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MUTUAL SER EPS-S Autorización de Servicios COPIA

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CARTAGENA
Entidad: ESS207 IMAGENES DIAGNOSTICAS IONIZANTES
Beneficiario
Nombre: MANUEL ALJADI NOREÑA ACEVEDO Regimen: Subsidiado
Identificacion: CC 1354856 Sexo: M Edad: 84 Fecha : 13/07/2022 Vence : 11 / 09 / 2022
Sede Afiliado: CARTAGENA Fecha Afiliacion: 06/11/2018 Lugar Autorizacion: Diagnostico: C61X ALTO COSTO
N
Direccion CR 67 # 59A - 34 AP TRAPICHE 20-208 BELLO
Contrato
- ANTIOQUIA
Administrativo: 0
Telefonos 3135454030 Correo Estado Af.
MANUELALJADINORENAACEVEDO@GMAIL.COM ACTIVO Modalidad TOTAL

Reng Codigo Servicio Cant Valor Copago Total


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Solicitud:
Numero 33207471 Fecha 13/07/2022 Hora 13:05 Ubic. Paciente Cons. Externa Servicio/Cama N

Imputable a: Administradora 0 Acumulado


Prestador Funcionario Responsable Recibo a Satisfaccion
Identificacion: 890900518
Nombre: FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL
Direccion: CLL 64 N. 51 D - 154
Telefono: 4482626
Ciudad: MEDELLIN Firma del Usuario

Fecha y Hora de Impresión: 14/07/2022 08:21:20 Autorizado por: ALEJANDRA NAVARRO CANDICK www.oasis.com.co
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