Original Impreso: 2020/05/26 7:12 AM Página 1 de 2

AUTORIZACIÓN DE SERVICIO
222010000295080
Fecha Expedición: 2020/03/11 15:55
Prestador autorizado

UNIDAD MEDICA ONCOLOGICA

Nit: 900353107 Código: 110012139001

Dirección: Autopista Norte #106-30 6to Piso Consultorio 610

Municipio: Bogota D.C./Bogota DC Teléfono: 8011857

Paciente
a84e73c2e95b8582607ce94984789cda
Beneficiario: MARIA EDITH GUZMAN DE ALDANA F. Nac: 1958/07/25 Edad: 61 N Sisben / Cat IBC: 1

Tipo Identificación: Cedula de Ciudadania No.: 28716454 Tipo Afiliado CABEZA FAMILIA C. Moderadora NO

Dirección: 0 Teléfono: 3232068747 Municipio: Ibague

Régimen: SUBSIDIADO Tipo de Discapacidad:

Servicios autorizados

Diagnóstico: Cod. Descripción

R31X HEMATURIA. NO ESPECIFICADA
C679 TUMOR MALIGNO DE LA VEJIGA URINARIA. PARTE NO ESPECIFICADA
Motivo Autorización: Orden Médica IPS Web
Nivel: Nivel Tres Servicio CÁNCER/U.F. Consultas Médicas (CANCER)
Especialidad: UROLOGIA ONCOLOGICA
Ámbito: Ambulatorio Ubicación del Paciente: Consulta Externa
Manejo Integral según Guía:

Cod. Descripción Cant.

890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS 1 Actividad

AUTORIZACIÓN SUJETA A AUDITORIA MÉDICA

Cualquier evento debe ser previamente autorizado por la EPS-S

Valido : Hasta 60 días X Copago $0

Cuota Moderadora $0
Cuota de Recuperación $0

Origen de solicitud Observaciones

Número: 0 Viene de Solicitud Guiada 2297031 creada
Fecha Médico: 2020/01/29 2020/02/18 15:03:14
IPS que solicita: HOSPITAL FEDERICO LLERAS Solicitó : guiadas.ibague
Persona: FRANCISCO DONALDO MELO
Teléfono: 111
REFRENDADA DESDE 2020/05/11 HASTA 2020/06/09

Digitó: KATHERINE GONZALEZ

KATHERINE GONZALEZ PALACIO

 Copia Impreso: 2020/05/26 7:12 AM Página 2 de 2

AUTORIZACIÓN DE SERVICIO
222010000295080
Fecha Expedición: 2020/03/11 15:55
Prestador autorizado

UNIDAD MEDICA ONCOLOGICA

Nit: 900353107 Código: 110012139001

Dirección: Autopista Norte #106-30 6to Piso Consultorio 610

Municipio: Bogota D.C./Bogota DC Teléfono: 8011857

Paciente
a84e73c2e95b8582607ce94984789cda
Beneficiario: MARIA EDITH GUZMAN DE ALDANA F. Nac: 1958/07/25 Edad: 61 N Sisben / Cat IBC: 1

Tipo Identificación: Cedula de Ciudadania No.: 28716454 Tipo Afiliado CABEZA FAMILIA C. Moderadora NO

Dirección: 0 Teléfono: 3232068747 Municipio: Ibague

Régimen: SUBSIDIADO Tipo de Discapacidad:

Servicios autorizados

Diagnóstico: Cod. Descripción

R31X HEMATURIA. NO ESPECIFICADA
C679 TUMOR MALIGNO DE LA VEJIGA URINARIA. PARTE NO ESPECIFICADA
Motivo Autorización: Orden Médica IPS Web
Nivel: Nivel Tres Servicio CÁNCER/U.F. Consultas Médicas (CANCER)
Especialidad: UROLOGIA ONCOLOGICA
Ámbito: Ambulatorio Ubicación del Paciente: Consulta Externa
Manejo Integral según Guía:

Cod. Descripción Cant.

890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS 1 Actividad

AUTORIZACIÓN SUJETA A AUDITORIA MÉDICA

Cualquier evento debe ser previamente autorizado por la EPS-S

Valido : Hasta 60 días X Copago $0

Cuota Moderadora $0
Cuota de Recuperación $0

Origen de solicitud Observaciones

Número: 0 Viene de Solicitud Guiada 2297031 creada
Fecha Médico: 2020/01/29 2020/02/18 15:03:14
IPS que solicita: HOSPITAL FEDERICO LLERAS Solicitó : guiadas.ibague
Persona: FRANCISCO DONALDO MELO
Teléfono: 111
REFRENDADA DESDE 2020/05/11 HASTA 2020/06/09

Digitó: KATHERINE GONZALEZ

KATHERINE GONZALEZ PALACIO