HC.

ENFERMEDAD DE ADDISON
PACIENTE: Llega, toca la puerta y se presenta, doctora buenas días, ingresa y la dra lo recibe
MÉDICO: Buenos días , soy el doctor Parraga , , voy a atenderlo hoy, tome asiento por favor
PACIENTE: Gracias doctora
MEDICO: ¿Señora antes de contarme porque vino le voy a pedir unos datos generales le parece bien?
PACIENTE: Sí doctor
 Nombres y apellidos: Nataly Ortega
 DNI: 76550117
 Edad: 40 años
 Sexo: Femenino
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Comerciante (vendedora de frutas)
 Lugar de nacimiento: Huancayo
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: Comas
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1980
 Religión: Católica
 Idioma: Español

MÉDICO: ¿Muy bien Sra., por favor cuénteme a qué se debe la visita?
PACIENTE: Dr. la piel se me ha puesto de color oscuro en el pecho, en la parte del estómago, en la espalda, en
los brazos y piernas.
MÉDICO: ¿Esa coloración que usted presenta apareció de una manera rápida o fue poco a poco?
PACIENTE: No doctor pasó en estos 5 meses.
MÉDICO: ¿Ha tenido picazón o alguna molestia con esa coloración?
PACIENTE: No doctor, pero hace 2 semanas he tenido dificultad para respirar, tos
MÉDICO: ¿Esa dificultad para respirar la presentó de una forma súbita o empeorando poco a poco?
PACIENTE: empeoraba poco a poco
MÉDICO: ¿Empeoraba cuando subía escaleras, varias cuadras, una sola cuadra, o cuando estaba sin hacer
nada?
PACIENTE: Cuando caminaba una cuadra (Disnea clase III)
MÉDICO: ¿Esa tos que usted presentaba era la tenía todo el día o solo se presentaba de forma ocasional?
PACIENTE: Solo unas 3 a 4 veces al día
MÉDICO: ¿Era una tos seca o salía con flema, sangre, o solo moco ?
PACIENTE: Era con flema de un color amarillento
MÉDICO: ¿Algún otro síntoma de usted haya presentado?
PACIENTE: Si, he sentido que he estado caliente, creo que era fiebre y un dolor en el pecho por el lado
izquierdo
MÉDICO: ¿Usted midió su temperatura?
PACIENTE: No doctor
MÉDICO: Sobre ese dolor hace cuánto la tiene, en donde es exactamente, ¿se va a algún lado?
PACIENTE: Hace 2 semanas, debajo de la axila izquierda, no se va a ningún lado
MÉDICO: Cómo es ese dolor le quema, punzante, como electricidad, le aplasta, ¿del 1 al 10 siendo 1 poco y 10
mucho cuánto le duele ? empeora o mejora con alguna acción que usted realice?
PACIENTE: Es como una punzada, le pondría un 6, empeora con la tos.
MÉDICO: ¿Algún otro síntoma que pueda recordar para ayudar al diagnóstico?
PACIENTE: Un poco de debilidad.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
MEDICO: ¿cómo esta su apetito?
PACIENTE: ha disminuido Dr.
MEDICO: con respecto a su orina, ¿ha estado orinando mucho, poco o normal?
PACIENTE: todo normal Dr.
MEDICO: con respecto a su sed, ¿ha estado aumentado, disminuido o normal?
PACIENTE: todo normal Dr.
MEDICO: con respecto a sus deposiciones, ¿ha notado algún cambio o esta normal?
PACIENTE: todo normal Dr.
MEDICO: con respecto a su sueño, ¿está durmiendo bien o algo lo incomoda?
PACIENTE: todo normal Dr. si duermo bien.
MEDICO: con respecto a su peso, ¿ha notado si ha subido o bajado de peso?
PACIENTE: He bajado de peso, no me he pesado, pero si me han dicho mis amigos que he bajado bastante

ANTECEDENTES
MEDICO: ¿alguna enfermedad que tenga usted?
PACIENTE: No Dr.
MEDICO: ¿Sra. se ha realizado alguna cirugía o ha estado hospitalizada alguna vez?
PACIENTE: Si tuve una fractura en pierna y pie hace unos 8 años por un accidente.
MEDICO: ¿Señor sus padres sufren de alguna enfermedad y sus abuelos sufren o murieron de alguna
enfermedad en particular?
PACIENTE: No Dr.
MEDICO: ¿Ud. Fuma?
PACIENTE: No Dr.
MEDICO: ¿Bebe alguna bebida alcohólica?
PACIENTE: No Dr.
MEDICO: ¿consume alguna droga o sustancia toxica?
PACIENTE: No Dr. ninguno
MEDICO: ¿Es alérgica a algún medicamento?
PACIENTE: Ninguno Dr.
MEDICO: Procederemos a realizarle una serie de exámenes.
PACIENTE: muchas gracias Dr.

EXAMEN FISICO Y REGIONAL:

Debemos lavarnos las manos, colocarse mascarilla y tomar todas las medidas de bioseguridad y pedimos al
paciente el consentimiento para poder realizar la exploración física

SIGNOS VITALES:
MEDICO: bueno le voy a tomar sus funciones vitales voy a comenzar con tomarle la presión arterial, tome
asiento por favor y estire su brazo
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: su presión arterial es de 100/60 mmHg (esta disminuido cerca a Hipotensión <80/<60)
MEDICO: ahora le voy a tomar el pulso de su muñeca a ver coloque su mano dominante sobre la mesa por
favor, frecuencia cardiaca 76 lpm (normal), seguimos con la frecuencia respiratoria y es de 20 rpm (normal)
MEDICO: ahora seguimos con tomarle la T° le voy a colocar el termómetro por 5 min a nivel de su axila
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: esta con 37° T (normal)
MEDICO: ahora le voy a colocar este aparato para medirle su saturación de oxígeno, ponga su dedo acá por
favor para ver su saturación, bueno su saturación es de 96% (normal)
MEDICO: Ahora acompáñeme aquí y súbase a la balanza por favor, para poder pesarle y también medirle su
talla
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: usted presenta un peso de 43 kg y mide 1.61 cm, Su IMC es de 16.5 se encuentra bajo de peso

ASPECTOS GENERALES:
Paciente masculino, regular estado general, mal estado de nutrición, regular estado de hidratación
paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
PIEL Y FANERAS:
Piel con hiperpigmentación, en mucosas, lechos ungueales, se extiende a nivel de tórax, abdomen y dorso y
extremidades.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
No edemas
OSTEOARTICULAR:
No dolor y sensibilidad en los huesos, temblor de manos.
RESPIRATORIO:
Presenta signos de dificultad respiratoria, disnea de clase III (clasificación de NYHA: limitación marcada para
la actividad física. aunque el paciente está asintomático en reposo), MV disminuido en ambos campos
pulmonares. A la palpación profunda se evidencia dolor de intensidad moderada tipo punzante en
hipocondrio derecho.
CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos normales, rítmicos, no soplos
ABDOMEN:
Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, ruidos hidroaéreos normales
NEUROLÓGICO:
Glasgow 15/15, LOTEP

SÍNDROMES
 Síndrome disneico
 Síndrome asténico
 Síndrome dolor torácico
 Síndrome consuntivo

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Enfermedad de Addison y Tuberculosis pulmonar

DIFERENCIAL
 Diagnóstico diferencial con crisis suprarrenal
insuficiencia adrenal aguda con insuficiencia adrenal crónica secundarias por la presencia de debilidad y fatiga

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
RADOGRAFIA DE TORAX
Se le realiza una radiografía de tórax la cual revela infiltrados nodulares y engrosamiento pleural apical
bilateral, además destaca la silueta cardiaca pequeña.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Se realizó también una ecografía abdominal que reporta esteatosis hepática leve.

Los exámenes de laboratorio:

 VES 23mm
 Tiempo de protrombina 15.6 segundos,
 Actividad protrombina 67%
 INR 1.25
Además, se realizó el perfil electrolítico que demuestra Na 130 meq/L (135-145) y K 5.6 meq/L. (3.7-5.2)
Se mide el valor sérico de cortisol a las 08:00 am es de 2.4ug/ml. (VN 5 – 25)

BACILOSCOPIA:
Se realiza en la paciente baciloscopia que reporta la primera muestra una cruz, la segunda muestra negativo y
la tercera muestra dos cruces.
EKG sin alteración,
Prueba rápida para VIH negativo.
TSH y T4 libre dentro de parámetros

PLAN DE TRABAJO:

El tratamiento realizado fue médico con dieta hipersodica, hidrocortisona 100 mg EV c/8horas,
gluconato de Calcio 1 ampolla EV c/6horas,
Tratamiento para tuberculosis esquema 1ra fase que consiste en Isoniazida más rifampicina 1 3/8 tableta,
Etambutol 2 tabletas, Pirazinamida 2 ½ tabletas