MODO VENTILATORIO

Es la forma en que el respirador es configurado para interactuar con el

paciente. El desarrollo de distintos modos ventilatorios tiene por objetivo
mejorar la interacción entre el respirador y el paciente.

El modo ventilatorio ideal

 Que sincronice con el esfuerzo respiratorio espontáneo.

 Que mantenga un volumen tidal adecuado y consistente.
 Que responda a los cambios rápidos de la mecánica pulmonar o
demandas del paciente.
 Que provea ventilación con el menor trabajo respiratorio y con el mayor
confort del paciente.

MODALIDADES VENTILATORIAS

Ventilación controlada por volumen

El parámetro ajustado es el volumen tidal, que se entrega en un tiempo

seleccionado y con una frecuencia determinada y constante. La presión
inspiratoria que resulta depende de las resistencias pulmonares y del tipo de
onda de flujo seleccionada.
Cuando en un modo controlamos la presión, la forma de la gráfica de
presión/tiempo permanecerá inalterada ante cambios en la impedancia
respiratoria del sistema. Las gráficas de volumen/tiempo y la de flujo/tiempo sí
variarán tanto en su forma como en sus valores.
Cuando en un modo controlamos el volumen, la forma de los gráficos de
volumen/tiempo y de flujo inspiratorio/tiempo permanecerán inalterados ante
cambios en la impedancia respiratoria del sistema. La grafica de presión/tiempo
variará tanto en su forma como en sus valores (p. ej.: PIP).
Foto de las ondas

Modos con control de presión

El parámetro ajustado es la presión inspiratoria fija para conseguir un volumen

tidal elegido con una forma de la onda de presión cuadrada, el volumen tidal no
es fijo y dependerá de las condiciones pulmonares y de los valores ajustados
de la presión y tiempo.

Foto de las ondas

MODO ALTERNATIVO REGULADO POR PRESIÓN CONTROLADO POR

VOLUMEN (PRVC)

Es una variable de la ventilación controlada por presión y volumen, en la que el

ventilador actúa en modo presión, aplicando el respirador la presión necesaria
para entregar un volumen predeterminado (PRVC)

En este modo se ajustan la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio

(relación I:E) y el volumen tidal, pero el respirador aplica automáticamente la
presión más baja pero garantiza la entrega del volumen tidal seleccionado.

Si con la presión aplicada por el respirador no logra el volumen tidal prefijado,

aumenta paulatinamente de forma automática la presión hasta conseguir el
objetivo de volumen corriente predeterminado.

Hay controversia acerca de que si se trata de un modo ventilatorio por presión

o por volumen: los que defienden la primera opción resaltan que en el modo
PRVC, el operador establece un volumen tidal objetivo, pero no ajusta el flujo
inspiratorio. De hecho, el flujo inspiratorio, es altamente variable, porque el
ventilador ajusta automáticamente la presión inspiratoria entre ciclos. Por lo
tanto, de acuerdo con la ecuación de movimiento la variable de control es la
presión, cada inspiración es ciclada por tiempo y por lo tanto es obligatoria. De
esta manera, el ventilador autoajusta la presión inspiratoria entre los ciclos
respiratorios, para alcanzar un promedio de volumen tidal igual al valor
preestablecido, utilizando un esquema de focalización adaptativa. Sin embargo,
los que clasifican a la PRVC como variante de la ventilación controlada por
volumen señalan que el parámetro ajustado como objetivo es el volumen
corriente seleccionado y que, en la actualidad, se pueden ajustar formas de
ondas de flujo diferentes en el modo controlado por volumen. En todo caso su
comportamiento se corresponde con un modelo de focalización adaptativo.

La ventaja de la PRVC con respecto a la ventilación controlada por volumen es

que, en pacientes con actividad inspiratoria, el modo PRVC permite mantener
el volumen tidal seleccionado, modificándose la presión según el esfuerzo del
paciente. Es decir, la actividad inspiratoria admite la reducción de la presión
aplicada por el respirador según el esfuerzo realizado por el paciente.

La ventaja de la PRVC con respecto a la ventilación controlada por presión es

que entregara volúmenes seleccionados reduciendo el riesgo de hipercapnea,
acidosis respiratoria, desreclutamiento alveolar e hipertensión pulmonar.

Fotos de la onda

MODO ESPECIAL: VENTILACIÓN ALTA FRECUENCIA

La ventilación de alta frecuencia es una modalidad de ventilación no

convencional para el tratamiento de problemas respiratorios cuando la
ventilación mecánica convencional es inadecuada o insuficiente, utilizándose
como método de rescate en insuficiencia respiratoria grave. Utiliza pequeños
volúmenes tidales (iguales o menores al espacio muerto) a altas frecuencias
respiratorias, disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de
barotrauma; con el objetivo de mantener la función ventilatoria adecuada y
mejorar el intercambio gaseoso; para lo cual es necesario de la utilización de
un tipo especial de máquina de ventilación capaz de garantizar altas
frecuencias respiratorias; para ello se dispone de diferentes dispositivos como
son los inyectores de aire y los osciladores de alta frecuencia que utilizan flujos
oblicuos de aire.
Existen numerosas variantes de Ventilación de Alta Frecuencia VAF, las más
usadas son:
- Ventilación jet de alta frecuencia (high frecuency jet ventilation HFJV).
- Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (high frecuency oscilation
HFOV) o VAFO
Los ventiladores Sander5 introdujeron la ventilación jet de alta frecuencia HFJV
en 1967, para facilitar el intercambio de gases durante la realización de
broncoscopios.
Ventilación jet de alta frecuencia (high frecuency jet ventilation HFJV)
La ventilación jet a alta frecuencia introduce gas a alta presión (15 a 50lb por
pulgada cuadrada) en la porción superior o media del tubo endotraqueal; de
forma intermitente, controlado por una válvula neumática o solenoide. Esta
forma de ventilación de alta frecuencia, generalmente libera un volumen
corriente Vt de 2 a 5ml/kg, a una frecuencia de 100 a 200 respiraciones por
minutos. La presión jet (la cual determina la velocidad jet del aire), y la duración
de la inspiración jet del aire (y por tanto, la relación inspiración/espiración I/E)
se controlan por el operador. De este modo, el volumen corriente puede ser
considerado directamente proporcional a la presión jet y la relación I/E, que se
establecerán de forma empírica hasta alcanzar una oxigenación adecuada.
Durante la aplicación de HFJV, la espiración se produce de manera pasiva por
la glotis abierta y, por lo tanto, ésta debe tener un diámetro suficiente que
permita la salida libre del gas espirado; la frecuencia inspiratoria de flujo
elevada y la descompresión del flujo jet, proporciona una humidificación y
calentamiento óptimo.
La principal indicación de la HFJV es la cirugía de la vía aérea superior, cuando
las necesidades quirúrgicas entran en conflicto con la presencia del tubo
endotraqueal (microcirugía de laringe); por lo que, se debe valorar
adecuadamente la posible patología torácica y/o pulmonar de base y el grado
de obstrucción laríngea, de forma que la espiración sea posible.
Otras indicaciones son la broncoscopía rígida o la ventilación de urgencia a
través de una traqueostomía con bránula (en paciente no ventilable). También
se puede usar en situaciones en las que la vía aérea estuviera parcialmente o
completamente abierta, como en la cirugía traqueal subglótica.
En la monitorización del paciente es importante el registro continuo de la
presión máxima y mínima para evitar que se produzca una sobre presión. Al
ser la frecuencia respiratoria muy elevada, el tiempo espiratorio queda muy
reducido, por lo que se puede producir un fenómeno de hiperinsuflación
dinámica o autopresión positiva al final de la espiración. Por lo tanto, se debe
controlar cualquier disminución de la compliancia, aumento de la resistencia o
la presencia de obstrucción, fenómenos que dificultarían o imposibilitarían la
espiración pasiva.
Durante esta modalidad de ventilación, no es posible la obtención de
capnografía, por lo que la eficacia de la ventilación debe basarse en la
pulsioximetría.

Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (high frecuency oscilation HFOV)

o VAFO
En 1972, Lunkenheimer6 y col introducen la oscilación de alta frecuencia HFO,
se utilizan indistintamente bombas o diafragmas, a diferencia de la HFPPV y la
HFJV, en esta modalidad, tanto la espiración como la inspiración se realizan de
forma activa.
La ventilación VAFO, es un modo de ventilación mecánica que ofrece el
potencial de mantener un intercambio de gases alveolo capilar a través de
volúmenes corrientes pequeños con una presión elevada en la vía aérea.
Esta modalidad requiere oscilador que permita oscilaciones desde 180 a 2400
respiraciones por minuto, el volumen tidal (Vt), es aproximadamente de 1 a
3ml/kg. Los osciladores producen ondas vibratorias sinusoidales (vaiven) que
generan un desplazamiento del gas en sentido inspiratorio y espiratorio. El
operador prefija la frecuencia respiratoria, la relación I/E, (generalmente de
1/2), la presión de empuje (driving pressure, o potencia) y la presión media en
la vía aérea (MAP). La presión media o potencia de empuje en las vías aéreas
se controla por una válvula espiratoria, con un flujo ajustables de 30 a 60 L/min.
El volumen tidal oscilatorio, generado durante la HFO, se relaciona
directamente con a presión de empuje e inversamente con la frecuencia
respiratoria, ya que al reducir el tiempo inspiratorio se reduce la duración del
flujo de aire hacia el interior del árbol traquiobronquial. Por lo tanto, se
considera que, a menor tiempo inspiratorio, menor volumen tidal. El flujo de aire
inspiratorio oblicuo (bias flow) hacia el interior del circuito respiratorio se ajusta
hasta obtener la presión media deseada en la vía aérea, factor de suma
importancia en la oxigenación.
El oscilador, produce ondas vibratorias de carácter sinusoidal (movimiento de
vaivén) que genera un desplazamiento del gas en sentido inspiratorio y
espiratorio.
Con la aplicación de HFO no se produce descompresión del flujo de aire en las
vías aéreas, por lo cual resulta más fácil el calentamiento y humidificación del
gas inspirado, y disminuye el riesgo de obstrucción por secreciones secas.
Además, la espiración activa durante la HFO permite un mejor control de los
volúmenes pulmonares. De esta forma se disminuye el riesgo de atrapamiento
de aire, sobre distensión del espacio aéreo y depresión circulatoria.
El uso en adultos, de este modo ventilatorio, es limitado. Se ha usado en
pacientes con síndrome de dificultas respiratoria aguda (SDRA), con el objetivo
de mantener el pulmón “abierto”. En estos pacientes se ha evidenciado una
mejora en el intercambio gaseoso, tal vez relacionada con un incremento en la
presión media en la vía aérea. Tanto la presión entregada como los volúmenes
entregados deben ser controlados para evitar lesiones pulmonares secundarias

Existen dos tipos básicos de máquinas: los ventiladores de chorro (jet) y los
oscilatorios, cuyo funcionamiento a altas velocidades hace que entreguen
volúmenes corrientes (VC) pequeños, generalmente menores que el espacio
muerto anatómico, de manera que los mecanismos de transporte de gas son
diferentes a los de la ventilación convencional a grandes flujos, en la que la
ventilación se realiza por convección.
El ventilador de chorro tiene una boquilla y un interruptor de flujo que transporta
pulsos de gas hacia el pulmón a alta velocidad, por lo que no hay necesidad de
utilizar cuff en el tubo endotraqueal. La inercia de este gas entregado a gran
velocidad permite que el volumen corriente entre en el pulmón, de modo que la
inspiración es activa desde la máquina; en cambio, la espiración, causada por
la retracción elástica del pulmón, es pasiva.
El oscilador es diferente, en él se entrega un flujo continuo de gas por el
circuito que empieza a vibrar por efecto del oscilador, se mueve hacia atrás y
hacia adelante, lo que lo convierte en un flujo oscilatorio. La inspiración es
activa porque el oscilador empuja la columna de aire en el pulmón hacia abajo,
y la espiración también es activa, pues el oscilador saca el gas fuera de los
pulmones.
El mecanismo por el cual se produce el intercambio de O2 y CO2 con un
volumen corriente menor que el espacio muerto anatómico es que en la
ventilación convencional en la que se utilizan grandes flujos, el volumen no
llega más lejos que el espacio muerto, mientras que, gracias a los mecanismos
físicos que participan en la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (dispersión,
flujo coaxial y difusión aumentada), se logra un intercambio de gases más
eficiente.
Con este sistema se logra efectuar la ventilación alveolar, a pesar de que el
volumen corriente es menor que el espacio muerto anatómico, lo que resulta
muy útil para prevenir el daño pulmonar inducido por la ventilación, pues en la
ventilación tradicional, la presión de las vías aéreas, del tubo endotraqueal y de
la región alveolar son similares; en cambio, con el aparato de alta frecuencia
pueden ocurrir grandes variaciones de presión en las vías aéreas, pero en la
región alveolar estas variaciones son muy pequeñas. De hecho, muchos
piensan en la alta frecuencia como un verdadero CPAP, sólo que se le llama
“CPAP con ondulación”.
Por lo tanto, la ventilación tradicional puede llevar el pulmón a algún punto
entre la región de colapso-apertura y la de sobre distensión, y eventualmente
puede salirse de esa zona en ambos sentidos; la alta frecuencia, en cambio,
permite situar el pulmón justo a medio camino entre ambos puntos; por eso,
muchos la consideran como la mejor estrategia de protección pulmonar, al
menos en forma conceptual.

En la VAFO, el diafragma empuja el gas hacia la vía aérea y, cuando la

dirección del diafragma revierte, un volumen similar es extraído de los
pulmones. La diferencia primaria de la oscilación de los otros métodos es que
la espiración es activa y no depende enteramente de la retracción elástica del
pulmón. O sea que, mientras las constantes inspiratorias y espiratorias sean
iguales, entra y sale del pulmón la misma cantidad de aire. Esta característica
mejora la eliminación de CO2. La ventilación alveolar depende de la relación
entre frecuencia de oscilación y del volumen corriente al cuadrado (VC2 ); por
ende, la mayor eliminación de CO2 se logra principalmente al aumentar el Vt.
La ventilación aumenta con el mayor Vt entregado y la menor frecuencia, pues
su reducción permite una mayor oscilación del pistón e incremento del Vt, por
lo que frecuencias bajas son más deletéreas por mayor transmisión de delta
presión.
Ventajas
- Requiere menos volumen tidal.
- Los niveles de presión requerida son menores.
- Se puede combinar con técnicas de ventilación prona para lograr más
efectividad.
- La mortalidad es menor.
- Se produce menos lesión asociada a la ventilación mecánica.

Protocolo para el uso

Catéter venoso central, con monitorización continúa de presión venosa central
(PVC).
Catéter arterial para monitorizar presión arterial media y muestreo de gases
arteriales.
Monitorización seriada de PO2 y PCO2.
Monitorizar la adaptación del paciente (movimiento de pecho, hemodinamia,
diaforesis, descarga adrenérgica)
Cumplimentación adecuada por parte del personal de la hoja de seguimiento
adjunta al protocolo.
Preparación del paciente para su uso:
Asegurar una presión arterial media adecuada a la edad del paciente.
Asegurar una presión venosa central de entre 8 y 12cmH2O. (optimizar volemia
intravascular)
Sedación profunda y relajación neuromuscular
Aspirar bien al paciente previamente a la instauración del respirador.
Control hemodinámico.
-Es fundamental mantener una presión arterial media.
Programación inicial del respirador
Hacer las dos calibraciones obligatorias del aparato antes de iniciar su uso en
cada paciente.
FiO2 al 100%.
Paw (presión media en vía aérea): comenzar con una Paw de 4 a 8cmH2O por
encima de la Paw que se venía utilizando en el ventilador convencional, con
incrementos progresivos de 1-2cmH2O según necesidad hasta lograr un
volumen pulmonar óptimo, que será aquel que proporciona una SatO2 que
permite disminuir progresivamente la FiO2 a un 60%.

Criterios y modo de supresión de VAFO

En el momento que el paciente tiene una FiO2 inferior al 40%, una Paw de 15-
20cmH2O o un delta-P inferior a40cmH2O, se puede cambiar a modalidad
ventilatoria convencional, teniendo en cuenta que:
- Los parámetros del ventilador convencional se ajustarán de acuerdo con los
valores en VAFO:
Modo controlado por presión.
Volumen tidal de 6-8ml/kg.
I/E = 1:1.
PEEP 10.
Paw similar a la usada en VAFO.
FiO2 un 10% mayor que la utilizada en VAFO.
- Cuando FiO2 sea inferior o igual al 40-50%, hay que cambiar I/E a 1:2
(cambios de 0,5s).
- A continuación disminuir progresivamente PEEP hasta 5mmHg.
- Paso a espontánea, se utiliza CPAP con presión de soporte, ASV, etc., según
criterio médico.

Criterios de fracaso
1. Fallo en la mejora de la oxigenación, entendido como la incapacidad de
descender la FiO2 un 10% tras 24h deVAFO (si el fallo es en la oxigenación, se
mantendría la VAFO y el siguiente paso sería la ECMO).
2. Fallo en la mejora o el mantenimiento de una ventilación adecuada,
entendido como la incapacidad de mantener una PCO2 por debajo de
80cmH2O con un PH superior a 7,25

Indicaciones
Síndrome de Distrés Respiratorio Temprano
Acidosis respiratoria severa
Fistula broncopleural
Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién nacido.
Síndrome de Aspiración de Meconio.
Hernia diafragmática congénita.
Hipoplasia pulmonar neonatal.
Síndrome de Fugas Aérea (ALS, Air Leak Syndrome).
Enfisema Intersticial Pulmonar.

Contraindicaciones
Presión intracraneana incrementada
Elevada Resistencia de las vías aérea
Inestabilidad hemodinámica

Limitaciones
Necesidad de sedación profunda y bloqueo neuromuscular
Compromiso da gasto cardiaco (reducción de la precarga cardiaca
principalmente en pacientes hipovolémicos)
No permite el transporte del paciente con el ventilador
Dificultad para auscultación toraco abdominal
No se visualiza curvas respiratorias lo que limita la monitorización respiratoria

Complicaciones
Neumotórax.
Incremento de los niveles de presión venosa central y de oclusión de la arteria
pulmonar con ligera disminución del gasto cardíaco.
Obstrucción del tubo endotraqueal por secreciones viscosas debido a
disminución de la humidificación (poco frecuente).

BIBLIOGRAFIA

Manual de ventilación mecánica para enfermería

Capitulo 15 Ventilación controlada por volumen. Ventilación controlada por
presión autor: F. soto, E. corraliza y M. moreno editorial MEDICA
PANAMERICANA, 5ta edición Madrid 2017

- Camagüey, Rev. Archivo Medico de Camagüey, Volumen 14, N°2,

marzo-abril 2010
- J. Selandari. Ventilación de Alta frecuencia Oscilatoria. Capítulo del
Manual de Emergencias y Cuidados críticos SAP 2019, versión 9
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