cardaca con circulacin extracorprea a la salida de bomba.

Las causas ms frecuentes de insuficiencia renal que precisan una TDEC


en el nio en estado crtico son el fallo multiorgnico, frecuentemente se-
cundario a sepsis, el shock cardiognico en el postoperatorio de ciruga
cardaca y las enfermedades hematooncolgicas.

DIFERENCIAS ENTRE EL NIO Y EL ADULTO PARA LAS


TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL CONTINUA
Las tcnicas de depuracin extrarrenal se disearon inicialmente para pa-
cientes adultos y, posteriormente, se han adaptado a los pacientes pedi-
tricos. Los problemas principales de aplicar esta tcnica a los nios crti-
cos son los siguientes:
Los nios tienen un volumen plasmtico menor. Por tanto, el circuito
y la superficie del filtro, al ser un sistema extracorpreo, deben adap-
tarse al tamao del paciente, para no producir inestabilidad hemodi-
nmica. A pesar de ello, el volumen del circuito y el del filtro son pro-
porcionalmente mucho mayores para el lactante que para el nio
mayor y el adulto.
Los cambios de la volemia durante el tratamiento, y sobre todo en el
momento de la conexin del filtro, tienen mayor repercusin cuanto
ms pequeo es el paciente.
El acceso vascular es de menor calibre, su canalizacin es ms compli-
cada, permite flujos sanguneos menores y produce mayores proble-
mas para la extraccin y retorno de sangre.
Se utilizan flujos sanguneos ms bajos, lo que produce una mayor
tendencia a la coagulacin del filtro, y se precisan dosis ms elevadas
de anticoagulantes.
Tienen una menor capacidad de termorregulacin y, por tanto, son
ms susceptibles a la hipotermia.
Las grandes diferencias de peso hacen que la programacin de lqui-
dos, ultrafiltrado y balance de lquidos sean ms individualizadas que
en adultos.
Algunas indicaciones de TDEC en nios son muy raras en adultos, los
errores congnitos del metabolismo (acidemias orgnicas, desrdenes
de los aminocidos y defectos del ciclo de la urea principalmente).

158
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez

Tabla 16.1. Calibre de los catteres utilizados para TDEC en nios


Peso Catter
5 F (doble luz) o 2 de 4 F de 1 luz. En caso de mala funcin se puede
< 3 kg
colocar un catter de 4-5 F y 2 luces colocando la punta en la aurcula derecha
3-20 kg 6,5-7 F (doble luz)
> 20 kg 8-11 F (doble luz)

ACCESOS VASCULARES Y CATTERES


La tcnica precisa de la obtencin de una va venosa central. La locali-
zacin del acceso depende de la situacin y caractersticas del pacien-
te. La vena yugular es la que produce menos trombosis, pero es ms di-
fcil de fijar y mantener en pacientes peditricos no relajados. La vena
femoral tiene menor tasa de complicaciones en la canalizacin, pero
mayor riesgo de trombosis y de problemas de aspiracin y de retorno e
infeccin. La vena subclavia es la de mejor fijacin y mantenimiento,
aunque tiene mayor riesgo de sangrado durante su canalizacin, sobre
todo en pacientes con coagulopatas, y de estenosis a largo plazo. Se re-
comienda la canalizacin guiada por ecografa y utilizar catteres de 2
luces cortos y de gran calibre para conseguir un buen flujo sanguneo.
Los calibres recomendados para las TDEC en nios estn recogidos en
la tabla 16.1.
Se recomienda colocar una llave de 3 pasos con tapones antirreflujo en
cada una de las lneas para poder comprobar rpidamente la permeabili-
dad del catter durante la terapia, sin necesidad de desconexin o, si se
precisa, retornar la sangre del circuito. Se deben mantener siempre las co-
nexiones limpias y a la vista para evitar desconexiones accidentales que
pueden producir una prdida sangunea importante.
En los pacientes que estn siendo asistidos por un sistema de oxigena-
cin por membrana extracorprea (ECMO), el sistema de TDEC se puede
introducir en lnea dentro del circuito de ECMO, lo que evita la necesidad
de canalizacin de otro acceso vascular y mejora su funcionamiento.

FILTROS Y CIRCUITOS
Hay distintos tipos de filtro que cambian en su composicin (polisulfonas,
poliacrilonitritos) y, sobre todo, la superficie, segn la edad y el peso del
paciente (tabla 16.2). Los circuitos, especialmente en los nios pequeos,
deben ser lo ms cortos posibles, para disminuir el volumen de purgado,
reducir la repercusin hemodinmica y la termorregulacin.

159
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Tabla 16.2. Indicaciones de los filtros segn el peso del paciente
Superficie (m2) Volumen de cebado (ml) Peso (kg)
0,015-0,08 6-15 <4
0,2-0,3 15-38 3-20
0,5-0,7 39-54 20-40
0,9-1,2 66-73 30-70
1,9 109 > 50

LQUIDOS DE REPOSICIN Y DE DILISIS


En los nios se utilizan los mismos lquidos especficos de reposicin y di-
lisis para TDEC que en los adultos. El lquido de reposicin debe tener una
concentracin parecida a la de los electrolitos de la sangre, con mayor can-
tidad de bicarbonato. En los pacientes con shock u otras patologas que
produzcan hiperlactacidemia es preferible utilizar un lquido en el que se
sustituya el lactato por bicarbonato. Debido a que los lquidos de reposi-
cin y dilisis no tienen fosfato, es frecuente que durante la TDEC se pro-
duzca hipofosfatemia. Para evitarlo se pueden aadir tanto en el lquido
de reposicin como en el de dilisis entre 0,8 y 1,2 ml de fosfato monos-
dico por cada litro. El lquido de reposicin se puede administrar antes del
filtro (reposicin prefiltro), lo que diluye la sangre y disminuye la necesi-
dad de anticoagulacin, aunque reduce ligeramente la eficacia al diluir las
sustancias que se quiere depurar, ya que parte del ultrafiltrado es lquido
de reposicin, o despus del filtro (posfiltro) (fig. 16.1).
Es necesario leer cuidadosamente las instrucciones del monitor de depu-
racin antes de empezar a utilizarlo. Adems es muy recomendable que ca-
da UCIP desarrolle su propio protocolo de TDEC, adaptado a las caractersti-
cas de sus pacientes, as como al monitor, filtros y lquidos que se utilicen.
1. Montaje del sistema. Depende del monitor empleado. Hay que seguir los
pasos cuidadosamente y
con un orden estricto. Los
fallos en el montaje err-
neo del circuito son uno
de los problemas ms fre-
cuentes, incluso en perso-
nas con experiencia.
2. Purgado del sistema. El
purgado del circuito se
realiza con 1 o 2 l de sue-
ro salino heparinizado Figura 16.1. Conexin de la tcnicas de depuracin
(5.000 UI/l), segn el tipo extrarrenal continua en un nio.

160
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez

de monitor, comprobando meticulosamente que no queden burbu-


jas de aire en el filtro y circuito. Se debe valorar el tipo de conexin y
la necesidad de un cebado complementario.
3. Programacin del tratamiento. Programar el flujo sanguneo, el lqui-
do de reposicin, la dilisis, el flujo de ultrafiltrado y/o balance de l-
quidos, y la perfusin de heparina.
4. Antes de la conexin al paciente, se ha de comprobar la permeabili-
dad del catter y tener preparado volumen para su administracin en
caso de hipotensin.
5. Conexin al paciente. Se puede realizar de varias formas:
Conectar el extremo de la entrada del circuito arterial al paciente pa-
ra que la sangre rellene lneas y el filtro, mientras que el lquido hepa-
rinizado con el que se haba purgado el filtro y el circuito se desecha.
El extremo de retorno venoso se conecta al paciente, al rellenarse
completamente de sangre el filtro y el circuito. Esto evita la perfusin
al paciente de una cantidad muy importante de heparina (250 UI en
circuitos de 50 ml y 500 UI en circuitos de 100 ml), pero produce una
disminucin aguda de la volemia, ms importante cuanto ms peque-
o sea el nio. Por ello, no es el mtodo ms recomendable en nios.
Conectar a la vez los extremos de entrada y retorno del circuito. ste
es el mtodo ms utilizado en adultos y nios mayores. En neonatos
y lactantes hay que valorar el riesgo de sobreheparinizacin redu-
ciendo o eliminando el bolo de heparina inicial.
Tras el purgado inicial con suero salino heparinizado se puede cebar
el circuito con albmina al 5%, sangre, plasma, o coloide sinttico pa-
ra poder administrar este purgado y evitar la hipovolemia brusca al
conectarle. Es un mtodo que se aplica con frecuencia en neonatos
y lactantes pequeos. Antes de iniciar la conexin se debe compro-
bar la permeabilidad del catter y preparar volumen para su adminis-
tracin en caso de inestabilizacin.
6. Anticoagulacin. Si se utiliza anticoagulacin con heparina, cuando
la sangre est llenando el circuito, administrar un bolo de heparina
(20 a 50 UI/kg) en la conexin prefiltro.
7. Inicio del tratamiento. Se puede programar un flujo de sangre ini-
cial bajo y, si todo funciona bien y el paciente lo tolera hemodin-
micamente, aumentar de forma progresiva hasta el flujo de sangre
deseado. En los lactantes y en pacientes con alteracin hemodin-
mica se puede iniciar la TDEC con balance neutro e ir incrementan-
do progresivamente el volumen de ultrafiltrado de acuerdo a la to-
lerancia del paciente.

161
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
FLUJO DE SANGRE
Se suelen utilizar flujos de sangre de entre 3 y 10 ml/kg/min (es propor-
cionalmente mayor cuanto menor es el paciente) hasta un mximo de 180
ml/min, segn la tolerancia del nio y el calibre de las vas y la superficie
del filtro.

FLUJO LQUIDO DE REPOSICIN O REINYECCIN


Habitualmente se utilizan flujos de entre 20-30 ml/kg/h. En caso de repo-
sicin posfiltro se recomienda que el flujo de reinyeccin no sea > 20% del
flujo sanguneo (riesgo de coagulacin del filtro). No existe evidencia que
la ultrafiltracin de alto volumen (> 35 ml/kg/h) mejore el pronstico.

DILISIS
Se debe usar dilisis (hemodiafiltracin) siempre que la hemofiltracin no
sea suficiente para depurar los solutos. Se emplean flujos de dilisis de en-
tre 100 y 1.500 ml/h, segn la edad y peso del paciente, el filtro utilizado
y los valores sanguneos de urea y creatinina. Algunos autores recomien-
dan utilizar siempre hemodiafiltracin regulando el flujo de lquido de di-
lisis segn la concentracin de urea y creatinina, porque puede aumentar
la duracin de los filtros y, en algunos estudios, se ha relacionado con un
mejor pronstico.

ULTRAFILTRADO Y BALANCE HDRICO


Se tiene que programar el balance negativo deseado y realizar un cuidado-
so balance horario de entradas y salidas. En los monitores de TDEC actuales
se puede programar el balance de lquidos horario, ya que controlan y co-
ordinan el funcionamiento de las bombas e informan continuamente del
balance de entradas y salidas por el filtro.
A pesar de ello es necesario comprobar, al menos horariamente, si el ba-
lance real es igual al programado.

ANTICOAGULACIN
El objetivo es prevenir la coagulacin del filtro con el menor riesgo para
el paciente. Generalmente, con heparina administrada previa al filtro.
Un bolo de 20 a 50 UI/kg/intravenoso al conectar al paciente.
Una perfusin a 5-20 UI/kg/h.

162
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez

La anticoagulacin se controla mediante el tiempo de coagulacin ac-


tivado postfiltro, que debe estar entre 180 y 200 s, o el tiempo de trombo-
plastina activado entre 1,5 y 2 veces el control. En general, a menor flujo
sanguneo mayor necesidad de heparinizacin.
Como alternativa a la heparina, en pacientes de alto riesgo de sangra-
do, se puede realizar anticoagulacin con citrato.

CAMBIO DE FILTRO
Los filtros se pueden cambiar de forma programada cada 24-72 h o
cuando haya signos de coagulacin del filtro (aumento de la presin
transmembrana y descenso de presin del filtro). Los cambios progra-
mados permiten elegir la mejor hora para realizarlos y reperfundir la
sangre del circuito al paciente, pero suponen mayor trabajo de enfer-
mera y gasto, ya que, habitualmente, suponen un cambio ms frecuen-
te de filtros.
En el cambio del filtro se debe retornar la sangre al paciente, siempre
que sea posible, para evitar la anemizacin y disminuir la necesidad de
transfusiones. Sin embargo, en nios pequeos, sobre todo en los de
menos de 5 kg, el volumen del circuito extracorpreo supone una pro-
porcin importante de su volemia y su reperfusin rpida puede produ-
cir una importante sobrecarga de volumen. Por ello, el retorno de san-
gre se debe realizar con una velocidad baja, de 10-15 ml/min, y
controlando con cuidado la presin arterial (PA) y la presin venosa cen-
tral (PVC).

CONTROL DE LA TEMPERATURA
Las TDEC producen hipotermia. Para evitarla se pueden utilizar sistemas
externos (cunas trmicas, mantas), sistemas de calentamiento de la san-
gre o calentar los lquidos de reposicin y/o dilisis (algunos monitores
disponen de un sistema de calentamiento de los lquidos de dilisis y re-
posicin).

MONITORIZACIN, CONTROLES Y ALARMAS


1. Monitorizacin hemodinmica: se debe monitorizar de forma conti-
nua la frecuencia cardaca, el electrocardiograma, la PA habitualmen-
te de forma invasiva y la PVC.

163
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
2. Balance hdrico: se debe realizar un balance de lquidos horario y ex-
plorar, de forma frecuente, los signos de deshidratacin o hiperhidra-
tacin, y la temperatura central y perifrica.
3. Controles peridicos segn el estado del paciente y el funcionamien-
to de la tcnica de: equilibrio del cido-base, electrolitos (Na, K, Cl, Ca,
calcio inico, P y Mg), hemograma, funcin renal, albmina y estudio
de la coagulacin.
4. Control de la heparinizacin: con el tiempo de coagulacin activado
posfiltro (al inicio, al menos cada 8 h y, posteriormente, segn el es-
tado del paciente y la coagulacin de los filtros).
5. Vigilar la presencia de cogulos y burbujas de aire en el circuito. Se
debe realizar una manipulacin cuidadosa para evitar desconexiones
y contaminacin.
6. Se deben vigilar y apuntar peridicamente los flujos y las mediciones
de presiones, para poder anticiparse a las complicaciones.
7. Controles y alarmas de los monitores de TDEC:
Presin arterial o de entrada: mide y avisa de los problemas para ex-
traer la sangre del paciente (coagulacin, acodamiento, mala posi-
cin del catter o el circuito).
Presin venosa o de retorno: mide y alerta de los problemas para retor-
nar la sangre al paciente (coagulacin, acodamiento, mala posicin del
catter o el circuito, o cogulos en la cmara atrapaburbujas).
Descenso de presin del filtro: es la diferencia entre la presin previa
al filtro y la presin de retorno. Aumenta cuando el filtro se va coagu-
lando o si el flujo sanguneo y/o el volumen de reposicin son exce-
sivos para el tamao del filtro.
Presin transmembrana: mide la presin que soporta la membrana
del filtro. Aumenta cuando el filtro se va coagulando, cuando los po-
ros de la membrana estn saturados o cuando se le est exigiendo al
filtro un volumen de ultrafiltrado mayor del que puede conseguir con
el flujo de sangre programado.
Presin y volumen de ultrafiltrado: mide y avisa de la presin necesa-
ria para extraer lquido e indirectamente de la coagulacin del filtro.
Aire en el circuito: alerta, para automticamente la bomba y cierra el
paso de sangre al paciente cuando hay aire en el circuito venoso o en
la cmara atrapaburbujas.
Sangre en ultrafiltrado: avisa de la presencia de sangre en el lquido
ultrafiltrado por rotura de microfibrillas. Da falsas alarmas con la pre-
sencia de aire u otras sustancias (bilirrubina) que colorean el ultrafil-
trado.

164
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez

COMPLICACIONES
Es fundamental realizar un entrenamiento en el manejo de los problemas
tcnicos por parte del personal de enfermera de las UCIP, porque una re-
solucin rpida de estos problemas puede ayudar a prevenir complicacio-
nes y conseguir una mejora en el tratamiento.

Complicaciones tcnicas
Mal funcionamiento del acceso vascular (succin de la pared del va-
so alrededor del catter, acodamiento, coagulacin). Si el catter se
dobla o torsiona se producen depsitos de fibrina que inducen la
formacin de trombos.
Si se sospecha un problema de la va se puede parar el tratamiento
un momento y comprobar la permeabilidad a travs de la llave de 3
pasos. Si es necesario cambiar el catter, puede desconectarse el sis-
tema y dejarlo recircular, conectando la lnea arterial y venosa entre
s con una llave de 3 pasos, as se inicia de nuevo y programa un ba-
lance de 0 mientras se soluciona el problema.
Coagulacin del circuito y/o del filtro: la coagulacin prematura del fil-
tro es una de las complicaciones ms comunes de las TDEC en nios.
Esto se debe fundamentalmente a interrupciones frecuentes del fun-
cionamiento, anticoagulacin insuficiente o uso de un flujo sanguneo
bajo.
Desconexin accidental y hemorragia: es una complicacin poco fre-
cuente pero potencialmente muy grave. Para evitarla se debe compro-
bar peridicamente el estado de las conexiones y mantenerlas siempre
a la vista.
Embolia area: es una complicacin excepcional, pero muy grave. S-
lo se produce por una incorrecta utilizacin del monitor de TDEC.

Complicaciones clnicas
Hipotensin por hipovolemia durante la conexin. Para evitarla, se
puede cebar con sangre o coloides y/o expandir por otra va en el mo-
mento de la conexin. Tambin puede aparecer hipotensin durante
el tratamiento al producirse una deplecin de volumen intravascular
si se exige un excesivo balance negativo.
Hemorragia. Para prevenirla es preciso realizar controles peridicos
de coagulacin. La anticoagulacin con citrato disminuye el riesgo de
sangrado, pero tiene mayor riesgo de alteraciones metablicas como
alcalosis, hipocalcemia, hipernatremia o intoxicacin por citrato.
Anemia por cambios repetidos de filtros.

165
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Trombopenia. Aparece con mucha frecuencia en los nios tratados
con TDEC debido a su activacin y agregacin en el filtro. Menos fre-
cuente es la trombopenia inducida por heparina. Slo se debe realizar
transfusin de plaquetas cuando hay hemorragia o cifras de plaque-
tas muy bajas (habitualmente menos de 50.000).
Alteraciones en el balance hdrico (hipo o hipervolemia): se debe ajus-
tar la alarma de prdida o ganancia mxima involuntaria de lquido
del paciente a su peso, para evitar errores que conduzcan a la hipo-
hipervolemia y vigilar peridicamente el estado clnico de hidratacin
del paciente.
Alteraciones electrolticas: las ms frecuentes son la hipofosfatemia,
hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperna-
tremia. Se deben realizar controles peridicos de electrolitos y com-
pensar las alteraciones, generalmente aadiendo los electrolitos ne-
cesarios en los lquidos de reposicin y dilisis.
Hipotermia: es ms frecuente en los lactantes y nios pequeos y
cuanto mayor sea el flujo sanguneo y el volumen de ultrafiltrado. En
esta situacin, se produce una prdida de temperatura de 2,8 C de
media. Habitualmente se necesitan sistemas para calentar la sangre,
los lquidos de reposicin y dilisis o mantas de calor. Se debe tener
en cuenta que los nios con TDEC difcilmente presentan fiebre, aun-
que tengan una infeccin importante.
Infeccin. La infeccin ms frecuente es la bacteriemia relacionada
con el catter venoso central utilizado en la TDEC. Para prevenirla, es
esencial la utilizacin de una tcnica estril para la canalizacin, co-
nexin y manipulacin del sistema.
Prdidas nutricionales. Los nios con insuficiencia renal aguda tienen
una situacin de hipercatabolismo con necesidades nutricionales au-
mentadas. A travs del filtro se pierden aminocidos minerales y pro-
tenas. Es, por tanto, esencial realizar una nutricin precoz, si es posi-
ble por va enteral, con un adecuado aporte calrico y proteico.

FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO


El tratamiento se finaliza habitualmente cuando el paciente recupera la
diuresis espontnea y no presenta importantes desequilibrios electrol-
ticos ni del equilibrio cido-base. Se puede aprovechar la necesidad de
cambio del filtro para esperar, durante unas horas, la recuperacin de la
diuresis y, en funcin de ella, valorar la administracin de una dosis de
diurtico.

166
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua en el paciente peditrico
M.J. Santiago, J. Lpez-Herce, I. Snchez, M. Rodrguez

Bibliografa recomendada
Barletta GM, Bunchman TE. Acute renal failure in children and infants. Curr Opin Crit Care.
2004;10:499-504.
Bock KR. Renal replacement therapy in pediatric critical care medicine. Curr Opin Pediatr.
2005;17:368-71.
Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, Sartain J, Blondin J, Harter H. Superiority
of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron.
1990;54:154-61.
Del Castillo J, Lpez-Herce J, Cidoncha E, Urbano J, Mencia S, Santiago MJ, et al. Circuit life span
in critically ill children on continuous renal replacement treatment: a prospective observational
evaluation study. Crit Care. 2008;12:R93.
Espino MM, Antn M. Fallo renal agudo. Enfoque diagnstico. En: Garca Nieto V, Santos F, editores.
Nefrologa Peditrica. Madrid: Biblioteca Aula Mdica; 2006.
Finkel KW, Podoll AS. Complications of continuous renal replacement therapy. Semin Dial.
2009;22:155-9.
Goldstein SL. Overview of pediatric renal replacement therapy in acute kidney injury. Semin Dial.
2009;22:180-4.
Hackbarth R, Bunchman TE, Chua AN, Somers MJ, Baum M, Symons JM, et al. The effect of vascular
access location and size on circuit survival in pediatric continuous renal replacement therapy:
a report from the PPCRRT registry. Int J Artif Organs. 2007;30:1116-21.
Lpez-Herce Cid J, Santiago Lozano MJ, Bustinza Arriorta A, Del Castillo Peral J. Tcnicas de
depuracin extrarrenal continua y filtrado plasmtico. Manual de Cuidados Intensivos peditricos.
Madrid: Publimed; 2009. p. 986-96.
Lpez-Herce J, Snchez C, Carrillo A, Menca S, Santiago MJ, Bustinza A, et al. Transpyloric
enteral nutrition in the critically ill child with renal failure. Intensive Care Med.
2006;32:1599-605.
Medina Villanueva A, Lpez-Herce Cid J, Lpez Fernndez Y, Antn Gamero M, Concha Torre A, Rey
Galn C, et al. Insuficiencia renal aguda en nios crticamente enfermos. Estudio preliminar.
An Pediatr (Barc). 2004;61:509-14.
Palevsky PM, Zhang JH, OConnor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, et al. Intensity
of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med.
2008;359:7-20.
Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al. Femoral
vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring
acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA.
2008;299:2413-22.
Santiago MJ, Lpez-Herce J, Urbano J, Belln JM, Del Castillo J, Carrillo A. Hypophosphatemia
and phosphate supplementation during continuous renal replacement therapy in children.
Kidney Int. 2009;75:312-6.
Santiago MJ, Lpez-Herce J, Urbano J, Solana MJ, Del Castillo J, Ballestero Y, et al. Complications of
continuous renal replacement therapy in critically ill children: a prospective observational
evaluation study. Crit Care. 2009;13:R184.
Santiago MJ, Lpez-Herce J, Urbano J, Solana MJ, Del Castillo J, Ballestero Y, et al. Clinical course and
mortality risk factors in critically ill children requiring continuous renal replacement therapy.
Intensive Care Med. 2010;36:843-9.
Santiago MJ, Snchez A, Lpez-Herce J, Prez R, Del Castillo J, Urbano J, et al. The use of continuous
renal replacement therapy in series with extracorporeal membrane oxygenation. Kidney Int.
2009;76:1289-92.

167
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Shiga H, Hirasawa H, Oda S, Matsuda K, Ueno H, Nakamura M. Continuous hemodiafiltration in
pediatric critical care patients. Ther Apher Dial. 2004;8:390-7.
Strazdins V, Watson AR, Harvey B. Renal replacement therapy for acute renal failure in children:
European guidelines. Pediatr Nephrol. 2004;19:199-207.
Vijayan A. Vascular access for continuous renal replacement therapy. Semin Dial. 2009;22:133-6.
Williams DM, Sreedhar SS, Mickell JJ, Chan JC. Acute kidney failure: a pediatric experience over 20
years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:893-900.

168
CAPTULO 17
Plasmafresis
Beln Machuca Ayuso y Roser Jan Navarro
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Mutua de Terrassa,
Terrassa, Barcelona

INTRODUCCIN
La sangre est compuesta en un 45% por elementos formes (glbulos ro-
jos, glbulos blancos y plaquetas) y en un 55% por lquido (plasma). El plas-
ma es en un 90% agua, en un 7% protenas (albmina, fibringeno, pro-
trombina y globulinas) y en el resto sales minerales (cloruro potsico,
cloruro sdico y sales de calcio), hormonas, enzimas, aminocidos, glcidos,
lpidos y sustancias de desecho, resultado del metabolismo corporal.
La funcin del plasma es variada: transporta las clulas sanguneas y ali-
mentos a todos los tejidos corporales y las sustancias de desecho recogi-
das de las clulas, tambin sintetiza las globulinas; mantiene el volumen
plasmtico y la volemia (funcin onctica); colabora en la estabilidad del
pH sanguneo (funcin de tampn); interviene en el equilibrio electroqu-
mico de concentraciones de iones (funcin electroqumica), y contribuye
a la viscosidad de la sangre (funcin reolgica).
La tcnica de plasmafresis (TPE) constituye una variedad de afresis, y
su finalidad principal es la extraccin y eliminacin del plasma de los com-
ponentes considerados responsables patgenos de una enfermedad o
bien de sus manifestaciones clnicas.
El trmino plasmafresis deriva de la palabra griega feresis que significa
quitar o remover una parte de su todo. Desde la antigedad se tena la
creencia mdica de que la composicin de la sangre era el determinante
central de la enfermedad o de la salud. El hombre, a lo largo de su histo-
ria, siempre ha pretendido eliminar del torrente circulatorio aquellos ma-
los humores o toxinas que crean condicionar su enfermedad.
Las bases actuales de la afresis teraputica fueron descritas por prime-
ra vez en 1914 por Abel et al, de la Universidad de John Hopkins, que re-
conocieron la necesidad de mantener los hemates en los procesos de re-
novacin del plasma. Lo llevaron a cabo con la tcnica de centrifugacin.
No fue hasta los aos setenta cuando se desarrollaron las nuevas mem-
branas que permitan la separacin del plasma, a travs de la tcnica de
plasmafiltracin. Esto supuso un gran avance, ya que la plasmaseparacin,

169
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
que se efecta mediante filtracin es mucho ms simple y eficaz que la
realizada por centrifugacin.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Los mtodos que se utilizan para la separacin del plasma son: centrifu-
gacin (mediante flujo continuo o discontinuo) y filtracin. Con la filtra-
cin se separan los componentes celulares y no celulares de la sangre a
travs de los poros de una membrana que permiten el paso del plasma,
pero impiden el de las clulas sanguneas.
La separacin del plasma depende de 3 factores principales:
Composicin de la sangre.
Caractersticas de la membrana.
Factores tcnicos.

A travs de un catter venoso central (CVC) de 2 luces se extrae la san-


gre del paciente, que pasa por un circuito extracorpreo donde la uni-
dad principal es el plasmafiltro. Este filtro est formado por membranas
porosas de alta permeabilidad, lo que permite filtrar todo el plasma y
sus molculas, y retener slo las clulas sanguneas. El plasma elimina-
do se sustituye por lquido de reposicin adecuado en el posfiltro.

Tabla 17.1 Clasificacin de las patologas


segn el nivel de evidencia
Categora I Categora II Categora III Categora IV
Crioglobulinemia Sd. hemoltico Incompatibilidad ELA
Sd. de Goodpasture urmico fetomaterna Nefritis lpica
Sd Guillain Barr Intoxicacin Crisis hipertiroidea Psoriasis
Hipercolesterolemia venenosa o drogas Esclerosis mltiple Rechazo
familiar Pemphigus vulgaris Esclerodermia trasplante renal
Sd. de Glomerulonefritis Refractariedad Artritis
hiperviscosidad rpida progresiva plaquetaria reumatoide
Prpura Vasculitis sistmica AHAI HIV
trombocitopnica Transplantes ABO PTI
trombtica (TTP) incompatibles Sd paraneoplsicos
Miastenia gravis Enfermedad de Insuficiencia heptica
Prpurpostransfu- Raynaud aguda
sional Neuropatia Polimiositis/
Enfermedad perifrica dermatomiositis
de Refsum Neuropata del
Inhibidores de mieloma
factor coagulacin Polineuropata I
desmielinizante

170
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan

INDICACIONES
La TPE ha alcanzado un papel muy relevante en el tratamiento de algunas
patologas, especialmente en procesos reumatolgicos, neurolgicos in-
munolgicos y hematolgicos.
La eleccin del procedimiento responde al conocimiento de la sustan-
cia que se ha de a eliminar.
En 1993, la American Society of Apheresis clasific la eficacia de la tc-
nica, segn su nivel de evidencia (tabla 17.1):
Categora I. El recambio plasmtico se considera de primera elec-
cin.
Categora II. El recambio plasmtico tiene una indicacin aceptada.
Categora III. El recambio plasmtico teraputico debe realizarse ante
el fracaso de tratamientos convencionales.
Categora IV. La eficacia del recambio plasmtico es nula.

PERIODICIDAD DE LA TCNICA
Una adecuada TPE depende de la composicin de la sangre: el valor del
hematocrito, la cifra de plaquetas y los distintos constituyentes plasmti-
cos. Est indicada una protocolizacin analtica pre y post-TPE.
El flujo sanguneo, a travs del filtro, el volumen total de intercambio y
el hematocrito del paciente determinan la duracin de cada sesin, que
aproximadamente es de 3 h.
El nmero y frecuencia de sesiones que se han de realizar, y el volumen
de plasma que se ha de intercambiar, varan segn la patologa que se de-
ba tratar y su curso clnico.

CARACTERSTICAS DE LOS PLASMAFILTROS


En 1977, Yamazaki e Inoue de Japn proporcionaron las primeras indica-
ciones especficas para la aplicacin clnica con plasmaseparadores. Des-
de entonces hasta la actualidad se ha ido demostrando su eficacia.
En la eficacia de la TPE tienen una influencia crucial las caractersticas
de las membranas separadoras: su forma (hueca o plana), su material (ac-
tualmente son de fibra hueca), el tamao del poro, que suele ser grande
(0,3-0,6 m), la longitud del filtro, el dimetro de la fibra y su rea de su-
perficie.
Por su composicin pueden ser de diacetato de celulosa, polietileno, po-
limetilmetacrilato, aleacin de polmeros, polipropileno, polisulfona y poli-
venilacohol.

171
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Las membranas plas- La sangre sin plasma
maseparadoras disponi- se devuelve al paciente
bles en la actualidad po- Salida de
seen unas propiedades plasma Corte
(a la bolsa transversal
casi ideales para la per- de efluente) Membrana
de fibras
meabilidad, sin apenas huecas
retencin proteica. El Interior
(sangre)
plasmafiltro usado en la Exterior
terapia con Prismaflex (plasma)
es de polipropileno (fig.
17.1). Entrada de sangre

Figura 17.1 Configuracin de un plasmafiltro.


LQUIDOS DE
REPOSICIN
El lquido que reemplaza el plasma siempre debe contener albmina, por
ser el principal determinante de la presin onctica. La reposicin de un
volumen equivalente, mediante albmina al 5%, es ms que suficiente pa-
ra mantener la presin onctica.
La situacin especfica del paciente o patologa que se debe tratar de-
termina el lquido de reposicin que se ha de utilizar.

Los lquidos de reemplazo


que se usan normalmente son:
Plasma fresco congelado. ste es, sin duda, el lquido fisiolgicamen-
te idneo para este fin. Sin embargo, su alto coste, la dependencia del
grupo sanguneo, lo que en ocasiones dificulta su disponibilidad, el
riesgo de reacciones anafilcticas y las transmisiones de enfermeda-
des virales, han propiciado que se sustituya por otros lquidos, y que
nicamente se utilice en los casos de prpura trombocitopnica trom-
btica y otras coagulopatas.
Solucin de albmina. Tiene la ventaja de carecer de transmisin de
enfermedades virales y reacciones anafilcticas, pero puede causar
la deplecin de los factores de coagulacin y la renovacin de inmu-
noglobulinas sricas, con un alto riesgo de producir sangrado e in-
fecciones.
Plasmaprotenas pasteurizadas lquidas (PPL). Este lquido est com-
puesto por protenas plasmticas estables a 60 C (ms del 80% de al-
bmina) y es ms econmico. Por todo ello, las PPL son las ms utili-
zadas hoy como lquido de reemplazo.

172
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan

INICIO DEL TRATAMIENTO


Es fundamental realizar cualquier manipulacin con asepsia extrema, tan-
to la de los materiales que se utilizan en todo el proceso de preparacin
como durante el montaje del monitor.
Antes de iniciar el tratamiento de TPE se requiere una analtica completa,
segn el protocolo, que incluya: hemograma, coagulacin (fibringeno,
tiempo de tromboplastina parcial activada, ionograma (calcio, fsforo, so-
dio, potasio y magnesio) y proteinograma. Tambin se precisa el peso cor-
poral del paciente para calcular parmetros de la TPE durante la terapia.
Se coloca un CVC de doble luz exclusivo para la terapia. Para conseguir
altos flujos venosos se aconseja que el dimetro del CVC sea 13 French.
El lugar de insercin debe ser la vena yugular o la femoral como primera
opcin, ya que permite trabajar con flujos de sangre elevados y se debe
intentar descartar la subclavia.

CLCULO DEL VOLUMEN DE INTERCAMBIO


Una correcta TPE requiere la estimacin del volumen de plasma que se ha
de tratar (VPT). En cada sesin, el VPT debe ser aproximadamente igual al
volumen del plasma circulante (VPC), y ste depende, sobre todo, de la ci-
fra de hematocrito del paciente.
Hay diferentes frmulas para calcular el VPT.
Si el hematocrito es normal (aproximadamente 45%):

VPC = 40 a 45 ml/kg/sesin

Si el hematocrito es < 40%. Frmula de Buffaloe:

VPC = VSC (1 hematocrito/100)

Donde VSC es el volumen de sangre circulante (= peso del paciente [kg]


70 ml).

TRATAMIENTO CON EL SOFTWARE PRISMAFLEX


Comprende los siguientes pasos:
1. Seleccionar nuevo paciente.
2. Introducir peso paciente.
3. Seleccionar TPE 1000, TPE 2000.
4. Cargar set TPE:

173
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Lnea del efluente (amarilla).
Lnea prebomba de sangre (blanca), unida al punto de acceso al pa-
ciente (PBP).
Lnea de entrada de sangre (roja).
Lnea de lquido de sustitucin posfiltro (morada).
Lnea de retorno de sangre (azul) con cmara atrapaburbujas.
Conector en Y para el cebado, unido a las lneas del efluente y de
retorno.
Bolsa del efluente de 5 l.
Lnea de heparina (clara) con vlvula antirretorno. No existe lnea de
dilisis.
5. Preparar y conectar las soluciones.
6. Cebado del set y prueba de cebado.
7. Prescripcin de TPE.
8. Conectar al paciente.
9. Fin de tratamiento.

PREPARACIN Y CONEXIN DE LAS SOLUCIONES


Preparar y conectar las soluciones segn el orden que indique la mquina.
Lquido de sustitucin o de reposicin.
Lquido de cebado. Para cebar el TP 1000 hay que preparar 2 bolsas
de 1 l de lquido salino con heparina sdica (50 mg de heparina sdi-
ca por litro de lquido salino). Y para cebar el TP 2000 se deben prepa-
rar 3 bolsas de 1 l de lquido salino con heparina sdica (50 mg de he-
parina sdica por litro de lquido salino).
PBP. El objetivo del uso de la bomba de PBP es diluir la sangre prefil-
tro. La prdida de plasma del paciente no tiene relacin con la perfu-
sin de PBP. Su uso es opcional.
Heparina. Se conecta una jeringa de 20 ml cargada con 5 ml de hepa-
rina al 1% y 15 ml de suero fisiolgico en la lnea de la heparina (1 ml
= 5 mg = 500 Ui). En las nuevas modalidades de Prismaflex, donde la
jeringa es de 50 ml, se cargan 5 ml de heparina al 1% y 45 ml de sue-
ro fisiolgico (1 ml = 100 mg = 100 UI).

CEBADO DEL SET Y PRUEBA DE CEBADO


Cargar el set especfico de TPE en la mquina (identificacin del set). En el
monitor Prismaflex se ha de usar el plasmafiltro TPE 1000 para pacientes
con peso > 9 kg, o el TPE 2000 para adultos.

174
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan

Durante el cebado, las lneas del efluente y retorno estn unidas me-
diante el conector en Y, por donde se conecta el lquido de cebado.
Hay que realizar el cebado del circuito siguiendo las indicaciones del
monitor. El TPE 1000 requiere 2 cebados y el TPE 2000, 3. El primer ceba-
do dura 7 min y los restantes, 5 min cada uno.
La lnea del lquido de sustitucin se ceba 2 o 3 veces con un volumen
de 20-30 ml (dependiendo de si se utiliza el TP 1000 o el TP 2000). Du-
rante el proceso de cebado se pierden 20 o 30 ml del lquido de sustitu-
cin empleado.
La bolsa del efluente, durante el cebado, hace de bolsa recolectora del
lquido de cebado.
Al finalizar todos los ciclos de cebado se realiza automticamente una
prueba de cebado que dura unos minutos.

PRESCRIPCIN DE FLUJOS
En una primera pantalla se introducen los siguientes datos (fig. 17.2):
Hematocrito del paciente (previo al tratamiento). Es necesario para
conocer el volumen de plasma del paciente, el hematocrito posfiltro
y la fraccin de filtracin (FF).

Figura 17.2. Introduccin de la prescripcin.

175
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 17.3. Introduccin de parmetros.

VPT. Se aplica la frmula de Buffaloe para calcular el volumen de


VPC, segn se muestra en el siguiente ejemplo: paciente de 80 kg
de peso y con un hematocrito de 40: VPC = (80 70) (1 40/100)
= 3.360 ml
Volumen del recipiente de sustitucin. Normalmente se pide al ser-
vicio de farmacia del hospital el lquido de reposicin que se vaya a
utilizar (3.360 ml). En este apartado se introduce el volumen de la bol-
sa proporcionada y se le resta un 10%, para asegurarse una correcta
alarma de finalizacin del lquido de sustitucin y evitar la entrada de
aire al circuito.

Pulsar confirm para acceder a la siguiente pantalla de programacin


de flujos (fig. 17.3).
Flujo de la bomba de sangre. Es de 50-180 ml/min para TPE 1000 y de
100-450 ml/min para TPE 2000. Se comienza con un flujo bajo hasta
ver la evolucin de las presiones.
Flujo de PBP. Es de 0-1.000 ml/h hasta un mximo de 2.000 ml por
tratamiento. Hay que tratar cualquier solucin de PBP perfundida
como entrada de fluidos al calcular el balance de entradas/salidas
del paciente.

176
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan

Lquido de sustitucin (equivalente al flujo de extraccin del plasma).


Es de 50-5.000 ml/h. Al introducir el flujo de sustitucin, Prismaflex cal-
cula el hematocrito posfiltro y la FF. Se recomienda empezar lentamen-
te hasta ver la evolucin de las presiones y la tolerancia del paciente.
Prdida de plasma del paciente. Siempre debe ser de 0. Si la prdida
de plasma no es 0, el paciente finaliza con un balance de plasma ne-
gativo.
Flujo de la bomba de heparina. El circuito extracorpreo requiere de
1 dosis de heparina para evitar su coagulacin. Esta dosis se ajusta
a cada paciente y, si no hay alteraciones de coagulacin en l, la do-
sis suele ser el doble que en una hemodilisis normal, por la prdida
de heparina que se produce junto al plasma.

De acuerdo con la prescripcin y flujos pautados, la mquina calcula lo


siguiente (fig. 17.4):
Hematocrito posfiltro (%). Debe mantenerse con un valor inferior al 65%,
para evitar la hemoconcentracin del set.
Fraccin de filtracin (%). Cantidad de plasma que se extrae del total
que circula por los capilares (el valor solamente es indicativo).
Programacin del efluente por tiempo de tratamiento.

Figura 17.4. Revisar la prescripcin.

177
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Prdida de plasma del paciente. La prdida de plasma del paciente
debe permanecer en 0.

CONEXIN DEL PACIENTE


Una vez programados todos los flujos se debe conectar el circuito con el
paciente. En la pantalla estado se muestran los flujos programados, los
datos del lquido acumulado del tratamiento, el tiempo de tratamiento y
los valores de las presiones, con sus grficos correspondientes (presin
transmembrana de entrada [PTMa], descenso de presin).
Al inicio del tratamiento y durante los primeros minutos, la sangre circula
por el plasmafiltro sin que haya intercambio de plasma. Esto permite que la
sangre contacte con el filtro sin influencia de presiones de ultrafiltracin.

CAMBIO DE BOLSAS
Cuando la bolsa del lquido de sustitucin est vaca, aparece la alarma
contenedor de reposicin vaco. En este caso hay que cambiar la bolsa
por una llena e introducir el volumen de la nueva bolsa en el monitor. Des-
pus se teclea continuar.
Si se desea cambiar la bolsa del lquido de sustitucin por otra antes de
que se vace la bolsa se debe teclear cambio de bolsas; escoger susti-
tucin y modificar el nuevo volumen. Al finalizar, se teclea continuar.
Si se quiere cambiar las bolsas de PBP o del efluente cuando estn vacas
o llenas, antes de que alguna alarma lo indique se ha de teclear cambio de
bolsas; escoger el tipo de bolsa e indicar el nuevo volumen de la bolsa co-
locada. Al finalizar se teclea continuar para seguir con la terapia.

CAMBIO DE JERINGA DE HEPARINA


Si salta la alarma jeringa vaca se debe preparar una nueva jeringa con
la disolucin de heparina y seguir las indicaciones que aparecen en el mo-
nitor.

COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO


Durante todo el procedimiento se han de monitorizar la presin arterial,
la frecuencia cardaca, la temperatura y la frecuencia respiratoria.
Tambin se han de comprobar y registrar los parmetros de los flujos,
presiones y volmenes procesados.

178
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan

Las complicaciones durante las sesiones se pueden deber a varios fac-


tores:

Derivadas de las patologas


Son las ms complicadas y requieren una mayor rapidez en la resolucin:
Dolores precordiales, propios de enfermedades hiperlipdicas.
Alteraciones respiratorias y motoras, propias de enfermedades neu-
rolgicas.
Calambres y dolores musculares en alteraciones neurolgicas e hipo-
calcemias.

Ante estas situaciones se ha de valorar y restituir la volemia perfundien-


do suero salino, suspender temporalmente la TPE y/o administrar la me-
dicacin prescrita previamente para estos casos.

Derivadas de los accesos vasculares


Para evitar la infeccin del CVC hay que extremar las medidas de asep-
sia durante su insercin y manipulacin.
Para garantizar la permeabilidad del catter, tras su insercin y des-
pus de cada sesin de plasmafresis, se debe lavar cada luz con 10
ml de solucin salina, para eliminar restos de sangre, y heparinizar con
heparina sdica al 5% (el catter lleva inscrito en cada luz la dosis
exacta de heparina que se ha de usar). Al inicio de cada sesin se de-
be retirar la heparina de cada luz con una jeringa antes de proceder a
su conexin. As se evita la entrada de heparina al torrente circulato-
rio y se verifica la permeabilidad del catter.

La presin de entrada, si es extremadamente negativa, indica dificultad


para extraer la sangre del catter. En este caso se debe verificar la per-
meabilidad y/o el catter.
La presin de retorno, si es extremadamente positiva, indica dificultad
para devolver la sangre al paciente. Por ello hay que verificar la permeabi-
lidad y/o recolocacin del catter.
Presencia de hematomas. Vigilancia.
Sangrado por el orificio de puncin. En este caso se ha de realizar
una compresin local y, si sigue el sangrado, utilizar un apsito de
colgeno.
Flebitis, infeccin, sepsis originada por el CVC, flujo insuficiente y coa-
gulacin del catter. En este caso se ha de parar temporalmente la TPE,
retirar el catter e insertar uno nuevo.

179
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Derivadas de la tcnica
En el circuito
Acodamiento de las lneas. Se han de recolocar en posicin correcta.
Coagulacin del filtro. Se ha de suspender la TPE y, si se puede, volver
a iniciar el procedimiento con un nuevo set. Tambin se ha de revalo-
rar la descoagulacin del circuito, si se reinicia la terapia.
Aumento del hematocrito posfiltro > 65%. Se tiene que aumentar el
flujo de sangre y/o reducir el flujo de reposicin.
Alarmas de presiones del circuito. Las presiones elevadas por encima
de los mrgenes permitidos pueden obligar a reducir los flujos de san-
gre, vigilar la aparicin de depsitos de fibrina o cogulos en cmaras
y filtros. Se puede solucionar alargando los tiempos de sesin y au-
mentando la dosis del anticoagulante.
PTMa. Corresponde a la presin del filtro menos la presin del
efluente. Este valor controla el riesgo de la hemlisis. El lmite de
aviso de la PTMa alta es variable, desde +10 a +100 mmHg sobre el
valor inicial. Si estuviera elevada habra que comprobar la falta de
flujo y verificar si existe la coagulacin de filtro. Cuando la PTMa
empieza a aumentar de valor se debe disminuir el flujo de reperfu-
sin (o la prdida del plasma del paciente) o incrementar el flujo
de sangre.
Plasmafiltro coagulando/coagulado o PTMa excesiva. El aviso ocurre
cuando el descenso de presin del plasmafiltro (descenso de presin
= presin filtro presin de retorno) llega al lmite soportado por el
plasmafiltro; se alcanzan los lmites de la PTMa; el mximo descenso
de presin para TPE 1000 = 100 mmHg, y para TPE 2000 = 200 mmHg;
el lmite de aviso de coagulacin del plasmafiltro es variable, desde
+10 a +60 respecto al valor inicial.

No hay que dejar que ninguna de las presiones sobrepase el lmite su-
perior permitido, ya que una excesiva presin puede dar lugar a la coagu-
lacin del filtro y la suspensin del procedimiento.

En el paciente
Hipotensin, bradicardias, taquicardias, sensacin de mareo debidas
a la hipovolemia de la TPE. Esta volemia se restituye perfundiendo sue-
ro salino hasta que desaparezcan los sntomas.
Hipotermias y tiritonas producidas por la circulacin extracorprea y
lquidos de perfusin. Se deben aplicar medios externos (calentador
de lneas, mantas de aire caliente, mantas elctricas, etc.).

180
Plasmafresis
B. Machuca, R. Jan

Reacciones anafilcticas, alergias no conocidas. Se ha de suspender


automticamente el procedimiento y avisar al mdico responsable.

Derivadas de los factores de coagulacin


Retraso en el inicio del procedimiento por fibringeno bajo.
Signos de sangrado o aparicin de hematomas.
Alargamiento de los tiempos de hemostasia.

Ante estas situaciones se ha de esperar a la normalizacin de los valo-


res analticos y, si estuviesen producidos por la tcnica, alargar el tiempo
entre sesiones.

FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO


Una vez conseguido el intercambio del total del volumen programado se
activa la alarma de finalizacin del tratamiento. La bomba de sangre con-
tina circulando hasta que se decide detener el tratamiento y desconec-
tar al paciente. Si procede se puede fijar un nuevo volumen de reposi-
cin y continuar con el tratamiento hasta vaciar el recipiente de
reposicin.
Tambin se ha de lavar con solucin salina el CVC y heparinizar, segn
el protocolo, al final de cada sesin con las mximas medidas de asepsia.
Se debe tapar y evitar utilizar esta va para otra tcnica que no sea de de-
puracin continua.
Una vez que el paciente se haya desconectado de la mquina hay que
realizar otra analtica post-TPE para valorar la eficacia del procedimiento,
segn el protocolo.

Bibliografa recomendada
Anaya F. Afresis teraputica. Madrid: Norma-Capitel; 2005.
Bentez C. Uso de plasmafresis en unidades de pacientes crticos. Revista Mdica de Chile.
2005;133:1441-8.
Medina-Macias M. Afresis teraputica. Recambio plasmtico teraputico. Citafresis. Revista Mdica
del IMSS (Mxico). 2005;43 Supl 1:47-52.

181
Hemoperfusin
J. Mrquez, L. Ricci

CAPTULO 18
Hemoperfusin
Jess Mrquez Bentez y Lourdes Ricci Valero
Unidad de Dilisis y Trasplante Renal, Hospital Infanta Cristina, Badajoz

INTRODUCCIN
La hemoperfusin (HP) es una tcnica de depuracin extrarrenal donde
se utilizan sustancias con un gran poder de adsorcin, ya sean carbn o
resinas sintticas.
La adsorcin es un fenmeno selectivo que da lugar a la transferencia
de solutos de una fase fluida a otra de partculas slidas (adsorbente), a
consecuencia de una atraccin entre las molculas de su superficie y las
del fluido que las rodea.
El adsorbente ms usado es el carbn activado, en polvo o en grnulo, co-
nocido y utilizado desde hace siglos (purificacin de alcohol, mscaras anti-
gas de la Primera Guerra Mundial). El carbn activado se obtiene por desti-
lacin destructiva de materia orgnica (madera, turba, cscara de coco, etc.)
y, posteriormente, se activa mediante un agente oxidante y a temperatura
elevada. Con estos 2 procesos se pueden conseguir diferentes tipos de car-
bones activados, con distintas distribuciones y tamaos de poro.
Este tipo de carbn, al ponerse en contacto directo con la sangre, libera
partculas que producen microembolias. Para evitarlo, este carbn se ha
aislado y encapsulado, recubriendo sus grnulos con celulosa biocompa-
tible o bien fijando los grnulos de carbn a lminas especiales para que
no se movilicen ni se produzcan desprendimientos de micropartculas.
Los cartuchos de carbn
activado microencapsula-
dos tienen una gran super-
ficie, determinada por la po-
rosidad de los grnulos (1 g
de carbn equivale a 1.000
m2) y muestran preferencia
de adsorcin por molculas
covalentes, no inicas y po-
co polares, como la mayora
de compuestos orgnicos
(fig. 18.1). Figura 18.1. Cartucho de carbn.

183
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
INDICACIONES DE LA HEMOPERFUSIN
La HP tiene 2 indicaciones principales:
Intoxicaciones por drogas o sustancias liposolubles exgenas en ge-
neral.
Insuficiencia heptica.

SUSTANCIAS ELIMINADAS MEDIANTE


HEMOPERFUSIN CON CARBN ACTIVADO
La lista de sustancias que se pueden eliminar con la HP y carbn activado
es amplia:
Barbitricos: amobarbital, pentobarbital, fenobarbital, etc.
Sedantes no barbitricos: meprobamato, clorpromazina, etc.
Antidepresivos: amitriptilina, nortriptilina, desipramina, etc.
Analgsicos: cido acetilsaliclico, paracetamol, etc.
Herbicidas, fosfatos orgnicos, insecticidas, pesticidas.
Solventes y gases: tetracloruro de carbono, xido de etileno, etc.
Agentes cardiovasculares: digoxina, procainamida, etc.
Antimicrobianos y antiblsticos: adriamicina, cloraquina, meto-
trexato.
Componentes endgenos: aminocidos, insulina, tiroxina, etc.
Miscelnea: adrenalina, dopamina, serotonina, cido flico, vitamina
B12, etc.
Otros (teofilina, litio, fenitona, cido valproico, etc.).
Encefalopata heptica en estado de coma avanzado.
Esquizofrenia y psoriasis (los resultados son contradictorios).
Adsorcin de frmacos anticancerosos e inmunocomplejos (est en
estudio).

EL PACIENTE
El pronstico del paciente depende de su situacin en el momento del
inicio de la tcnica. Sin embargo, la tcnica de HP puede resultar benefi-
ciosa siempre que se haga en las primeras horas de la intoxicacin, pues
hay muchas sustancias txicas que tienen fcil ligazn con los tejidos y
cuyo proceso es irreversible, por lo que cualquier tcnica extracorprea
sera ineficaz.
En situacin de urgencia, la HP se suele realizar en una unidad de cuida-
dos intensivos o en reanimacin, y si el paciente no es crnico hay que im-
plantarle un catter de doble luz en la vena yugular, subclavia o femoral.

184
Hemoperfusin
J. Mrquez, L. Ricci

Tambin se debe ha-


cer controles analticos
al paciente, pues duran-
te el tratamiento puede
haber destruccin de
plaquetas, disminucin
en los factores de coa-
gulacin y leucopenia.

MATERIAL
Figura 18.2. Cartucho de carbn y lneas.
NECESARIO
El material necesario para
llevar a cabo la HP es el siguiente:
1. El monitor Prismaflex, que debe estar preparado para esta tcnica.
2. El set de HP para Prismaflex, que a su vez est compuesto por:
El cartucho de carbn ADSORBA 300 C (con un volumen de cebado
de 250 ml, esterilizado con vapor) (fig. 18.2).
El equipo de lneas arterial y venosa, con cmaras y traductores de
presin.
3. Soporte para el cartucho.
4. Suero glucosado al 5%, 500 ml.
5. Suero fisiolgico al 0,9%, 2.000 ml.
6. Heparina sdica (segn indicaciones mdicas).
7. Material para conexin-desconexin, propio de hemodilisis.

PRECAUCIONES
En todo momento hay
que seguir las instruc-
ciones del fabricante
para realizar el cebado,
respetando los volme-
nes que se han de utili-
zar para ste. El primer
cebado se efecta con
una solucin de glucosa
al 5% y, posteriormente,
se contina con suero
fisiolgico. Figura 18.3. Colocacin del cartucho.

185
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 18.4. Instrucciones de montaje.

186
Hemoperfusin
J. Mrquez, L. Ricci

MONTAJE Y CEBADO
Se coloca el cartucho en el soporte con las flechas hacia arriba. El car-
tucho est relleno de solucin salina estril (fig. 18.3).
Luego se siguen las indicaciones de montaje que aparecen en las pan-
tallas del monitor Prismaflex (fig. 18.4).
Pulsar contin. para iniciar el cebado automtico del suero glucosado
al 5%.

Durante el cebado no hay que golpear el cartucho ni realizar presiones


en las lneas, para evitar desprendimientos de partculas de carbn. Si du-
rante el cebado con suero salino se viesen partculas de carbn habra que
sustituir el cartucho por otro nuevo.

CONEXIN DEL PACIENTE


Para conectar al paciente se deben seguir los siguientes pasos:
Asegurar una correcta posicin del paciente-catter.
Programar los flujos de trabajo (sangre, heparina y PBP).
Acceder y comprobar el flujo sanguneo manteniendo medidas asp-
ticas.

Figura 18.5. Conexin del paciente.

187
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Seguir las instrucciones de la pantalla y conectar las lneas arterial y
venosa (fig. 18.5).
Desclampar la lnea arterial y la venosa.
Pulsar contin. para iniciar el tratamiento.

CUIDADOS DURANTE LA SESIN


Estos cuidados comprenden las siguientes medidas:
Vigilar el circuito para que no haya ninguna entrada de aire ni lnea
doblada o retorcida. Registrar los parmetros (fig. 18.6).
Realizar peridicamente tiempos de coagulacin (extraer muestras de
sangre de la lnea arterial).
Controlar las presiones del circuito. La presin de retorno no debe exce-
der de 300 mmHg. En ese caso habra que parar y devolver la sangre.
Monitorizar las constantes cada media hora. El paciente puede pre-
sentar signos de hipotermia.

Ante cualquier sntoma (hipotensin, hipertensin, edemas, erupcin cu-


tnea, asfixia, dolor abdominal o torcico, etc.) bajar la bomba de sangre y
avisar al mdico responsable para valorar si se termina el tratamiento.

Figura 18.6. Pantalla del tratamiento.

188
Hemoperfusin
J. Mrquez, L. Ricci

Figura 18.7. Finalizacin del tratamiento.

DESCONEXIN DEL PACIENTE


Para desconectar al paciente seguir los siguientes pasos:
La duracin del tratamiento depende del poder de depuracin del
cartucho y de su saturacin.
Antes de proceder a la desconexin se debe hacer una extraccin ana-
ltica, para valorar la depuracin efectuada durante el tratamiento.
Seguir las instrucciones de la pantalla para retornar la sangre al pa-
ciente y finalizar el tratamiento (fig. 18.7).
Invertir el cartucho 180 (entrada arterial arriba y salida venosa abajo).
No pinzar ni despinzar las lneas ni dar golpes al cartucho.
Una vez desconectado el paciente se ha de valorar la realizacin de
un segundo tratamiento dependiendo de la concentracin de la sus-
tancia en el organismo.

Bibliografa recomendada
Andrs J, Fortuny C. Cuidados de enfermera en la insuficiencia renal. Madrid: Gallery/HealthCom;
1993. p. 477-83.
Daugirdas JT, Ing TS, Blake PG, editores. Manual de dilisis. 2. ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2002.
Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica. Manual de protocolos y procedimientos de actuacin
de enfermera nefrolgica. Madrid: Grupo E. Entheos; 2001. p. 196-204.

189
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Sellares VL, Torres Ramrez A, Hernndez Merrero D. Manual de nefrologa clnica, dilisis y trasplante
renal. Madrid: Elsevier Espaa; 1997. p. 523-8.
Winchester J F, Kitiyakara C. Uso de dilise e de hemoperfuso no tratamento de intoxicaes. En:
Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editores. Manual de dilisis. 3. ed. Barcelona: elsevier-Masson;
2003.
Winchester JF, Kitiyahara C. Dilisis y hemoperfusin en el tratamiento de las intoxicaciones. En:
Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editores. Manual de dilisis. 2. ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2002.

190
CAPTULO 19
Molecular Adsorbent
Recirculating System (MARS)
Miquel Sanz
Coordinador de la UCI del Instituto de Enfermedades Digestivas,
Hospital Clnic Provincial de Barcelona

Los enfermos del hgado pueden acumular sustancias txicas en la sangre


que no son filtrables por una dilisis convencional, a causa de su enlace
con las protenas sanguneas. La terapia MARS (Molecular Adsorbent Re-
circulating System) se basa en la eliminacin de sustancias solubles en
agua y ligadas a la albmina, que se acumulan en un fallo heptico. Al ha-
cerlo, se sustituye la funcin de detoxificacin del hgado y, por tanto, se
mejora la regeneracin de las clulas hepticas y se reduce la toxicidad
del plasma.

HISTORIA DEL MARS


Dos investigadores de la Universidad de Rostock (Alemania), los docto-
res Stange y Mintzner, desarrollaron, a principios de la dcada de 1990,
un nuevo sistema de depuracin heptica denominado MARS. Desde
la publicacin de su primer trabajo, sobre la aplicacin clnica del siste-
ma MARS, en 1993 hasta la actualidad, el empleo de esta terapia se ha
extendido de manera importante, como denotan los ms de 9.000 pa-
cientes tratados y 200 publicaciones que ha generado. En Espaa, la tc-
nica se introdujo en el ao 2000, de la mano de Avils et al. Actualmen-
te, la mayora de hospitales que realizan trasplante heptico disponen
de un sistema MARS.

FUNDAMENTOS DE LA TCNICA
El sistema se basa en una primera dilisis de la sangre del paciente, frente
a una solucin de albmina, a travs de un filtro con una membrana que
permite la dilisis de molculas hasta los 50 kilodaltons (kD). Las molcu-
las libres y otras ligadas a la albmina del paciente pasan al circuito inter-
medio, con la albmina libre de ligados (fig. 19.1).

191
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
La segunda dilisis es la
que se establece entre la so-
lucin de albmina del cir- Blood in
cuito intermedio, con un sis-
tema de dilisis tradicional o Albumin dialysate
loaded with toxines
de hemofiltracin, a travs
del cual se dializan o filtran Albumin dialysate
las molculas de menos de
15 kD (fig. 19.2). Blood out
Posteriormente, esta alb-
mina se regenera, al pasar
por una columna de carbn
activo y una segunda de re- Figura 19.1. Circuito sangre/albmina.
sina, de intercambio anini-
co (fig. 19.3).

Dialysate
Albumin dialysate
SUSTANCIAS
QUE DEPURA
Estudios iniciales muestran
que el sistema MARS es ca- Euent
paz de depurar las sustan- Albumin dialysate
cias que se detallan a conti-
nuacin.
Ligadas a la albmina:
cidos biliares, Figura 19.2. Circuito albmina/dializante.
bilirrubina,
aminocidos aromticos,
cidos grasos de cadena
corta y media, Albumin dialysate
sustancias similares a las
benzodiacepinas,
indoles,
fenoles,
triptfano, Albumin dialysate
mercaptanos,
cobre,
interleucinas 6 y 10,
TNF-alfa. Figura 19.3. Circuito de cartuchos de adsorcin.

192
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz

hidrosolubles:
amonio,
creatinina,
urea.

Tambin se ha mostrado eficaz para reducir los niveles de sustancias va-


soactivas como los metabolitos del xido ntrico. Esto se traduce en una
mejora hemodinmica sistmica, tras la instauracin de tratamientos con
MARS, tanto en pacientes con una descompensacin aguda de una he-
patopata crnica, como en los que se produce un aumento de la tensin
arterial media, y en aquellos con insuficiencia heptica aguda grave.
En cuanto a la hemodinmica heptica, MARS disminuye la presin
portal y aumenta el flujo sanguneo heptico y renal independiente de la
tensin arterial media. Una nica sesin de MARS es capaz tambin de
elevar la velocidad del flujo sanguneo cerebral en pacientes con una des-
compensacin aguda de una hepatopata crnica.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO


Las indicaciones del tratamiento con MARS son las siguientes:
Insuficiencia heptica aguda.
Insuficiencia heptica crnica descompensada.
Descompensacin aguda en insuficiencia heptica crnica,
complicada con ictericia progresiva,
complicada con encefalopata heptica,
complicada con insuficiencia renal.
Prurito intratable por colestasis.
Disfuncin heptica tras trasplante heptico.
Disfuncin heptica tras ciruga heptica.
Insuficiencia heptica secundaria a fallo multiorgnico (debido a hi-
poxemia o perfusin insuficiente, acute respiratory distress sndrome
(ARDS), sepsis).
Intoxicacin aguda o sobredosis por sustancias potencialmente liga-
das a la albmina.

DESCRIPCIN DEL CIRCUITO Y DE LOS FILTROS


El procedimiento del MARS combina un equipo estndar de hemodili-
sis o de hemofiltracin, al que se incorpora un circuito intermedio con al-
bmina humana a concentraciones del 20% y una membrana de alta per-

193
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

diaMARS AC 250
diaMARS IE 250
MARS FLUX

Paciente Circuito sanguneot Circuito de albmina diaFLUX


Circuito de dilisis

Figura 19.4. Circuitos del sistema MARS.

meabilidad, lo que permite la detoxificacin selectiva, tanto de productos


txicos ligados a la albmina como de sustancias hidrosolubles.
El sistema utiliza un dializador especial de alto flujo para dilisis con al-
bmina, cuya superficie de adsorcin es de 2,2 m2, con unos poros que no
permiten el paso de molculas mayores de 50 kD. Es capaz de simular las
caractersticas biolgicas de la membrana del hepatocito, al transferir toxi-
nas ligadas a protenas y metabolitos txicos hidroflicos, desde el com-
partimento sanguneo del paciente al compartimento de la albmina. Por
tanto, todas las sustancias hidrosolubles de bajo peso molecular pasan a
travs de la membrana, mientras que otras protenas no lo hacen; gracias
a ello, se mantiene el equilibrio proteico del paciente, lo que no ocurre con
otras tcnicas de depuracin extracorprea.
Este sistema consta de tres circuitos diferentes: el circuito sanguneo, el
circuito de albmina y el circuito de dilisis de bajo flujo (fig. 19.4).
El circuito sanguneo se conecta al paciente a travs de un acceso ve-
no-venoso, con un catter de doble luz (preferiblemente de un calibre de
13 French (Fr). Con el flujo proporcionado por las bombas del sistema de
dilisis o de hemofiltracin, la sangre pasa por la membrana de dilisis de
alto flujo (MARSFlux), donde se pone en contacto con la albmina y se
produce el intercambio de toxinas.
El circuito de albmina contiene 500 ml de albmina al 20% en un cir-
cuito cerrado. La albmina pasa, a travs de una membrana de dilisis con-
vencional de bajo flujo (diaFlux), donde se dializa y, posteriormente, por

194
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz

una columna de carbn activado y una segunda columna de resinas de


intercambio aninico, donde se regenera. El paso continuado de la alb-
mina por estas columnas permite eliminar las toxinas que se hallan liga-
das a sus receptores, con lo que se consigue una regeneracin de la alb-
mina que recircula en este circuito.
En el circuito de dilisis se suprimen las molculas de menos de 30 kD,
y este circuito, adems, aade las ventajas de la hemodilisis al sistema
MARS, al permitir realizar un correcto balance hidroelectroltico, ultrafil-
trando si fuera necesario.

MONTAJE DEL SISTEMA


El montaje del sistema conlleva un adiestramiento previo para efectuar
los procedimientos correctamente y puede dividirse en tres apartados
diferente.

Circuito hemtico y de dilisis


Estos circuitos, en general, son iguales que los utilizados para las tcnicas
de dilisis o para las de depuracin continuas. Para ello, en primer lugar,
se debe conocer el dispositivo de depuracin renal que se vaya a utilizar

Figura 19.5. Instrucciones del montaje.

195
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 19.6. Instrucciones de montaje del circuito de albmina.

196
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz

(Prismaflex, Prisma, Multifiltrate, monitor estndar de dilisis). En fun-


cin del dispositivo de que se disponga, se elige el kit de montaje adecua-
do en el que se encuentran las distintas unidades necesarias para la pre-
paracin del circuito de albmina, la unin con el circuito de sangre y el
cartucho con las lneas del circuito de dilisis.
La preparacin del circuito de sangre y dilisis dista muy poco del mon-
taje de una hemodiafiltracin. Siguiendo las indicaciones del monitor Pris-
maflex, este gua paso a paso en el montaje del set (fig. 19.5).

Circuito de albmina
En primer lugar, hay que iniciar el monitor MARS, para que lleve a cabo
un autochequeo. y una comprobacin. Una vez superados estos pasos, se
debe seleccionar el modo con el que se va a trabajar: insertar el dializador
MARSFlux y los adsorbedores de carbn y de resinas. Prismaflex propor-
ciona, en todo momento, los pasos necesarios para la configuracin del
circuito (fig. 19.6).

Ensamblaje de ambos circuitos


Finalmente, hay que establecer la unin entre los dos monitores, a travs
de las lneas de sangre (arterial y venosa) provenientes del dializador
diaFlux hacia el MARS (fig. 19.7)

Figura 19.7. Instrucciones de conexin de Prismaflex/MARS.

197
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera

Figura 19.8. Inicio del cebado.

Lquidos necesarios
Para el cebado del circuito de sangre y dilisis, hay que preparar una
solucin salina heparinizada de 2 l (si la heparina no est contrain-
dicada).
Para el cebado del sistema MARS, se pueden utilizar 3,5 l de solucin
de cebado sin heparina. Se recomienda usar bolsas de 5 l.
500 ml de albmina humana al 20%.
Para el tratamiento, soluciones de dilisis y sustitucin con tampn
bicarbonato

Cebado del sistema


Tras insertar todos los componentes del kit de tratamiento, es posible
comenzar con el cebado y lavado de los circuitos de ambos aparatos,
segn las indicaciones que aparecen en la pantalla del monitor
(fig.19.8).
Una vez finalizadas las diferentes fases del cebado, se debe concluir es-
te con la infusin de 500 ml de albmina humana al 20% en el circuito co-
rrespondiente y hacindola recircular por el sistema, al menos durante 15
minutos.

198
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz

INICIO DEL TRATAMIENTO, CONTROLES Y CUIDADOS


Siguiendo las instrucciones de uso del aparato de dilisis empleado, se co-
necta el paciente al circuito de sangre del sistema extracorpreo, se abren
todas las pinzas del circuito y se pone en marcha la bomba del circuito de
sangre. Se inicia con una velocidad lenta (60-80 ml/h) para detectar un po-
sible mal funcionamiento del catter y ver la respuesta hemodinmica del
paciente. La presin de entrada y la presin de retorno son las que apor-
tan esta informacin, la primera sobre el flujo de extraccin de la sangre
(que debe ser negativa) y la segunda sobre las resistencias al devolver la
sangre al paciente (en este caso la presin es positiva).
Transcurridos unos minutos, si el paciente permanece estable y las pre-
siones detectadas del catter son aceptables, se aumenta progresivamen-
te la velocidad de la bomba hasta lograr el objetivo de tratamiento o la
velocidad que el catter permita. Al llegar a este punto, se puede iniciar la
bomba del circuito de albmina que ha de ir a la misma velocidad que e
circuito de sangre.
A lo largo del procedimiento, se deben monitorizar la presin de entra-
da y la presin de retorno que proporcionan la informacin sobre el fun-
cionamiento del catter. La presin prefiltro, la presin del efluente y la
cada de presin permiten detectar precozmente si el filtro se est coagu-
lando, para, si esto va a ocurrir de forma inminente, recuperar la sangre
del circuito y devolverla al paciente (fig. 19.9).

Figura 19.9. Tratamiento MARS.

199
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Cuidados del catter
La manipulacin del catter se realiza siguiendo los criterios de asepsia
establecidos por el centro. Durante el tratamiento, se debe revisar el pun-
to de insercin y, mientras, vigilar la aparicin de sangrado, hematomas o
signos de infeccin. A continuacin, el punto de insercin se cubre con un
apsito estril para protegerlo de las manipulaciones y, para evitar su ex-
traccin accidental, se han de fijar las lneas.

Cuidados del paciente


Si el paciente est consciente y orientado, hay que explicarle en qu
consiste el tratamiento. Tambin es importante explicrselo a los fami-
liares ms cercanos. Adems, es crucial que el paciente est lo ms c-
modo posible mientras dure el tratamiento, de forma que, si se deben
realizar movilizaciones, se han de evitar tracciones y/o acodamientos
de las lneas.
Tambin es fundamental vigilar el miembro donde est canalizado el
catter por el riesgo de trombosis, y monitorizar cada hora la presin ar-
terial, la frecuencia cardaca, la presin venosa central, la temperatura y el
sangrado por puntos de puncin, los traqueos, etc.

Finalizacin del tratamiento


El tratamiento finaliza al alcanzar el objetivo teraputico, se coagule el fil-
tro o exista un mal funcionamiento del catter o del sistema.
El tiempo de tratamiento es difcil de establecer, puesto que se des-
conoce el tiempo de saturacin del filtro de resinas aninicas y de car-
bn. Por ello, se suele programar para 6 u 8 horas de funcionamiento,
aunque en algunos casos puede realizarse un tratamiento continuado
entre 12-24 h.
Si la finalizacin responde al hecho de haber cumplido el objetivo tera-
putico, se devuelve la sangre existente en el circuito al paciente. Para ello,
se conecta un suero fisiolgico a una llave de tres pasos, que se encuen-
tra en la entrada arterial del catter. A continuacin, se elige finalizar tra-
tamiento en el sistema de dilisis y, simultneamente, se escoge finalizar
tratamiento en el sistema MARS. Despus, se retorna la sangre, arrastrn-
dola con el suero hasta que la presencia de hemates sea mnima.

EFECTOS ADVERSOS
Los datos publicados confirman que el sistema MARS presenta escasos
efectos adversos y que los enfermos suelen tolerarlo bien.

200
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
M. Sanz

Coagulopata importante
La aparicin de una coagulacin intravascular diseminada (CID) o hemo-
rragias no controladas se puede deber tanto a un efecto intrnseco de es-
tos sistemas de depuracin, al reducir la cifra de plaquetas, como a la ne-
cesidad de utilizar heparina sdica, epoprostenol o citrato para evitar la
coagulacin del circuito sanguneo. Todo ello en enfermos que, por su he-
patopata de base, suelen presentar plaquetopenia y una disminucin im-
portante de la tasa de protrombina.

Sepsis
Es recomendable emplear profilaxis antibitica en los enfermos que rea-
lizan este procedimiento.
Para detectar precozmente la aparicin de estos efectos adversos, se re-
comienda el control hemodinmico del paciente durante el tratamiento,
as como determinaciones frecuentes de parmetros de coagulacin, elec-
trolitos y equilibrio cido-base.

Bibliografa recomendada
Arroyo V, Fernndez J, Mas A. Escorsell A. Molecular adsorbents recirculating system (MARS) and the
failing liver: a negative editorial for a positive trial? Hepatology. 2008;47(6):2143-4.
Avils J, Maca M., Morales S, Prez F, Moreno A, Navarro J, Navazo L, Garca J. Eficacia de la
dilisis con albmina en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia heptica
avanzada: primera experiencia en Espaa con el sistema MARS. Nefrologa.
2001;21(4):376-85.
Baares R, Catalina MV, Ripoll C. Insuficiencia heptica crnica agudizada. Gastroenterol hepatol.
2004;27(Suppl 4):12-4.
Catalina MV, Baares R. Sistemas de soporte heptico artificial: estado actual del tratamiento con
dilisis de albmina. Gastroenterol Hepatol. 2005;28:453-61.
Catalina MV, Barrio J, Anaya F, et al. Hepatic and systemic hemodynamic changes after MARS in
patients with acute-on-chronic liver failure. Liver Int. 2003;23(Suppl 3):39-43.
Escorsell A, Mas A. Acute on chronic liver failure. Gastroenterol Hepato. 2010;33(2):126-134.
Escorsell A, Mas A, de la Mata M, and the Spanish Group for the Study of Acute Liver Failure. Acute
liver failure in spain: analysis of 267 cases. Liver Transpl. 2007;13:1389-95.
Faenza S, Baraldi O, Bernardi M, et al. MARS and Prometheus: our clinical experience in acute on
chronic liver failure. Transplant Proc. 2008;40:1169-71.
Laleman W, Wilmer A, Evenepoel P, et al. Effect of the Molecular Adsorbent Recirculating System and
Prometheus devices on systemic hemodynamics and vasoactive agents in patients with acute-
on-chronic alcoholic liver failure. Crit Care. 2006;10:R108.
Liu JP, Gluud LL, Als-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for liver failure.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD003628.
Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Koball S, Hickstein H, Reisinger EC. Albumin dialysis MARS:
knowledge from 10 years of clinical. ASAIO J. 2009;55(5):498-502.
Mora JM, Olmedo R, Curiel E, Muoz J, Herrera M, Sller G. MARS como asistencia extracorprea
heptica en el fracaso heptico agudo grave de etiologa enlica. Med. Intensiva.
2006;30(8):402-6.

201
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Pars A, Cisneros L, Salmern JM, et al. El sistema de recirculacin con adsorbentes moleculares
mejora la hemodinmica sistmica y la encefalopata heptica en la hepatitis alcohlica grave.
Gastroenterol Hepatol. 2002;25(supl 1):65.
Pars A, Herrera M. Avils J, Sanz M, Mas A. Treatment of resistant pruritus from cholestasis with albumin
dialysis: Combined analysis of patients from three centers. J Hepatology. 2010; 53(2):307-12.
Rifai K, Manns MP. Review article: clinical experience with Prometheus. Ther Apher Dial.
2006;10:132-7.
Santana L, Martn J, Snchez-Palacios M. Enfemera de cuidados intensivos y terapias continuas de
reemplazo renal. Enferm Clin. 2009;19(2):95-7.
Salibah F, Camus C, Durand F, et al. Randomized controlled multicenter trial evaluating the efficacy
and safety of albumin dialysis with MARS in patients with fulminant and subfulminant hepatic
failure. Hepatology. 2008;48(Suppl):377A.
Schmidt LE, Svendsen LB, Sorensen VR, et al. Cerebral blood flow velocity increases during a single
treatment with the molecular adsorbents recirculating system in patients with acute on chronic
liver failure. Liver Transpl. 2001;7:709-12.
Schmidt L, Wang L, Hansen B, et al. Systemic hemodynamic effects of treatment with the Molecular
Adsorbent Recirculating System in patients with hyperacute liver failure: a prospective controlled
trial. Liver Transpl. 2003;9:290-7.
Stadlbauer V, Davies NA, Sen S, Jalan R. Artificial liver support systems in the management of
complications of cirrhosis. Semin Liver Dis. 2008;28(Suppl 1):96-109.
Stange J, Mitzner S, Ramlow W, Schmidt R, Klinkmann H. Dialysis against an on line recycled albumin
cycle enables removal proteins bound toxins. Artif Organs. 1993;17:809-13.
Vzquez M, Carrin M, Garca-Fernndez N. MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System). Nueva
tcnica de depuracin extracorprea en el fallo heptico. Enf. Intensiva. 2005;16 (3)119-26.

202
CAPTULO 20
Apuntes y consideraciones
Miguel Muoz Serapio
Poduct specialist y diplomado en Enfermera. Hospal S.A.

Despus de muchos aos trabajando con las Tcnicas de Depuracin Con-


tinuas Exttracorpreas (TDCE) y de preparar a muchos profesionales, cada
vez que iniciamos un proceso de formacin dentro de las unidades, nos
resulta fcil detectar las dudas e inquietudes del personal de Enfermera,
al ver la expresin de sus caras y escuchar sus comentarios, ante un pro-
cedimiento complicado en su ejecucin y que va a suponer una sobrecar-
ga de trabajo en el cuidado del paciente crtico. Nada ms lejos de la rea-
lidad, ya que actualmente los equipos de TDCE son los encargados de
controlar todos los lquidos que interactan en el tratamiento y que ga-
rantizan la seguridad del circuito hemtico y del paciente. Atrs quedan
las odiosas tareas de medicin manual de las probetas que contenan los
lquidos del tratamiento, para conseguir el balance del paciente.
Como profesionales de la Enfermera, debemos tener clara la teora de las
TDCE y adquirir un buen conocimiento del monitor que usemos; no menos
importante es intentar utilizar los mismos trminos para que la interpreta-
cin de los datos y la comunicacin con nuestros compaeros sea eficaz.
Por todas las razones expuestas, en este captulo he credo interesante
desarrollar, de forma breve, la terminologa ms utilizada sobre las TDCE
dentro de las unidades de Nefrologa e Intensivos, para poder clarificar
conceptos e ideas.

TERMINOLOGA
Adsorcin
Fijacin de una sustancia a la superficie de otra. Est delimitada por la su-
perficie y por la saturacin.

Anticoagulacin
El anticoagulante de eleccin debe tener los siguientes requisitos:
Vida media corta.
Accin limitada al circuito extracorpreo.

203
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Fcil monitorizacin.
Ausencia de efectos secundarios sistmicos.
Disponer de un antagonista en caso de necesidad.

Bscula del lquido de dilisis


Tiene un distintivo verde. Controla el peso de la bolsa del lquido de di-
lisis cuando se trabaja con las tcnicas de CVVHD y CVVHDF. Tambin con-
trola la segunda bolsa del lquido de reposicin cuando se trabaja en
CVVHF.

Bscula del lquido de sustitucin


Tiene un distintivo lila. Tambin llamada bscula de reposicin bscula
de reinfusin, controla el peso de la bolsa del lquido de sustitucin cuan-
do al trabajar con las tcnicas de CVVHF y CVVHDF.

Bscula PBP
Su distintivo es blanco. Controla el peso de la bolsa del lquido que se uti-
liza como anticoagulante o bien como dilucin, cuando se trabaja con las
tcnicas de SCUF, CVVHF, CVVHD y CVVHDF.

Bscula del lquido efluente


Su distintivo es amarillo. Tambin llamada bscula de ultrafiltrado, con-
trola la eliminacin de todos los lquidos que intervienen en las tcni-
cas (sustitucin, dilisis, PBP) ms el peso que se desea extraer del pa-
ciente.

Cada de presin
Diferencia entre la presin del filtro y la presin de retorno, Prismaflex
realiza una correccin automticamente, teniendo en consideracin la
presin hidrosttica. La coagulacin de los capilares genera un aumento
de la presin del filtro, lo que lleva a un aumento de la cada de presin.

Presin = presin filtro presin retorno

Conveccin
Eliminacin del lquido, a travs de una membrana semipermeable, me-
diante un gradiente de presin diferencial. El lquido, al atravesar la mem-
brana, arrastra las sustancias que tiene disueltas y que, por su tamao,
pueden pasar a travs de los poros.

204
Apuntes y consideraciones
M. Muoz

Depuracin
Cantidad de ultrafiltracin por peso de paciente y unidad de tiempo. Se-
gn los ltimos documentos de consenso, la dosis ptima se situara en-
tre los 25 y los 45 ml/kg/h.

Difusin
Desplazamiento pasivo de solutos a travs de una membrana semiper-
meable. La eliminacin de solutos por difusin depende de estos fac-
tores:
El gradiente de concentracin del soluto a ambos lados de la mem-
brana.
La superficie del dializador.
El grosor de la membrana.
La difusin aumenta con la temperatura y disminuye con la viscosidad
y el tamao de la molcula.

Flujo
Desplazamiento de un lquido en forma de corriente laminar o turbu-
lenta. En tcnicas de hemodilisis, la velocidad del flujo sanguneo y la
del lquido de dilisis est en relacin con la mayor o menor eficacia de
la tcnica.

Fraccin de filtracin (FF)


Indica la cantidad de suero que se ultrafiltra del total de plasma, que
pasa por el filtro, por unidad de tiempo. Para no fomentar la coagula-
cin precoz del circuito se trabaja con fracciones de filtracin inferiores
al 25%.

FF = Quf / (Qpl + Qr)


Quf= Bal + Qr
Qpl = [Qs x ( 100-Hto/100) ml/min]

FF = Fraccin de Filtracin.
Quf = Flujo de ultrafiltrado.
Qpl = Flujo plasmtico.
Qr = Flujo reposicin prefiltro.
Qs = Flujo de sangre.
Hto = Hematocrito.
Bal = Balance.

205
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Hemodiafiltracin, CVVHDF
Tcnica de depuracin sangunea extracorprea basada en la eliminacin
de sustancias, por medio de un transporte difusivo y convectivo, con la
utilizacin de un lquido de dilisis (dializado) y un lquido de reposicin
para reemplazar el exceso de lquido ultrafiltrado.

Hemodilisis, CVVHD
Tcnica de depuracin sangunea extracorprea basada en la elimina-
cin de sustancias por medio de un transporte difusivo, a travs de una
membrana semipermeable, que separa la sangre del paciente y un lqui-
do de dilisis (dializado) de caractersticas predeterminadas. La mem-
brana permite que circulen, a travs de ella, el agua y los solutos de pe-
queo y mediano peso molecular, y no otros, como las protenas y las
clulas sanguneas

Hemofiltracin, CVVH
Tcnica de depuracin sangunea extracorprea, basada en la elimina-
cin de sustancias por medio de la ultrafiltracin (transporte convecti-
vo) y a travs de una membrana de alta permeabilidad, sin utilizar una
solucin de dilisis. El volumen de ultrafiltrado puede ser de hasta 150
ml/min. La prdida de agua y electrlitos (ultrafiltrado) se reemplaza por
una solucin infundida (reposicin) en la lnea de entrada y/o de salida
del hemofiltro .

Heparina (anticoagulante ms utilizado):

Protocolo de anticoagulacin con heparina*


Evaluacin del estado de coagulacin del paciente. Determinacin de
plaquetas y estudio de coagulacin.
Cebado. De 1 a 2 litros de suero fisiolgico con 5.000 unidades de he-
parina sdica por litro.
Tratamiento. Bolo inicial opcional de 2.000 unidades en la lnea de en-
trada.
Mantenimiento. En una jeringa de 20 cc se aaden 5 ml de heparina al
1% (50 mg = 5.000 UI) y 15 ml de solucin fisiolgica. En cada ml hay
2,5 mg = 250 UI. Siempre que no est contraindicado, se debe admi-
nistrar una infusin horaria de 5 a 10 UI por kg de peso.
Control. Mantener el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada TTPA
sistmico entre 35 y 45 segundos, y realizar una determinacin cada
6, 12 o 24 horas.

206
Apuntes y consideraciones
M. Muoz

Lnea de dilisis
Es de color verde. Conduce el lquido de dilisis, colgado en la bscula de
dilisis, hasta el compartimento de dilisis del filtro; dispone de una pin-
za de seguridad.

Lnea del efluente


Es de color amarillo y tambin se denomina lnea de ultrafiltracin. Con-
duce el lquido eliminado del paciente, junto con el lquido de sustitucin,
PBP y dilisis, hasta la bolsa recolectora o del efluente, que est colgada
en la bscula del efluente. Dispone de un captor de presin del efluente,
punto de inyeccin para la toma de muestras y anillo de toma de tierra
para la eliminacin de la electricidad esttica presente en el circuito. Esta
lnea pasa por un detector de fuga de sangre.

Lnea de entrada
Es de color rojo. Tambin llamada lnea aferente, lnea roja o lnea ar-
terial. Conduce la sangre desde el catter del paciente hacia el filtro, y en
ella se encuentran la pinza de seguridad, la entrada de la infusin PBP, los
puntos de inyeccin y toma de muestra, el punto de perfusin de la bom-
ba de heparina, la entrada de la infusin del lquido de sustitucin prefil-
tro, y los captores de las presiones de entrada y filtro.

Lnea de heparina
Se utiliza para la conexin de la jeringa, con la concentracin de heparina
establecida por protocolo, y que se coloca en la bomba de heparina del
monitor Prismaflex.

Lnea de la bomba previa de sangre


Es de color blanca. Tambin llamada lnea PBP. Conduce el lquido que se
emplea para la descoagulacin del circuito hemtico, mediante citratos, o
bien se usa para diluir la sangre que se halla colgada en la bscula PBP, has-
ta la lnea de entrada, nada ms salir la sangre del catter del paciente.

Lnea de retorno
Es de color azul. Tambin se denomina lnea eferente, lnea azul o
lnea venosa. Conduce la sangre, de nuevo, hacia el paciente, despus
de haber pasado por el filtro, y en ella se encuentran: el punto de inyec-
cin y la toma de muestra, la entrada de la infusin del lquido de sus-
titucin postfiltro, la cmara venosa atrapaburbujas y de mezcla del l-
quido de sustitucin postfiltro, el captor de la presin de retorno y la

207
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
pinza de seguridad. Esta lnea pasa por un detector de aire y por un
clamp de seguridad.

Lnea de sustitucin
Es de color lila. Tambin se llama lnea de reposicin o lnea de reinfusin.
Conduce el lquido de sustitucin, colgado en la bscula de sustitucin,
hasta su punto de inyeccin en el circuito hemtico (prefiltro o postfiltro).
Dispone de una pinza de seguridad.

Lquido de dilisis
Interviene cuando se usa la difusin como mtodo de eliminacin de sus-
tancias. Al igual que los lquidos de sustitucin, los lquidos de dilisis de-
ben tener una composicin lo ms parecida posible al plasma, con las co-
rrecciones necesarias.

Lquido de sustitucin
Tambin llamado reposicin o reinfusin. Se emplea para compensar
la prdida excesiva de lquido del paciente en los tratamientos donde se
utiliza la conveccin como mtodo de eliminacin de sustancias. La com-
posicin de los lquidos de sustitucin ha de ser lo ms parecida posible
al plasma, con las correcciones necesarias en los elementos que se han de
eliminar.

Osmolaridad
Concentracin de una solucin expresada en osmoles de soluto por litro
de solucin.

Peso molecular
Es el peso de una molcula, que se calcula sumando los pesos atmicos
de los tomos que la forman.

Presin
Resistencia que encuentran la sangre o los lquidos que intervienen en la
tcnica, a su paso por el circuito.

Presin de entrada
Presin medida en la lnea de entrada y antes de la bomba de sangre. Su va-
lor en las terapias veno-venosas siempre es negativo (de 50 a 150 mmHg).
Indica la dificultad que tiene la bomba para extraer la sangre del paciente
e introducirla en el circuito. Si la presin de entrada es muy negativa, indica

208
Apuntes y consideraciones
M. Muoz

deficiencia en el flujo de sangre, bien por problemas del catter o por la ele-
vada velocidad de la bomba de sangre.

Presin del efluente


Presin medida en la lnea del efluente. Puede ser positiva o negativa, se-
gn la tasa de ultrafiltracin y el estado del filtro.

Presin del filtro


Presin medida en la lnea de entrada entre la bomba de sangre y el filtro.
Su valor siempre es positivo y mayor que la presin de retorno. Indica la
dificultad que encuentra la sangre al atravesar el filtro.

Presin de retorno
Presin medida en la lnea de retorno. Su valor siempre es positiva (de
+50 a +150 mmHg). Indica la resistencia que encuentra la sangre al re-
tornar al paciente. Si la presin de retorno es muy positiva puede ser in-
dicativa de problemas con el catter o de velocidad de bomba de san-
gre elevada.

Presin transmembrana (PTM)


Presin ejercida sobre la membrana del filtro durante el tratamiento. Re-
fleja la diferencia de presin existente entre los compartimentos de lqui-
do y de sangre del filtro.
Se calcula mediante la siguiente frmula:

PTM = (presin de filtro + presin de retorno)/2 presin efluente

Purgado / cebado
Eliminacin de todo el aire existente en el circuito. En Prismaflex, el pur-
gado es automtico y se utilizan sueros fisiolgicos de 1 litro con 5.000 UI
de heparina por litro.

SCUF (ultrafiltracin continua lenta)


Tcnica de depuracin sangunea extracorprea, basada en la eliminacin
de sustancias por medio de la ultrafiltracin (transporte convectivo), sin
la utilizacin de solucin de dilisis ni lquido de reposicin. El volumen
de ultrafiltrado puede oscilar entre los 2 y 5 ml/min. El objetivo de la tc-
nica es eliminar el lquido del paciente, por lo que se utilizan en las sobre-
cargas hdricas (insuficiencias cardacas congestivas, que no responden al
tratamiento tradicional).

209
Tcnicas Continuas de Depuracin Extracorprea
para enfermera
Sieving coecient (coeficiente de cribado)
Proporcin de una determinada molcula que atraviesa la membrana del
filtro. Est determinada, por el peso molecular de la sustancia y por el ta-
mao del poro del filtro.

S = Cuf / [(Cart+Cvena) / 2]

Cuf= Concentracin de la molcula en el ultrafiltrado


Cart= Concentracin de la molcula en la lnea de entrada
Cvena= Concentracin de la molcula en la lnea de retorno

Bibliografa recomendada
Bernard P, lvarez A, Lasheras L. Tcnicas continuas de depuracin extrarrenal. Manual de enfermera.
Diciembre 2007.
Gainza FJ, editor. Manual de tcnicas continuas de reemplazo renal. Madrid: Ergn; 2005.
Gambro Lundia AB. Manual del operador. 2010.
Net A, Roglan A. Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Barcelona: Masson; 2004.

210