Está en la página 1de 5

PUERPERIO DE CESAREA

Postulante: Servicio: Cama:


Fecha: Hora:

1. Identificación
Nombre: Edad:
Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: Religión: católica
Ocupación: Escolaridad:
Nacionalidad: boliviana Procedencia:
Dirección:

2. Fuente de la Historia: la misma paciente que merece confianza

3. Motivo de consulta: Dolor bajo vientre

Enfermedad actual: cuadro clínico de aproximadamente _____, horas de evolución caracterizado


por presentar dolor tipo contráctil en región hipogástrica de leve intensidad que se intensifica, con
deambulación acompañado de dolor tipo urente en genitales, que también si intensifica con
deambulación, además de sangrado transvaginal rojo rutilante de escasa cantidad. Antecedente de
parto vaginal a hora ____ del ___/ 2017
5. Antecedentes Personales no Patológicos
Vivienda: vivienda propia de construcción molde, cuenta con todos los servicios básicos.
Alimentación: variada, rica en carbohidratos y proteínas.
Mascotas: 1 perros vacunados
Ejercicios: Regular
Inmunológico: DT e fiebre amarilla completa
Tabaco: no consume
Alcohol: no consume
Drogas: no consume
6. Antecedentes Patológicos
Enfermedades de la infancia: Propias de la niñez
Antecedentes traumatológicos: no refiere patología
Antecedentes hospitalarios: no refiere internación previa
Antecedentes de transfusión: no refiere
Antecedentes alérgicos: no refiere patología
Antecedentes quirúrgicos: no refiere

7. Antecedentes Gineco obstétricos


Menarca: con 13 años ciclos regulares, 29 días, con 4 días de menstruaciones.
FUM: ______
PAP: _____
Pareja sexual: reconoce 1 pareja sexual
Planificación familiar: Sí reconoce, pero no utiliza
G__ C__ A ___ P__

8. Antecedentes Familiares:
Madre: ____ años, viva, aparentemente sana
Padre: Fallecido, hace 20 años por tuberculosis
Hermanos:
Esposo: _____, años, vivo, sano aparentemente
Hijos:

9. Revisión por sistemas


SNC: no refiere patología
SCR: no refiere patología
SGI: no refiere patología
SGU: Referido en la enfermedad actual
SME: no refiere patología
10. Examen Físico General
Paciente, consiente, orientado en las 3 esferas, normo hidratada, eupneico, en regular estado
general.
Signos vitales: FR: 20 x, Pulso 72 lpm PA: 120/70 mm/Hg T°: 36,4 °C

11. Examen físico regional


Cabeza: normocéfalo, implantación pilosa normal de característica ginecoide.
Ojos: simétricos, pupilas isocóricas fotoreactivas, ojos y pestañas de implantación pilosa normal,
escleras limpias, conjuntivas húmedas y rosadas.
Nariz: simétrico, forma piramidal, fosas nasales permeables.
Oídos: implantación, normal, pabellón auricular normal, conducto auditivo externo permeable.
Boca: labios simétricos, arcada dentaria incompleta, en buen estado de conservación, lengua móvil,
húmeda y rosada.
Cuello: simétrico, cilíndrico y móvil.

Tórax anterior:
Inspección: simétrico, respiración torácica, mamas simétricas, con hiperpigmentación areolar, red
Haller y tubérculos de Montgomery presentes.
Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservada, mamas turgentes, hiposecretantes de calostro.
Percusión: Matidez en área mamaria e cardiaca, resto timpánico.
Auscultación: corazón, rítmico, regular, normo fonético.
Tórax posterior:
Inspección: simétrico
Palpación: expansibilidad y elasticidad conservada y vibraciones vocales conservadas
Percusión: Timpanismo
Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

Abdomen:
Inspección: globoso a expensas de útero en involución, presencia de línea alba hiperpigmentada,
presencia de estrías blancas.
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes normo activos.
Palpación: Blando, depresible, doloroso a palpación superficial y profundo en hipogastrio,
involución uterina de 12 cm.
Percusión: Timpánico.
Genitales: Externos de características normales, con eliminación de loquios hemáticos en
moderada cantidad, se evidencia episiorrafia medio lateral derecha.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, llenado capilar menor de 2 segundos.

Impresión diagnóstica:
1. Puerperio Fisiológico
2. GPCA

Nota:
RN de sexo________, cursando _____ horas de vida extrauterina ______, activo e reactivo con
buen reflejo de búsqueda y succión, eupneico, normo hidratado, en buen estado general.
Conducta:
1. Dieta corriente
2. Medidas generales
- control de signos vitales y control general de enfermería cada 6 horas.
- control de eliminación de loquios cada 4 horas.
3. Alojamiento conjunto y lactancia materna a libre demanda
4. Deambulación
5. Paracetamol 500mg v.o c/8 horas.
6. Sulfato Ferroso 200 mg comprimidos, vo cada 24 horas.
7. Vitamina A 200.000 UI vo
8. Comunicar cambios