MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 4724500055750 Fecha 15/07/2020 Hora 10:25 a. m. Vencimiento: 13/09/2020

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S. - E.P.S. CODIGO ESS076

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre PREVENCION Y SALUD INTEGRAL PARA LA FAMILIA I.P.S.SAS NIT 819003863 - 4
Código 472450060501 Dirección prestador: Clle 7 nro 17-05
Teléfono: 4292805 Departamento: MAGDALENA 47 Municipio: EL BANCO 245

DATOS DEL PACIENTE

DIAZ LASCARRO BREINER ELIAN

Tipo Documento de Identificación Tarjeta de identidad Número documento de Identificación 1085035648

Fecha de Nacimiento 18/10/2002
Dirección de Residencia Habitual EL TREBOL Teléfono 3005683066
Departamento: MAGDALENA 47 Municipio: EL BANCO 245
Teléfono celular 3005683066 Correo electrónico

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Servicio/Cama:
Manejo Integral según Guia de :

Código CUPS Cantidad Descripción

2 881332 1,00 ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES VEJIGA Y PROSTATA TRANSABDOMINAL)

1 881331 1,00 ECOGRAFIA DE RIÑONES BAZO AORTA O ADRENALES

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: Hora:

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador
Concepto Valor en Pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Cuota Moredadora 0,00 0,00 0,00

Copago

Cuota de recuperación 0,00 0,00 0,00

Otro 0,00 0,00 0,00

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza GUERRA QUINTERO LUZ ELENA Teléfono 3126648093
Cargo o actividad: Teléfono celular: 3126648093

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR EL PACIENTE

Nombre de quien acepta la remisión Teléfono
Cargo o actividad: Teléfono celular: