Historia clnica urologa

Israel Palma Rodriguez

76 aos
Expediente: 7583769
Nacimiento: 25 de enero de 1940
Fecha de ingreso: lunes 13/12/2017, 2:45 P.M.
Residencia: Col. Suyapa
Origen: La Paz, Municipio ajuanqueterique
Estado civil: Casado
Agricultor
Mestizo
Escolaridad: ninguna
Evanglico
Informante: paciente
Historiador:
Cama: # 14

M.C.:
Me sent sellado de los 2 lados (defecacin y miccin).

Sntoma principal:
Disuria y oliguria

HEA:
Paciente que se presenta a emergencias del H.E.U. el da lunes 13 de febrero de
2017, con antecedentes de disuria de 2 das de evolucin, sin predominio de horario,
de inicio palatino desde hace 1 semana; acompaado de poliaquiuria de igual
periodo de evolucin, de aproximadamente 9-10 micciones al da; Dolor suprapbico
de similar periodo de evolucin con disuria, que fue aumentando, hasta el punto de
no dejarlo dormir, de 8/10 puntos en la escala subjetiva del dolor, sin atenuantes,
exacerbado al sentarse o inclinarse hacia delante, o cualquier presin en la zona
suprapbica. Paciente refiere que la cantidad de orina excretada en cada
deposicin, slo era un chorrito. Paciente indica que hace 8 meses (20 de junio
2016) acudi al H.E.U. por el mismo problema (disuria progresiva y poliaquiuria con
2 semanas de evolucin), atendido por el Dr. Chirinos, quien le indic un ultrasonido
y otros exmenes que no recuerda el paciente. El diagnstico del mdico fue
hiperplasia porsttica benigna. El mdico le coloc una sonda vesical y le indic
cambios peridicos (cada 15 das), dejndole sita para el 20 de noviembre, la cual
olvid el paciente. Don Israel asegura que nunca faltaba a los cambios de sonda,
pero dice haber olvidado el ltimo cambio, el cual relaciona con los sntomas que lo
hicieron acudir al H.E.U. el da 13 de febrero. El mismo da lo ingresaron, con ciruga
programada sin fecha conocida.

F.O.G.
Apetito: Normal, normal, normal.
Miccin: Aumentada, 4 veces al dia, 8-9 veces al da
Defecacin: aumentada, 1-2 da, 3-4 veces da
Sed: Aumentada, 5-7 vasos da, 7-9 vasos da
Sueo: Normal, 7 horas diarias, 7 horas diarias
Comentario: La miccin y la defecacin estn aumentadas de frecuencia, pero no en
cantidad.

I.O.A.S
S.N.C.: normal
Todo normal. Solo la miccin y la defecacin alterada.

Antecedentes personales patolgicos

Enfermedad de la niez:
Sarampin: 5 aos

Enfermedad del adulto:

Dengue: 2 veces (no recuerda fechas)
Antecedentes personales hospitalarios, traumticos y
quirrgicos
Hospitalarios: ninguno
Traumticos: ninguno
Quirrgicos: ninguno
Genitourinario: disuria de 2 das de evolucin, de inicio progresivo, sin atenuantes ni
exacerbantes, sin predominio de horario; concomitante con dolor en zona
suprapbica, de 2 das de evolucin, progresivo, sin atenuantes, exacerbado al
sentar, inclinarse hacia delante o con cualquier presin sobre el hipogastrio.
Poliaquiuria de similar evolucin, sin atenuantes o exacerbantes, de inicio
progresivo.

Antecedentes inmunoalrgicos
Esquema de vacunas: Desconoce
Alergia: ninguno

Antecedentes personales no patolgicos

Nacimiento: espontaneo
Atendido: partera

Casa: adobe
Techo: lmina zinc
Piso: cemento
Habitaciones: 2
# de personas que viven: 6 personas, 2 mujeres, una infanta, 3 hombres.
Agua: potable
Letrina
Aguas negras
Animales: 1 perro
Basura: Quema
Casa propia
Cocina: lea

Hbitos dietticos:
Desayuno: frijoles y arroz, con queso o mantequilla y huevos
Almuerzo: Frijoles y arroz, con queso o mantequilla y 3 veces al mes con carne y a
veces verduras
Cena: Frijoles y arroz, con queso o mantequilla, huevos, pltano

Hbitos txicos
Alcoholismo regular. Solo en reuniones y celebraciones. No tabaco, no otras drogas.

Antecedentes familiares
Enfermedades de transmisin horizontal
Dengue: todos

Enfermedades de transmisin vertical:

Esposa: diabtica he hipertensa

Madre: muerte cuando el paciente tena 35 aos, causas naturales.

Padre: Muerte cuando el paciente tena 50 aos, muertes naturales.
Hermanos: 7 hermanos, 2 mujeres y un barn murieron (desconocidas causas).
Examen fsico
F/c: 92x
f/r: 12X
pulso: 92X
tremperatura: 37.6 C
Peso:
Talla:
Presin arterial: 100/60 mmHg

Uso de placa dentaria