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ARTÍCULO ORIGINAL

Epidemiología de la peritonitis en pacientes bajo


tratamiento con diálisis peritoneal atendidos en el
Hospital Carlos Andrade Marín
(1) (2) (2)
Jorge W. Huertas Tania Fernanda Silva Oscar Burbano

Este artículo está bajo


una licencia de Creative
CommonsAttribution-
NonCommercial-NoDerivs
3.0 Unported License

Resumen
1 Médico, Tratante Servicio de Nefrología, Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1, Quito Contexto
2 Médico, Tratante Servicio de Nefrología, Hospital
Carlos Andrade Marín, Quito.
La peritonitis es una de las principales complicaciones en los pacientes con
enfermedad renal crónica tratados con diálisis peritoneal.
Objetivo
Describir el perfil epidemiológico y los factores de riesgo asociados a la
Correspondencia:
Dr. Jorge W. Huertas peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal.
E-mail: jorgehu3@hotmail.com Diseño
Caso control anidado en cohorte retrospectiva
Lugar y sujetos
Recibido: 23 – Noviembre – 2012 230 pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) terminal, ingresados
Aceptado: 21 – Enero – 2013 en el programa de diálisis peritoneal del Hospital Carlos Andrade Marín
(HCAM), durante el período enero de 2008 a diciembre de 2010.
Mediciones principales
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, Datos demográficos y clínicos, autonomía funcional del paciente, desa-
Diálisis peritoneal, Peritonitis, rrollo de peritonitis, agentes microbiológicos, tratamiento y egreso.
Epidemiología, Ecuador.
Resultados
El 43.9% de los pacientes dentro de la cohorte presentaron peritonitis, con
un total de 197 eventos. El 58.4% fueron de sexo masculino. Las principales
causas de la ERC fueron nefropatía diabética (43%) y nefroangioesclerosis
(40%). El 28.7% tenían alguna limitación física y el 44.6% aplicaban por sí
mismos la diálisis peritoneal. No hubo diferencias significativas entre los
casos y los controles en sus características demográficas, etiología de la
ERC y autonomía funcional. Ninguno de los factores investigados se asoció
con la peritonitis. En la cohorte la incidencia de peritonitis fue de 0.60
episodios/año (un evento cada 20 meses). Las bacterias predominantes
fueron Estafilococo epidermidis (14%) y aureus (12%), E. coli (8%), Acine-
tobacter y enterobacter (2%). Los antibióticos más utilizados fueron van-
Forma de citar este artículo: comicina, ceftazidima y ciprofloxacina. Las principales causas de egreso
Huertas JW, Silva TF, Burbano O.
del programa de diálisis fueron la trasferencia a hemodiálisis y exitus letalis.
Epidemiología de la peritonitis en pacientes
bajo tratamiento con diálisis peritoneal aten- De ocho defunciones, tres se asociaron al evento de peritonitis.
didos en el Hospital Carlos Andrade Marín Conclusión
Rev Med Vozandes 2013; 24: 19 – 26. Los resultados permiten conocer más sobre la epidemiología de la peritonitis
secundaria a diálisis peritoneal y deben realizarse estudios similares en
otros centros hospitalarios del país. Las medidas preventivas se deben
reforzar respecto a la técnica usada por los pacientes y sus familiares,
pero también en los profesionales de salud encargados del cuidado de
los pacientes.

Revista Médica Vozandes


Volumen 24, Número 1-2, 2013
19
Epidemiología de la peritonitis en pacientes bajo
tratamiento con diálisis peritoneal (...)
Huertas JW, et al.

Abstract
Keywords: Chronic renal failure,
Peritoneal dialysis, Peritonitis,
Epidemiology of peritonitis in patients on peritoneal dialysis
Epidemiology, Ecuador. treated at the Hospital Carlos Andrade Marín

Context
Peritonitis is a major complication un patients with chronic renal disease
treated with peritoneal dialysis.
Objective
To describe the epidemiological profile and risk factors associated with
peritonitis in peritoneal dialysis patients.
Design
Nested case control study.
Subjects and setting
230 patients with chronic renal failure (CRF) admitted to the peritoneal
dialysis program at Carlos Andrade Marín Hospital (Quito-Ecuador)
during the period January 2008 to December 2010.
Main measurements
Demographic and clinical data, patient functional autonomy, deve-
lopment of peritonitis, microbiological agents, treatment and discharge.
Results
44% of patients had peritonitis, with a total of 197 events. 58.4% were
male. The main causes of CRF were diabetic nephropathy (43%) and
nephrosclerosis (40%). 28.7% had a physical disability and 44.6% applied
themselves peritoneal dialysis. There were no significant differences
between cases and controls on demographics, etiology of CRF and
functional autonomy. None of the factors investigated was associated
with peritonitis. In the cohort the incidence of peritonitis was 0.60 episodes
/ year (one event every 20 months). The predominant bacteria were
Staphylococcus epidermidis (14%), S. aureus (12%), E. coli (8%), Acine-
tobacter and Enterobacter (2%). The most commonly used antibiotics
were vancomycin, ceftazidime and ciprofloxacin. The leading causes
of discharge from the dialysis program were the transfer to hemodialysis
and exitus letalis. There were eight deaths and three were associated
with peritonitis.
Conclusion
The results allow us to know more about the epidemiology of peritonitis
secondary to peritoneal dialysis and similar studies should be conducted
in other hospitals in Ecuador. Preventive measures should be strengthened
with respect to the technique used by patients and their families, but
also in health professionals responsible for the care of patients.

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Introducción diagnosticados con ERC terminal bajo protocolo


de terapia con diálisis peritoneal, atendidos en el
período comprendido entre el 01 de enero 2008
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importan- hasta el 31 de diciembre 2010, cuyos registros de
te problema de salud pública, tanto por su alta incidencia atención médica en sus consultas de la Clínica de
y prevalencia como por su elevada morbimortalidad Diálisis Peritoneal estuvieran disponibles, y que en sus
[1]
y coste socioeconómico . En Ecuador se estima que expedientes clínicos existieran resultados de estudio
aproximadamente el 6% de la población con ERC terminal citológico, cultivo y antibiograma de líquido peri-
se encuentra recibiendo su terapia con diálisis peritoneal. toneal. Aquellos pacientes con ausencia de datos
En el Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM) del Instituto fueron excluidos.
Ecuatoriano de Seguridad Social se controlan alrededor
de 1110 pacientes con ERC, de los cuales 72% están Dentro de la cohorte se definió como casos a
en hemodiálisis, 15% han sido trasplantados y 13% se los pacientes que presentaron diagnóstico de
encuentran en diálisis peritoneal. peritonitis asociada a diálisis peritoneal, determina-
da por al menos dos de los tres criterios siguientes:
La diálisis peritoneal constituye un tratamiento en el cual se 1) líquido de diálisis turbio; 2) presencia de dolor ab-
usa el peritoneo como membrana semipermeable. Previa la dominal o fiebre; 3) recuento de leucocitos mayor a
selección, preparación y entrenamiento, el paciente realiza 3
100/mm con presencia microorganismos en tinción
el autotratamiento en su domicilio, pero esto exige que se de Gram o en cultivo de liquido de diálisis. El resto
mantenga en un programa establecido. Como esta técnica de pacientes dentro de la cohorte fueron utilizados
requiere de un acceso directo a la cavidad peritoneal como controles no emparejados.
y de constantes recambios de soluciones de diálisis
osmóticamente activas para cumplir sus efectos, el Para la caracterización de la peritonitis se aplicó un
paciente es susceptible de sufrir infecciones que van formulario que constaba de 20 ítems, subdivididos en
en desmedro de su función dialítica en particular y apartados: 1) datos demográficos y de ingreso a diá-
[2, 3]
con gran morbilidad en general . lisis peritoneal, 2) comorbilidades adjuntas, 3) carac-
terísticas del área de tratamiento, 4) autonomía del
La importancia de estudiar la peritonitis asociada a esta paciente, 5) infecciones relacionadas con la diálisis
terapia radica en que es la complicación más indeseable peritoneal, 6) evento de interés: peritonitis (aspectos
e importante derivada de la propia técnica dialítica. clínicos, microbiológicos y terapéuticos), 7) traslado a
La morbilidad puede ser severa y los pacientes muy otra terapéutica de reemplazo renal, y 8) datos rela-
[4]
afectados necesitan ser hospitalizados . Hay un mayor cionados con la mortalidad del paciente. Se definió
riesgo de muerte en aquellos pacientes con episodios como muerte relacionada a peritonitis, aquélla ocu-
frecuentes y con peritonitis severas cuya evolución es rrida dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico.
tórpida y en especial si es causada por bacterias gram
negativas. Aunque la peritonitis en la mayoría de veces El análisis estadístico se realizó de forma descriptiva
responde a los antimicrobianos, su tasa de mortalidad es del para el total de la cohorte investigada y los grupos
[5]
1% al 6% . Además, incrementa los costos relacionados con de estudio, para las comparaciones se empleó el χ2
su diagnóstico, hospitalización y tratamiento. considerando un valor p<0.05 como estadísticamente
significativo y para la estimación del riesgo asociado a
El tratamiento de la peritonitis se debe practicar ideal- factores demográficos y clínicos se utilizó el OR (odds
mente con la administración de antibióticos en la cavidad ratio) con un intervalo de confianza al 95% (IC95%).
peritoneal, sin embargo existe controversia respecto a la
combinación óptima empírica que permita cubrir satisfac-
toriamente tanto gérmenes gram positivos como negativos
[6]
y el esquema (continuo o intermitente) a seguir .

En nuestro país no se disponen de datos sobre la frecuencia


de esta peritonitis, los microorganismos implicados y su
sensibilidad antibiótica, por lo cual los hallazgos de este
Resultados
estudio pueden contribuir a un mejor conocimiento del Se revisaron 248 expedientes de pacientes con
problema y la optimización de su manejo y recursos. diagnóstico de ERC terminal (período enero 2008 a
diciembre 2010). Fueron excluidos 18 pacientes por
falta de datos en los registros clínicos.

De los 230 sujetos válidos para el estudio, 101 (43.9%)


cumplieron criterios para el diagnóstico de perito-
Sujetos y métodos nitis secundaria a diálisis peritoneal. El criterio más
predominante fue la turbidez del líquido peritoneal
(96%), seguido por el dolor abdominal (82%), síntomas
Con la aprobación de las autoridades del Servicio de gastrointestinales (8%) y fiebre (5%). El contaje celular
Nefrología de la Clínica de Diálisis Peritoneal del Hospital fue positivo en el 97% de los casos y la neutrofilia se
Carlos Andrade Marín, se realizó un estudio de cohorte presentó en 68%.
retrospectiva con diseño de caso-control anidado. Se
incluyeron aquellos pacientes de cualquier edad y sexo,

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En los casos identificados, un 58% fueron de sexo masculino, automatizada y modalidad mixta, mientras
64% se encontraban laboralmente activos y 66% procedían de que en diálisis peritoneal continua ambulatoria
la ciudad de Quito. No hubo diferencias significativas entre las fue 0.60/año (un episodio cada 20 meses), pero
características demográficas de los casos de peritonitis y los hubo poca cantidad de pacientes en modali-
controles; tabla 1. dad mixta y en continua ambulatoria.

En la cohorte, la principal causa de ERC avanzada fue la nefro- En relación a la frecuencia de eventos, se en-
patía diabética (43%) seguida por la nefroangioesclerosis (40%) contró que 20% de la población presentó más
y las glomerulopatìas (38%). No se observaron diferencias signi- de un evento de peritonitis, contabilizándose
ficativas entre los grupos y la etiología de la enfermedad renal. un total de 197 eventos. El 27.9% (n=55) de los
En relación a la autonomía funcional se evidenció que 28.7% episodios de peritonitis ameritaron manejo hos-
de los casos de peritonitis tenían algún grado de limitación pitalario, con una estancia promedio de 7 días.
física. Aunque entre los casos hubo más limitaciones osteomus-
culares, no existieron diferencias significativas en relación a los En el total de cuadros se evidenció un predominio
controles; tabla 2. de bacterias gram positivas (43%) sobre las bac-
terias gram negativas (17%). Entre las bacterias
Aunque algunos de los factores demográficos y de autonomía gram positivas se aisló Estafilococo epidermi-
mostraron una tendencia de riesgo o de protección para el dis (14%), Estafilococo aureus (12%) y Estafilo-
desarrollo de peritonitis secundaria a diálisis peritoneal, ninguno coco coagulasa negativo (10%). Otras bacterias
mostró una asociación estadísticamente significativa; tabla 3. como enterococos se encontraron en el 2%. Las
bacterias resistentes a la meticilina se presen-
En la cohorte de estudio, la tasa de incidencia de peritonitis taron en 10.6%. En el grupo de gram negativos
en el año 2008 fue de 0.67 episodios/año (un episodio cada existió un claro predominio de Escherichia coli
18 meses), en el 2009 de 0.60 /año (un evento cada 20 meses) (8%), seguida por Acinetobacter y Enterobacter
y para el 2010 de 0.54 /año (un episodio cada 22 meses). En (2%); se registró un solo caso de peritonitis por
cambio, la tasa de peritonitis por cada modalidad del programa Pseudomona aeruginosa y dos episodios (1%)
fue 0.80 /año (un evento cada 15 meses) en diálisis peritoneal de bacterias gram negativas productoras de

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BLEE. En lo que se refiere a peritonitis fúngicas se evi- y autonomía, no se evidenciaron asociaciones signi-
denciaron en el 6% de los casos. Un 27% de los cultivos ficativas en ninguno de ellos respecto al riesgo para
bacteriológicos no mostraron desarrollo y los hallazgos desarrollar peritonitis. Esto difiere con lo mencio-
del cultivo no pudieron determinarse en el 7% de la po- nado en diferentes estudios, los cuales señalan que
blación. En los 197 eventos, los antibióticos más utilizados la incidencia de la peritonitis asociada a diálisis está
a nivel hospitalario fueron vancomicina y ceftazidima, relacionada al tipo de patología condicionante
mientras que a nivel ambulatorio predominaron vanco- de la insuficiencia renal, la edad, sexo, raza, inicio
micina y ciprofloxacina; tabla 4. de la terapia dialítica y a las posibilidades de que los
pacientes tengan acceso a cuidados de salud espe-
cíficos en instituciones públicas, privadas o servicios
[8]
Las tasas de egreso del programa de diálisis peritoneal de enfermería en el hogar .
fueron similares en los tres años, siendo la principal la trasfe-
rencia a hemodiálisis, seguida por el exitus letalis y en baja Considerando que tanto los casos como controles
frecuencia el trasplante y abandono temporal; tabla 5. En investigados proceden de la misma cohorte de es-
cuanto a la mortalidad, de las ocho defunciones ocurridas, tudio, las posibilidades de sesgos de selección y me-
tres se asociaron al evento de peritonitis (muerte durante la dición son bajas y los resultados obtenidos tendrían
hospitalización por diagnóstico de peritonitis en dos casos y una certeza aceptable. Sin embargo, el diseño hí-
muerte por sepsis en un caso), todos con cultivos positivos brido utilizado en este estudio, utilizando el total de
de diálisis peritoneal. pacientes disponibles y sin un número de controles
proporcionalmente superior a los casos (por ejemplo
3:1), podría haber afectado la potencia estadística,
imposibilitando detectar diferencias significativas en
magnitudes de asociación (tabla 3) que aparente-

Discusión mente son modestas. La relevancia clínica de los


factores de riesgo investigados podría ser baja, por lo
cual luce necesario identificar otros determinantes de
La peritonitis es la principal complicación de la diálisis pe- la peritonitis que no fueron objeto de nuestro estudio.
ritoneal y condiciona a mediano y largo plazo un fracaso
de la membrana, impidiendo la permanencia del pacien- Por otra parte, en los tres años de estudio, se encon-
te en esta modalidad terapéutica, ocasionando el mayor tró que el 44% de la población presentó peritonitis,
porcentaje de tasas de retiro del catéter, hospitalización y con una tasa de incidencia similar pero descendiente
[7]
muerte en estos pacientes . Conocer los factores de riesgo (0.67, 0.60 y 0.54) en los años considerados, datos que
asociados a la peritonitis es fundamental para la reducción concuerdan con lo referido en las guías de la Socie-
y prevención de este tipo de complicación. En este estu- dad Internacional de Diálisis Peritoneal, donde se ha
dio, al analizar posibles factores de riesgo del tipo carac-
establecido como estándar para todos los sistemas
terísticas demográficas, etiología de la enfermedad renal

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de diálisis la frecuencia de un evento cada 18 meses-pacien- negativo, además de la innovación en los siste-
[9]
te, es decir, 0.67 episodios cada año . En relación a la fre- mas de diálisis peritoneal y el empleo de solucio-
cuencia de eventos de peritonitis asociada a diálisis, un 20% nes más biocompatibles que se han considerado
del total de la población presentó más de un cuadro, lo cual factores decisivos en la disminución de los episo-
[14]
resalta la importancia de recalcar las medidas de prevención dios de peritonitis bacteriana .
en los usuarios. Las pautas de la ISPD (Internacional Society for
Peritoneal Dialysis), consideran a la prevención como una de La incidencia de peritonitis fúngica en pacientes
[10]
las claves del éxito de la diálisis peritoneal . bajo diálisis peritoneal oscila entre 4% a 8% de
todos los episodios de peritonitis, según diversos
De los criterios diagnósticos, la turbidez y el dolor abdominal fueron autores. En nuestro estudio, la incidencia fue del
los síntomas que con más frecuencia presentaron los pacientes 6%. Parece que otros factores contribuirían a re-
con peritonitis, lo cual coincide con la literatura; sin embargo, a ducir la infección fúngica, principalmente las
diferencia de estos reportes la fiebre y los síntomas gastrointes- medidas de prevención, la retirada precoz del
[11]
tinales sólo se presentaron en baja frecuencia . Es importante catéter peritoneal y el empleo profiláctico de
[15]
tener en cuenta que cultivar el líquido de diálisis e identificar los antifúngicos .
agentes causales de las peritonitis permite disminuir hasta en un
50% la mortalidad en los pacientes, así como la transferencia a La proporción de cultivos de líquido peritoneal
[12]
hemodiálisis . Con base en los resultados obtenidos en los cul- que fueron negativos podría guardar relación
tivos, se pudo observar que en la Clínica de Diálisis Peritoneal con el procesamiento de la muestra en el labo-
de nuestro hospital hubo un predominio de bacterias gram ratorio del hospital. La conducta terapéutica an-
positivas, algo acorde a otros estudios donde se ha reporta- timicrobiana hospitalaria se enfocó en el uso de
do que los cocos gram positivos son los principales causantes vancomicina y ceftazidima. La doble terapia mu-
de peritonitis bacteriana asociada a diálisis. En general, los chas veces se utiliza para brindar cobertura tan-
to a gram positivos como negativos. En primera
microorganismos provenientes de la piel suelen ser los más
instancia puede parecer benéfico iniciar el
implicados, destacándose el Estafilococo (epidermidis y au-
[13] tratamiento de la manera más precoz posible;
reus) como agentes etiológicos .
sin embargo, esta conducta favorece la resisten-
cia antimicrobiana y aumenta los costos de
Las infecciones por gram negativos suelen ser menos comunes.
atención, ya que progresivamente se reque-
Con mayor frecuencia son causadas por especies de Escheri-
rirán antibióticos de mayor costo, sobre todo
chia coli y Pseudomona aeruginosa, que muy probablemente
si no se enmarcan al perfil epidemiológico de
provienen del tracto gastrointestinal. Se debe mencionar que [16 – 18]
la flora existente . En este sentido, es una
algunos trabajos reportan un incremento en la incidencia de
norma de nuestro servicio retardar el inicio de
infecciones por Acinetobacter sobre otras bacterias. Los por-
antibióticos (dentro de lo posible) hasta que se
centajes de infecciones por gram positivos y gram negativos
hayan tomado las muestras para los estudios
fueron inferiores a los descritos en otros estudios, algo posible- [16]
bacteriológicos .
mente influenciado por el efecto de las peritonitis con cultivo

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El abandono temporal o permanente de terapia se ha Los resultados obtenidos permiten conocer más sobre
mencionado como un predictor de mortalidad, mientras la epidemiología local de la peritonitis asociada a
que otros autores han defendido las ventajas de la elastici- diálisis peritoneal. Es de vital importancia que otros
dad en la transferencia entre modalidades si la evolución del centros hospitalarios también determinen las carac-
[5
paciente no es buena ]. En los pacientes investigados el terísticas epidemiológicas de estos cuadros y de los
porcentaje de egreso se mantuvo sobre el 8%, siendo una microorganismos causantes de peritonitis en la
de las principales causas de abandono la trasferencia a población sometida a diálisis, realizando cultivos
hemodiálisis, seguida por el exitus letalis. La mortalidad aso- con antibiograma para redirigir el tratamiento antimi-
ciada a peritonitis secundaria a diálisis tuvo un porcentaje crobiano de forma específica, tomando en cuenta
similar a lo reportado en la literatura internacional, que se las guías de tratamiento vigentes.
[5]
encuentra entre 1% y 6% .

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Finalmente, las medidas preventivas son algo fundamental


para disminuir la incidencia de estas complicaciones en los Financiamiento
pacientes que se dializan, por lo que se deben reforzar
programas de capacitación haciendo mayor énfasis en Estudio autofinanciado.
la técnica usada por los pacientes y sus familiares al
momento de realizar la diálisis peritoneal, pero también en
los mismos médicos y enfermeras encargados del cuidado
directo de los pacientes.

Conflictos de interés Contribuciones de los autores


Los autores declaran no poseer conflictos de interés. Todos los autores contribuyeron de forma similar
en el estudio y la elaboración del artículo.

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