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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN

SALVADOR ZUBIRN

PROTOCOLO
DE
TRASPLANTE RENAL
Protocolo de Trasplante renal 2015
DR (c) Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Colaboradores Ed. 2015 (Departamentos)
Nefrologa y Metabolismo Mineral
Ricardo Correa-Rotter
Luis E Morales-Buenrostro

Jennifer Cuellar Rodrguez


Juan Sierra Madero

Urologa
Bernardo Gabilondo Pliego

Jos Antonio Nio Cruz

Cardiologa

Mauricio Arvizu-Hernndez

Jorge Oseguera-Moguel

Rodrigo Rosado-Canto

Pablo Hernndez

Olynka Vega-Vega

Salud Reproductiva

Juan Manuel Meja Vilet


Juan C Ramrez-Sandoval

Trasplantes
Mario Vilatob Chapa
Josefina Alber Gmez

Mara del Carmen Cravioto Galindo

Consulta Externa
Judith Gonzlez Snchez

Educacin Mdica

Alan Gabriel Contreras Zaldvar

Rodolfo Rincn Pedrero

Luis Navarro Vargas

Anestesiologa

Aczel Snchez Cedillo


Madrigal Bustamante Jos Andr

Infectologa
Pedro Torres

Vctor Acosta Nava


Paulino Leal Villalpando

Gastroenterologa
Aldo Torre Delgadillo

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Protocolo de trasplante renal INNSZ


2015
CONTENIDO
PARTE I. EVALUACION DEL RECEPTOR
1. Generalidades
2. Tiempo de referencia
3. Situaciones especiales
4. Infectologa
5. Cardiologa
6. Neumologa
7. Enfermedades neoplsicas
8. Enfermedad vascular cerebral
9. Enfermedad vascular perifrica
10. Gastrointestinal
11. Enfermedades hepticas
12. Urologa

18. Receptor Donador Fallecido.

PARTE II. EVALUACION DEL DONADOR


1. Generalidades
2. Evaluacin psicosocial
3. Aspectos ticos
4. Evaluacin cardiovascular
5. Evaluacin pulmonar
6. Evaluacin de la funcin renal
7. Enfermedades neoplsicas
8. Enfermedades infecciosas
9. Consideraciones quirrgicas
10. Consentimiento informado
11. Seguimiento
12. Donador fallecido

13. Hematologa
14. Ginecologa

PARTE III. MANEJO POSTOPERATORIO DEL RECEPTOR

15. Dental y Otorrinolaringologa

1. Generalidades

16. Aspectos psicosociales.

2. Frmacos inmunosupresores

17. Riesgo inmunolgico.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


(Mantenimiento e induccin)

PARTE I

3. Profilaxis de infecciones.
4. Manejo ambulatorio
5. Manejo para las crisis de rechazo
6. Consideraciones especiales

Evaluacin pretrasplante del


receptor

PARTE IV. TRASPLANTE HIGADO y RION


PARTE V. ANEXOS.
Consentimiento informado donador vivo.
ndice de abreviaturas.

1. GENERALIDADES
Todos los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) en
avanzada o en terapia sustitutiva debern ser considerados para
trasplante renal (TR).
La eleccin de los pacientes candidatos a TR deber hacerse bajo
consideraciones mdicas y quirrgicas nicamente. No se
discriminar por estatus social, el gnero, la raza y la apreciacin
pblica o personal. Los criterios de seleccin debern ser
transparentes y disponibles al pblico.
Pacientes con contraindicaciones relativas o con problemas
mdicos no contemplados en este protocolo, sern discutidos por el
comit de trasplantes, quienes definirn la posibilidad o no de
realizar el trasplante.
Hay pocas contraindicaciones absolutas para el trasplante como
por ejemplo: infeccin activa, proceso de malignidad activo, abuso
actual de sustancias txicas, la falta de adherencia al tratamiento,
comorbilidades que limiten la expectativa de vida o poco beneficio
esperable despus trasplante.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


2. TIEMPO DE REFERENCIA
Los candidatos a TR debern ser referidos al programa de
trasplante cuando se prevea el inicio de terapia sustitutiva en los
siguientes 12 meses. Los pacientes en tratamiento con dilisis deben
ser referidos tan pronto como su condicin mdica se estabilice.
El tiempo de espera para el trasplante se cuenta a partir de que
el paciente comienza terapia sustitutiva. El tiempo de espera es
variable, en pacientes con mltiples comorbilidades puede ser
aproximadamente entre 6 a 12 meses.
Trasplante anticipado El TR anticipado se llevar a cabo
cuando la filtracin glomerular medida o calculada sea entre 20 a ~
15 ml/min/1.73m2 en pacientes diabticos y entre 20 a ~ 10
ml/min/1.73m2 en no diabticos y con evidencia de progresin
hacia el deterioro e irreversibilidad en los 6 a 12 meses previos.
Excepciones se harn en casos de trasplante de hgado y rin. El TR
es la terapia de reemplazo renal preferible y debe intentarse
siempre que sea posible.
Con el fin de evitar retrasos innecesarios, todo paciente citado a
preconsulta de TR deber tener: (1) el folleto informativo de TR, (2)
explicacin y firma del Consentimiento Informado del Receptor y, en
caso necesario, del Donador (ver anexos), (3) Realizacin de los
estudios pretrasplante (ver anexos).

3. SITUACIONES ESPECIALES

determinar la factibilidad del trasplante. En la tabla 1 estn


enumeradas diversas enfermedades y las consideraciones
especiales que se tendrn en cuenta para la realizacin del TR.
Tabla 1. TR en diferentes enfermedades sistmicas
DM
Hiperoxaluria
primaria
ERPA

Enfermedad
de Fabry
Enf. Anti memb.
basal
glomerular
LEG

Esclerodermia

Vasculitis

Enfermedades sistmicas
Las enfermedades sistmicas que causan enfermedad renal
crnica ERC generalmente no contraindican el TR. La presencia o
severidad de la enfermedad extrarrenal es ms importante para

Amiloidosis

Sin consideraciones especiales


Se debe realizar nicamente TR si responde a
piridoxina y tienen depsitos mnimos de oxalatos.
De lo contrario debern ser sometidos a trasplante
de hgado-rin.
Se considerar nefrectoma uni o bilateral antes del
TR en aquellos pacientes con riones muy grandes
o con antecedente de infecciones de repeticin o
sangrado.
Se debe realizar TR si el riesgo cardiovascular del
paciente lo permite. Los pacientes deben continuar
con reemplazo enzimtico despus del trasplante.
Se debe realizar TR slo si los anticuerpos antiMBG
son indetectables y la enfermedad ha permanecido
inactiva por 6 meses sin tratamiento. Se presenta
recurrencia histolgica en > 50% pero clnicamente
significativa solo <10%.
La enfermedad debe permanecer sin actividad
clnica o inmunolgica (complemento normal) por
6 meses y sin tratamiento o con 5 mg de
Prednisona al da. Recurrencia histolgica >30%
pero clnicamente significativo en <10%.
La enfermedad debe estar inactiva por 6 meses y
sin tratamiento; en caso de haber enfermedad
extra-renal esta debe ser leve. La recurrencia es de
20%.
La enfermedad debe estar clnicamente inactiva
por al menos 12 meses y sin tratamiento citotxico.
Recurrencia en 17% y la prdida del injerto en 2%
de los casos.
Si no existe involucro cardiaco; cuando es
secundaria, la enfermedad subyacente debe estar
en remisin; en caso de mieloma mltiple se
contraindica TR

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Causa de la ERC

Obesidad

Hay pocas causas de ERC que contraindican el TR; sin


embargo, el tiempo para la realizacin del trasplante, el tipo de
trasplante y el riesgo de recurrencia se ven influenciados por la
condicin que llev al paciente a ERC.

En el INCMNSZ, la obesidad (IMC > 30 kg/m2) es una


contraindicacin relativa para recibir TR. Lo anterior debido a que la
obesidad se asocia a mayor riesgo de HAS, DM, mortalidad, funcin
retardada del injerto, complicaciones herida quirrgica y dificultad
tcnica al momento del implante.

A pesar del riesgo de recurrencia de las glomerulonefritis


(GMN), no hay contraindicacin para un primer trasplante en
pacientes con GMN primarias, independientemente del tipo
histolgico. La realizacin de un segundo trasplante es discutida en
aquellos pacientes que tuvieron recurrencia temprana en el primer
injerto ya que el riesgo de recada es hasta el 80%, sin embargo la
progresin de la enfermedad recurrente es impredecible.
Se debe considerar que la recurrencia de GMN se presenta
en 5-20% de los pacientes y que la prevalencia incrementa con el
seguimiento. En estos pacientes la prdida del injerto debida a dicha
recurrencia ocurre en 8.4% de los casos. El tipo de GMN es un factor
predictor independiente de la prdida del injerto, el riesgo ms alto
es por GMN focal y segmentaria y la enfermedad por depsitos
densos, en estos casos la prdida del injerto tiende a ser temprana.
El riesgo de recurrencia es de 15-50% en el caso de GMN focal y
segmentaria; de 20-50% en GMN membranoproliferativa causada
por inmunocomplejos (anteriormente llamada GMN membrano
proliferativa tipo I); la enfermedad por depsitos densos y la
nefropata por IgA tienen mayor recurrencia histolgica,
aproximndose al 100% con un seguimiento de 10 a 20 aos,
aunque la disfuncin del injerto en esta ltima es del 15% a los 3
aos y la prdida del injerto en solamente el 7%.

Todo paciente con obesidad evaluado en el protocolo de


trasplante deber ser sometido a un rgimen multidisciplinario de
reduccin de peso y revalorado subsecuentemente.
El Comit podr aceptar para TR a pacientes con IMC 31-35
en situaciones especiales, como por ejemplo: (1) la evidencia
de una tendencia sostenida tanto en la prdida de peso como en los
cambios en el estilo de vida aunado a la presencia de una
distribucin de grasa corporal que no comprometa tcnicamente la
realizacin de la ciruga o (2) cuando el peso tiene un componente
importante de edema y existen dificultades tcnicas o mdicas en la
terapia sustitutiva que impiden llevar a peso seco al paciente.
kg/m2

Edad avanzada
La edad avanzada (>65 aos) no es contraindicacin para
TR, sin embargo los pacientes mayores a esta edad deben tener una
sobrevida razonablemente mayor al tiempo que estarn en espera
del trasplante. Se enfatiza la evaluacin de enfermedad
cardiovascular, gastrointestinal, neoplsica o infecciosa oculta as
como la valoracin integral de la capacidad funcional y red de
apoyo familiar del paciente.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Alteraciones del Metabolismo mineral seo
Todos los pacientes candidatos a trasplante renal debern
contar previo al trasplante con por lo menos una medicin de
hormona paratiroidea (PTHi), calcio, fsforo y fosfatasa alcalina. En
el INNSZ, la PTHi medida por quimioluminiscencia tiene un valor de
referencia de 12-88 pg/mL, el calcio total, de 8.6 a 10.3 mg/dL (2.15
a 2.57 mmol/L) y el del calcio ionizado obtenido en gasometra
venosa, de 4.36 a 5.2 mg/dL (1.09 a 1.30 mmol/L). La determinacin
de PTHi tiene gran variacin y se requieren varias mediciones para
tener un valor aproximado al real. Se realizan las siguientes
consideraciones:
A) Se considerar paratiroidectoma previa al trasplante en todos
los pacientes con hiperparatiroidismo terciario (paratohormona
molcula intacta [PTHi] alta, generalmente superior a 600 pg/mL y
presencia de hipercalcemia). El diagnstico de hipercalcemia tiene
que ser confirmado con 3 o ms mediciones de calcio elevado (calcio
total corregido para albmina >10.3 mg/dL y calcio ionizado>5.2
mg/dL) en ausencia del uso de nalogos activos de vitamina D o
calcitriol y de calcio oral o intravenoso. El diagnstico de
hiperaparatiroidismo terciario no debe realizarse basado
nicamente en la deteccin de un probable adenoma paratiroideo
observado en gamagrama paratiroideo en ausencia de
hipercalcemia.
B) La realizacin de paratiroidectoma previa al trasplante en
pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave ser
individualizada y realizada nicamente en casos especiales,
discutida previamente en las juntas del comit. El
hiperparatiroidismo secundario grave se define como una PTHi alta
(generalmente superior 600 pg/mL) con cifras de calcio srico
normal o bajo, habitualmente con hiperfosfatemia y deficiencia de

vitamina D. Se ha observado que sujetos con PTHi altas y con


normocalcemia mejoran con el trasplante renal durante los 6 a 12
meses posteriores a la ciruga.
Se podra considerar
paratiroidectoma
en
las
siguientes
situaciones
de
hiperparatiroidismo secundario grave: (a) pobre respuesta al
tratamiento mdico mximo disponible y un tiempo de espera
estimado al trasplante mayor a 6 meses, (b) fracturas, dolor seo o
calcificacin vascular extensa, (c) sujetos tratados con cinacalcet
(Mimpara) en dosis altas (>60 mg/da) y con historia previa de
hipercalcemia leve.
C) Una cifra de PTHi elevada con calcio srico normal y sin las
complicaciones previamente mencionadas no contraindica el
trasplante renal.

4. VALORACIN POR INFECTOLOGA


El propsito de esta evaluacin es el determinar el riesgo de
complicaciones infecciosas posterior al TR y establecer medidas de
prevencin.
nicamente los pacientes considerados de alto riesgo para
desarrollar un evento infeccioso o en aquellos con una infeccin
activa durante la valoracin previa al TR sern evaluados por el
servicio de infectologa. El escrutinio inicial de enfermedades
infecciosas y riesgo infectolgico, ser llevado a cabo por los
departamentos de nefrologa, metabolismo mineral y trasplantes.
La evaluacin clnica debe enfocarse en: exposicin actual y
previa a agentes infecciosos, serologas y vacunas.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Los siguientes antecedentes en la historia de exposicin o riesgo
de infeccin son una indicacin para referir a la consulta de
infectologa con serologa pertinente de cada caso:
1. Viajes o vivienda en zonas de alto riesgo para Coccidioides imitis
(Estados al norte de Mxico/y al sur de EUA) . En caso positivo
pedir serologa para Coccidioides immitis y referir a infectologa
con resultados.
2. Viajes o vivienda en zonas de alto riesgo para enfermedad de
Chagas (Sureste Mxicano, Centroamrica y Sudamrica), en
cuyo caso se debe pedir serologa (ELISA, para escrutinio) para T.
cruzi (Chagas) y en caso positivo se debe confirmar con otro
mtodo (inmunofluorescencia indirecta: solicitar al INCICh). De
confirmarse se debe referir a infectologa con resultados.
3. Viajes o vivienda en Asia (mltiples exposiciones).
4. Historia de infecciones recurrentes (IVU, peritonitis primaria o
secundaria, infecciones asociadas a catteres, materiales
protsicos
o
infecciones
con
microorganismo
multidrogoresistente).
5. Historia de esplenectoma.
6. Conductas de alto riesgo para infecciones de trasmisin sexual
(mltiples parejas sexuales, historia de infecciones de trasmisin
sexual, hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores
sexuales, usuario de drogas intravenosas).
7. Historia de infeccin por micobacterias (TB), hongos, toxoplasma
o salmonella.
8. Historia de familiar con TB o donador con historia de TB.
Estudios a realizarse en todos los candidatos a trasplante renal:

Serologas:
CMV IgG
EBV VCA IgG,
VZV IgG (Excepto si ya ha padecido herpes zoster)
VIH

VDRL
VHA IgG (Excepto si ya ha padecido VHA)
VHBsAg, VHBsAc, VHBcAc,
VHC
Serologas opcionales de acuerdo al riesgo:
Strongyloides (Se considera endmico en todo Mxico, por lo cual
si no se cuenta con serologa se recomienda dar Ivermectina
200mcg/kg VO dosis nica)
- T. Cruzi
- Coccidiodes sp.
- EBV VCA IgM, EA IgG, EBNA IgG

PPD o IGRA: (vase abajo en tuberculosis)


Radiografa posteroanterior y lateral de trax: En caso de que
exista alguna anormalidad en la radiografa, deber realizarse
una TAC de trax.
Examen general de orina y urocultivo: En caso de que el paciente
tenga anuria (volumen urinario al da menor a 100 mL) y se
encuentre asintomtico de la va urinaria se omitir la realizacin
de exmenes de orina.
Cultivos en orina para micobacterias: (vase abajo en
tuberculosis).
Cultivos: orina, lquido de dilisis peritoneal (con cuenta celular),
exudado nasal en todos los pacientes.
Coproparasitoscpico en tres ocasiones 3
En trminos generales todas las serologas que son negativas se
deben de repetir cada 6 meses y el da del trasplante. En caso de
VZV, VHA y VHB vacunar oportunamente. En aquellos casos
reportados como positivos, debern encontrarse negativas por lo
menos> 1 mes previo al TR, excepto en el caso del PPD o IGRA. Las
serologas tomadas el da del TR se revisarn en el pos-trasplante
para ajustar medidas preventivas.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Una vez que cualquiera de las serologas sale positiva, no es
necesario repetir cada 6 meses, su riesgo se asume basado en la
primera determinacin positiva.

o IGRA debern repetirse anualmente en pacientes con estudios


negativos previos. Si alguno de estos estudios es positivo, no es
necesario repetirlos y ser referido a la consulta de infectologa.

En caso de que cualquiera de las siguientes serologas sea


positiva referir al servicio de Infectologa: VIH, VDRL, VHBsAg,
VHBcAc, VHC Ac.

Se solicitarn bsqueda de bacilos cido alcohol resistente y


cultivo para micobacterias en 3 muestras de expectoracin o jugo
gstrico en los siguientes casos:

En caso de que la serologa de EBV VCA IgG, realizar VCA IgM, EA


IgG y EBV EBNA IgG y referir a infectologa.
En caso de tener serologas negativas para Hepatitis A, Hepatitis
B y/o varicela zosterse debe vacunar idealmente previo al
trasplante (ver seccin de inmunizaciones).

Infecciones especficas

PPD o IGRA positivo.

Independientemente del resultado del PPD o IGRA, si existen


sntomas sugerentes de TB (tos, dolor torcico, fiebre,
prdida de peso) y/o alteraciones en la radiografa de trax
y/o TAC trax.

Infecciones asociadas a la dilisis

Se solicitarn cultivo para micobacterias en 3 muestras de orina


en caso de alteraciones en el sedimento urinario sin otra
explicacin.

En caso de peritonitis, tunelitis o infecciones de los accesos


vasculares; stos deben estar resueltos completamente antes del TR;
no hay estudios que recomienden un periodo libre de infeccin
antes del trasplante, pero debe estar documentada la erradicacin
de la infeccin despus de completar el esquema antibitico.

Los cultivos se considerarn negativos cuando no exista


crecimiento despus de 2 semanas de incubacin (hay un pequeo
porcentaje de cultivos que despus de las primeras 2 semanas de
cultivo puede desarrollar micobacterias, la probabilidad de este
escenario es muy bajo con los medios de cultivo actuales).

Tuberculosis (TB)

En caso de que deba descartarse la presencia de TB


genitourinaria en el receptor de donador cadavrico y, slo en caso
de que la donacin sea inminente y no sea factible esperar dos
semanas para el resultado del cultivo, se solicitar PCR en orina
(GeneXpert) antes de proceder al trasplante.

Deber realizarse una historia clnica destacando la exposicin a


personas con tuberculosis, sntomas de tuberculosis, historia de
tuberculosis y factores de riesgo. Todos los sujetos debern contar
con la realizacin de PPD o IGRA. El PPD se considerar positivo
cuando la lectura es sea 5mm. En caso de ser negativo el primer
PPD, se solicitar uno nuevo 2-4 semanas despus de la primera
aplicacin (Booster); ste se considera positivo si es 5 mm. El PPD

Diagnsticos y manejo:

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Sin infeccin por tuberculosis: PPD negativo y sin sntomas
sugestivos de tuberculosis, y sin antecedentes de alto riesgo para
tuberculosis, como son: haber estado en contacto con personas que
tengan o tuvieron tuberculosis, o migrantes o prisioneros. Manejo:
No requiere tratamiento.

A todos los pacientes receptores de trasplante renal se les debe


solicitar serologa para CMV (IgG) como parte de su evaluacin
infectolgica. La importancia de esta serologa es determinar el
riesgo para desarrollo de enfermedad en la etapa post-trasplante. El
riesgo puede clasificarse en:

Tuberculosis latente: PPD positivo y sin sntomas sugestivos de


tuberculosis, exmenes de laboratorio y gabinete normales. Manejo:
Isoniazida 300 mg VO una vez al da por 9 meses combinado con
Piridoxina de 25 a 100 mg al da para prevenir neurotoxicidad; el
trasplante puede realizarse en cualquier momento. En pacientes en
hemodilisis, la dosis diaria deber administrarse posterior a la
hemodilisis. Si el tratamiento no se complet previo al TR, se
deber continuar ste despus del trasplante excepto en pacientes
con lesiones fibrocicatriciales apicales quienes debern completar
nueve meses de tratamiento con Isoniazida.

Riesgo bajo: cuando la serologa (IgG) es negativa en el donador


y en el receptor.

Tuberculosis activa: Cultivo positivo para Mycobacterium


tuberculosis o en otras situaciones, en conjunto con el servicio de
infectologa. Manejo: tratamiento antifmico con 4 drogas
(infectologa). Realizar el trasplante cuando se cumplan TODOS los
siguientes requisitos:
Al menos 2 meses de tratamiento
Evidencia de mejora clnica
Cultivos para micobacterias negativos
En caso de que el trasplante ocurra antes de terminar el
esquema de tratamiento antifmico, continuarlo en el perodo
postrasplante.
Citomegalovirus

Riesgo alto: cuando la serologa es positiva en el donador y


negativa en el receptor, siendo el mecanismo de infeccin una
primoinfeccin por CMV. Tambin se consideran de riesgo alto
aquellos pacientes que reciban terapias de deplecin linfoctica tales
como Timoglobulina, Alemtuzumab, entre otros.
Riesgo intermedio: cuando la serologa del receptor es positiva y
la serologa del donador es positiva o negativa, siendo el mecanismo
de infeccin una reactivacin del CMV o una infeccin de novo
(presente en el donador).
Cuando la serologa del donador y/o receptor sea negativa y
tenga ms de un mes previo al trasplante, se deber repetir al
momento de su internamiento para el trasplante (el resultado puede
revisarse postrasplante).
Los pacientes con riesgo alto de infeccin por CMV debern
recibir tratamiento profilctico para prevenir dicha infeccin con
Valganciclovir (VGC) va oral (450 mg/24 hs), alternativamente en
aquellos que no tengan via oral, Ganciclovir 5mg/kg cada 24hs. Los
pacientes D+/R-, recibirn VGC los primeros 6 meses postrasplante:
Pacientes que recibieron terapia de deplecin linfoctica
(timoglobulina) recibirn VGC los primeros 3 meses postrasplante.
Al trmino de la profilaxis deber efectuarse monitorizacin con

Protocolo de trasplante renal INNSZ


antigenemia pp65 o carga viral de CMV, semanal durante 1 mes y
quincenal durante los 2 meses subsecuentes. La positivizacin del
ensayo ser indicacin para administracin de terapia anticipada
con VGC 900 mg VO cada 12 horas.
Los pacientes con riesgo intermedio para CMV, utilizarn terapia
anticipada; esta consiste en monitorizacin semanal con
antigenemia pp65 o carga viral de CMV durante las primeras 12
semanas posterior al trasplante. En aquellos en quienes la
antigenemia pp65 sea positiva (>10 clulas) o carga viral positiva
>1000 c/ml se iniciarn dosis teraputicas de Ganciclovir IV o VGC
VO.
Los pacientes de bajo riesgo, no requieren monitorizacin
rutinaria, ni profilaxis universal.
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Los pacientes con infeccin por VIH e IRCT deben considerarse
para TR siempre y cuando cumplan con los siguientes criterios:
Apego estricto a terapia antirretroviral altamente efectiva
(HAART).
Carga viral indetectable (< 50 copias/ml) por ms de tres meses.
Cuenta de CD4 >200/ml por ms de seis meses.
Ninguna evidencia de infeccin oportunista activa.
Ningn inconveniente para el empleo de profilaxis contra CMV,
virus del herpes simple (VHS), Pneumocystis carinii e infecciones
micticas.

Ninguna evidencia de neoplasia, excepto en caso de cncer de


piel basocelular o epidermoide ya tratado, carcinoma anogenital
in situ (NIC asociado a virus del papiloma humano [VPH]) y
tumores slidos ya tratados con un periodo libre de enfermedad
de 5 aos.
Todos los pacientes con infeccin por el VIH debern ser referidos al
servicio de infectologa.

Vacunacin
La tabla 2 muestra las vacunas disponibles para adultos y los
esquemas sugeridos de aplicacin. Tambin seala cuales deben
evitarse postrasplante. En general, deben EVITARSE todas las
vacunas de VIRUS VIVOS ATENUADOS desde un mes antes del
trasplante y en la etapa postrasplante bajo inmunosupresin. Se
recomienda aplicar todas las dems vacunas (inactivadas) con
esquemas iguales a poblacin general, excepto para Hepatitis B,
donde hay recomendaciones especficas para esta poblacin.
Se debe evitar vacunar desde un mes antes y hasta los 6 meses
postrasplante, excepto Influenza donde se puede aplicar desde 3
meses postrasplante. Se espera una mejor respuesta a la vacuna si
se aplica previo al trasplante. No hay evidencia de que se incremente
el riesgo de rechazo post-inmunizacin.

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Vacuna
Tdap,Td

Papiloma
Humano

Triple
viral
(sarampin,
rubeola y
parotiditis o
sarampin
sola).

Tabla 2. Esquemas de vacunacin en TR

Vacuna

Esquema

Uso Post-TR

Observaciones

Esquema

Uso Post-TR

Varicela

Prohibido

Una dosis cada 10


aos. Todos los
pacientes deben
recibir al menos
una dosis durante
la vida adulta de
Tdap, idealmente
pre-trasplante.

Permitido
en todas sus
formas.

En pacientes
seronegativos. Dos
dosis con 4-12
semanas de
diferencia, la
ltima dosis al
menos 1 mes
previo al Tx.

Determinar estatus
serolgico si desconoce
historia de enfermedad.

Hepatitis
A

3 dosis en un
periodo de 6
meses.

Permitido

Dos dosis con 6 a


12 meses de
diferencia.

Permitido.
Puede
completarse
esquema
post-TR.

Determinar estatus
serolgico desde ingreso al
protocolo.

Hepatitis
B

40 mcg (doble
dosis), 4
aplicaciones: 0, 1,
2 y 6 meses.

Permitido.
Puede
completarse
esquema
post-TR.

Cuantificar ttulos de Ac 6 a
12 semanas post-vacunacin
y anualmente. Revacunar si
los ttulos son <10 mUI/mL.

Influenza
inactivada

Anual, al inicio del


invierno.

Permitido

En caso de epidemia o brote,


revacunar. La presentacin
Intranasal est prohibida
postrasplante.

Una dosis al
menos 1 mes preTR. En menores de
50 aos, 1-2 dosis
con 4 semanas de
diferencia y la 2da
dosis al menos 1
mes previo al TR.

Observaciones
La antitetnica puede
aplicarse sola, como DT o
DPT. Ms comn como dT.
Tdap est contraindicada en
pacientes que desarrollaron
afeccin del sistema nervioso
durante los 7 das
posteriores a la vacunacin
sin otra explicacin.

Prohibido

Pacientes entre 11-26 aos


sin evidencia de infeccin
por VPH cervical o anal.

Pre-TR en aquellos en
quienes no cuentan con
esquema de vacunacin
completo durante la infancia.
Post-TR considerarse solo en
caso de epidemia de
sarampin (alto riesgo y
valoracin por infectologa).

Contraindicada en reaccin
anafilctica al huevo.
Individualizar en pacientes
con Hx de Sx Guillain-Barr.

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Vacuna
Neumococo
23-valente
(pneumovax)

y 13valente
conjugada
(prevnar)

Esquema

Uso Post-TR

Observaciones

Vacuna

Esquema

Uso Post-TR

Observaciones

1) Si nunca ha recibido la 13o 23-valente, administrar una


dosis de 13- valente seguida
de una dosis de 23 valente con
al menos 8 semanas de
separacin.
Subsecuentemente revacunar
cada 5 aos con la 23-valente.

Permitido

La vacuna 13valente
conjugada, est
contraindicada
en reaccin
anafilctica a
las vacunas que
contienen
toxoide
diftrico.

Polio
inactivada

Nios.

Permitido

Solo para viajes


a zonas
endmicas La
SABIN (Oral)
est prohibida
Pos-TR.

Rabia

Permitido. Remitir a su centro


de salud.

Permitido

Inmediato
postexposicin.

2) Si ha recibido dosis previas


de 23-valente, administrar
una dosis de 13-valente un
ao despus de la ltima dosis
de 23-valente y revacunar con
23-valente 5 aos despus de
la ltima dosis de 23 valente.

Deben de vacunarse los familiares con convivencia cercana


y trabajadores de la salud, con particular atencin a la
vacuna anual contra la influenza.

Rotavirus

Nios nicamente.

Prohibido

No
recomendada
en adultos.

Hib

2 dosis con 2 meses de


diferencia.

Permitido

Recomendada
solo en
asplenia.

Meningoc
oco
conjugada.

2 dosis al menos 8 semanas de


separacin.

Permitido

En pacientes de
alto riesgo y
asplenia.

Fiebre
Amarilla

Dosis nica.

Prohibido

Solo para viajes


a zonas
endmicas.

5. VALORACIN POR CARDIOLOGA


Todo paciente en protocolo de trasplante renal (TR) deber ser
sometido a una evaluacin clnica y paraclnica inicial.
La evaluacin cardiolgica deber incluir una estratificacin de
riesgo, basada en los factores de riesgo cardiovascular tradicionales
de Framinghan y los enunciados en la tabla 3. Lo anterior se refiere
a la evaluacin clnica y paraclnica pre-trasplante y solo para la
definicin de riesgo coronario. La valoracin de riesgo
cardiovascular perioperatorio en general, se har de acuerdo a los
lineamientos ya establecidos para los pacientes de ciruga no
cardaca.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Tabla 3. Factores que confieren mayor riesgo
de eventos coronarios
Diabetes mellitus
Historia previa de cardiopata isqumica
(Diagnstico por estudios paraclnicos,
infarto, revascularizacin coronaria)
Edad mayor
(> 55 y > 45 aos)
ECG basal anormal
(Sugestivo de cardiopata isqumica y/o hipertrofia VI)
Evidencia ecocardiogrfica de disfuncin ventricular
Tabaquismo
Dilisis mayor a 2 aos

La evaluacin para-clnica inicial deber incluir en


rutinariamente los siguientes estudios cardiolgicos:

Electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones


Radiografa de trax (PA)
Ecocardiograma transtorcico

Los estudios de ecocardiograma se realizarn de la manera


habitual y debern incluir, de manera rutinaria, las siguientes
mediciones y valoraciones:

Clculo de masa ventricular izquierda, indexada.


Valoracin de la funcin ventricular sistlica y diastlica.
Movilidad y engrosamiento parietal.
Bsqueda intencionada de datos sugestivos de hipertensin
arterial pulmonar y su cuantificacin.
Bsqueda intencionada de afeccin pericrdica y
valvulopata.

Las solicitudes de ecocardiograma podrn ser solicitadas por


los miembros del grupo de trasplantes (nefrlogos y cirujanos), sin
la necesidad de ser autorizadas por algn cardilogo.
El Departamento de Cardiologa aceptar un mximo de dos
pacientes a la semana con el fin de practicar ecocardiograma
transtorcico. En casos excepcionales y previo acuerdo, se valorar
la realizacin de otro u otros ms, dependiendo de la disponibilidad
de espacio para tal efecto y sin que ello signifique afectar otras
prioridades.
La decisin sobre la necesidad o no de estudio de perfusin
miocrdica se har con base al algoritmo de la figura 1. La solicitud
del mismo deber estar autorizada y firmada por un mdico
Cardilogo.
En cuanto a la variante del estudio de perfusin miocrdica,
se preferir el estudio de ecocardiograma con estrs
farmacolgico (Dipiridamol o Dobutamina), sobre los de resonancia
magntica y gammagrafa, en ese orden.
La decisin sobre la necesidad o no de estudio de
coronariografa, se basar en la estratificacin de riesgo,
sintomatologa de cardiopata isqumica y resultado de estudio de
perfusin miocrdica, de acuerdo a lo postulado en el algoritmo de
la figura 1.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Figura 1: Algoritmo para la toma de decisin sobre la indicacin de
coronariografa *ALTO RIESGO: presencia de al menos 1 factor de
riesgo de los consignados en la tabla.

Los Doctores Pablo Hernndez y Jorge Oseguera sern los


representantes del rea de Cardiologa, ante el Comit de
Trasplantes del Instituto. Los mdicos adscritos al Departamento de
Cardiologa, tendrn la obligacin de informar a los mdicos
Cardilogos del Comit de Trasplantes, sobre cualquier asunto de
inters al respecto de esta actividad.
Las actividades de los Doctores antes mencionados, sern las
siguientes:
a. Conocer y participar en la evaluacin de los pacientes
candidatos a TR catalogados como de alto riesgo.
b. Facilitar el proceso de interconsulta y evaluacin de dichos
pacientes
c. Asistir a las sesiones conjuntas del Comit de Trasplantes,
cuando as se requiera.
d. Proponer las modificaciones pertinentes al proceso de
evaluacin y seguimiento cardiolgico.

6. NEUMOLOGA

Todo paciente que requiera coronariografa deber contar


con estudio de perfusin miocrdica basal.
La evaluacin y estratificacin de riesgo de cada paciente se
har en forma individualizada y, de acuerdo a ello, cualquier
variante al algoritmo aqu especificado estar sujeta al juicio clnico
de los mdicos cardilogos antes mencionados. De considerarse
pertinente, podr presentarse en sesin clnico-quirrgica del
Departamento de Cardiologa, en presencia de algn representante
o representantes no cardilogo(s) del comit de TR.

La valoracin prequirrgica es por historia clnica, incluyendo


oximetra de pulso, y radiografa posteroanterior y lateral de trax
como se ha mencionado. Se podrn solicitar estudios adicionales
(gasometra arterial, pruebas de funcin respiratoria, tomografa de
trax) en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar o con
sospecha clnica de alguna alteracin pulmonar.
Los pacientes que tengan hallazgos patolgicos en la radiografa
de trax (ndulos o atelectasias) debern ser evaluados con
tomografa de trax. Los pacientes fumadores tienen mayor riesgo
de complicaciones perioperatorias, cardiopata isqumica y menor
sobrevida post-trasplante, por lo que deben ser incentivados a dejar
de fumar.
Los pacientes que tengan las
respiratorias NO son candidatos para TR:

siguientes

condiciones

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Oxigenoterapia domiciliaria constante (su sobrevida a 5


aos es de 30%).
Asma descontrolada.
Cor pulmonar severo.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) severa o
enfermedad restrictiva severa con los siguientes
parmetros:
o FEV1 < 25%
o PO2 < 60 mmHg o saturacin con ejercicio < 90%
o Ms de 4 infecciones respiratorias bajas en los
ltimos 12 meses
o Enfermedad moderada con evidencia de progresin

Los pacientes con EPOC moderada o enfermedad restrictiva


moderada con cualquiera de los siguientes parmetros tienen
contraindicacin relativa para TR:
FEV1 de 25 a 50%, se asocia a una sobrevida del 50% a seis
aos.
PO2 < 60-70 mmHg.
Enfermedad restrictiva que desatura con ejercicio con SaO2
90%.

7. ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Las enfermedades neoplsicas son causa del 9-12% de
mortalidad en pacientes trasplantados, por lo que todo tipo de
cncer deber tratarse antes de llevar a cabo el TR.
Los mtodos diagnsticos para la bsqueda de enfermedad
neoplsica sern los mismos que se emplean en la poblacin
general. Se deber realizar mamografa en toda mujer mayor de 50
aos; citologa cervical y examen plvico independientemente de la
edad. Para cncer colorrectal, depender de los factores de riesgo, si
es un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, historia
familiar o personal de plipos adenomatosos o cncer hereditario de
colon no polipomatoso se recomienda la realizacin de una

colonoscopia. En cuanto al cncer de prstata se recomienda


realizar tacto rectal y determinacin de antgeno prosttico
especfico a todo paciente mayor de 50 aos.
Todos aquellos pacientes que neoplasias deben estar libres de
tumor por un periodo de tiempo que vara segn el tipo de cncer y
que se calcula a partir de la erradicacin del tumor o de haber
cumplido el esquema teraputico curativo.
Tabla 4. Periodos libres de tumor recomendados para realizar
TR en pacientes con neoplasias pretrasplante
Tipo de cncer
Ca vesical
*Lesiones superficiales de bajo
grado
Ca de mama
*Lesiones in situ
*Estadio III o IV
CaCu localizado
Ca colorrectal
*Enfermedad localizada (Duke
A o B1)
Enfermedad linfoproliferativa
Ca pulmonar
Melanoma
*Enfermedad in situ
Ca basocelular
Ca epidermoide de piel
Ca de prstata
*Enfermedad avanzada
Ca renal
*Wilms
*Menor 5 cm
*Mayor 5 cm
Ca testicular
Ca de tiroides

Tiempo mnimo de espera


2 aos
*No requiere tiempo de espera
5 aos
*2 aos
*Se contraindica el TR
2 aos
5 aos
*2-5 aos
2 aos
2 aos
5 aos
*2 aos
No requiere tiempo de espera
despus de la escisin quirrgica
2-5 aos, dependiendo la
inmunosupresin*
2 aos
*No se recomienda TR
*1 ao, con nefrectoma previa
*2 aos
*5 aos
2 aos
2 aos

*El Ca epidermoide si est erradicado no requiere tiempo de espera .

Protocolo de trasplante renal INNSZ


8. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
Todo paciente con antecedente de evento vascular cerebral
(EVC) o ataque isqumico transitorio deber esperar al menos 6
meses antes de ser sometido a TR. De igual forma aquellos pacientes
con alto riesgo para EVC deben ser sometidos a una evaluacin
detallada que incluya parmetros de laboratorio y gabinete como:
electrocardiograma (descartar fibrilacin auricular), tomografa o
resonancia magntica de crneo y ultrasonido Doppler de cartidas.
Los pacientes con diagnstico de ERPA y que tienen historia
familiar de hemorragia subaracnoidea o sntomas neurolgicos
deben ser evaluados con TC crneo, RM o angiografa para descartar
aneurismas cerebrales.

9. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA


La presencia de enfermedad vascular perifrica (EVP) no es
una contraindicacin absoluta para un TR, sin embargo el riesgo de
muerte es mayor en estos pacientes. De igual forma, los pacientes
con aneurismas abdominales grandes no corregidos, con
enfermedad oclusiva de las arterias iliacas comunes, con gangrena
activa o con eventos ateroemblicos recientes no son candidatos
para TR. Para detectar a estos pacientes, aparte de ser evaluados
con una historia clnica completa, durante la exploracin fsica se
deben revisar de forma detenida los pulsos perifricos, de igual
forma, en caso de sospecha se debe realizar ultrasonido Doppler de
miembros perifricos o ultrasonido abdominal si se busca
aneurisma abdominal.

10. GASTROINTESTINAL
No todos los pacientes deben recibir de forma rutinaria la
valoracin por un gastroenterlogo, sin embargo puntos
importantes a recordar sobre esta especialidad son:

Los pacientes con lcera pptica activa: no deben ser


sometidos a TR hasta que la enfermedad sea tratada de
forma exitosa. De igual forma la endoscopia superior slo
debe realizarse en pacientes con sntomas de enfermedad
cido-pptica.

Los pacientes con colelitiasis asintomtica no tienen


contraindicacin para TR y no deben ser sometidos a
tratamiento quirrgico.

Los pacientes con antecedente de colecistitis o sntomas


sugerentes de este diagnstico deben ser investigados para
la presencia de litos. Si se encuentra litos durante la
valoracin los pacientes deben ser sometidos a
colecistectoma antes del TR.

Los pacientes con historia de diverticulitis deben ser


evaluados y considerados para colectoma parcial antes del
TR.

Los pacientes con un episodio agudo de pancreatitis no


deben ser sometidos a TR en los primeros 6 meses despus
de dicho episodio. Sin embargo, los pacientes con
pancreatitis crnica que no hayan cumplido un ao en
remisin, tienen contraindicacin relativa para el TR.

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activa


tienen contraindicacin absoluta para TR.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


11. ENFERMEDADES HEPTICA
Todos los pacientes candidatos a TR debern ser evaluados
para descartar enfermedad heptica. La valoracin incluye historia
clnica, exploracin fsica, pruebas de funcin heptica y perfil de
hepatitis. En aquellos que se encuentre alguna anormalidad se
solicitar US heptico y estudios complementarios, incluso puede
requerirse de biopsia heptica. En caso de documentarse
hepatopata avanzada deber considerarse trasplante en bloque
hgado-rin.
Los pacientes con una prueba de HBsAg negativa debern
ser vacunados contra dicho virus y deben tener al menos 1 dosis de
dicha vacuna previa al trasplante. Al terminar el esquema de
vacunacin (un mes despus de la ltima dosis) deben medirse
anticuerpos vs VHB para asegurar que el paciente ha desarrollado
inmunidad contra dicha infeccin.
Los pacientes con alto riesgo para cncer heptico (infeccin
VHB crnica o infeccin VHC o ambas) deben ser evaluados
utilizando tomografa/US abdominal y alfafetoprotena como parte
de su protocolo pretrasplante. De confirmarse el diagnstico de
cncer heptico, el TR generalmente no se recomienda a menos que
sea un trasplante en bloque rin-hgado y el paciente rena
caractersticas (por el Carcinoma heptico) para este tipo de
procedimiento.

Infeccin por Virus de la Hepatitis B


Los pacientes con infeccin por el VHB que se someten a TR
tienen mayor mortalidad pero no tienen contraindicacin para TR.
Una vez que se diagnostica la infeccin se debe buscar replicacin
activa del virus con elevacin de las transaminasas, antgeno e VHB
positivo y/o carga viral positiva para VHB. De igual forma estos

pacientes deben ser sometidos a biopsia heptica para evaluar la


severidad/actividad de la infeccin. Si en dichos estudios se
encuentra infeccin activa los pacientes deben recibir tratamiento
con lamivudina o interfern alfa en el perodo pre y postrasplante.
Los pacientes tratados en el perodo pretrasplante que no
presentaron respuesta tienen mayor riesgo de progresin de la
enfermedad heptica despus del TR.

Infeccin por Virus de la Hepatitis C


Los pacientes con infeccin por el VHC deben ser
considerados para TR ya que no tienen mayor mortalidad
comparados con el resto de los pacientes con TR. Sin embargo todos
los pacientes positivos para VHC deben ser valorados para descartar
crioglobulinemia activa o infeccin activa (carga viral positiva). En
aquellos en los que se encuentre una carga viral positiva debern
someterse a una biopsia heptica y de acuerdo a resultado evaluar
tratamiento pre-trasplante.
Los pacientes positivos para VHC con viremia documentada
pueden ser sometidos a TR de un donador tambin positivo para
VHC con un consentimiento informado.

12. UROLOGA
La evaluacin urolgica de rutina consistir en una historia
clnica completa y una adecuada exploracin fsica. Se realizar
ultrasonido renal inicial en todos los pacientes candidatos a
trasplante renal.
Se realizarn estudios diagnsticos de extensin en aquellos
casos que tengan alguna alteracin urolgica. Se realizar
cistouretrograma en los casos de infeccin de vas urinarias (IVU)

Protocolo de trasplante renal INNSZ


recurrentes, pielonefritis, historia de reflujo vesicoureteral, historia
de retencin urinaria o cualquier otra anormalidad con patrn
urolgico obstructivo. As mismo, a pacientes con anuria >6 meses,
ya que algunos requerirn maniobras para aumentar capacidad
vesical previo al trasplante debido a la atrofia vesical.
Debern realizarse estudios urodinmicos en caso de
sospechar vejiga neurognica y en pacientes jvenes cuando se
desconozca la causa de la insuficiencia renal. El trasplante renal no
est contraindicado en caso de vejiga disfuncional, ya que stos
pacientes pueden ser manejados con sondaje vesical, o con
tratamiento quirrgico en algunos casos; la valoracin ser
individualizada.
El reflujo vesicoureteral de alto grado predispone a la
infeccin post-TR, por lo que la ciruga correctiva (reimplantacin
ureteral o nefrectoma) debe considerarse antes del trasplante.
Se realizar nefrectoma pretrasplante en casos de
pielonefritis crnica, litos infectados, uropata obstructiva
complicada con infeccin crnica, proteinuria importante que no
responde a tratamiento mdico, hipertensin que no responde a
tratamiento mdico, enfermedad de riones poliqusticos con
riones muy grandes que impidan la colocacin del injerto,
sangrado o infeccin recurrente y masa renal sospechosa de
carcinoma.

13. HEMATOLOGA
La valoracin hematolgica de rutina en pacientes
candidatos a TR debe incluir una biometra hemtica completa, con
cuenta diferencial; y tiempos de coagulacin. La presencia de
citopenias no es contraindicacin absoluta para TR, sin embargo

estos pacientes debern ser valorados por el hematlogo para


investigar la causa.
Es muy frecuente que los pacientes tengan anemia, debida a
la uremia o a deficiencia de hierro, regularmente la anemia revierte
despus del trasplante; sin embargo es importante identificar y
tratar las causas reversibles, as como descartar malignidad.
Aquellos pacientes con trombofilia o estados de
hipercoagulabilidad tienen mayor incidencia de trombosis o rechazo
del injerto, por lo que estos pacientes debern recibir terapia
anticoagulante.
Cuando se requieran transfusiones sanguneas pretrasplante los pacientes debern recibir paquetes globulares
filtrados y/o radiados.

14.

GINECOLOGA

A todas las pacientes del gnero femenino, candidatas a TR


en el INCMNSZ, que se encuentren en proceso de evaluacin para el
procedimiento de trasplante, ya sea de donador vivo o de donador
fallecido, se les solicitar citologa crvico-vaginal (Papanicolaou)
con bsqueda de infeccin por VPH de alto y bajo riesgo (Captura de
hbridos). A partir de 2 semanas despus de efectuado el estudio las
pacientes debern ser enviadas a la Clnica de Salud Reproductiva
para:
1. Evaluacin ginecolgica, revisin de resultados de la
citologa cervical y deteccin del VPH. Cuando se detecte
displasia y/o infeccin por el VPH la Clnica de Salud
Reproductiva continuar con el protocolo establecido para
estas pacientes.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


2. Proporcionar informacin acerca del riesgo de
enfermedades de transmisin sexual y asesoramiento para
su prevencin y deteccin oportuna.
3. Proporcionar asesoramiento del uso de anticonceptivos.
Este aspecto es de extrema relevancia para prevenir el embarazo,
particularmente cuando las condiciones clnicas de la paciente no
sean las ptimas. Cuando se requiera se prescribir el mtodo
anticonceptivo ms adecuado.
Las pacientes candidatas a trasplante que an no han iniciado
vida sexual, tambin debern ser enviadas a la consulta para
asesoramiento. Vacunar contra VPH cuando aplique.

15.

DENTAL Y OTORRINOLARINGOLOGA

El objetivo de la evaluacin del receptor de trasplante renal por


estos dos especialistas es el descartar y erradicar focos spticos
antes de realizar el procedimiento. En nuestra institucin se solicita,
previo a la consulta con el otorrinolaringlogo, radiografa o
tomografa de senos paranasales y cultivos de exudado nasal y
farngeo.
Es importante tambin la revisin por un odontlogo para
realizar tratamientos para erradicar caries, gingivitis o cualquier
otro foco de infeccin previo al trasplante. Previo a la consulta de
dental, se solicitar ortopantomografa. Para trasplante de donador
fallecido, se deber reevaluar despus del trasplante si no hay
valoraciones recientes.

16.

PSICOSOCIALES

Todos los pacientes en protocolo de trasplante renal (TR) debern


ser sometidos a una evaluacin de sus condiciones socioculturales y
econmicas por parte de una trabajadora social y de la condicin
mental por parte de un psiquiatra con experiencia en trasplantes.
La evaluacin del estado mental es imprescindible en el contexto
mdico, psicosocial, tico y legal de todo comit de trasplantes con
el fin de garantizar que el paciente comprenda el proceso de forma
correcta para cumplir con las indicaciones mdico-quirrgicas y con
el requisito de un consentimiento informado vlido (Art. 25 de la
Ley General de Salud), as como asegurar en lo posible la adherencia
mxima por parte del trasplantado para colaborar con el xito del
procedimiento.
La valoracin de la condicin mental del receptor en el INNSZ se
encuentra a cargo de mdicos especialistas en psiquiatra con
conocimiento de los aspectos biolgicos y psicolgicos de los
trasplantes. De manera inicial comprende al menos dos consultas
previas al procedimiento donde se evala a travs de entrevista
especializada:
1) Capacidad de comprensin (capacidad cognitiva): se
realizar con elementos psiquitricos clnicos siendo
necesario, en algunos casos dudosos, la aplicacin de
pruebas psicolgicas para establecer coeficiente
intelectual preciso.
2) Presencia de padecimientos psiquitricos especficos
tales como: trastornos del estado de nimo (depresin
mayor, trastorno bipolar), trastornos de ansiedad
(trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrs
postraumtico y fobias especficas), psicosis agudas y/o

Protocolo de trasplante renal INNSZ


crnicas (delirium, esquizofrenia, demencia). Deber
establecerse en la medida de lo posible si estos son
primarios o secundarios a la enfermedad de base y/o
tratamientos requeridos para la misma (medicamentos,
hemodilisis, etc.)
3) Rasgos de personalidad que puedan interferir con el
autocuidado, la adherencia y la adecuada relacin
mdico-paciente tales como conductas dependientes,
esquizotpicas, inestables o sociopticas.
4) Consumo de substancias adictivas tales como tabaco,
bebidas alcohlicas, benzodiacepinas, marihuana,
cocana, opiceos, etc. Ser necesario establecer si se
trata de un consumo perjudicial o una adiccin franca
segn criterios de la OMS a fin de prescribir tratamiento
especfico y correcto.
5) Grado de informacin real de: enfermedad,
caractersticas del trasplante (tiempos, costos,
pros/contras), manejo posterior (medicamentos, dieta,
cuidados especiales) y expectativas psicosociales en el
procedimiento. En caso de ser insuficiente y/o
inadecuada se comentar con el residente de nefrologa
responsable de trasplantes en ese momento a fin de
resolver la situacin de inmediato. (Art. 34 de la Ley
General de Salud)
6) Asegurarnos (en complemento con la valoracin de
trabajo social) de la red primaria de apoyo real.
Las contraindicaciones para realizar un trasplante por
condiciones psiquitricas son mnimas y, en la mayora de las

ocasiones, relativas ya que dependen de que la situacin problema


sea superada por el paciente. Sin embargo, nunca debern ser
minimizadas y la decisin final en caso de controversia deber ser
establecida en TODOS LOS CASOS posterior a la discusin del caso
por los miembros del Subcomit de Trasplante Renal.
Se han considerado como contraindicacin las siguientes:
1) Problemas de comprensin de la informacin derivados
de coeficiente intelectual menor a 80 (OMS), en cuyo caso
se evaluar a profundidad la red de apoyo con la que
cuenta el paciente a fin de ser presentado a consideracin
del comit.
2) Presencia de sintomatologa psiquitrica aguda que
interfiera con la comprensin y/o el autocuidado. En este
caso se iniciar tratamiento especfico y se re evaluar su
condicin cada mes hasta mejora. El psiquiatra ser
responsable de dosificar de manera correcta los
psicofrmacos de acuerdo a las condiciones renales as
como de evitar los que pudieran causar nefrotoxicidad.
3) Consumo actual de substancias adictivas de cualquier
tipo. Se solicitar un tiempo de abstinencia de 6 meses
para poder proceder al trasplante.
4) Conductas que evidencien con toda claridad problemas
de apego al protocolo (inasistencia a sus citas generales,
inadecuado
seguimiento
de
las
indicaciones
higinico/dietticas, toma irregular de medicamentos,
conductas de alto riesgo, etc.). En este caso se trabajar
psicolgicamente con el paciente hasta que demuestre 6
meses de mejora en la adherencia.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


5) Evidencia de conductas por parte del paciente y/o
familiares que vayan en contra de la tica mdica o la ley.
(Art. 327 de la Ley General de Salud)
La evaluacin psiquitrica del Comit Institucional de
Trasplantes se encuentra bajo la responsabilidad de la Dra. Judith
Gonzlez Snchez quien supervisa de manera directa todos los casos
tanto a nivel de hospitalizacin como de consulta externa.
Durante la hospitalizacin sern evaluados los pacientes que
sean internados para adelantar protocolo o en quienes se haya
realizado diagnstico reciente que los ubique en probabilidad de
trasplante de mediano a largo plazo. No se contempla en este caso
quienes se encuentren incompletos en vsperas del procedimiento,
esto con el fin de evitar problemas para el paciente ante la eventual
deteccin de condiciones psiquitricas que requieran de tiempo
adicional para su manejo de acuerdo a los puntos antes
mencionados.
A nivel de consulta externa, se cuenta con la clave 0481 para
envo de pacientes a Psiquiatra Trasplantes y con la 0103 con dos
espacios por semana para parejas que inician protocolo. La
canalizacin de pacientes a la consulta de psiquiatra general, tanto
de primera vez como subsecuente, retrasar la evaluacin ya que
sern enviados sin valoracin especializada a la consulta
correspondiente por normativa interna del servicio de Psiquiatra.
Es importante mencionar que la consulta de psiquiatra
trasplantes se encuentra saturada a 6-8 meses debido a personal y
espacios insuficientes por lo que, los casos especialmente urgentes,
podrn ser comentados con la Dra. Gonzlez de manera directa a fin
de encontrar alternativas en beneficio de los pacientes.

En caso de que se requiera una valoracin urgente para un receptor


de donador fallecido que tenga incompleto su protocolo se pueden
comunicar en cualquier momento al 5554196843 para cubrir este
requisito.
Todos los pacientes tanto de donador vivo como fallecido
contarn con citas subsecuentes para actualizar su valoracin hasta
que se lleve a cabo el trasplante; posteriormente sern evaluados
cada 3 meses para facilitar su rehabilitacin psicosocial. Al cabo de
un ao sern dados de alta si sus condiciones emocionales lo
permiten dejando cita abierta en caso necesario.
17. Riesgo inmunolgico
Se debe confirmar compatibilidad de grupo sanguneo antes de
realizar las pruebas inmunolgicas (ver tabla5).
Tabla 5. Compatibilidad entre Grupo Sanguneo de receptor y
donador
Receptor
Puede ser su Donador
O
O
A1
A1 / O
A2
A2 / O
B
B/O
A1B
A1B / A1 / B / O
A2B
A2B / A2 / B / O

Las pruebas inmunolgicas que deben realizarse antes del


trasplante son:
1) Tipificacin HLA
2) Prueba Cruzada
3) Determinacin de anticuerpos anti-HLA.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Tipificacin HLA
Actualmente se pueden tipificar el HLA-A, -B, -C, -DR, -DQ y
DP, as como anticuerpos anti-MICA, pero vara de laboratorio a
laboratorio. Si bien existe la tcnica por serologa (baja resolucin),
actualmente en el Instituto se utilizan tcnicas basadas en DNA
(mediana resolucin). Estos antgenos son muy polimrficos (ver
Tabla), de tal manera que se han identificado mltiples alelos y
siguen incrementndose con el paso del tiempo. La capacidad para
diferenciarlos depende de la resolucin del mtodo, siendo la
secuenciacin la tcnica de mayor resolucin.

donadores son padres o hijos, siempre compartirn 1 haplotipo,


pese a ello es relevante tipificarlo para saber si los anticuerpos
detectados son donador especfico. Si dona un hermano(a) hay
25% probabilidad de que compartan 2 haplotipos, 50% de que
compartan 1 haplotipo y 25% de que compartan 0 haplotipos.
Cuando comparten 2 haplotipos, el pronstico es
infinitamente mejor, se puede no dar induccin y despus de 6 a 12
meses dejar con doble esquema de inmunosupresin, por ello,
siempre habr que tipificar a todos los hermanos dispuestos a donar
aunque otro familiar quiera estar como primera opcin.

Tabla 6. Polimorfismo de algunos genes del sistema HLA para Sept/2014.

Pruebas cruzadas y Determinacin de Anticuerpos

CLASE I

Alelos

CLASE II

Alelos

HLA-A

2946

HLA-DRA

MICA

100

Dado que existen varias tcnicas, en la siguiente tabla se


describen algunas de sus caractersticas:

HLA-B

3693

HLA-DRB(1-9)

1684

MICB

40

HLA-C

2466

HLA-DQA1

52

HLA-E

15

HLA-DQB1

712

HLA-F

22

HLA-DPA1

38

HLA-G

50

HLA-DPB1

472

MIC

Alelos

Tabla 7. Caractersticas de pruebas cruzadas y determinacin de Ac


TIPO DE PRUEBA
TCNICA
Prueba
Single
MICA
Tamizaje1 %PRA2
Cruzada
Antigen3 (Tamizaje y SA)
CDC y
++
+
CDC-AHG
ELISA
CITOMETRIA DE
FLUJO (CF)
LUMINEX

Sus implicaciones clnicas son claras, esta diversidad de


polimorfismos de los antgenos del MHC hace que la probabilidad de
que un potencial receptor de trasplante renal encuentre un donador
no relacionado con los mismos alelos HLA sea menor de
1:1000,000. Por otro lado, cada antgeno puede generar
anticuerpos especficos en los sujetos aloinmunizados. Cuando los

+++
-

+
+
+

+
+
+

+
++
+++

+
++
+++

Cada pocillo de ELISA o microesfera contiene: 118 antgenos, 26


antgenos y 31 antgeno HLA.
La prueba cruzada siempre se hace con linfocitos del
donador y suero del receptor. Tanto CDC (y sus variantes) como CF
usan linfocitos, de tal manera que de ser positiva habla de

Protocolo de trasplante renal INNSZ


anticuerpos dirigidos contra antgenos de membrana celular (HLA y
no HLA, pero no MICA, porque no se expresan en linfocitos), por lo
tanto la positividad en estas pruebas indican la presencia de
anticuerpos son Donador Especfico.
En la bsqueda de anticuerpos, solo la tcnica serolgica
(CDC) usa un panel de linfocitos previamente tipificados, mientras
que las otras tcnicas usan antgenos purificados que artificialmente
se pegan a una placa de ELISA o a microperlas de silicn para uso en
CF o Luminex. Como se muestra en la tabla lo que vara entre
pruebas de tamizaje, PRA y Single Antigen es el nmero de
antgenos fijados en dicha superficie. Con mucho Single Antigen
dar la mejor informacin para su uso antes o despus del
trasplante, de ah que en los algoritmos de manejo propuestos se
usa solo Single Antigen y un %PRA calculado a partir de esa
prueba.

La combinacin de pruebas nos da varios escenarios:


Tabla 8. Interpretacin de resultados de pruebas
PC x
CDC

PC x
CF

POS

POS

Acs Donador
Especfico por
LUMINEX
POS

NEG

POS

POS

NEG

POS

NEG

NEG

NEG

POS

NEG

NEG

NEG

Interpretacin y sugerencias
Ttulos ALTOS de anticuerpos presentes
antes del trasplante,
CONTRAINDICACIN ABSOLUTA.
Ttulo moderados a bajos. No
contraindica el trasplante, pero se
sugiere Plasmafresis preTR e induccin
con Timoglobulina para mejorar el
pronstico. Se espera un incremento en
Rechazos Humorales (si es posible
buscar otro donador).
Ttulos moderados a bajos de Acs NOHLA o diferentes a HLA (Antgenos
menores). Se sugiere lo mismo que
punto previo.
Ttulos MUY BAJOS. Se sugiere solo
Induccin con Timoglobulina. El
pronstico se espera BUENO.
Sin anticuerpos o NO detectables. Se
puede dar induccin con Basiliximab

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Una vez que se tenga las evaluaciones anteriores, un mdico del
Departamento de Nefrologa y Metabolismo Mineral evaluar el caso
y determinar si existen evaluaciones complementarias necesarias o
contraindicaciones mdicas. Previo al ingreso a lista de espera, el
paciente deber tener evaluacin por parte del Trabajo Social de
Trasplantes, donde se determinar si el paciente puede tener acceso
al esquema de inmunosupresin y desensibilizacin que se
considere adecuado, en base a su riesgo inmunolgico.
En caso de pacientes en segundo trasplante, podrn ingresar a
lista de espera cuando la TFGe por MDRD o frmula equivalente sea
menor o igual a 15 ml/min.

18. RECEPTOR DONADOR FALLECIDO


Los pacientes que no cuentan con un donador vivo, se podrn
considerar para trasplante de donador fallecido Los requisitos para
ingreso a lista de espera son:
1) Evaluacin por nefrologa.
2) Evaluacin por cardiologa.
3) Evaluacin por psiquiatra.
4) Determinacin de PRA.
5) Tipificacin HLA

Los pacientes en lista de espera debern contar con una


evaluacin anual por ciruga de trasplante, donde se evaluar la
potencial tcnica quirrgica a realizar y se dar informacin al
paciente. Un IMC mayor a 30 kg/m2, se considera una
contraindicacin. Sin embargo el IMC no refleja el tipo de obesidad
del paciente o la distribucin de la grasa corporal, por lo que
pacientes con IMC mayor a 30 kg/m2 pudieran ingresar a lista de
espera, previa autorizacin por parte del servicio de ciruga, quien
avalar que dicho paciente no presenta una dificultad tcnica
extraordinaria para el implante de un injerto.
SISTEMA DE ASIGNACIN POR PUNTAJE DE RGANOS PARA
TRASPLANTE RENAL DE DONADOR FALLECIDO
Siguiendo principios de equidad social y eficiencia mdica, la
asignacin de rganos se dar con base en la siguiente ponderacin,
correspondiente a una escala de 100 puntos totales posibles:
1. Tiempo en espera (50%): se considera como la variable de
mayor peso en el clculo. Mientras mayor tiempo en espera,
ms puntos se otorgan hasta un mximo de 50, dando un

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mayor nfasis en los rangos de tiempo donde se encuentran
la mayora de los receptores (0-6 aos). Se calcula desde la
fecha de inscripcin al Registro Nacional de Trasplantes
(RNT).
Tabla 9. Puntaje acorde al tiempo en la lista de trasplante

Tabla 10. Puntaje acorde al panel reactivo


de anticuerpos
PRA%

Puntos

PRA%

Puntos

60-100%

20

20-29%

Tiempo en Espera

Puntos

Tiempo en Espera

Puntos

50-59%

15

10-19%

2.5

0-6 meses

4.5 5 aos

33

30-49%

10

<10%

6 meses 1 ao

5 5.5 aos

35

1 1.5 aos

12

5.5 6 aos

37

1.5 2 aos

16

6 7 aos

39

2 2.5 aos

21

7 8 aos

41

2.5 3 aos

25

8 9 aos

44

3 3.5 aos

27

9 10 aos

46

3.5 4 aos

29

>10 aos

50

4 4.5 aos

31

2. Panel Reactivo de Anticuerpos / Single Antigen (20%):


se otorga mayor puntaje a los pacientes ms sensibilizados,
ya que al ser menos probable que presenten una prueba
cruzada negativa, es prioridad que se crucen el mayor
nmero de veces posible y reciban el trasplante al darse el
caso. Se toma el porcentaje mayor, ya sea Clase I o II.

3. Tiempo en dilisis (10%): se otorga un punto por cada ao


que estn en terapia sustitutiva, calculado desde el da/mes
de la primera sesin. En caso de ser pacientes con un
segundo trasplante o ms, se toma en cuenta desde que
reinici terapia sustitutiva tras la prdida del injerto.
Tabla 11. Puntaje acorde al tiempo en dilisis
Tiempo

Puntos

Tiempo

Puntos

<1 ao

6 7 aos

1 2 aos

7 8 aos

2 3 aos

8 9 aos

3 4 aos

9-10 aos

4 5 aos

>10 aos

10

5 6 aos

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4. Diferencia de edad entre donador y receptor (20%): se
otorgan ms puntos cuanto menor sea la diferencia de
edades entre el donante y el receptor, buscando as una
asignacin de rganos entre grupos etarios similares.
Tabla 12. Puntaje segn diferencias
de edad entre donador y receptor
Rango de Edad

Puntos

+/- 5 aos

20

+/- 6 a 10 aos

10

>10 aos

5. Otros: se tomarn en cuenta otras variables a la hora de la


seleccin a las cuales no se les asigna puntaje, pero pueden
influir en la decisin, especialmente en el caso de potenciales
receptores con el mismo puntaje.
Presencia de Anticuerpos Donador-Especfico (ADE)
Urgencia del caso (ausencia de accesos vasculares en el
receptor)
Distancia entre el receptor y el hospital
Trasplantes previos
Donantes de criterios extendidos
Todas las variables, excepto la diferencia de edad entre el
donador y receptor, pueden ser calculadas a partir del protocolo de
estudio, quedando establecido en las listas institucionales. Al
evaluarse cada caso de donacin se sumarn los puntos
correspondientes a la diferencia de edades, obteniendo la lista
definitiva. Por medio de una hoja de clculo se realiza de manera

automtica la suma de los puntos para cada receptor al introducir la


edad del donante en la casilla correspondiente. Posteriormente se
ordena la lista de espera segn el grupo sanguneo y el puntaje, de
mayor a menor.
Para la realizacin de las pruebas cruzadas, en cada caso se
seleccionan 3 receptores sensibilizados (PRA >30% en clase I o
II) ordenados por grupos establecidos previamente, los cuales irn
en rotacin, y el resto de posibles receptores son seleccionados
acorde a la lista de espera ordenada de mayor a menor puntaje.
La seleccin final del receptor se hace siguiendo los resultados
de las pruebas cruzadas, tomando como prerrequisito una prueba
cruzada negativa, presencia de ADEs, tipificacin HLA
y
compatibilidad por grupo y Rh. Siempre se toman en cuenta la
valoracin clnica del receptor, la distancia del hospital y las
caractersticas del donante para la asignacin, como complemento
del puntaje.
Pacientes inactivos:
Los pacientes en lista de espera y que desarrollen alguna
condicin que contraindique temporalmente el trasplante por un
periodo mayor a 6 meses, se inactivarn, agregando en el expediente
una nota firmada por dos miembros del comit de trasplante, donde
se especifique el motivo de la inactividad y los requisitos para la
reactivacin. El paciente conservar su posicin en la lista de espera
al resolverse el problema responsable de la inactivacin.

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PARTE II
Evaluacin del donador
1. GENERALIDADES
Al valorar a los posibles donadores inicialmente deber
establecerse la compatibilidad entre el donador y el receptor del TR
mediante la determinacin del grupo sanguneo ABO, nmero de
haplotipos compartidos en casos de donadores vivos relacionados,
as como mismatches o disparidades antignicas HLA en casos de
donador vivo no relacionado y donador fallecido, y realizacin de
prueba cruzada. Cuando se tienen varios posibles donadores vivos
relacionados compatibles, se seleccionar al que comparta ms
haplotipos y tenga la edad ms conveniente. En general se prefieren
los donadores que estn relacionados biolgicamente a aquellos
emocionalmente relacionados.
Las principales metas que se perseguirn en la evaluacin
del donador ser minimizar los riesgos inmediatos y futuros en la
salud del donador y del receptor. La evaluacin del donador tiene
varios pilares: inicialmente una evaluacin psicosocial y despus
una evaluacin mdica donde se har nfasis en funcin renal,
estado cardiovascular, enfermedades infecciosas y neoplsicas y
finalmente la evaluacin quirrgica.

2. EVALUACIN PSICOSOCIAL

Al igual que en la valoracin del receptor, todo individuo que


se proponga como donador renal deber ser evaluado tanto por
trabajo social como por el equipo de psiquiatra trasplantes.
El objetivo de dicha intervencin se orienta bsicamente a
evaluar la competencia mental y la estabilidad emocional de un
individuo sano que se someter a una ciruga mayor para beneficiar
a otro. Contempla tambin factores ticos y legales a fin de
minimizar el riesgo psicosocial del proceso.
El donador ser evaluado al menos en dos sesiones previas
al trasplante considerando los siguientes aspectos:
1) Capacidad de comprensin (capacidad cognitiva): se
realizar con elementos psiquitricos clnicos siendo
necesario, en algunos casos dudosos, la aplicacin de
pruebas psicolgicas para establecer coeficiente
intelectual preciso.
2) Presencia de padecimientos psiquitricos especficos
tales como: trastornos del estado de nimo (depresin
mayor, trastorno bipolar), trastornos de ansiedad
(trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrs
postraumtico y fobias especficas), psicosis agudas y/o
crnicas (delirium, esquizofrenia, demencia).
3) Rasgos de personalidad que puedan interferir con el libre
albedrio en la toma de decisiones o cuestionar el
altruismo del proceso tales como conductas
dependientes, inestables o sociopticas.
4) Consumo de substancias adictivas tales como tabaco,
bebidas alcohlicas, benzodiacepinas, marihuana,
cocana, opiceos, etc. Ser necesario establecer si se

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trata de un consumo perjudicial o una adiccin franca
segn criterios de la OMS a fin de prescribir tratamiento
especfico y correcto.
5) Grado de informacin real de: caractersticas del
trasplante (tiempos, costos, pros/contras), riesgos
posibles (corto, mediano y largo plazo), expectativas
(utilidad y oportunidad). En caso de ser insuficiente y/o
inadecuado se comentar con el residente responsable
de trasplantes en ese momento a fin de resolver la
situacin de inmediato. (Art. 34 de la Ley General de
Salud)
6) Relacin real con el receptor (relacionado vs no
relacionado), motivaciones para donar y apoyo en su
decisin de la red primaria de apoyo.
7) En caso de donador no relacionado la valoracin deber
ser realizada por dos especialistas por separado a fin de
garantizar a nivel institucional lo expresado en el
consentimiento expreso ante notario pblico.
En cuanto a las contraindicaciones, en este caso si existen
algunas absolutas ya que van en contra de la legislacin actual. De
cualquier manera no debern ser interpretadas de manera directa e
individual siendo necesaria la discusin por parte de los integrantes
del Subcomit de Trasplante Renal para asegurar la trasparencia de
la decisin. Estas son:
1) Problemas de comprensin de la informacin derivados
de coeficiente intelectual menor a 80 (OMS) o de
trastornos psiquitricos mayores como la esquizofrenia,
demencia o trastorno bipolar. Esto descarta de manera

definitiva al donador en base al Art. 333 de la Ley General


de Salud.
2) Presencia de sintomatologa psiquitrica aguda que
interfiera con la comprensin y/o el libre albedro de
manera temporal. En este caso se iniciar tratamiento
especfico y se re evaluar su condicin cada mes hasta
mejora.
3) Consumo actual de substancias adictivas de cualquier
tipo. Se solicitar un tiempo de abstinencia de al menos 6
meses para poder proceder al trasplante.
4) Conductas que evidencien con toda claridad coercin de
cualquier tipo o venta de rganos de manera abierta o
encubierta. Se evaluarn en su momento cualquier otra
condicin que vaya en contra de la tica mdica o la ley.
(Art. 327 de la Ley General de Salud)
5) Discrepancias entre la evaluacin psicosocial y lo
expresado en el consentimiento legalizado ante notario.
En este caso, es posible que el Subcomit de Trasplante
Renal decida de manera interna la continuidad del
protocolo.
6) Negativa o arrepentimiento por parte del donador en
cualquier momento del proceso, en cuyo caso se brindar
proteccin psicolgica y social al mismo a fin de
preservar la confidencialidad de la decisin ante el
receptor y su familia.
Para la evaluacin de los donadores se cuenta con las
mismas vas de canalizacin y seguimiento que las expresadas en el
rubro correspondiente al receptor.

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3. ASPECTOS TICOS Y LEGALES
Antes de la donacin se deber asegurar que no
exista ganancia secundaria o coercin sobre el donador, ya sea por
la familia o por el grupo mdico, siendo un derecho del donador
arrepentirse en cualquier momento del proceso de donacin. Es por
lo tanto una obligacin tica del grupo mdico el proteger desde el
punto de vista psicolgico y social la determinacin del donador.
De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en
materia de Trasplantes su Artculo 25, en los casos de Trasplante
con donadores vivos, una vez que el Comit Interno de Trasplantes
haya evaluado favorablemente, tanto al Donador como al Receptor
Candidato, se deber proporcionar, previo a la realizacin del
Trasplante, la informacin correspondiente al Registro Nacional de
Trasplantes, a travs de su sistema informtico.

4. EVALUACIN CARDIOVASCULAR
Son criterios de exclusin la presencia de diabetes mellitus,
hipertensin, enfermedad coronaria, cardiomiopata dilatada,
insuficiencia cardaca, arritmias con sintomatologa clnicamente
significativa y enfermedades valvulares sintomticas.
Se realizar electrocardiograma a todos los donadores y se
realizarn estudios de extensin en casos seleccionados:
Ecocardiograma en 2 dimensiones: en caso de encontrar
soplos anormales y cuando tenga antecedente de sncope,
mareo o palpitaciones.

Holter: cuando exista la historia no confirmada de


arritmia o en caso de antecedente de sncope, mareo o
palpitaciones.

4.1 HIPERTENSIN
Se tomar la presin arterial media por lo menos en tres
ocasiones e idealmente hasta 10 veces. Si el paciente tiene factores
de riesgo (antecedente familiar de hipertensin o enfermedad
cardiovascular, edad >50 aos, etc.), se recomienda realizar un
monitoreo continuo ambulatorio por 24 horas.
Prueba de esfuerzo: Antecedente de tabaquismo importante,
historia familiar de enfermedad coronaria temprana, anormalidades
en el ECG (datos de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de
rama derecha, anormalidades del segmento ST).

4.2 DIABETES MELLITUS


Deber solicitarse curva de tolerancia a la glucosa a todos los
pacientes candidatos a donacin renal, siendo la raza mexicana un
factor de riesgo para DM.
Se contraindica el trasplante cuando haya diagnstico de
diabetes mellitus: glucemia en ayunas >= 126 mg/dL en dos o ms
ocasiones y/o glucemia dos horas postprandial >= 200 en dos o ms
ocasiones.
Los individuos que tengan glucosa anormal en ayunas o
intolerancia a los carbohidratos debern incentivarse a realizar
cambios en su estilo de vida que incluya control del peso, dieta,
ejercicio y dejar de fumar, para despus revalorar la posibilidad de
la donacin, siempre y cuando no tengan otros factores de riesgo
cardiovascular.

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4.3 SOBREPESO
En lo que se refiere al peso del donador, se sabe que los
donadores que tienen un IMC > 27 kg/m2 al momento de la
donacin tienen mayor frecuencia de presentar hipertensin
arterial, proteinuria y deterioro de la funcin renal en el futuro;
adems de mayor morbilidad quirrgica, en especial en lo que se
refiere a la herida quirrgica. Por lo tanto todos los pacientes
donadores debern alcanzar un IMC <27 kg/m2 para poder realizar
el TR.

5. EVALUACIN PULMONAR
Se recomienda realizar pruebas de funcin respiratoria slo
en caso de que en la historia clnica o la exploracin fsica haya datos
sugerentes de enfermedad pulmonar, no se realizarn de manera
rutinaria.
Cualquier enfermedad pulmonar moderada o severa es
contraindicacin absoluta para donar.
Los pacientes que tienen el antecedente de tabaquismo
debern incentivarse para dejar de fumar; en el consentimiento
informado se har nfasis en el riesgo aumentado de presentar
proteinuria y deterioro de la funcin renal por tener el antecedente
de tabaquismo. El donador renal deber dejar de fumar por lo
menos 4 semanas antes del procedimiento quirrgico.

6. EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL

Como parte de la evaluacin del donador se solicitar examen


general de orina y recoleccin de orina de 24 horas (para
determinar proteinuria y depuracin de creatinina). La tasa de
filtracin glomerular calculada en orina colectada en 24 horas
deber ser mayor de 80 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal, con
una depuracin de creatinina mayor a 80 ml/min.
6.1 Alteraciones del EGO. En caso de haber proteinuria,
deber descartarse la infra o supracoleccin de la orina as como
ciertas condiciones (fiebre, infecciones urinarias o ejercicio intenso)
previas a la recoleccin. En caso de persistir la proteinuria, si esta es
menor de 300 mg/da y no hay factores de riesgo para enfermedad
renal, podr considerarse para donar en caso de que la albmina
urinaria sea negativa. De otra forma, la donacin est
contraindicada con proteinuria mayor de 250 mg/da. En caso de
hematuria microscpica se deber descartar contaminacin por
sangrado menstrual, presencia de infecciones urinarias (se solicitar
urocultivo), litiasis, enfermedades malignas (se puede solicitar
citologa urinaria). En caso de que todos estos exmenes sean
negativos se valorar la realizacin de una biopsia renal. La
donacin est contraindicada en caso de que haya anormalidades
glomerulares en la biopsia o en caso de enfermedad maligna en el
tracto urinario. Si se demuestra una etiologa benigna se puede
realizar el trasplante; sin embargo, ser importante un seguimiento
estrecho tanto en el receptor como en el donador.
En caso de piuria microscpica, deber descartarse infeccin
urinaria con la realizacin de un urocultivo; se descartar prostatitis
en los hombres, y tuberculosis renal para lo cual se solicitar cultivo
para BAAR en tres muestras de orina matutina. Si todos los
exmenes son negativos se valorar la realizacin de una biopsia
renal para descartar nefritis intersticial y pielonefritis crnica. La

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donacin est contraindicada en caso de tuberculosis renal, nefritis
intersticial o pielonefritis.
6.2 Nefrolitiasis. La historia de nefrolitiasis con un estudio
metablico normal o con bajo riesgo para desarrollar clculos
(pacientes con un slo episodio, con ms de 10 aos sin litos o que
hayan expulsado el clculo sin complicaciones) no impide que un
sujeto pueda ser considerado como donador renal. Las
contraindicaciones para la donacin en individuos con litiasis son:
enfermedades congnitas (oxaluria, cistinuria), hipercalciuria,
hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocitraturia, presencia de litiasis
bilateral, litos coraliformes que se asocien a infecciones crnicas;
litiasis secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal, acidosis
tubular renal y litos mayores de 1.5 cm.
6.3 Enfermedades renales familiares. Las enfermedades
renales familiares tambin deben ser evaluadas en el donador, con
el objetivo de descartar la posibilidad de que se presenten en forma
tarda; algunas de estas enfermedades son: la enfermedad
poliqustica renal, la nefropata por IgA, el lupus eritematoso
sistmico, el sndrome hemoltico urmico y el sndrome de Alport.
En el caso especial de antecedente familiar de enfermedad
poliqustica, una tomografa normal despus de los 30 aos de edad,
asegura prcticamente la ausencia de la enfermedad en ese
individuo. En caso de pacientes de 20 a 30 aos, se recomienda
realizar estudios genticos para descartar la enfermedad. En caso de
enfermedad de Alport por ser una enfermedad ligada al cromosoma
X en el 80% de los casos, podrn ser donadoras todas las familiares
femeninas si tienen un examen general de orina normal, y en el caso
de los familiares varones, podrn donar si son mayores de 20 aos y
no tienen hematuria. Si existe antecedente familiar de LEG, deber
descartarse la enfermedad antes de la donacin, se solicitar en todo

posible donador: Anticuerpos antinucleares, niveles


complemento, y anticuerpos antifosfolpido a juicio del mdico.

de

7. ENFERMEDADES NEOPLSICAS.
Se debern realizar las pruebas de tamizaje recomendadas para
la poblacin general, segn la edad del paciente.
Tabla 13. Escrutinio en donadores.
Cncer
Cncer colorrectal
Cncer de mama
Cncer cervicouterino
Cncer de prstata

Mtodo diagnstico

Edad

Sangre oculta en heces, tacto rectal


50 aos
Exploracin mamaria y mastografa
40 aos
Papanicolaou y examen plvico
18 aos
Antgeno prosttico especfico y tacto rectal 50 aos

* En caso de presencia de sangre oculta en heces en un sujeto mayor a 50


aos, se recomienda colonoscopa y valoracin proctolgica.

Son contraindicacin para la donacin el haber tenido


antecedente de: melanoma, cncer renal o urolgico,
coriocarcinoma, cncer hematolgico, gastrointestinal, pulmonar, o
de mama, o gamapata monoclonal. En caso de alguna otra
enfermedad neoplsica, podr llevarse a cabo la donacin si la
enfermedad est curada y se ha descartado el potencial de
transmisin; la autorizacin estar a cargo de un mdico onclogo.

8. ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
El propsito de esta evaluacin es el determinar el riesgo de
transmisin de enfermedades infecciosas del donador al receptor.

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En general, los donadores no debern tener evidencia de infeccin
aguda o crnica al momento de la donacin.
La evaluacin se llevar a cabo por el servicio de trasplantes y
aquellos donadores en que exista la posibilidad de infecciones
activas o pasadas que pudiesen representar un riesgo para el
receptor, sern referidos al servicio de infectologa.
La evaluacin clnica debe enfocarse en: historia de exposicin
previa, cultivos, y serologas.
1) Historia de exposicin o riesgo de infeccin (en caso de ser
positivo referir a consulta de infectologa con serologa pertinente):
a) Viajes o vivienda en zonas de alto riesgo para Enfermedad de
Chagas (Sureste Mxico, Centroamrica y Sudamrica) (en caso
positivo pedir serologa para T. cruzi (Chagas).
b) Viajes o vivienda en Asia (mltiples exposiciones).
c) Historia de infecciones recurrentes.
d) Conductas de alto riesgo para infecciones de trasmisin sexual
(mltiples parejas sexuales, historia de infecciones de trasmisin
sexual, hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores
sexuales, usuario de drogas intravenosas).
e)Historia de infeccin por micobacterias (TB), hongos, toxoplasma
o salmonella o historia de familiar con TB.
2) Serologas:

CMV IgG

EBV VCA IgG

VIH

VDRL

VHBsAg, VHBsAc, VHBcAc,

VHC

-En caso de que la serologa de EBV VCA IgG o EA IgG se encuentre


positiva, con EBV EBNA IgG negativa, repetir en 2 semanas y referir
al servicio de infectologa.
-La presencia de VHBsAc no es contraindicacin para el trasplante,
pero si existe Ag superficie del VHB, s se contraindica la donacin.
-En caso de VDRL positivo deber evaluarse la presencia de sfilis y
en caso de confirmarse, sta deber tratarse antes de la donacin.
Referir al servicio de Infectologa.
-Para la bsqueda de tuberculosis se realizar radiografa PA de
trax y la prueba de PPD en todo paciente candidato a donar; se
considerar positivo si es 10 mm y negativo si es < 10 mm.
-Se realizar bsqueda de BAAR y cultivo para micobacterias en 3
muestras de expectoracin o jugo gstrico si: hay sntomas como
tos, dolor torcico, fiebre, prdida de peso; y/o alteraciones en la
radiografa o la tomografa de trax. Se realizar cultivo para
micobacterias en 3 muestras de orina si existen alteraciones en el
sedimento urinario sin otra explicacin, o alteraciones en el tracto
genitourinario que puedan sugerir lesiones cicatriciales por Tb.
-Los pacientes con PPD positivo y sin sntomas de tuberculosis,
tienen diagnstico de tuberculosis latente y debern recibir
Isoniazida (INH) profilctica, sin embargo no se requiere posponer
el trasplante. En los pacientes en que el donador no complet
tratamiento de Tb latente, se considerar tratar al receptor para Tb
latente.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


En caso de tuberculosis activa (cultivo positivo) se deber dar
tratamiento antifmico con 4 drogas. El diagnstico de tuberculosis
renal se considerar como contraindicacin absoluta para donar el
rin; se podr considerar realizar la donacin cuando se cumplan
los siguientes requisitos (todos): despus de al menos 2 meses de
tratamiento, con evidencia de mejora clnica y con cultivos para
micobacterias negativos. En estos casos se considerar tratar al
receptor para Tb latente.
Tabla 14. Consideraciones Especficas de los resultados de las
serologas del donador y el receptor.
Patgeno

Donador

Receptor

Recomendacin

HIV

Rechazar

Proceder

HTLV

EBV

+o-

Proceder

Proceder - Alto
riesgo de PTLD

Proceder? Valorar
de acuerdo a la
urgencia y con
consentimiento
informado
del
receptor

VHC

VHB

Rechazar

Rechazar

VHBsAc +

+o-

Proceder

VHBsAg +

VHBsAc o +

Rechazar

VHBcAc +

VHBsAc

Rechazar

VHBc IgM +

VHBsAc o +

Rechazar

VHBc IgG + con

VHBsAC -

Rechazar

VHBsAg y VHB
c IgM _

VHBsAC +

Se puede
considerar con el
uso de profilaxis
antiviral en el
receptor.

VDRL o RPR

+o-

Aceptar, pero tratar


al receptor con
Penicilina.

CMV

+o-

Proceder

Proceder- Alto
riesgo para
enfermdedad por
CMV, administrar
profilaxis universal

9. CONSIDERACIONES QUIRRGICAS
La eleccin del rin que va a ser extirpado est en relacin a los
aspectos anatmicos y funcionales eligiendo el mejor rin para el
donador. Entre los aspectos a tener en consideracin estn:
1. Los estudios radiogrficos para valorar el tamao
renal, caractersticas vasculares, anatoma de los sistemas
colectores y descartar patologa renal o abdominal.
2. Determinar caractersticas del receptor que pudieran
elegir ciertas cualidades peculiares del injerto (por ejemplo,
pacientes que requieran un trasplante renal ortotpico en
caso de aterosclerosis plvica severa, trasplantes previos
heterotpicos o anomalas vasculares plvicas).
Se deber realizar tomografa axial computarizada helicoidal
para evaluar: funcin renal, anatoma del rin (definicin de los
sistemas colectores, arterias y venas), anormalidades renales y

Protocolo de trasplante renal INNSZ


alteraciones intraabdominales asociadas (incluidas
frecuencia, litiasis y masas tumorales en otros rganos).

por

su

Con base en las caractersticas de los riones aportadas por la


valoracin radiolgica, se debe realizar la nefrectoma del rin ms
pequeo, o aquel que presente anomalas anatmicas y con menor
funcin excretora; esto con el objetivo de que el donador
permanezca con el mejor rin.
En los casos en los que ambos riones son comparables en
tamao y funcin, el lado que generalmente se recomienda para la
nefrectoma es el izquierdo por la mayor longitud de la vena renal. Si
la donadora es mujer en edad reproductiva, se prefiere el lado
derecho por la mayor incidencia de hidronefrosis y pielonefritis en
ese lado durante la gestacin.
Tabla 15. Criterios de exclusin para donadores vivos
Contraindicaciones absolutas
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Proteinuria (>300 mg/24 horas)
Tasa de filtracin glomerular anormal para la edad 80ml
Microhematuria
Obesidad (IMC > 30)
Infeccin crnica activa (tuberculosis, hepatitis B, C, parasitosis)
Riesgo alto de tromboembolismo
Enfermedad pulmonar crnica
Cardiopatas
Neoplasias con propensin a recidiva tarda (mama, melanoma,
sarcomas)
Antecedente de urolitiasis bilateral o de repeticin
VIH positivo
Embarazo
Contraindicaciones relativas
Edad menor de 18 aos o mayor de 70 aos
Sobrepeso (IMC > 27)

Historia de tuberculosis
Enfermedad psiquitrica
Neoplasias que no hayan cumplido el tiempo de riesgo de
recurrencia
Malformaciones renales complejas

10.- CONSENTIMIENTO INFORMADO


El consentimiento informado deber incluir los siguientes
tpicos: impacto de la donacin en su bienestar psicosocial y
econmico, la morbilidad y mortalidad a corto plazo relacionada con
el proceso quirrgico, el riesgo de insuficiencia renal en el futuro, el
riesgo de adquirir enfermedades de novo que deterioren la funcin
renal (diabetes, hipertensin), el riesgo de falla del injerto en el
receptor por rechazo, problemas tcnicos, recurrencia de la
enfermedad y/o comorbilidades.

11.- SEGUIMIENTO
En el postoperatorio mediato los donadores tendrn restriccin
para realizar trabajo pesado por 6 semanas. Podrn volver a
trabajar a las 4 semanas de la ciruga; las restricciones sern
menores en caso de nefrectoma laparoscpica. La recuperacin
completa se obtiene en aproximadamente 6 a 8 semanas. Puede
presentarse dolor en la herida quirrgica durante 2 a 3 meses.
Todos los pacientes que hayan sido donadores renales se vern
anualmente en la consulta externa de nefrologa general. En cada
visita deber solicitarse: qumica sangunea, perfil de lpidos,
electrolitos sricos, examen general de orina y cuantificacin de
protenas y albmina en orina de 24 horas.
Se har nfasis en mantener un estilo de vida saludable,
incentivando al ejercicio regular, llevar una dieta baja en sodio y

Protocolo de trasplante renal INNSZ


protenas, evitar el sobrepeso, el consumo de alcohol excesivo, el
tabaquismo y el uso de drogas.
La meta de presin arterial para estos pacientes es < 130/80.

12.- DONADOR FALLECIDO


Donador potencial - La evaluacin de un donador potencial
incluye desde el punto de vista infectolgico determinacin de VIH,
AgS HBV, Ac HCV y VDRL. Estos marcadores se efectan
sistemticamente en los hospitales donde se encuentra el donador y
los resultados son evaluados por el grupo de procuracin e
informados, en caso de efectuarse la procuracin, al laboratorio de
histocompatibilidad del departamento de trasplantes.
Donador aceptado - En cuanto se reciban en el laboratorio de
histocompatibilidad las muestras de sangre procedentes del
donador, deber enviarse 8 ml de suero al laboratorio de
microbiologa del instituto para efectuar prospectivamente: VIH,
AgS HVB, Ac HCV, Ac Epstein-Barr, IgG CMV, Ac Toxoplasma y VDRL.
Los resultados de estos estudios sern recabados por el laboratorio
de histocompatibilidad y anexados a la libreta de registro de
donadores y al expediente clnico de los receptores.

Protocolo de trasplante renal INNSZ

PARTE III

Temperatura - Registro cada 4 horas durante todo el


internamiento. En caso de fiebre solicitar curva trmica ms estricta.
Peso diario.

Manejo postoperatorio del


receptor
1.- GENERALIDADES
POSTOPERATORIO INMEDIATO/MEDIATO

Dieta
Da
Tipo
0
Ayuno
1
Lquidos claros
2
Lquida
3
Blanda*
* al menos 2 litros de agua

Diuresis Deber ser horaria los das 0, 1, 2 y 3. A partir del


retiro de la sonda Foley se cuantificar por miccin.
Sonda de Foley - Permanecer a derivacin continua con
bolsa recolectora; se retirar al segundo (anastomosis ureterovesical extravesical) o quinto da (anastomosis intravesical) previa
valoracin por urologa. Toma rutinaria de urocultivo despus
del retiro de la sonda de Foley
Drenaje Jackson-Pratts o Blake Cuantificar material
drenado cada 24 horas; si la cantidad de material drenado sugiere
fuga de orina deber efectuarse determinacin de urea y creatinina
en el lquido drenado y correlacionarlo con las cifras sricas. Se
retirar por el servicio de trasplantes entre 48 y 72 horas
postrasplante, previa valoracin.
Inspirmetro incentivo en todos los pacientes.
Glucosa capilar:

Tensin arterial Deber ser horaria las primeras 48 horas;


los das subsecuentes dos registros por turno. En casos de
hipertensin deber continuarse registro horario hasta que se
alcance control adecuado de la tensin arterial.
Presin venosa central - Registro horario las primeras 48
horas, las siguientes 24 horas dos registros por turno. A partir de las
72 horas deber individualizarse la frecuencia de registro de PVC.

-cada 6 horas de 0 a 24 horas


-cada 8 horas de 24 a 48 horas
-posteriormente por indicacin

Lquidos intravenosos:

El esquema de lquidos que presentaremos a continuacin ser


aplicable para aquellos pacientes que se encuentren estables

Protocolo de trasplante renal INNSZ


hemodinmicamente y sin evidencia de sangrado. Este esquema
puede ser modificado de acuerdo al contexto de cada paciente.
Actualmente se estn llevando acabo ensayos clnicos en pacientes
para decidir el mejor esquema de sustitucin de lquidos en las
primeras horas postrasplante.
Las decisiones en el manejo de lquidos sern realizadas de manera
conjunta entre los mdicos tratantes. El manejo de lquidos
intraoperatoriamente ser coordinado por el Dr. Vctor Acosta y el
Dr Paulino Leal.. Habitualmente, la cantidad de ingresos promedio
durante el evento quirrgico es de 5000mL (1100), con sangrado
promedio de 250 mL (100). La diuresis durante las primeras horas
puede ser muy variable.
Se realizan las siguientes consideraciones con respecto al manejo de
lquidos durante las primeras 12 horas postrasplante:
1. Evaluacin clnica inmediata postrasplante a su egreso de
quirfano y vigilancia frecuente en el periodo postquirrgico
temprano. Aquellos pacientes egresados de quirfano al rea
de recuperacin, terapia intensiva o piso de hospitalizacin
debern ser evaluados inmediatamente a su llegada. Se
determinar el balance hdrico del paciente, diuresis horaria,
presin arterial, sed, equimosis, edema, turgencia de la piel,
etc. En casos con evolucin satisfactoria se sugiere un
mnimo de valoraciones cada 2 horas durante las primeras
12 horas por parte del nefrlogo y cirujano trasplantes.
2. Evaluacin de bajo gasto urinario. En los casos especficos de
diuresis horaria inferior a 150 ml/h se deber descartar
obstruccin a cualquier nivel (incluida la sonda Foley),
disfuncin aguda del injerto, deshidratacin, trombosis del
injerto, etc. y se manejar de forma individualizada segn el
caso. En aquellos casos con evidencia de deshidratacin se
pudiera intentar un reto de lquidos durante las primeras
dos horas.
3. Evitar sobrecarga hdrica. No se indicarn soluciones de
reposicin en aquellos pacientes con volumen urinario

menor a 100 mL/hr, con normovolemia y con factores de


riesgo asociados a funcin retardada del injerto (tiempo de
isquemia fra, donador fallecido con dao renal previo,
criterios extendidos, diagnstico de necrosis tubular aguda
en el injerto, entre otros).
4. Se sugiere en general el uso de solucin Hartman en aquellos
sujetos con adecuado volumen urinario y potasio menor a
5.5 mEq/L al egreso de quirfano. Las soluciones salinas al
0.9% estn asociadas a acidosis metablica hiperclormica y
las soluciones glucosadas a hiponatremia y descontrol
glucmico. Ambas soluciones se reservarn nicamente para
casos especiales.
5. Velocidad de infusin. Aquellos pacientes con una evolucin
adecuada, con diuresis entre 100 y 500 mL/hr, sin
hipotensin y sin edema podrn recibir una cantidad de
solucin alrededor de 2.0 a 2.5 mL/kg/hr (200-250 mL/Hr)
durante las primeras 8 horas.
6. Poliuria durante las primeras 12 horas post-ciruga. Es
comn el uso de furosemida y manitol durante la
reperfusin del injerto en quirfano con la aparicin de
poliuria durante las primeras 8 horas postrasplante que
puede llegar a ser hasta de 500 mL/Hr. Aun as, se sugiere
siempre investigar otras causas de poliuria (hiperglucemia,
hipercalciuria, diabetes inspida). En caso de poliuria acuosa,
se sugiere NO realizar reposicin 1 a 1. La reposicin se har
segn el contexto clnico. Aquellos pacientes sin riesgo de
deshidratacin por la poliuria pudieran continuar con la
reposicin de 2.0 a 2.5 mL/kg/hr (200-250 mL/Hr).
Aquellos con riesgo de deshidratacin (tensin arterial
normal, ausencia de edema, balance hdrico menor a 3
litros), pudiera realizarse reposicin 1: 3/4 en las primera
horas 8 horas (75% del gasto urinario por hora, ej: si un
paciente orina 1000 mL en una hora, se aumenta la solucin
en la siguiente hora a 750 mL). La razn por la cual en un
paciente con balance positivo de hasta 3 litros (el doble de lo
que tericamente se mantiene en el espacio intravascular) se

Protocolo de trasplante renal INNSZ


mantendr con reposicin 1:1 con respecto a la diuresis, es
con la intencin de evitar episodios de deshidratacin en el
periodo post-trasplante.
7. Manejo despus de las 12 horas de ciruga. Los das
subsecuentes se reducirn las soluciones de manera gradual
acorde a la condicin clnica del paciente. En general se
espera que al cuarto da del trasplante, el paciente se
encuentre tolerando la va oral y sin reposicin hdrica.

Tabla 16. Medicamentos del Posquirrgico Inmediato


Opioide seleccionado
por anestesiologa
por va peridural o IV

Dosis y frecuencia variable definida por


anestesiologa.

Omeprazol

40 mg IV/ 24 hs

Antihipertensivos
Lquidos primeras 8 hrs Postrasplante

Gasto urinario

inadecuado
(<100 mL/Hr)

Buscar causas,
Considerar reto de
lquidos segn casos
(no >1 L), Restringir
soluciones en pbe
funcin renal retarda
del injerto

Evolucin adecuada, gasto


urinario 100-150 mL/Hr, sin
hiperkalemia

Hartmann 2.0-2.5
mL/Kg/Hr (200250 mL/Hr)

Poliuria con gasto


superior a 500
mL/Hr

Buscar causa de poliuria


(redistribucin, diurticos,
hipercalciuria, hiperglucemia,
etc), Reposicin 1: 3/4 si no
existe franca sobrecarga
hdrica (edema, hipertensin,
etc)

Medicamentos no relacionados al trasplante: En la tabla se


muestran los medicamentos y las dosis que se administrarn en el
postquirrgico inmediato/mediato. Se deber evitar el uso de
antiinflamatorios no esteroides durante el periodo inmediato.

Diastlica
<100
mmHg
no
dar
antihipertensivos.
Si diastlica > 100 mmHg dar:
*Nifedipino/betabloqueadores/diurticos
en este orden.
En pacientes con DM insulina rpida segn requerimientos.

Laboratorios: Los laboratorios que se solicitarn sern


de acuerdo al tiempo de evolucin postrasplante y se realizar
de la siguiente forma:
18 horas, da del trasplante - Biometra hemtica (BH),
electrolitos sricos (ES), niveles de tacrolimus y glucemia srica.
Da 1 a 30 Se solicitar diariamente BH, QS y ES durante las
primeras 2 semanas. Durante la hospitalizacin, las muestras de
laboratorio sern tomadas a las 5:00 am. Despus de estas dos
semanas se solicitarn los lunes, mircoles y viernes hasta
completar el mes. En algunos casos se requerir evaluacin diaria.
Se realizar anlisis de orina una vez por semana. Antigenemia para
CMV semanal en riesgo intermedio.
Da 5 Se solicitarn pruebas de funcin heptica, urocultivo (al
retirar la sonda Foley) y ultrasonido renal Doppler. En caso
necesario se podrn realizar en el momento requerido.
Da 10a 15.- Retiro del catter doble J cuando aplique.

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Da 30 Urocultivo

2. Tacrolimus, Azatioprina, Prednisona

2.- FARMACOS INMUNOSUPRESORES

3. Ciclosporina, Azatioprina, Prednisona

Actualmente los frmacos de inmunosupresin se dividen


entre aquellos que se utilizan en el perodo transoperatorio
(frmacos de induccin) y aquellos que se utilizan de forma crnica
para mantener la inmunosupresin a largo plazo (frmacos de
mantenimiento).

4. Ciclosporina, MMF, Prednisona

Frmacos de Mantenimiento

7. Sirolimus, MMF, Prednisona

Los esquemas de mantenimiento para el TR generalmente


estn constituidos por tres medicamentos. Como premisa general, a
mayor histocompatibilidad se requiere menor cantidad de
inmunosupresin, esto aplica particularmente para receptores de
trasplante que comparten 2 haplotipos con su donador los cuales no
recibirn frmacos inmunomoduladores de induccin.
Los frmacos que integran los esquemas de mantenimiento
corresponden a cuatro grupos de inmunosupresores que bloquean
sitios distintos de la respuesta inmune.

Inhibidores de calcineurina: Se utilizar Ciclosporina o


Tacrolimus.

Antiproliferativos: Micofenolato
Micofenolato Sdico o Azatioprina.

Inhibidores del blanco de rapamicina: Sirolimus, everolimus.

Esteroides: Prednisona.

de

Mofetilo

(MMF),

Las posibles combinaciones de estos frmacos en esquemas


se muestran a continuacin:
1. Tacrolimus, MMF, Prednisona

5. Ciclosporina, Sirolimus, Prednisona


6. Tacrolimus, Sirolimus, Prednisona

El mejor esquema de prevencin de rechazo agudo y ms


usado en el INNSZ es: Tacrolimus, MMF y Prednisona.
A continuacin se presenta una breve revisin de cada uno de los
frmacos que ms comnmente se utilizan en nuestro Instituto.
Inhibidores de Calcineurina
CICLOSPORINA

Presentacin: cpsulas de microemulsin de 25, 50 y 100 mg


(En presentacin solucin 1ml= 100 mg).
Inicio en donante vivo: 48 horas previo al trasplante
Inicio en donante fallecido si a las 24 h del trasplante existe:
-Diuresis es satisfactoria
-Existe disminucin de las cifras de creatinina srica en un
50 %.
Dosis: 6 mg/Kg/da dividida en dos dosis, disuelta en jugo
de naranja, manzana o leche, (NUNCA jugo de toronja), en
recipiente de vidrio.
La dosis de ciclosporina se ajustar dependiendo de los
niveles de ciclosporina. Estos deben de medirse cuando el paciente
ha tomado durante 48 hrs la misma dosis, la toma de muestra se
deber efectuar 12 horas despus de la ltima toma de ciclosporina.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Los niveles adecuados de ciclosporina de acuerdo al mtodo
empleado actualmente en el Instituto son de 100-250 ng/ml
(determinado mediante FPIA Anticuerpo monoclonal en suero
Abbott).
Durante el primer trimestre es conveniente mantener
niveles sricos cercanos a los 200 ng/ml. Despus del primer
trimestre y en adelante, alrededor 150 ng/ml.
TACROLIMUS (PROGRAF)

Presentacin: tabletas de 1mg y 5 mg.


Inicio en donante vivo: 48 horas previo al trasplante
Inicio en donante fallecido si a las 24 h del trasplante existe:
-Diuresis es satisfactoria
-Existe disminucin de las cifras de creatinina srica en un
50% de la pre-trasplante
Dosis: 0.075 mg/kg cada 12 horas. De acuerdo a la evolucin
se incrementar la administracin a razn de 0.1 mg/kg
cada 12 horas; la toma del medicamento deber ser con
estmago vaco o al menos una hora antes de tomar los
alimentos. El medicamento deber tomarse preferentemente
con agua.
La dosis de Tacrolimus se ajustar dependiendo de los
niveles en sangre. Estos deben de realizarse con la misma dosis
administrada por lo menos durante 48 horas y la toma de la muestra
se deber efectuar 12 horas despus de la ltima toma de
tacrolimus.
La muestra de sangre para medir niveles deber tomarse sin
anticoagulante (8ml) a las 8 am, antes de la dosis matutina y 12
horas despus de la dosis previa. Los niveles recomendados de
tacrolimus son:
Los primeros 30 das post-trasplante: 10-15 ng/ml.
Del segundo al sexto mes: 8-15 ng/ml.
Del sptimo mes en adelante: 8-10 ng/ml.

En los casos de retardo en el inicio de la funcin del injerto,


si el paciente recibi induccin con anticuerpos monoclonales antiIL2R (Basiliximab) el da del trasplante, el inicio del inhibidor de
calcineurina puede aplazarse por varios das hasta que exista
evidencia de recuperacin de la funcin renal. En estos casos deber
utilizarse de preferencia MMF como antiproliferativo.
Es importante recordar que el principal efecto colateral de
los inhibidores de calcineurina es la nefrotoxicidad. De esta forma,
los pacientes que muestran disfuncin renal en los cuales se ha
descartado otras causas condicionantes de disfuncin mediante
biopsia del injerto, podrn recibir dosis ms bajas del medicamento
y por ende mantenerse en niveles sanguneos ms cercanos al rango
teraputico bajo.
En virtud de la mayor potencia inmunosupresora del
tacrolimus, este inhibidor de calcineurina se utiliza como primera
opcin en todos los receptores, pero particularmente en aquellos de
donador cadavrico, segundos trasplantes o que compartan 0
haplotipos. De igual forma, se ha preferido su utilizacin en
receptoras del gnero femenino porque no produce hirsutismo ni
hipertrofia gingival.
Con el fin de minimizar la dosis del inhibidor de calcineurina,
deber considerarse el uso de inhibidores de citocromo p450 en la
mayora de los pacientes. Las opciones son un calcio antagonista no
dihidropiridnico (Ej. Diltiazem, 60 mg V.O.) O ketoconazol, en dosis
de 50 a 200 mg V.O. da. Diltiazem se recomienda en casos con
hipertensin y su efecto ahorrador de inhibidor calcineurina es ms
modesto en comparacin de ketoconazol. Ketoconazol requiere un
medio cido para su absorcin (no utilizar con anticidos) y su
suspensin abrupta puede disminuir los niveles del inhibidor de
calcineurina sbitamente con el riesgo de rechazo.

ANTIPROLIFERATIVOS
AZATIOPRINA

Presentacin: tabletas de 50 mg

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Inicio: un da antes del trasplante con una dosis de 2


mg/Kg/da. Debe administrarse a las 20 horas checando
previamente la cifra de leucocitos (= por arriba de 4000);
-si existe leucopenia (leucocitos de 3500 a 4000) reducir la
dosis al 50%
-si los leucocitos son menores a 3500 suspender la dosis. El
enfermo que requiri suspensin de Azatioprina por
leucopenia, deber de esperar 2 semanas a partir de
normalizacin de cuenta leucocitaria para reiniciar el
frmaco: inicialmente al 50% de la dosis administrada (dos
semanas) y posteriormente a la dosis habitual.

Dosis de mantenimiento: cuando el esquema incluye


ciclosporina deber ser de 1.5 a 2 mg/kg/da. La dosis de
mantenimiento de Azatioprina cuando el esquema incluye
Tacrolimus, deber ser de 1 mg/kg/da.

MICOFENOLATO DE MOFETILO (MMF, Cellcept)

Presentacin: tabletas de 500 mg

Inicio: un da antes del trasplante administrar 1 g. a las 20 h


checando previamente la cifra de leucocitos (deber ser
igual o mayor de 4000), si hay leucopenia (leucocitos de
3500 a 4000) reducir la dosis al 50%; si es < de 3500
suspender la dosis.

La dosis establecida de MMF en estudios multicntricos es


de 1 g cada 12 horas cuando se combina con Ciclosporina. Cuando se
prescribe MMF en esquema que incluye Tacrolimus, la dosis los
primeros 14 das ser de 1 g/12 h. A partir de ese momento la dosis
deber reducirse a 1 g/24 h (500 mg/ 12 h) y a 1.5 g/24h (500

mg/8 hrs) en el caso de receptores de donante fallecido o alto riesgo


inmunolgico (%PRA elevado, ADE, etc).
MICOFENOLATO SDICO (MS, MYFORTIC)
Se inicia un da antes del trasplante, administrar 720 mg a
las 20 horas. La dosis establecida de MS en estudios multicntricos
es de 720 mg cada 12 horas cuando se combina con Ciclosporina.
Los principales efectos adversos secundarios de MMF y MS
incluyen diarrea, intolerancia gstrica y leucopenia. Ante su
aparicin la dosis total deber fraccionarse o ser reducida a la mitad
en caso de no haber respuesta.

INHIBIDORES DEL BLANCO DE RAPAMICINA


SIROLIMUS (RAPAMUNE)
Cuando se emplea en esquemas que incluyen ciclosporina o
tacrolimus, la dosis inicial (de carga) ser de 6 mg/da en una sola
toma (el primer da post-trasplante). La dosis en los das
subsecuentes ser de 2 mg/da.
Los niveles sricos iniciales recomendados oscilan de 10 a
15 ng/ml. Si Sirolimus forma parte del esquema con Ciclosporina o
Tacrolimus, despus del primer trimestre los niveles de 5 ng/ml son
suficientes para disminuir los eventos de rechazo agudo.
Cuando se administra en esquemas que evitan o retiran el
empleo de inhibidores de calcineurina, los niveles sricos
recomendados de mantenimiento sern entre 8 y 12 ng/ml.
La administracin simultnea (a la misma hora) de Sirolimus
y Ciclosporina incrementa significativamente las concentraciones de
Sirolimus en sangre, por lo cual se recomienda una diferencia de 4

Protocolo de trasplante renal INNSZ


horas entre la toma de Ciclosporina y la de Sirolimus. La
concentracin en sangre de ciclosporina tambin puede aumentar
con esta combinacin, sin embargo el grado de incremento no
depende del intervalo transcurrido entre la toma de uno u otro
medicamento. Esta interaccin farmacocintica no existe entre
Sirolimus y Tacrolimus y la administracin concurrente de estos dos
frmacos puede de hecho disminuir los niveles de Tacrolimus.
Los principales efectos adversos de Sirolimus son:
leucopenia, trombocitopenia, anemia, hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia. La administracin de novo se ha asociado
tambin con mucositis, retardo en la cicatrizacin, formacin de
linfoceles, neumonitis y prolongar el perodo recuperacin de
funcin retardada del injerto.

ESTEROIDES
METILPREDNISOLONA
Se administra en una dosis de 12 mg/kg de peso al inicio de
la ciruga del trasplante (da 0) y 250 mg IV el da 1,2 Y 3 posttrasplante.
PREDNISONA
Se administra en las siguientes dosis:

Da 4-6:

60 mg/da.

Da 7-15: 20 mg/da.

Da 16-30: 15 mg/da.

Da 31-45: 10 mg/da.

Da 46 en adelante: 5 mg/da.

Frmacos de Induccin

ANTICUERPOS ANTI- RECEPTOR DE IL-2


Actualmente disponemos de anticuerpos anti-receptor de la
interleucina 2 (IL-2): Basiliximab que es un anticuerpo monoclonal
quimrico, la utilizacin de este reduce de manera significativa la
incidencia de rechazo agudo. Antes se dispona de Daclizumab (Ya
no se fabrica). Se evitar su uso en los receptores que comparten 2
haplotipos con su donador o los que se encuentran en algn
protocolo especfico que no incluye su empleo.
BASILIXIMAB
Presentacin: frasco-mpula de 20 mg.
Dosis: 1 frasco mpula (liofilizado reconstituido) de 20mg
el da del trasplante antes de la reperfusin del injerto y 1 ampolleta
de 20 mg al cuarto da post-trasplante. El contenido del liofilizado
reconstituido se diluye en 50 ml de solucin fisiolgica y se
administran I.V. en un periodo de 15 minutos.

TIMOGLOBULINA
Presentacin: frascos-mpula de 25 mg.
Dosis: en induccin se utilizarn 3 dosis de 1.5mg/ Kg/dosis.
La dosis se puede redondear hacia el lmite superior para utilizar el
mpula completa. La primera dosis debe administrarse antes de la
reperfusin del injerto renal. Las dosis subsecuentes deben
administrarse cada 24 h los das 1 y 2. Se debe disponer de una va
venosa central. Se recomienda usar filtro millipore y en la primera
dosis infundir de 4 a 6 horas, reconstituyendo el polvo con el vial del
solvente y diluirlo en 50-100 ml de solucin glucosada al 5% o
cloruro de sodio de 0.9% previo a su administracin. Todas las dosis
deben ir precedidas de premedicacin con hidrocortisona 100 mg,

Protocolo de trasplante renal INNSZ


paracetamol y antihistamnicos una hora antes de la infusin de
Timoglobulina (p. ej. Clorfenamina 10 mg I.V.)
Con la timoglobulina se produce una linfopenia prolongada
en la subpoblacin de linfocitos CD4, que comienza desde el primer
da de su aplicacin y puede persistir suprimida por aos.
Los efectos de la citotoxicidad se manifiestan a nivel medular
al realizar un recuento de los leucocitos y las plaquetas. Se aconseja
disminuir al 50% la dosis si la cuenta de leucocitos es de 2,0003,000 cel/l o si el resultado de las plaquetas es de 50,000-75,000
cel/l. Tambin se aconseja la suspensin del tratamiento si el
recuento de leucocitos o de plaquetas cae por debajo de estos
niveles.

3.- PROFILAXIS DE INFECCIONES.


Citomegalovirus
*Pacientes con riesgo bajo para CMV (D-/R-)
El grupo de bajo riesgo no amerita profilaxis ni seguimiento, excepto
que haya recibido transfusin transoperatoria con capa leucocitaria.
Se deber dar aviso al banco de sangre en la solicitud para la ciruga
del trasplante de manera que se utilicen filtros de alta eficiencia
para eliminar la capa leucocitaria de la sangre para estos pacientes.
*Pacientes con riesgo intermedio para CMV (D/R+)
Los sujetos de riesgo intermedio, en general, no tomarn profilaxis
con valganciclovir. El grupo de riesgo intermedio tiene una tasa de
reactivacin del 34% (medido por antigenemia pp65) con un riesgo
de enfermedad clnica bajo (aproximadamente 3%).

*Pacientes con riesgo alto para CMV (D+/R-)


Los pacientes con riesgo alto de infeccin por CMV debern recibir
tratamiento profilctico los primeros 6 meses postrasplante con
valganciclovir (900 mg/24 hrs). Al trmino de profilaxis deber
efectuarse monitorizacin con antigenemia pp65 o carga viral de
CMV semanal el mes posterior a la suspensin de la profilaxis, y
cada 2 semanas durante los 2 meses subsecuentes. La positivizacin
del ensayo ser indicacin para administracin de terapia
anticipada (vase abajo CMV en situaciones especiales).
Indicacin de antigenemia pp65 o carga viral de CMV.
Se tomar antigenemia pp65 en cualquier paciente con sospecha de
posible enfermedad por CMV, como por ejemplo:

Desarrollo clnico de fiebre, leucopenia, ataque al


estado general, mialgias, artralgias o sntomas
respiratorios (tos, disnea).

Sntomas gastrointestinales (diarrea, nuseas,


vmitos), elevacin srica de enzimas hepticas y/
disfuncin renal.

Al inicio del tratamiento de rechazo agudo y


quincenal posteriormente durante las siguientes 4
semanas en quienes no se administre profilaxis
universal y que sean de riesgo intermedio o alto.

Se utilizar Valganciclovir en las siguientes situaciones:


1) Rechazo agudo y sntomas sugerentes de infeccin por CMV, an
con antigenemia pp65 o carga viral de CMV negativa
independientemente del grupo de riesgo. Se iniciar profilaxis (450

Protocolo de trasplante renal INNSZ


mg c/24 hrs) con Valganciclovir por espacio de 2-4 semanas.
2) Presencia de viremia de CMV determinada por antigenemia pp65
o carga viral de CMV positiva. Se iniciar tratamiento con
Valganciclovir (900 mg c/12 hrs, ajustando dosis a funcin renal)
por al menos 2 semanas. Se realizar antigenemia pp65 o carga viral
de CMV semanalmente; si el ensayo contina positivo se extender
hasta obtener negativizacin del ensayo. En casos de enfermedad
grave por CMV se requerir tratamiento con Ganciclovir
intravenoso.
3) Los pacientes que reciben tratamiento de deplecin de clulas T
(Timoglobulina a dosis de induccin o antirrechazo) debern recibir
tratamiento profilctico al convertirse en alto riesgo para la
infeccin de CMV, la duracin recomendada es de 100 a 200 das
(este ltimo sobre todo para D+/R-).
Consideraciones del uso de Valganciclovir:
* La combinacin de Valganciclovir profilctico y Mofetil
Micofenolato frecuentemente se relaciona a leucopenia
(<3500*103), generalmente varias semanas despus de su uso
combinado. Se recomienda la suspensin inicial del Valganciclovir y
seguimiento a travs de antigenemias quincenales como primer
paso. En casos de enfermedad por CMV, presencia de sepsis o riesgo
alto para infeccin CMV (donador IgG CMV positivo, receptor IgG
CMV negativo), se suspender primero el Mofetil Micofenolato.
* Ajuste de dosis de Valganciclovir. Se deber ajustar con base en la
depuracin: entre 40-59 mL/min/1.73m2 se deber reducir la dosis
a 50%, entre 21-39 la dosis ser del 50% pero alternada cada 48
hrs, entre 10-20 la dosis ser tambin del 50% pero 2 veces por
semana. No se recomienda dar si la depuracin es menor a 10.

* El antgeno pp65 es poco sensible con leucopenia <1000*103. Si el


contexto clnico lo indica, se puede utilizar Valganciclovir an si
pp65 es negativo.

Pneumocystis Jiroveci
La incidencia reportada de esta enfermedad es de aproximadamente
5% en ausencia de tratamiento preventivo. El principal factor de
riesgo para desarrollarla es la intensidad de la inmunosupresin.
Actualmente se recomienda que todos los pacientes que se someten
a trasplante renal reciban tratamiento para prevenir esta infeccin
con Trimetroprim/Sulfametoxazol 800/160 mg V.O. diariamente los
das lunes, mircoles y viernes. En caso de que la depuracin
calculada se encuentre entre 15 a 30 mL/min/1.73m2, la dosis se
disminuir a 400/80 mg cada tercer da. No se recomienda si la
depuracin es menor a 15. Aquellos pacientes en que no se pueda
administrar este antibitico podrn recibir Pentamidina, Dapsona o
Atovaquona.
Los
pacientes
con
alergia
grave
a
Trimetroprim/Sulfametoxazol pueden tambin ser alrgicos a
Dapsona. Considerar reiniciar profilaxis despus de manejo de
rechazo con bolos de esteroides, timoglobulina o Rituximab.

Infecciones de va urinaria
La incidencia de infecciones urinarias en el Instituto es de 36.3 % en
los primeros 6 meses postransplante y los agentes ms comunes son
Escherichia coli y Klebsiella spp. Los factores de riesgo son edad,
gnero femenino, alteraciones genitourinarias, das de cateterismo
urinario e infeccin urinaria en el primer mes postrasplante. Todos
los pacientes debern recibir profilaxis antibitica.
Profilaxis durante los primeros tres meses postrasplante. La

Protocolo de trasplante renal INNSZ


profilaxis recomendada se basa en la administracin de
Trimetoprim/Sulfametoxazol 800/160 mg va oral tres veces por
semana (lunes, mircoles y viernes). El uso de frmacos diferentes al
TMP/SMZ, tales como Fosfomicina solo se recomendar en casos
especiales despus de una evaluacin en conjunto con el servicio de
infectologa. Se realizar urocultivo y examen general de orina
mensual como escrutinio.
Bacteriuria asintomtica. Se define como la presencia de bacterias
de forma cuantitativa (UFC >105/ml) en dos muestras consecutivas
tomadas de forma adecuada en orina de chorro medio y >102/mL si
se obtiene mediante cateterismo uretral en mujeres. En hombres
solo se requiere una muestra con los mismos criterios. Durante los
primeros tres meses posterior al trasplante, en caso de aislamiento
microbiolgico en ausencia de sntomas, se recomienda dar
tratamiento antibitico por 5-7 das con base en la sensibilidad del
aislamiento y hasta que se obtenga un urocultivo negativo.
Posterior a los 3 meses del trasplante, evitar dar tratamiento
antimicrobiano. Se considerar xito teraputico, cuando el paciente
haya recibido tratamiento antibitico durante 7 das y se confirme
ausencia de piuria y un urocultivo negativo 2 semanas posteriores al
trmino del tratamiento.
Los episodios de infeccin de vas urinarias sintomtica
hospitalizado siempre debern considerar el tratamiento emprico
con un carbapenmico dada la alta frecuencia de microorganismos
multidrogoresistentes en el Instituto. En pacientes con sntomas
sugestivos de infeccin de vas urinarias con EGO que apoya este
diagnstico, pero que no requieren hospitalizacin podr iniciarse
tratamiento emprico con Ertapenem y ajustarse de acuerdo al
resultado del cultivo. Una vez concluido el mismo deber realizarse
un urocultivo de control.

Herpes virus
La infeccin por virus herpes es ms frecuente en receptor renal que
en poblacin general, por lo que todos los pacientes debern recibir
profilaxis. Todos aquellos pacientes que no reciben Valganciclovir y
con funcin renal mayor a 30 ml/min deben recibir Aciclovir a dosis
de 400 mg dos veces al da por tres meses. En aquellos pacientes de
alto riesgo para CMV en los que el Valganciclovir se suspendi por
intolerancia y que estn en vigilancia con antigenemia, deber
administrarse profilaxis con Aciclovir contra herpervirus.
Considerar en pacientes manejados con Rituximab.
Infecciones Fngicas
La incidencia de infeccin fngica posterior al trasplante de rion, es
baja, por lo cual no se recomienda la profilaxis rutinaria.
En pacientes con historia de exposicin (serologa positiva) o
historia de enfermedad por micosis endmicas (e.j. coccidiodes,
histoplasma, etc), o antecedente de infecciones fngicas invasivas
(criptoccocosis, aspergilosis, etc), se inciar profilaxis secundaria. El
agente a elegir depender de la infeccin, y en conjunto con el
servicio de infectologa. Esta deber mantenerse dependiendo del
escenario (serologia positiva vs historia de enfermedad) al menos
durante los primeros 6 meses posterior al trasplante, y reiniciarse
en los pacientes que reciban tratamiento para rechazo agudo. En
pacientes con historia de enfermedad reciente (<1 ao previo al
trasplante) debera considerarse profilxis secundaria de por vida.

4.- MANEJO AMBULATORIO


El seguimiento de los pacientes receptores de trasplante
renal, una vez que son dados de alta, se llevar a cabo en la UPA por

Protocolo de trasplante renal INNSZ


residentes de nefro-trasplantes durante los 3 primeros meses postoperatorios. Posteriormente sern vistos en la consulta de
trasplantes y nefrologa, alternando las citas entre ambos servicios,
para evitar duplicidad en su atencin. La frecuencia del seguimiento
en trminos generales ser de la siguiente forma:
Periodicidad de las consultas de seguimiento
1er. Mes
3 veces por semana (lunes, mircoles y viernes)
2do. Mes
2 veces por semana (lunes y viernes)
3er. Mes
Una vez por semana (mircoles)
4to-12 Mes
Una vez por mes
>1 ao
2-3 meses de acuerdo a evolucin
Por cada consulta se deben solicitar los siguientes estudios:

A partir del 4 to mes, se realizar BH, QS, ES, calcio, Fosforo,


Perfil de lpidos, EGO, niveles de frmacos, cuantificacin de
creatinina y microalbuminuria en orina de 24 hrs.

PFH: cada mes los primeros 6 meses y posteriormente cada


3 meses, hasta cumplir el primer ao. A partir del segundo
ao deber contarse con PFH semestrales

Cuando exista alteracin de PFH en pacientes previamente


seronegativos, realizar serologa para virus de hepatitis C y
B.

Urocultivo: mensualmente durante el primer trimestre posttrasplante, posteriormente trimestral durante el primer ao.
PTH y Densitometra sea: Durante el primer mes posttrasplante se tomarn determinaciones basales. Control de
PTH a los 3-6 meses post-trasplante y a los 12 meses.

Perfil de lpidos: Se realizar en el segundo mes


postransplante o antes en casos especiales como por
ejemplo dislipidemias primarias asociadas.

5.- MANEJO DE CRISIS DE RECHAZO


En caso de que se encontrara deterioro de la funcin renal
en los exmenes se localizar de inmediato al paciente para efectuar
los siguientes exmenes:

Ultrasonido Doppler.
Examen General de Orina.
Sedimento urinario.
Urocultivo.
Fraccin Excretada de Sodio (FeNa).
Determinacin de niveles de ciclosporina o tacrolimus.
Qumica Sangunea y Biometra Hemtica

Si con estos estudios no se diagnostica causa evidente del


deterioro de la funcin renal (causa prerrenal, posrenal o infeccin)
se iniciar tratamiento antirrechazo de forma emprica como se
comenta en el siguiente apartado y se efectuar biopsia del injerto lo
antes posible.
Tratamiento de rechazo agudo emprico
(Sospecha de rechazo celular o humoral)
Todos los pacientes con sospecha de rechazo agudo
recibirn tratamiento con dosis altas de esteroides aun cuando no se
tenga biopsia del injerto renal. El tratamiento emprico consistir
en: Metilprednisolona 12 mg/kg de peso IV diluido en 200 cc de
solucin salina a pasar en 2 horas, cada 24 horas durante 3 das.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Tratamiento de rechazo agudo celular resistente a esteroides
Los pacientes que presenten rechazo celular resistente a
esteroides, demostrado clnica o histolgicamente (7 das despus
del tratamiento con Metilprednisolona) debern recibir tratamiento
con Timoglobulina.
Timoglobulina: Es el frmaco de eleccin en pacientes con
rechazo agudo celular resistente a esteroides. La administracin
es similar al esquema de induccin, los pacientes deben recibir de 7
a 14 dosis de 1.5 mg/kg/dosis. Debido a la deplecin de clulas T los
pacientes al recibir este tratamiento deben recibir tratamiento
profilctico para prevenir infecciones virales (CMV, Valganciclovir),
micticas (Fluconazol) y bacterianas (TMP-SMX) por lapso de un
mes.

microangiopata trombtica de etiologa distinta a RAMA, toxicidad


por ICN), deber llevarse a cabo tratamiento con:
a.- 5 sesiones de plasmafresis en das alternos (cada 48 horas)
seguidas de administracin de 100 mg/kg de peso corporal de IVIg
[considerar que se requiere albmina para las sesiones de
plasmafresis y una va adecuada. Si el dispositivo utilizado para
realizar la plasmafresis se basa en centrifugacin, los flujos
sanguneos requeridos durante el procedimiento pueden obtenerse
con venas perifricas largas (vena antecubital)]. De no contar con
una va perifrica, se utilizar un acceso venoso central (ej. Catter
Mahurkar). En caso de contar con una fstula A-V, se utilizar este
acceso como primera opcin.

Tratamiento del rechazo

b.- Al trmino de las 5 sesiones de plasmafresis administracin de


anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab) a dosis de 500 mg
dosis nica.

Humoral Agudo (RHA) o Rechazo Agudo mediado por


anticuerpos (RAMA): Plasmafresis + IVIg + Rituximab

c.- En algunos casos que sea posible se indicar Bortezomib a dosis


de 1.3 mg/m2 de SC en bolo IV los das 1, 4, 7 y 10 o 1,4,8 y 11.

El diagnstico debe cumplir dos de los siguientes:

En caso de rechazos mixtos: rechazo celular agudo y rechazo


agudo mediado por anticuerpos habr de evaluarse la
administracin de Timoglobulina + Rituximab.

a.

Hallazgos histopatolgicos especficos

b.

Anticuerpos anti-HLA donador especfico

c.

Presencia
de
C4d
en
estudio
inmunofluorescencia/inmunohistoqumica
de
biopsia del injerto o que la suma de G+PTC2

de
la

No siempre se encuentran presentes todos los elementos que


integran esta triada y si los hallazgos histopatolgicos puros
apuntan a esta entidad y se han descartado otras entidades
responsables de los cambios histolgicos (vgr origen viral,

6.- Consideraciones Especiales.


A) Inmunosupresin postrasplante.
Los pacientes trasplantados del INNSZ, que ya estn en etapa
de mantenimiento, idealmente debern permanecer con triple

Protocolo de trasplante renal INNSZ


esquema de inmunosupresores, mientras mantengan funcin renal
estable y tratando de mantener los niveles teraputicos ms bajos.
En los pacientes que han desarrollado anticuerpos donante
especfico es mejor NO retirar el inhibidor de calcineurina,
mantenerlo en un nivel teraputico bajo.
Se realizar biopsia del injerto a los 3 y 12 meses despus
del trasplante. Si se desean llevar a cabo modificaciones a los
esquemas de inmunosupresin consistentes en retiro temprano o
tardo con propsitos de investigacin, deber desarrollarse un
protocolo que ser sometido al comit de investigacin
Institucional, previa aceptacin de los miembros de los
departamentos involucrados.
B) Lesin renal aguda postrasplante.
Todos los pacientes que desarrollen deterioro de la funcin
renal (sin causa establecida) o proteinuria de novo, debern ser
programados para biopsia del injerto renal. A la muestra se
realizara; microscopia de luz, inmunofluorescencia y microscopa
electrnica
C) Deteccin de diabetes de novo postrasplante (NODAT)
Todos los pacientes tendrn por lo menos una determinacin
de glucosa en ayunas anual durante el seguimiento. En todos los
pacientes con glucosa en ayunas entre 100-125mg/dL es obligatoria
CTOG. Los criterios diagnstico de NODAT son hemoglobina
glucosilada A1c > 6.5%, glucosa en ayunas >126mg/dL, curva de
tolerancia oral a la glucosa (75mg de glucosa anhdrida) con
glucosa>200mg/dL a las 2h glucosa al azar >200mg/dL
acompaada de sntomas de hiperglucemia como polidipsia,
poliuria, polifagia o prdida de peso. Aquellos con diagnstico de
NODAT, se propone el siguientes esquema de tratamiento.

Riesgo Inmunolgico Alto+


Riesgo Inmunologico
Bajo

Bajo riesgo de
NODAT**

Tacrolimus + MMF + esteroide

Alto riesgo de
NODAT**

CyA+MMF+Esteroi
de

Belatacept+MMF+Este
roide

NODAT

Verificar niveles de MMF

Meta de Fk entr 6-8ng/mL en bajo riesgo y 810ng/mL en riesgo inmunologico alto.

No mejoria *

No mejora 6 meses postrasplante y 3 meses de


minimizacion de dosis de esteroide*
Cambio a Belatacept

Cambio de Fk a CyA

+Tercer o cuarto trasplante, Segundo

trasplante si el primero perdi function <2 aos PTx,


presencia de Ac anti-HLA/PRA >30%, 5-6 discordancias de HLA.
*NODAT requiriendo insulina o A1C >7% con hipoglucemiante.
** Edad >45 aos, historia familiar de DM2, historia personal de diabetes gestacional o
NODAT, sx metablico, GPA anormal o CTOG pretrasplante, IMC >30kg/m2, Virus Hepatitis C
positivo.

D) Salud reproductiva postrasplante


Las pacientes en edad reproductiva que han recibido un trasplante
renal pueden contemplar la posibilidad de un embarazo. Idealmente
deber ser posterior al primer ao postrasplante, tener funcin
renal estable y no haber cursado con eventos de rechazo los 6 meses
previos. Idealmente la paciente debe tener creatinina srica menor
a 1.5 mg-dl y menos de 300 mg/da de proteinuria. Todo embarazo,

Protocolo de trasplante renal INNSZ


se considera de riesgo elevado gineco-obsttrico por lo que debern
ser vigiladas en centro especializado. Previo a la concepcin
debern haberse cambiado esquema inmunosupresor al que
presente menor riesgo teratognico. PDN y AZA se consideran
seguros. TAC no se han reportado complicaciones graves. MMF y
Sirolimus estn formalmente contraindicados. De tal suerte que las
pacientes que expresen inters en procrearse debern ser evaluadas
en la etapa pre-concepcin.
A partir del trasplante y durante todo el seguimiento las
pacientes debern contar con citologa cervical con bsqueda de
VPH cada 6 meses. Los estudios se realizarn de preferencia en el
Instituto. Los casos positivos se canalizaran a clnica de displasia.

Protocolo de trasplante renal INNSZ

PARTE IV
TRASPLANTE HIGADO - RION
Se considera si el paciente con hepatopata y candidato a
trasplante heptico cursa con patologa renal aguda o crnica:
Agudos:

Pacientes en hemodilisis o dilisis peritoneal por ms de 6


semanas.

El cursar con dao renal agudo, que no ha requerido terapia


sustitutiva independientemente de su etiologa o complicaciones no
es una indicacin de trasplante en bloque.
Crnicos:
Pacientes en terapia sustitutiva crnica.
Pacientes con tasa de filtrado glomerular medida por EDTA menor a
30 ml/min.

Protocolo de trasplante renal INNSZ

PARTE V

documento otorgada por mdicos y otros trabajadores de la


salud, tiene la intencin de que yo tenga los conocimientos
necesarios para la toma de esta importante decisin.
Proceso de evaluacin

ANEXOS
ANEXO A: Consentimiento informado
donador vivo.
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS
MDICAS Y NUTRICIN SALVADOR
ZUBIRN.

Tanto la persona que va a recibir mi rin (receptor) como


yo, seremos evaluados antes de la ciruga. Se me harn
exmenes para conocer si estoy libre de enfermedades
transmisibles, tengo buena salud, que mis dos riones
funcionan adecuadamente, que puedo vivir bien con un solo
rin y que soy compatible con mi receptor. El proceso de
evaluacin dura como mnimo de 2 a 3 meses. Entiendo y
acepto someterme a los estudios y procedimientos que el
equipo mdico crea necesario y que incluye algunos o todos
los siguientes:

Exmenes de Sangre y orina: Son para saber si mis


riones y otros rganos funcionan normalmente y si
ser compatible con el receptor.

Yo, __________________________________________, he manifestado mi


deseo de ofrecerme voluntariamente y sin presiones de
ningn tipo para que uno de mis riones sea removido
quirrgicamente
y
trasplantado
en
_________________________________ (receptor) quien tiene relacin
conmigo por ser mi ______________________________ (parentesco).

Electrocardiograma y Ecocardiograma (ultrasonido de


corazn): Para evaluar la funcin en general de mi
corazn y saber si es buena para tolerar la ciruga.

Pruebas de funcin respiratoria: Evala la funcin de


los pulmones.

Manifiesto que he recibido suficiente informacin acerca del


procedimiento de donacin renal y he tomado una decisin
informada, libre y voluntaria. La informacin de este

Ultrasonido renal: Evala la forma y circulacin


sangunea de los riones. Se puede evaluar otros
rganos del abdomen si es necesario.

INFORMACIN IMPORTANTE PARA DONADOR


RENAL VIVO

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Angio-Uro-Tomografa: Estudio de rayos X que


muestra fotografas cada centmetro de las venas y
arterias de mis riones, as como de la va urinaria. Se
requiere la administracin de medio de contraste que
puede causar toxicidad a sus riones (menos del 1%).

Arteriografa: Solo si en otros estudios existen dudas


de las arterias y venas de mis riones. Se requiere una
puncin arterial y administracin de medio de
contraste.

Evaluacin por Trabajo Social y Psiquiatra: Ellos


ayudarn a determinar si yo estoy preparado fsica,
emocionalmente y familiarmente para la donacin.

En mujeres donadoras de rin y que ya han tenido


relaciones sexuales, se har un Papanicolaou y prueba de
embarazo si se encuentran en edad reproductiva. Si son
mujeres mayores de 50 aos, se har una mastografa. A los
hombres mayores de 50 aos, se har un examen de
prstata y un tacto rectal.

Entiendo que durante este proceso de evaluacin previa a la


donacin, mis mdicos pueden concluir en cualquier momento
que yo no soy un candidato para donar. Tambin entiendo que
otros estudios no anotados en este consentimiento pudieran
ser necesarios en casos especiales y mis mdicos definirn
cuales y cuando realizarlos.

Ciruga
Yo entiendo que lo que aqu se me explica es una descripcin
general del procedimiento y que puede haber variaciones
dependiendo de la condicin de cada persona.
Se me aplicar anestesia general, es decir, recibir
medicamentos para dormir y evitar dolor (los detalles de la
anestesia me los explicar el anestesilogo). Ya dormido se
proceder a colocar un catter en la vejiga para vigilar la
cantidad de orina que producen mis riones y despus
proceder a desconectar el rin del rbol vascular y de su
conexin con la vejiga, para posteriormente extraer el rgano
que he decidido donar.
El cirujano elegir entre ciruga abierta o ciruga laparoscpica
(obtener el rgano a travs de heridas ms pequeas por
medio de instrumental especial y pequeas cmaras de video)
dependiendo de lo que sea ms conveniente para mi
seguridad. El tipo de ciruga se basa en mis condiciones
generales. Si se opta por laparoscopa, puede ser que durante
el procedimiento se requiera convertir a una ciruga abierta.
Si en algn punto de la ciruga, el equipo encuentra algo que
ponga en riesgo mi vida o se cree que ese rin no es
adecuado para el trasplante, se detendr la ciruga.
Todas las dudas relacionadas al procedimiento quirrgico se
aclararn en la consulta de urologa.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


Recuperacin y Cuidados posteriores a la ciruga

Las complicaciones que pueden presentarse son:

Despus de la ciruga pasar al rea de recuperacin y cuando


el efecto de la anestesia haya pasado por completo, se me
enviar a mi habitacin, donde permanecer hasta mi alta, que
podr ser entre 3 y 6 das, siempre y cuando no existan
complicaciones que ameriten que permanezca hospitalizado.
En caso de presentarse alguna complicacin mayor durante el
procedimiento quirrgico o la recuperacin, existe la
posibilidad que requiera vigilancia en un rea de terapia
intensiva.

Frecuentes

Entiendo que aunque me den de alta, seguir en recuperacin


por un lapso de 2 a 6 semanas, antes de que mis mdicos
autoricen mi actividad normal. De presentarse alguna
complicacin, mi recuperacin podra ser ms larga. Entiendo
y estoy de acuerdo en que deber estar disponible para
revisiones clnicas y estudios de laboratorio durante mi
recuperacin y que debo seguir mi atencin por lo menos 1
vez por ao durante toda mi vida.

Dolor en herida quirrgica; se presenta inmediatamente


despus de la ciruga, y puede durar de pocos das a varias
semanas, mis mdicos indicarn medicamentos para el
control del dolor.

Ocasionalmente ocurren infecciones sobre todo a nivel de la


herida o en vas urinarias por la sonda que se coloca en la
ciruga.

Raras

Pueden ocurrir lesiones de otros rganos durante la ciruga


como: lesin del pulmn, pncreas, estmago, intestino entre
otros y que ameritarn de vigilancia o una nueva
intervencin.

En algunos casos, la porcin inferior del pulmn forma una


atelectasia (colapso parcial de tejido pulmonar), que suele ser
temporal y revierte con fisioterapia.

El riesgo de desarrollar alta presin en un donador renal es


del 7%, que es igual al porcentaje de riesgo en la poblacin
que tiene los 2 riones.

Si presentara sangrado durante la ciruga, podra ameritar


trasfusin, la cual autorizo a los mdicos.

Riesgos de la ciruga
Entiendo que hay riesgos como en todas las cirugas que se
realizan bajo anestesia general. Hasta en el 10% de las cirugas
para donacin de rin se presentan complicaciones, que en
su gran mayora son menores y que se resuelven solas sin
necesidad de otros tratamientos. En raros casos las
complicaciones requerirn de otra ciruga o de procedimientos
mdicos para tratarlas. La muerte del donador es muy rara y
hasta el momento no ha sucedido en este Instituto.

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Otros riesgos son: formacin de cogulos en las venas,


sangrado, lesiones de piel por los parches o quemaduras con
los instrumentos usados para detener un sangrado,
neumonas, ataques cardiacos, embolias o hemorragias
cerebrales, as como una cicatriz permanente por la ciruga.

Con base en lo que se conoce actualmente, el donar un rin no


aumenta el riesgo de adquirir una enfermedad renal o a
desarrollar falla renal. Al remover uno de mis riones, el otro
crecer un poco compensando la prdida y eso hace que se filtre
ms sangre de lo habitual (hiperfiltracin).
El haber donado no constituye un problema para tener un
embarazo, se aconseja un lapso de 3 a 6 meses posterior al haber
donado y llevar seguimiento estrecho en servicio de
ginecoobstetricia y nefrologa.
Riesgo de que mi rin no le sirva al receptor
Pudiera darse el caso que despus de quitarme el rin, el
receptor presentara una complicacin seria durante su ciruga
y que obligue a que mi rin no se trasplante (hasta el
momento no ha ocurrido en este Instituto). Tambin estoy
consciente de que el trasplante de mi rin no garantiza que
vaya a funcionar en el receptor, ya que puede ser rechazado
por el sistema de defensa del receptor.
Costos relacionados a la donacin
Toda la informacin referente a los costos, desde los estudios
de evaluacin hasta la ciruga, se me podr proporcionar por

personal de trabajo social de los Departamentos de


Trasplantes y de Nefrologa y Metabolismo Mineral.
Beneficios
Entiendo que la donacin de un rin no me brindar
beneficios fsicos ni mdicos. Mi donacin beneficiar al
receptor, sin embargo, mi donacin es totalmente
desinteresada y no pretendo beneficios econmicos o de otra
especie.
Alternativas
Yo tengo la opcin de no donar mi rin en cualquier
momento de la evaluacin. El hecho de no donar, no tendr
consecuencias mdicas o represalias para m o el receptor.
Tambin tengo el derecho a que si por decisin personal he
decidido rechazar mi donacin, dicha informacin sea
manejada de forma estrictamente confidencial y sin tener que
rendir un informe mdico detallado a terceros, incluyendo mi
receptor. El hecho de no donar no tendr consecuencias
mdicas.
Si yo fuera el nico donador vivo potencial, el receptor todava
tiene la opcin de ingresar a la lista de espera para obtener un
rin de donador fallecido.
Aspectos relacionados a la enseanza
Entiendo que este es un hospital escuela (donde se prepara
personal mdico) en coordinacin con la UNAM y autorizo que

Protocolo de trasplante renal INNSZ


durante la evaluacin de donacin y procedimiento quirrgico,
participen mdicos residentes, respaldados por mdicos
adscritos. Tambin acepto que podr haber estudiantes como
observadores, pero que en ningn momento sern los
responsables de mi atencin.
Autorizo a que la informacin de mi expediente sea utilizada
con fines educativos y estadsticos con la finalidad docente y
promover el avance mdico, siempre que se resguarde la
confidencialidad.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DONADOR
RENAL VIVO
Al firmar el presente documento doy por entendido que:
1. He ledo (o me han ledo), entendido y estoy de acuerdo en
todo lo mencionado.
2. Un mdico ha aclarado todas mis dudas y he tenido la
oportunidad de preguntar lo que no entend. Adems
recibir una copia de este documento.
3. Todos los espacios en blanco de este documento, fueron
completados antes de firmar.
4. Nunca se me hicieron promesas o garantiz el xito del
trasplante.
5. Firmo este consentimiento voluntaria y libremente, sin
ningn tipo de presin por terceros, ni recibir gratificacin
econmica por la donacin de mi rin.
6. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier
momento antes de la ciruga.
7. Yo doy mi consentimiento y autorizo al personal mdico y de
apoyo, del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn a realizar todos los estudios y
procedimientos descritos en este documento incluyendo la
ciruga para remover el rin a donar. Entiendo que si
durante la ciruga ocurriera alguna eventualidad inesperada,
los mdicos debern realizar los procedimientos
medicamente necesarios para asegurar mi bienestar y por lo
tanto autorizo dichas acciones.
______________________________________
Nombre y firma del potencial donador
Fecha (dd/mm/aaaa)

___/___/______

_______________________________________

___/___/______

Nombre y firma del testigo 1


Fecha (dd/mm/aaaa)
_______________________________________
_________________
Domicilio
Parentesco
_______________________________________
Nombre y firma del testigo 2
Fecha (dd/mm/aaaa)
_______________________________________
_________________
Domicilio
Parentesco

___/___/______

_______________________________________
___/___/______
Nombre y firma del mdico que explic el documento
Fecha (dd/mm/aaaa)
Yo, ______________________________________ como (_________________)
del potencial donador, he ledo completamente este
documento y he discutido el contenido con el potencial
donador. Yo estoy de acuerdo en que el donador entiende
la informacin y otorga su consentimiento como donador
de manera voluntaria sin presiones externas. No tengo
objecin para que el donador se someta a todos los
procedimientos sealados en este documento.
_______________________________________
Firma del receptor
(dd/mm/aaaa)

___/___/______
Fecha

Protocolo de trasplante renal INNSZ


ANEXO

B:

Protocolo de trasplante renal INNSZ


ANEXO C: SOLICITUDES DE ESTUDIO
DONADOR.
Preconsulta: 1era visita.
RECEPTOR

RECEPTOR: LABORATORIOS, ESTUDIOS


Y VACUNAS A SOLICITAR EL DA DE LA
HISTORIA CLNICA.

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Contina

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Protocolo de trasplante renal INNSZ


ANEXO D: SOLICITUDES DE ESTUDIO
DONADOR
Preconsulta: 1era visita.
DONADOR

DONADOR: LABORATORIOS, ESTUDIOS


Y VACUNAS A SOLICITAR EL DA DE LA
HISTORIA CLNICA.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


ANEXO E: LISTADO DE CONSULTAS CON VISTO
BUENO PREVIO AL TRANSPLANTE.

RECEPTOR.

Transplantes: se valorar previo al

transplante sin cita.

Trabajo Social: deber tener la primera

valoracin previa historia clnica.

Infectologa: se valorar una pareja

cada jueves 9 hrs. No requiere cita.

Cardiologa: se valorar con

programacin de cita.

Urologa: se valorar una pareja lunes,

mircoles y viernes 8 hrs. No requiere cita.

Otorrinolaringologa: se valorar con

programacin de cita.

Psiquiatra: se valorar con

programacin de cita los martes. Casos especiales


tratar directamente con el departamento.

Salud reproductiva*(mujer): se

valorar con programacin de cita.

Dental: se valorar una pareja

diariamente, a las 8 hrs. No requiere cita.

DONADOR

Infectologa: se valorar una pareja

cada jueves 9 hrs. No requiere cita.

Urologa: se valorar una pareja lunes,

mircoles y viernes 8 hrs. No requiere cita.

Psiquiatra: se valorar con

programacin de cita los martes.Casos especiales


tratar directamente con el departamento.

Salud reproductiva*(mujer): se

valorar con programacin de cita.

Protocolo de trasplante renal INNSZ


VPH

Abreviaturas.
AZA

Azatioprina

Ca

Carcinoma / Cncer

CMV

Citomegalovirus

DM

Diabetes Mellitus

ERPA

Enfermedad Renal Poliqustica

GMN

Glomerulonefritis

IMC

ndice de masa corporal

IRCT

Insuficiencia Renal Crnico Terminal

LEG

Lupus Eritematoso Generalizado

MMF

Mofetil Micofenolato

NIC

Neoplasia Intraepitelial

PDN

Prednisona

RM

Resonancia Magntica

TC

Tomografa computada.

TAC

Tacrolimus

Virus Papiloma Humano

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn


Protocolo de estudio del receptor para trasplante renal
Nombre:
Edad:
Registro:
Diagnstico:
Biopsia No.
Gpo ABO:
Antgenos Donador Previo:
# Trasplante
Sobrevida del trasplante previo:
HEMO
DPCA
Fecha de inicio
/
Transfusiones: Bco:PG.Lavado _________ PG ______ ST ______ Donador Especifico ____________
LABORATORIO
B.H.
Hb
Hto
VGM
Leu
L
M Gr
Eo
B
Q.S.
Gluc
BUN
Cr
Ac Ur
Na
K
Cl
CO2
P.F.H.
BT
BD
Falc
AST
ALT
PT
Alb
Gl
Ca
F
CT
Tg
TP
TPT
Plaq
HTA __________ NEFRECTOMIA________________
VDRL
VIH
AgSHBV
Anti-core
CMV (IgG/IgM)
AcHCV
Ac VZV
PPD
Urocultivo ________ /________
Copro (PRN) ______ /_______/______
Cultivo de BAAR (3)
Ac Virus Epstein Barr
Ac Toxoplasma
EGO Color
dens
pH
gluc
Alb
Hb
Bili
Sedimento
Tipificacion HLA
RADIOLOGIA
Teleradiografa de Trax
PSA
Senos Paranasales
U.S. renal
Cistouretero retrgrada (si es necesario)
Otros
GABINETE
E.C.G.
P.F.R.
INTERCONSULTAS
ORL
DENTAL
PSIQUIATRIA
UROLOGIA
CARDIOLOGIA(>40 aos, DM, si es necesario)
Ecocardiograma
Prueba esfuerzo
Coronariografia
Gamagrama
Talio
GASTROENTEROLOGIA (si AgSHBV (+)/AcHCV (+)/alt. PFH
INFECTOLOGIA
OTRAS
DATOS DEL DONADOR
Nombre:
Registro:
Edad:
Parentesco:
Tipificacin HLA:
Prueba cruzada
Fecha
CMV
AgSHBV
HIV
AcHCV
Dep. Cr.
Ac Virus Ep
Barr
COMIT DE TRASPLANTES
Fecha

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn


Protocolo de estudio del donador para trasplante renal
Nombre:
Grupo sanguneo:
Historia clnica
B.H. Hb
Hto
Q.S. Gluc BUN
P.F.H.

BT
Ca
basal

Edad:

Registro:
Dep. Cr:

VGM
Cr

Leu
L
M
Gr
Ac
Na
K
Cl
Ur
Falc
AST ALT
PT
CT
Tg
TP
TPT
1
1.5
2
3
AgSHBV
AcHCV
Ac Toxoplasma
PPD
Urocultivo
pH
gluc
Alb
Hb

BD
F
CTG
0.5
VDRL
VIH
Ac Virus Epstein Barr
Cultivo de BAAR (PRN)
EGO
Color
dens
Sedimento
RADIOLOGIA
Teleradiografa de Trax
UroTAC / AngioTAC
Otros
GABINETE
E.C.G.
P.F.R.
INTERCONSULTAS
PSIQUIATRIA
UROLOGIA
ENDOCRINOLOGA (por razn necesaria)
OTRAS
OBSERVACIONES

COMITE DE
TRASPLANTES

Eo
CO2

Alb
Gl
Plaq
4
5
CMV (IgG,IgM)

Bili

FECHA

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn


Transoperatorio
Fecha del Trasplante:
Antibitico Vesical:
Solumedrol 12 mg/kg
Antibitico sistmico:
Dosis:
Rin derecho / izquierdo
No. Arterias
Anastomosis venosa:
Anastomosis arterial:
Tiempo de isquemia Fra
Caliente
Total
Tiempo operatorio: