Trabajo Final Monografia de Cancer Gastrico

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO.
Título
Tratamientos actuales de cáncer gástrico
Subtítulo
Estudio descriptivo de compilación sobre tratamientos actuales de cáncer

gástrico.
Monografía de pregrado.
Autor:
Nombre: José Rafael Morales Escobar
Registro Académico:201130960
Director de monografía:
F.-------------------------------------------.
Dr. Héctor Aldo Alvarado Aparicio.
Msc. Cirugía General.
Cirujano Gastrointestinal.
Quetzaltenango, septiembre 2020

Agradecimientos.
A Dios:
Por la fuerza brindada en los momentos adversos, por el amor, guía y protección.
A mis padres: José Rafael Morales Rodas y Brenda Marlene Escobar Herrera, por
el apoyo y amor incondicional en cada etapa, por el ejemplo de lucha y perseverancia,
guía en cada paso y sabiduría en cada consejo.
A mis hermanos:
José Carlos Morales Escobar y Diego José Morales Escobar por estar conmigo en
cada momento de alegría y dificultad, y motivación en cada paso.
A mis amigos:
Por formar parte de cada etapa de la carrera, por el apoyo, consejos, cariño y todas
las experiencias juntos.
Especiales:
Al Doctor Héctor Aldo Alvarado Aparicio y familia por el apoyo, guía, enseñanzas,
amistad y cariño.
A María Inés de la Riva Barrientos y Pedro Miguel Hecht de la Riva por ser mi
segunda familia y por el apoyo en todo momento incondicionalmente.
Resumen.
La presente monografía titulada “Tratamientos actuales de cáncer gástrico” muestra

un resumen general de cáncer gástrico, etiología abordada desde factores ambientales
hasta factores genéticos, métodos para orientar a un diagnóstico y clasificación, así
como elección del tratamiento adecuado a cada caso. Se muestra la importancia del
tema a través de datos estadísticos e historia del cáncer gástrico tanto a nivel mundial
como en Guatemala.
La importancia de mantener una actualización constante en este tema incide en que
la mayoría de casos se presentan en un estado avanzado lo cual aumenta los índices
de morbimortalidad. Con lo mencionado anteriormente se hace énfasis en la necesidad
de una mejora constante para su detección temprana y tratamiento y así poder mejorar
no solo los índices, si no, también, la calidad de vida de los pacientes que padezcan o
hayan padecido cáncer gástrico.
Se detalla la importancia de cuando sea posible tomar un abordaje quirúrgico y la
posibilidad de apoyarse en terapias adyuvantes como radioterapia y quimioterapia,
también se brinda información acerca de los cuidados posteriores al tratamiento, todo
esto basándose en guías actualizadas internacionales para el tratamiento, diagnóstico y
pronóstico.
Palabras clave: Cancer gástrico, adenocarcinoma gástrico, helicobacter pylori,
gastrectomía, quimioterapia, radioterapia.
Tabla de contenido.
Introducción....................................................................................................................7
Antecedentes.................................................................................................................9
Objetivos......................................................................................................................12
Marco teórico...............................................................................................................13
Capítulo l...................................................................................................................13
Generalidades del cáncer gástrico...........................................................................13
Etiopatogenia del cáncer gástrico. (10)................................................................15
Predisposición genética y síndromes hereditarios...............................................18
Anatomía y patología del carcinoma gástrico......................................................18
Clasificaciones para cáncer gástrico....................................................................19
Diseminación y pronóstico....................................................................................21
Patología molecular..............................................................................................22
Cáncer gástrico hereditario...................................................................................23
Principios de la evaluación para el riesgo genético para cáncer gástrico...........25
CAPITULO ll.............................................................................................................26
Cáncer gástrico en Guatemala.................................................................................26
CAPITULO lll.............................................................................................................28
Diagnóstico, tratamiento y pronóstico......................................................................28
Diagnóstico...........................................................................................................28
Tratamiento...........................................................................................................32
Gastrectomía............................................................................................................34
Indicaciones de resección endoscópica...............................................................43
Quimioterapia sistémica.......................................................................................47
Regímenes y esquemas posológicos de terapia sistémica.....................................53
Terapia de primera línea.......................................................................................56
Terapia de segunda línea.....................................................................................58
Radioterapia..........................................................................................................59
Cuidados paliativos...............................................................................................60
Consideraciones finales........................................................................................60
Materiales y métodos...................................................................................................62
Conclusiones................................................................................................................63
Recomendaciones.......................................................................................................65
Bibliografía...................................................................................................................66
Glosario........................................................................................................................68
Anexos.........................................................................................................................69
Introducción.
El cáncer gástrico representa un problema a nivel mundial, el cual, a pesar de tener

un amplio conocimiento del mismo, sigue siendo muy difícil el diagnóstico precoz,
tratamiento, por su estado avanzado en la mayoría de presentaciones y el pronóstico
depende mucho de factores tanto del paciente como del estado de la enfermedad.
El cáncer gástrico tiene una etiología amplia en la que se involucran múltiples
factores para el desarrollo dentro de los que se mencionan: factores infecciosos,
ambientales, individuales, hereditarios, vicios y manías, alimentación, factores
genéticos, antecedentes personales. Se da en mayor proporción en países del este de
Asia y predomina en el sexo masculino, lo anterior se puede explicar por el mayor
consumo de sal en los alimentos, mayor predisposición genética y cepas más agresivas
de helicobacter pylori.
A pesar de haber disminuido la incidencia y mortalidad a partir del siglo XX, sigue
siendo uno de los tipos de cáncer más frecuentes tanto a nivel mundial como en
Guatemala.
El trabajo que se presenta a continuación contiene una compilación de distintos
aspectos del cáncer gástrico empezando por generalidades, básicas y necesarias para
poder prevenirlo, diagnosticarlo, escoger el mejor tratamiento adecuado a cada
paciente y obtener mejores resultados.
Se presentan referencias estadísticas haciendo énfasis en morbimortalidad tanto
mundial como a nivel nacional, se presentan datos actuales como de años anteriores
para poder verificar la evolución de la enfermedad desde un punto de vista poblacional.
Los datos estadísticos se obtienen de distintas fuentes oficiales entre los que se
mencionan: base de datos de INCAN (Liga Nacional Contra el Cancer), OMS
(Organización Mundial de la Salud), IARC (International Agency for Research on
Cancer) y SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica).
Como en cualquier enfermedad, el diagnóstico de cáncer gástrico inicia con guiar la
entrevista médica, luego de sospechar, el estándar en diagnóstico de cáncer gástrico
sigue siendo la endoscopia, apoyándose de estudios de imagen, patológicos,
histológicos, genéticos y sanguíneos para la posterior clasificación y selección del
tratamiento.
Normalmente el cáncer gástrico puede no producir molestias hasta que se encuentre
en una etapa avanzada, o los síntomas pueden ser inespecíficos por lo cual sigue
siendo un reto poder detectarlo en etapas tempranas.
Dado la amplia variabilidad entre la presentación del cáncer tanto por el tipo
histológico, estadio al momento de su diagnóstico y/o características de cada paciente
no es posible estandarizar únicamente un tipo de manejo terapéutico, por lo que se
presentan las distintas opciones de tratamiento tanto individuales como en combinación
y deberán adaptarse a cada caso según sea necesario.
El tratamiento del cáncer gástrico sigue siendo un reto médico, ya que requiere de un
equipo multidisciplinario que debe incluir múltiples especialidades y subespecialidades
médicas para el abordaje y evolución adecuados. De ser posible, se prefiere realizar
gastrectomía como tratamiento principal y en algunos casos como adyuvante
radioterapia, quimioterapia o la combinación de estas. Todas las opciones terapéuticas
pueden dejar secuelas que afectan tanto la calidad, como la esperanza de vida en cada
paciente, llevando según sea el tratamiento elegido a consecuencias no deseadas
como toxicidad, síndromes de malabsorción, desnutrición e incluso muerte.
En cada caso se debe evaluar rigurosamente el estado del cáncer al momento de
presentación, las características individuales de cada paciente y las opciones
terapéuticas con las que se cuenta, de no elegirse bien, el tratamiento puede llegar a
perjudicar más que el cáncer en sí.
Se presentan las alternativas más recientes basándose en guías internacionales,
principalmente en la quinta edición de Guías Japonesas para el Tratamiento del Cancer
Gástrico emitidas en 2018 de la Asociación Japonesa de Cancer Gástrico y la versión
1.2020 de las Guías de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para
Cancer Gástrico emitidas en 2020 y las Guías Prácticas para Diagnóstico, Tratamiento
y Seguimiento de Cancer Gástrico de ESMO (European Society for Medical Oncology)
emitidas en 2016.
Actualmente el tratamiento principal se basa en la realización de gastrectomía
teniendo variantes según el estadio y localización del tumor, apoyándose en
quimioterapia de la cual se presentarían los medicamentos utilizados y los esquemas
sugeridos según sea el caso a tratar y la disponibilidad de medicamentos; y radioterapia
como apoyo a el tratamiento quirúrgico y quimioterapia, y alternativas a utilizar en
pacientes en los cuales el cáncer se considera incurable, pero se puede mejorar la
calidad de vida.
En los casos en los que se considere necesario se sugieren otros procedimientos a
realizar en conjunto a la gastrectomía como la linfadenectomía y qué procede al haber
invasión de otros órganos.
También se hará una reseña de cómo se debe abordar los casos en los que ya no se
considera prudente realizar tratamiento quirúrgico y como mejorar la calidad y
esperanza de vida de estos casos en particular.
Antecedentes.
Robert William Campos Guzmán en la investigación titulada Tratamiento Quirúrgico y

Análisis de Sobrevida del Cáncer Gástrico Avanzado de la Universidad San Martin De
Porres, Perú, realizado en el Departamento de Oncología, Servicio de Oncología
Abdominal Del Hospital de Santa Rosa, entre enero de 2005 a diciembre de 2010. Se
estudió a 105 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado y se analizó la
morbimortalidad postoperatoria, tipo de gastrectomía y promedio de ganglios linfáticos
resecados, estados TNM y tiempo de sobrevida. Se obtuvieron resultados por medio de
reportes histopatológicos de 95 casos de adenocarcinoma gástrico, de los cuales 53
fueron resecables y 22 irresecables. El sexo masculino fue el más frecuente, con una
relación de 1.54 a 1 con respecto al femenino. La edad de presentación más frecuente
se encuentra entre la quinta y séptima décadas de la vida. Los tumores distales
(84.76%) son cuatro veces más frecuentes que los proximales (15.24%). El tipo
histológico más frecuente fue el carcinoma en células de anillo de sello (38.1%). El 78%
ingreso a sala de operaciones. La tasa de resecabilidad fue de un 70%. El estadio
clínico avanzado ha sido la forma de presentación más frecuente de los pacientes
(95.2%), mientras que el precoz ha sido raro (4.8%). La cirugía más frecuente fue la
gastrectomía subtotal distal (66%) y la gastrectomía total (26.42%). La disección
realizada fue la D2 (72.58%). La tasa de mortalidad fue 6.7% y de morbilidad 26.7%. La
sobrevida fue mejor en los pacientes que tuvieron resección frente a los que solo se les
realizo biopsia o fueron irresecables evidenciando significativa estadística.[ CITATION
Cam10 \l 2058 ]
Se encuentra similitud con esta investigación ya que se describen algunos de los

tratamientos quirúrgicos más frecuentemente utilizados en cáncer gástrico cuando el
tumor se considera resecable y la calidad de sobrevida posterior a los mismos. Se
señala también la necesidad de encontrar ganglios en los cuales se haya extendido el
cáncer con el fin resecarlos y evitar su nueva aparición y metástasis a otros órganos.
En la investigación a realizar se señalarán tanto procedimientos quirúrgicos como
tratamientos base o coadyuvantes como radioterapia y quimioterapia utilizados en el
tratamiento de cáncer y la necesidad de localizar los ganglios afectados por metástasis
por medio de marcadores y ayuda de estudios de imagen.
Orlando Antonio Mazariegos López en la investigación de tesis de maestría en

Cirugía Oncológica de la Universidad de San Carlos de Guatemala con el nombre
Factores Asociados la Resecabilidad del Cáncer Gástrico, realizada en marzo de 2015
en el Instituto de Cancerología y Hospital Dr. Bernardo del Valle de Guatemala,
Guatemala concluyó que en el manejo de un paciente con cáncer gástrico, a pesar de
la ausencia de signos de inoperabilidad (metástasis a distancia, presencia de ascitis,
adenopatías a distancia y/o la presencia de comorbilidades asociadas), aun el 50% de
los pacientes llevados a sala de operaciones con intento quirúrgico resectivo resultan
ser lesiones irresecables. No existe hasta el momento un instrumento que pueda
identificar que pacientes tenían menos probabilidad de ser resecables. En el estudio se
analizaron 116 casos de pacientes con cáncer gástrico que fueron llevados a sala de
operaciones. Cincuenta y cuatro casos fueron irresecables (46.55%) y sesenta y dos
resecables (53.45%). No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a os
hallazgos endoscópicos, presencia de enfermedades asociadas, grado de funcionalidad
en base a la escala de Karnfsky y pérdida de peso. Sin embargo, se encontró diferencia
estadísticamente significativa en cuanto a la presencia de hipoproteinemia,
hipoalbuminemia, anemia, localización de la lesión, histología del tumor y hallazgos en
tomografía. Se concluyó que se debe tomar en cuenta estos factores como probables
predictores de Resecabilidad, al momento de evaluar si un paciente con cáncer gástrico
debe ser llevado a laparotomía. [ CITATION Maz15 \l 2058 ]
Se toma en cuenta este estudio debido a la similitud en los temas de interés, ya que
el tratamiento a realizar en un paciente con cáncer gástrico varía mucho según el
estado, localización y extensión del tumor desde quimioterapia, radio terapia,
tratamiento quirúrgico, tratamiento paliativo, hasta combinación de uno o más
tratamientos. Ayudándose de estudios de imagen, estudios de laboratorio, marcadores
tumorales, endoscopias, laparoscopias diagnosticas para conocer mejor las
características del cáncer, se puede tomar decisiones más claras para escoger el
tratamiento adecuado al paciente. Un factor clave mencionado en este estudio es la
resecabilidad de un tumor, ya que a partir de eso varia el tratamiento y pronóstico de un
paciente.
Carlos Marlon Benites Ordinola en el estudio de tesis con el título Incidencia de

Cáncer Gástrico y Evaluación del Tratamiento Quirúrgico como Efecto Resolutivo en
Linfoma Gástrico Primario Ion Solca, realizado en el Hospital Dr. “Juan Tanca Marengo”
2005-2008, para la obtención de título de especialista en cirugía general de la
Universidad de Guayaquil, Ecuador, señala que según la Organización Mundial de la
salud, el Carcinoma Gástrico es considerado como la enfermedad maligna más común
y letal que produce alrededor de 640,000 muertes por año (15% de todos los decesos
por patologías malignas) sin embargo llama la atención el aumento de Linfoma Gástrico
(LGP); entidad neoplásica linfoide maligna que afecta comúnmente el tracto
gastrointestinal en un 60% de los casos al estómago y está comprometiendo los
ganglios linfáticos regionales. Se conocen tres tipos de neoplasias linfoideas; células B,
células T y la Enfermedad de Hodgkin, las que responden favorablemente al
tratamiento tradicional (Quimioterapia y Radioterapia). Su respuesta del Linfoma
Extranodal a la quimioterapia-radioterapia en pacientes que han recidivado o persiste
lesión tumoral, se plantea como alternativa el procedimiento quirúrgico logrando la
remisión completa de esta patología y analizar el tiempo de sobrevida libre de
enfermedad en el Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo”. La
aplicación de la gastrectomía como opción ofrece a los pacientes mejor pronóstico y
calidad de vida aceptable con una buena evolución fisiológica, oncológica, nutricional y
metabólica. El estudio es de tipo descriptivo, correlacional con diseño no experimental y
longitudinal. Tomado de estudio mediante una revisión de 413 historias clínicas de
pacientes, de los cuales 314 con adenocarcinoma gástrico y 43 linfoma gástrico
primario, sin embargo se sometieron 124 a procedimiento quirúrgico (adenocarcinoma
99 y linfoma gástrico 25), siendo 70 gastrectomía total y 54 gastrectomía subtotal con
una sobrevida media libre de enfermedad de 3 a 5 años en 73.2% en base a
fundamentos estadísticos con el 95% de confianza, alcanzando la remisión completa de
la enfermedad, con los resultados obtenidos se recomienda el diagnostico precoz para
definir el manejo terapéutico para obtener una mejor sobrevida, favorecer y estimular la
iniciativa para nuevas investigaciones institucionales. [CITATION Ben08 \l 2058 ]
Las similitudes encontradas con este trabajo y la investigación que se realizó se

basan en la importancia de verificar el tratamiento a realizar, cuando se considera que
un tumor es resecable ya sea con la realización de gastrectomía total o subtotal el
paciente tiene mejor evolución y pronostico que cuando el tumor se considera
irresecable, siendo de gran importancia mantenerse actualizado con guías de
tratamiento internacionales como de nuevas técnicas quirúrgicas que proporcionen más
opciones de recuperación al paciente que con quimioterapia y radioterapia (terapias
convencionales en tratamiento del cáncer) o sean éstas únicamente utilizadas como
coadyuvantes al tratamiento quirúrgico y así lograr una erradicación de ser posible total
del cáncer evitando recidivas.
Objetivos.
Objetivo General
Determinar cuáles son los tratamientos actualizados para pacientes con cáncer
gástrico y cuales están indicados según sus diferentes presentaciones.
Objetivos Específicos
 Establecer en qué casos se considera irresecable un tumor y qué medidas se
toman en estos casos según las últimas guías.
 Identificar los tratamientos indicados actuales para las distintas presentaciones
de cáncer gástrico.
 Identificar cuando está indicado el tratamiento quirúrgico, cuando está indicado el
tratamiento con radioterapia y quimioterapia, y cuando se recomienda la
combinación de 2 o más tratamientos combinados.
 Identificar que clases de tratamiento quirúrgico se tienen en la actualidad y
cuando están indicados.
 Describir cuales son las consecuencias y pronóstico de los tratamientos actuales.
Marco teórico.
Capítulo l
Generalidades del cáncer gástrico
El cáncer gástrico se define en términos generales como un crecimiento

descontrolado de las células que cubren la pared interna gástrica y puede crecer,
desarrollarse y diseminarse a otros órganos o sistemas.[ CITATION Soc20 \l 2058 ]
Desde el punto de vista anatómico, el carcinoma gástrico puede localizarse en la
unión gastroesofágica, en el fondo, en el cuerpo o en el antro gástrico. Cada una de
estas localizaciones se asocia a patrones de diseminación diferentes en cuanto a las
estaciones linfáticas que pueden estar involucradas.
Las estaciones ganglionares perigástricas y retroperitoneales descritas por
investigadores japoneses son las que se utilizan actualmente a nivel mundial.
[ CITATION Rev10 \l 2058 ]
El tratamiento del cáncer gástrico es predominantemente quirúrgico, aunque la
cirugía es insuficiente para la mayoría de los pacientes dada la alta frecuencia de
recurrencias locoregionales y distantes.
En el siglo XlX, el cáncer gástrico fue una de las principales causas de muerte
relacionada con cáncer. En el siglo XX la situación mejora notablemente tras la
introducción de antibióticos y una mejora de la situación socioeconómica de las
poblaciones. La principal mejora en cuanto a la comprensión del cáncer de estómago
fue el descubrimiento de la bacteria Helicobacter Pylori como un agente causal de esta
enfermedad. El papel principal del H. pylori fue determinado por Warren y Marshall en
1982, y posteriormente descubrieron su papel en el desarrollo de ulcera péptica como
lesión predecesora de cáncer gástrico. [ CITATION Wor20 \l 2058 ]
A nivel mundial el cáncer gástrico ocupa el quinto lugar en frecuencia (5.7%) de los
casos de cáncer, precedido por el cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer
colorrectal y cáncer de próstata en ese orden. En cuanto a mortalidad representa el
8.2% ocupando el tercer lugar de mortalidad por cáncer a nivel mundial responsable de
783,000 muertes en 2018. [ CITATION Wor181 \l 2058 ]
Los países con tasas de incidencia más alta a nivel mundial se encuentran en el este
de Asia (en esta región, las personas albergan cepas agresivas de H. pylori, una dieta
rica en sal y tienen elementos genéticos que favorecen la aparición) y las tasas de
incidencia en los hombres son mucho más altas que en mujeres. La infección por H.
pylori es una causa necesaria pero no suficiente, ya que, la incidencia de cáncer de
estómago no refleja la prevalencia de la infección por H. pylori. ahora se conoce que los
factores de riesgo importantes son la composición genética del huésped, las
características de las cepas de H.pylori, factores ambientales, en particular la dieta.
[ CITATION Wor20 \l 2058 ]
A nivel latinoamericano el cáncer gástrico ocupa el quinto lugar en frecuencia. En
2018 el cáncer gástrico represento el 8% de mortalidad por cáncer en américa latina
con un total de 52,000 muerte. Los países latinos en los que el cáncer gástrico ocupa el
primer lugar en frecuencia, en orden descendente, son: Chile, Costa Rica, Colombia,
Ecuador.[ CITATION Ame19 \l 2058 ]
El cáncer gástrico representa un grupo de tumores biológica y genéticamente
heterogéneo, de etiología multifactorial, con factores tanto ambientales como genéticos.
Estos tumores se caracterizan por una heterogeneidad morfológica amplia en lo que
respecta a los patrones de arquitectura y crecimiento, diferenciación celular,
histogénesis y patogenia molecular. [ CITATION 5 \l 2058 ]
La presentación más frecuente de cáncer gástrico es el adenocarcinoma (neoplasias
epiteliales malignas) siendo el 95% de los casos seguido por el linfoma (4%) y tumor
maligno del estroma gastrointestinal (GIST) (1%), siendo estos las 3 principales
neoplasias malignas más comunes. Los tumores no epiteliales como linfomas y tumores
neuroendocrinos y mesenquimatosos son los más predominantes de este
tipo[ CITATION 1 \l 2058 \m Scw15].
Linfoma gástrico primario, es relativamente poco frecuente y compone menos del
15% de todos los tumores gástricos malignos y cerca del 2% de todos los linfomas. Se
hace mención de este tumor ya que el estómago es la ubicación extraganglionar más
frecuente de los linfomas y su frecuencia ha aumentado en los últimos años.
Clínicamente es difícil de distinguir del adenocarcinoma gástrico; ambos tumores se
detectan con mayor frecuencia durante la sexta década de vida; se acompañan de dolor
epigástrico, saciedad precoz y fatiga generalizad, y en las radiografías de aspecto
endoscópico con medio de contraste caracterizadas por la presencia de ulceras con un
patrón deshilachado y engrosado. El diagnóstico del linfoma gástrico se establece por
medio del cepillado citológico de la mucosa gástrica, pero por lo general se necesita
una biopsia obtenida por endoscopia gástrica o laparotomía. A pesar de sus similitudes
con el adenocarcinoma, el linfoma gástrico primario es una enfermedad mucho más
fácil de tratar, lo que subraya la necesidad de establecer bien el diagnóstico. Desde un
punto de vista microscópico, la mayoría de los tumores linfoides gástricos corresponde
a linfomas de estirpe celular Desde el punto de vista, histológico estos tumores son
linfomas superficiales bien diferenciados asociados a mucosas (MALT). Otra semejanza
encontrada con el adenocarcinoma es que la infección por H.pylori aumenta el riesgo
de padecerlo en especial al tipo MALT por lo que el tratamiento antibiótico para
erradicar la infección por H.pylori ha dado lugar a una regresión cercana al 75% de los
linfomas MALT.[ CITATION Har16 \l 2058 ]
La mayoría de los casos de cáncer gástrico son esporádicos, si bien en un 5%-10%
de los casos se encuentran antecedentes de cáncer gástrico en familiares. Siendo así
el factor hereditario del cáncer gástrico responsable de un porcentaje de 3% a 5% de
los casos. Se han definido dos síndromes hereditarios[ CITATION
MarcadorDePosición1 \l 2058 ]: el cáncer gástrico difuso hereditario y el
adenocarcinoma gástrico con poliposis proximal del estómago. Además, el cáncer
gástrico puede desarrollarse en el marco de otros síndromes de cáncer hereditario.
[ CITATION 1 \l 2058 ]
Se mencionan distintas lesiones premalignas que suelen ser sintomáticas facilitando
la detección y tratamiento, el cual suele ser más simple y conlleva menor riesgo para el
paciente y un mejor pronóstico, entre estas lesiones se encuentran: gastritis crónica,
pólipos gástricos (neoplásicos y no neoplásicos), gastritis atrófica, metaplasia intestinal
y ulcera gástrica benigna.
Etiopatogenia del cáncer gástrico. [ CITATION 1 \l 2058 ]

Se puede utilizar el modelo de Correa de carcinogénesis gástrica polimetálica párala
descripción desde una mucosa gástrica normal hasta un carcinoma gástrico avanzado
en la cual se separa las distintas etapas que son: mucosa normal, gastritis crónica,
gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma en ese orden.
Algunos de los factores que pueden desarrollar cáncer gástrico son:

1. Infección por Helicobacter Pylori.
2. Infección por el virus de Epstein Barr
3. Dieta.
4. Tabaquismo.
5. Lesiones precursoras.
1. Infección por Helicobacter Pylori

La colonización por helicobacter pylori en el estómago humano causa una
inflamación crónica y persistente. Esta colonización es el factor de riesgo aislado más
potente para el desarrollo de cáncer gástrico, sin embargo, solo una pequeña parte de
las personas infectadas lo desarrollara.
Los factores de virulencia: cagA en la isla de patogenicidad cag, la citotóxica
vacuilizante vacA y las proteínas exteriores de membrana bacteriana son los factores
asociados a la colonización y patogenia de helicobacter pylori.
Las cepas que producen la proteína cagA se asocian a lesiones gástricas
precancerosas y a un riesgo mayor de desarrollar un cáncer en la zona distal del
estómago.
Las cepas más virulentas con los genotipos VacA son s1, i1 y m1 las cuales
aumentan el riesgo de cáncer gástrico en comparación con las menos virulentas (vacA
s2, i2 y m2). El riesgo de desarrollar cáncer gástrico en cepas que contengan los
genotipos vacA es mayor en países europeos y en Norteamérica, es menos observado
en otras regiones.[ CITATION 5 \l 2058 ]
Alrededor de un 90% de los pacientes infectados con Helicobacter Pylori no llega a
desarrollar cáncer gástrico, lo cual indica que se necesita de la participación de otros
factores como agentes causales y del trasfondo genético del huésped para el
desarrollo. Entre algunos factores genéticos cabe mencionar el gen de la interleucina 1β
el cual contribuye a la iniciación y amplificación de la respuesta inflamatoria, facilitando
la gastritis crónica y así lesiones en mucosa gástrica y el gen antagonista del receptor
de la interleucina 1 el cual también funciona como un modulador de la respuesta
inflamatoria. [ CITATION 1 \l 2058 ] En personas que tienen alelos proinflamatorios, la
infección por Helicobacter Pylori puede aumentar la producción de interleucina 1β, lo
cual tiene como consecuencia una inflamación intensa y sostenida aumentando el
riesgo de desarrollar cáncer gástrico y las lesiones precursoras. [ CITATION Wor20 \l
2058 ]
2. Infección por el Virus de Epstein Barr
El 10% de los casos de cáncer gástrico se asocian a una infección por el virus de
Epstein Barr. El cáncer gástrico asociado al virus de Epstein Barr es el grupo de
carcinomas más extenso entre los procesos malignos asociados al virus ya
mencionado.[ CITATION 5 \l 2058 ]
3. Dieta
Los hábitos alimenticios es uno de los factores más importantes para la
predisposición a cáncer gástrico ya que la ingesta elevada de carnes especialmente
rojas, alimentos procesados, irritantes, ahumados, curtidos aumentan el riesgo de
padecer cáncer gástrico, como lesiones iniciales en la mucosa gástrica por aumento en
la acides normal del pH gástrico. También la baja ingesta de frutas y verduras
especialmente con alto contenido de fibra es un factor que influye en gran medida en el
riesgo a desarrollar cáncer gástrico.[ CITATION 5 \l 2058 \m Soc20]
4. Tabaquismo
Es un factor que influye en el desarrollo de cáncer gástrico causando
principalmente lesiones en la mucosa por irritación constante, aumentando también la
secreción de ácido gástrico. El grado de afectación depende en gran medida del
número de cigarrillos al día y duración del tabaquismo, junto con la combinación de
otros factores coadyuvantes al tabaquismo como la alimentación, estrés, etc.
5. Condiciones y lesiones precursoras del cáncer gástrico

La gastritis crónica independientemente de su etiología suele ser casi siempre la
lesión predisponente inicial que con una evolución no favorable y crónica en conjunto
con otros factores tanto ambientales como del huésped pueden llevar al desarrollo de
cáncer gástrico.
La asociación de gastritis crónica, en particular la forma atrófica con metaplasia
intestinal, se asocia a alta incidencia de cáncer gástrico. Se ha propuesto usar la
estatificación OLGA (Operative Link for Gastritis Asessment) y el estado de
Helicobacter Pylori para estadificar a los pacientes según su riesgo de desarrollar
cáncer gástrico.
La metaplasia intestinal se puede clasificar en dos tipos principales: completa
(también denominada del tipo intestino delgado o tipo 1) e incompleta (subdividida en
tipo llA y llB). Así mismo, se ha propuesto una clasificación inmunohistoquimica de la
metaplasia intestinal: metaplasia de tipo completo con descenso de la expresión de
mucinas gástricas (MUC1, MUC5AC y MUC6) y de MUC2, y metaplasia intestinal
incompleta, en la que las mucinas gástricas se expresan junto a MUC2. Esta última
muestra un fenotipo mixto gástrico e intestinal que refleja un programa de diferenciación
aberrante en algunos estudios se indica correlación positiva entre el grado de
metaplasia intestinal incompleta y la extensión de la metaplasia intestinal y el riesgo de
progresión a carcinoma. Se ha identificado otro patrón de metaplasia, denominado
metaplasia que expresa un polipéptido espasmolítico, en el que la expresión del
polipéptido espasmolítico TFF2 se asocia a una atrofia oxintica. La metaplasia que
expresa un polipéptido espasmolítico se asocia con fuerza a una infección crónica por
Helicobacter Pylori y al adenocarcinoma gástrico, y puede representar otra vía hacia la
neoplasia gástrica [ CITATION 5 \l 2058 ].
Displasia gástrica.
También llamada neoplasia intraepitelial, se considera una lesión precursora de
cáncer gástrico de tipo intestinal que se caracteriza por la atipia celular y arquitectura
celular desorganizada. La determinación del grado de displasia gástrica es fundamental
para predecir el riesgo de transformación maligna como el riesgo de cáncer gástrico
metacrono.
Según la clasificación de la OMS la displasia gástrica se clasifica como de grado alto
o de grado bajo. La displasia de grado bajo muestra una desorganización mínima de su
arquitectura y una atipia citológica solo leve o moderada. Los núcleos están alargados y
localizados en la zona basal, y la actividad mitótica es leve o moderada. La displasia de
grado alto muestra desorganización importante de la arquitectura y atipia citológica
importante con mitosis numerosas.
Se puede clasificar histológicamente en dos fenotipos principales según la
diferenciación celular: fenotipo intestinal (adenomatosos; tipo l), que se parece a los
adenomas de colon, y el fenotipo gástrico (fenotipo foveolar o pilórico tipo ll), Los dos
tipos pueden distinguirse por la expresión de mucinas CD10 y CDX2, siendo así el
intestinal expresa MUC2, CD10 Y CDX2 y el gástrico MUC5AC, tiene ausente el CD10
y expresa en baja cantidad el CDX2.[ CITATION 5 \l 2058 ].
Predisposición genética y síndromes hereditarios.

Los pacientes que tienen antecedentes de familiares en primer grado con cáncer
gástrico tienen casi tres veces más probabilidad de desarrollar cáncer gástrico. Influyen
factores como la infección por helicobacter pylori ya que es frecuente en familias y a la
posible participación de los polimorfismos del gen IL-1. Otra posible causa es la
susceptibilidad a carcinógenos como los polimorfismos de genes que codifican las
enzimas glutatión S-transferasas que metabolizan carcinógenos relacionados con el
tabaco y la N-acetiltransferasa 1, que aumenta el riesgo de desarrollar cáncer gástrico.
Otros factores que se han identificado como factores de susceptibilidad del cáncer
gástrico son: el gen del antígeno de células madre prostáticas y el gen de la mucina 1.
Hay indicios de que la agrupación familiar influye en la incidencia de cáncer gástrico
aproximadamente en el 10% de los casos, y el 1-3% de los casos de cáncer gástrico
son hereditarios. Se han identificado dos tipos de cáncer gástrico hereditario que son: el
adenocarcinoma gástrico y la poliposis proximal del estómago[ CITATION 5 \l 2058 ].
Anatomía y patología del carcinoma gástrico.

1. Macroscópica.
En el estadio inicial, el carcinoma gástrico se encuentra limitado a la mucosa o
submucosa, con independencia del estado ganglionar. Al sobrepasar o infiltrar la capa
muscular se denomina en estado avanzado.
El carcinoma gástrico inicial dependiendo del aspecto endoscópico se clasifica en 3
tipos, de acuerdo con la clasificación de Paris: tipo l, tipo ll y tipo lll.
2. Microscópica.
Se describen dos tipos que son los de tipo intestinal y los de tipo difuso, que
presentan perfiles clínico-patológicos, patogenias diferentes y se presentan en entornos
epidemiológicos diferentes.
Según el aspecto y configuración microscópica la OMS propone cinco tipos
principales de cáncer gástrico; papilar, mucinoso, tubular, poco cohesivo (con o sin
células de anillo en sello) y mixto. Los carcinomas tubular y papilar corresponden al tipo
intestinal y los carcinomas poco cohesivos (que incluyen casos constituidos, parcial o
totalmente, por células en anillo de sello) corresponden al tipo difuso de la clasificación
de Lauren [CITATION Lau65 \l 2058 ]. El tipo intestinal de la clasificación de Lauren se
presenta predominantemente en varones y en edades avanzadas, y muestra
localización distal o no cardiaca y metaplasia intestinal; el tipo difusión se asocia con
una edad más joven de los pacientes, una ubicación proximal y un peor pronóstico.
[CITATION Kat20 \l 2058 ]
La clasificación de Nakamura se usa habitualmente para la clasificación de cáncer
gástrico, con similitudes a la clasificación de la OMS, sin embargo, no identifica al
100%. En los subtipos diferenciado y no diferenciado se utiliza junto con el tamaño de la
lesión y la presencia o ausencia de ulceración para decidir si una lesión puede tratarse
por vía endoscópica.
Usando otros parámetros puede clasificarse un carcinoma como basándose en
función de la mucina y la tinción de TFF1 en los tipos G (fenotipo gástrico, positivo para
anticuerpos MUC5AC, MUC6 y TFF1), l (fenotipo intestinal, positivo para MUC2, CDX2
y CD10), Gl (perfil mixto) y N (tipo nulo).
Todos estos fenotipos se han observado en los carcinomas intestinales (según la
clasificación de Lauren). Estos resultados ponen en duda la vía histogénica clásica
propuesta para la gastritis atrófica desde la metaplasia intestinal al carcinoma de tipo
intestinal, y demuestran que la denominación de carcinoma intestinal es un nombre
inapropiado, porque una gran proporción de estos tumores presenta un fenotipo
gástrico como se muestra por la expresión de mucinas y TFF1.[ CITATION 5 \l 2058 ]
Clasificaciones para cáncer gástrico.

Clasificación de Paris.
-Tipo l (protrusión): hace referencia a un crecimiento polipoide (que se clasifica
también como lp, pedunculado, e ls, sésil).
-Tipo ll (superficial): crecimiento no polipoide (que se clasifica a su vez como lla,
ligeramente elevado, llb, plano y tipo llc, ligeramente deprimido)
-Tipo lll: que se caracteriza por un crecimiento excavado.
Los carcinomas gástricos avanzados pueden presentar varios aspectos
macroscópicos, por lo que se utiliza frecuentemente la clasificación de Borrmann la cual
divide los carcinomas gástricos en cuatro tipos diferentes: tipo l (polipoide), tipo ll
(fungoso), tipo ll (ulcerado) y tipo Vl (infiltrante difuso).
Clasificación de Gutmann.
 Estadio 0: Cancer “In situ” (intraepitelial)
 Estadio 1: Cancer intramucoso.
 Estadio 2: Infiltración de la submucosa.
 Estadio 3: afectación de toda la pared de la serosa
 Estadio 4: difusión metastásica.
Clasificación de Lauren (1965).[CITATION Lau65 \l 2058 ]
Intestinal Difuso
Zonas de alta incidencia de cáncer Frecuencia similar en regiones de alto y
gástrico ( ambiental) bajo riesgo (genético)
En mayores de 60 años Afecta a pacientes jóvenes más jóvenes.
Diferenciado. Afecta más a mujeres
Diseminación hematógena Afecta más el fondo y el cuerpo
Antro Pobremente diferenciado (células en
anillo de sello)
Asociado a gastritis atrófica y metaplasia Linitis plásica
intestinal grave
Se forman glándulas con células Peor pronóstico
similares a las intestinales
Estatificación y pronostico del cáncer gástrico avanzado.

Para la estatificación suele utilizarse la clasificación TNM del carcinoma gástrico en
la que T representa la profundidad de invasión según sea la capa del tejido, N
representa las metástasis a ganglios linfáticos y M representa metástasis a distancia
siendo así:
 T: Tumor primario
Tx: el tumor primario no puede evaluarse.
T0:no hay signos de tumor primario.
Tis: se le llama así al carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasión de la lámina
propia, displasia de alto grado.
T1: el tumor invade la lámina propia, la muscular de la mucosa o la submucosa.
T1a: el tumor invade la lámina propia o la muscular de la mucosa.
T1b: el tumor invade la submucosa.
T2: el tumor invade la muscular propia.
T3: el tumor invade la serosa.
T4: el tumor perfora la serosa o invade estructuras adyacentes.
T4a: el tumor perfora la serosa y llega al peritoneo visceral.
T4b: el tumor invade estructuras adyacentes.
 N: Ganglios linfáticos regionales

NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1: metástasis en 1 o 2 ganglios regionales.
N2: metástasis en 3 a 6 ganglios regionales.
N3: metástasis en 7 más ganglios regionales.
N3a: metástasis en 7 a 15 ganglios
N3b: metástasis en 16 o más ganglios regionales.
 M: Metástasis a distancia
M0: sin metástasis a distancia.
M1: presencia de metástasis a distancia. [ CITATION Esc19 \l 2058 ]
Diseminación y pronóstico
El cáncer gástrico suele diseminarse por 4 vías: extensión directa hacia órganos
adyacentes, vía hematógena, vía linfática y diseminación peritoneal.
En algunos tipos de cáncer predomina un tipo de diseminación como lo es con el
cáncer gástrico de tipo intestinal, el cual, metastatiza preferentemente por vía
hematógena hacia el hígado, mientras que el carcinoma de tipo difuso lo hace por
diseminación peritoneal.
El pronóstico suele variar según sea el estado a la presentación del paciente como
cáncer gástrico inicial o cáncer gástrico avanzado. En Japón los pacientes
diagnosticados con cáncer gástrico inicial suelen tener un pronóstico muy favorable con
una tasa de supervivencia a 5 años mayor al 90% luego del tratamiento quirúrgico. Sin
embargo, suelen aparecer recurrencia del carcinoma gástrico inicial en 2% de los
pacientes tras la resección, y las metástasis en ganglios linfáticos aparecen
aproximadamente en el 2 a 3% de los pacientes con carcinomas intramucosos y en el
20 a 30% de los pacientes con carcinomas submucosos. El riesgo de metástasis en
ganglios linfáticos suele correlacionarse con la edad, dado que es más frecuente
cuando el paciente presenta una edad más temprana.
En cuanto al cáncer gástrico avanzado la tasa de supervivencia a 5 años cuando se
trata con cirugía sola es del 23% y cuando se incluye quimioterapia en el periodo
perioperatorio es del 36%. Los indicadores pronósticos más utilizados son los de la
clasificación TNM. También suele usarse la invasión linfática o venosa como factor
predictivo de una mala supervivencia en el cáncer gástrico [ CITATION 5 \l 2058 ].
Patología molecular
El cáncer gástrico resulta del daño acumulado en el genoma que afecta las funciones
celulares esenciales para el desarrollo de cáncer. Actualmente se han identificado tres
fenotipos de inestabilidad en el cáncer gástrico los cuales son:
1. Inestabilidad de microsatélites
2. Inestabilidad de cromosomas
3. Fenotipo metilador de la isla CpG [ CITATION 5 \l 2058 ].
1. Inestabilidad de microsatélites
La deficiencia o inactivación de una de las proteínas reparadoras del ADN MLH1,
MSH2, MSH6 o PMS2 conduce a la incapacidad de reparar los errores de replicación
del ADN que se producen de forma natural y que provocan la aparición de nuevos
alelos no presentes en el ADN normal, el denominado fenotipo IMS. El fenotipo IMS
puede causar cambios genéticos en forma de mutaciones en muchos genes causantes
de cáncer gástrico.[ CITATION 5 \l 2058 ]
2. Inestabilidad cromosómica
Alrededor del 80% de los carcinomas gástricos presentan inestabilidad cromosómica,
lo cual da lugar a variaciones cualitativas y/o cuantitativas de parte o de todos los
cromosomas.[ CITATION 5 \l 2058 ]
3. Fenotipo metilador de las islas CpG (CIMP)
Se caracteriza por la hipermetilación del promotor de genes que conduce al
silenciamiento génico de genes supresores de tumores asociada a una edad joven del
paciente y evolución adversa, de forma independiente del estadio del paciente.
Oncogenes
En el carcinoma difuso los genes BCL2 y FGFR2 son los que se alteran
preferentemente. En los carcinomas intestinales como en los difusos suelen alterarse
los genes CTNNB1 (encargado de codificar la catenina), MET y MYC, y HER-2 y KRAS
se alteran preferentemente en el tipo intestinal.
La expresión de genes implicados en la regulación del ciclo celular también está
fuera de control en el cáncer gástrico, como en CDKN1B y la ciclina E. [ CITATION 5 \l
2058 ]
Genes supresores tumorales

Algunos de los genes supresores tumorales cuya participación se ha observado en el
desarrollo de cáncer gástrico son: APC y DCC implicados en los carcinomas de tipo
intestinal, CDH1 y RB1 en los carcinomas difusos. El PTEN y Tp53 se han visto
involucrados en los carcinomas gástricos, siendo el TP53 visto con mayor frecuencia en
el carcinoma de tipo intestinal.[ CITATION 5 \l 2058 ]
Cáncer gástrico hereditario

Cáncer gástrico difuso hereditario
Se le conoce así al síndrome autosómico dominante de susceptibilidad al cáncer que
se caracteriza por cáncer gástrico con células en anillo de sello (difuso) y al cáncer de
mama lobulillar. El International Cáncer Linkage Consortium definió a las familias con
éste síndrome como aquellas que cumplen uno de dos criterios: 1) dos o más casos
documentados de cáncer gástrico difuso en familiares de primer o segundo grado
siendo diagnosticado al menos uno de ellos antes de los 50 años de edad, 2) tres o
más casos de cáncer gástrico difuso documentados en familiares de primer o segundo
grado, con independencia de la edad en el momento del diagnóstico.
En el 30 a 40 % de los casos de síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario se
detectan mutaciones de la línea germinal dominante en CDH1 que codifica la E-
cadherina. En aproximadamente el 80% de los casos existen mutaciones de
truncamiento y el resto se trata de mutaciones con cambio de sentido. [ CITATION
Wor20 \l 2058 \m 5]
Se estima que el riesgo durante toda la vida de parecer cáncer gástrico antes de los
80 años es del 67% y del 87% para las mujeres. La edad promedio del diagnóstico del
cáncer gástrico es de 37 años. Las mujeres con mutaciones de CDH1 tienen un riesgo
más alto de desarrollar carcinoma lobular de mama.[ CITATION
MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
Las pruebas genéticas para detectar mutaciones de CDH1 deben considerarse
cuando se cumplan cualquiera de los siguientes criterios:
 Dos casos de cáncer gástrico en una familia, un cáncer gástrico difuso (CGD)
confirmado diagnosticado antes de los 50 años.
 Tres casos confirmados de CGD en familiares de primero y segundo grado,
independientemente de la edad.
 CGD diagnosticado antes de los 40 años sin antecedentes familiares.
 Antecedentes personales o familiares de CGD y cáncer de mama lobular, con
uno diagnosticado antes de los 50 años.
Histopatológicamente en las etapas iniciales se caracteriza por focos múltiples de
carcinoma difuso de células en anillo invasivo en la mucosa gástrica (T1a) superficial en
portadores de la mutación CDH1, con metástasis no ganglionares[ CITATION
MarcadorDePosición1 \l 2058 ].
Síndrome de Lynch
Las personas con síndrome de Lynch (SL) tienen un riesgo de 1% a 13% de
desarrollar cáncer gástrico, y el riesgo es más alto en las familias asiáticas que en las
occidentales. El cáncer gástrico es el segundo cáncer extracolónico más frecuente en
estos pacientes después del cáncer de endometrio. [ CITATION
Adenocarcinoma gástrico y poliposis proximal del estómago
Es un síndrome de poliposis que presenta un riesgo significativo de desarrollar
adenocarcinoma gástrico, se caracteriza por la transmisión autosómica dominante de
poliposis de glándulas fúndicas y áreas de displasia o de cáncer gástrico de tipo
intestinal, cuya presencia se restringe a la zona proximal del estómago y que no
muestra indicios de poliposis colorrectal o duodenal ni de otros síndromes de cáncer
gastrointestinal hereditario.
Anatómicamente se caracteriza por poliposis gástrica florida, con pólipos gástricos
que miden menos de 10mm de diámetro. Los pólipos suelen tapizar el cuerpo y el fondo
gástrico, con conservación relativa de la curvatura menor. Se mantiene la normalidad
del esófago, el antro, el píloro y el duodeno.
Otra característica importante del síndrome es tener una penetrancia incompleta, con
pocos portadores obligados de edad avanzada que tienen un estudio endoscópico
normal. En varias familias con este síndrome se excluyó la presencia de mutaciones en
APC, MUTYH, CDH1, SMAD4, SMAD4, BMPR1A, STK11 y PTEN. Aun no se ha
logrado identificar el defecto genético causal [ CITATION 1 \l 2058 ][ CITATION
Síndrome de Poliposis Juvenil
Las personas con síndrome de poliposis juvenil tienen un riesgo durante toda su vida
de 21% de desarrollar cáncer gástrico cuando hay compromiso del tracto
gastrointestinal superior, que se observa principalmente en portadores de la mutación
SMAD4. Las personas con este síndrome también tienen un riesgo más elevado de
padecer otros tipos de cáncer[ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 \m 5].
Síndrome de Peutz-Jeghers.
Las personas con síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) tienen un riesgo del 29% de
desarrollar cáncer gástrico y un riesgo elevado de padecer otros tipos de
cáncer[ CITATION 5 \l 2058 ].
Poliposis adenomatosa familiar.
Las personas con poliposis adenomatosa familiar (PAF) tienen un riesgo de 1 a 2%
durante toda su vida de padecer cáncer gástrico y otros tipos de cáncer[ CITATION
Principios de la evaluación para el riesgo genético para cáncer

gástrico.
Se recomienda derivar a un especialista en genética oncológica a toda persona con

una o más de las siguientes características:
 Persona afectada con un cáncer gástrico antes de los 40 años de edad.
 Persona con un cáncer gástrico antes de los 50 años de edad que tuvo un
familiar en primer o segundo grado afectado con cáncer gástrico.
 Persona con cáncer gástrico a cualquier edad que tiene 2 o más familiares de
primer o segundo grado afectados con cáncer gástrico.
 Persona afectada con cáncer gástrico y cáncer de mama con diagnostico antes
de los 50 años.
 Persona con cáncer gástrico a cualquier edad y antecedentes familiares de
cáncer de mama en un familiar de primer o segundo grado diagnosticado antes
de los 50 años.
 Persona afectada con cáncer gástrico a cualquier edad con un antecedente
familiar de pólipos juveniles o poliposis gastrointestinal.
 Persona afectada con un cáncer gástrico a cualquier edad y un antecedente
familiar de cáncer asociado con el síndrome de Lynch.
 Antecedentes familiares de:
o Mutación conocida en un gen de susceptibilidad del cáncer gástrico en un
familiar cercano.
o Cáncer gástrico en un familiar de primer o segundo grado que fue
diagnosticado antes de los 40 años.
o Cáncer gástrico en 2 familiares de primer o segundo grado que fueron
diagnosticados antes de los 50 años.
o Cáncer gástrico en 3 familiares de primer o segundo grado,
independientemente de la edad.
o Cáncer gástrico y cáncer de mama en un paciente con un diagnostico
antes de los 50 años, pólipos juveniles o poliposis gastrointestinal en un
familiar cercano.[ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
CAPITULO ll
Cáncer gástrico en Guatemala
Según el informe de la OMS de 2018, el cáncer gástrico en Guatemala ocupa el

segundo lugar en frecuencia en ambos sexos representado por el 11% y en cuanto a
mortalidad representa el 16.7% de muertes por cáncer en ese año[ CITATION Wor18 \l
2058 ].
En el año 2012 la mortalidad por cáncer gástrico fue del 6% de pacientes en
Guatemala, con una incidencia del 8.5% de los pacientes.[ CITATION Ins161 \l 2058 ]
Respecto a tumores del tracto digestivo, el cáncer gástrico, sigue ocupando el
primer lugar en frecuencia, siendo esto tendencia en datos estadísticos desde 2010
hasta 2014 seguido del cáncer de colon y esófago. [ CITATION Ins161 \l 2058 ]
Basado en el registro hospitalario del INCAN, que, durante el año 2013 el cáncer
gástrico ocupa el cuarto lugar en frecuencia de pacientes atendidos luego del cáncer
cervical, de mama y tumores de la piel, representando un total de 180 pacientes (5.1%)
de pacientes atendidos, con proporción de 82 pacientes de género masculino (2.3%) y
98 pacientes de género femenino (2.8%).[ CITATION Ins16 \l 2058 ]
Los estudios de rutina a realizar en Guatemala para diagnóstico de cáncer gástrico
son la gastroscopia, y realización de biopsias.
Según el informe de incidencia y mortalidad de cáncer registrados en el INCAN y
Hospital Dr. Bernardo del Valle S. de la Liga nacional Contra el Cáncer durante el año
2016 se atendieron un total de 159 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico,
siendo así 85 hombres y 74 mujeres. Se mantiene en cuarto lugar en cuanto a
frecuencia de localizaciones de cáncer atendidas desde el año 2007 hasta el 2016 con
un total de 1,705 casos atendidos. (147 en 2007, 159 en 2007, 183 en 2009, 183 en
2010, 188 en 2011, 182 en 2012, 184 en 2013, 164 en 2014, 156 en 2015, 159 en
2016)[ CITATION Ins16 \l 2058 ].
Según el lugar de residencia, los casos de cáncer gástrico en hombres durante el
2016 se registran como: 27 casos provenientes del departamento de Guatemala
(32.1%), 9 casos provenientes de Escuintla, 9 casos provenientes de Santa Rosa, 9
casos provenientes de Chiquimula siendo estos los sitios principales de casos
detectados[ CITATION Ins16 \l 2058 ].
De acuerdo al registro de localizaciones del cáncer y grupos etarios en ambos sexos
del INCAN en 2016, el rango de edad más frecuente en pacientes con diagnóstico de
cáncer gástrico es de 60 a 64 años con un total de 25 pacientes atendidos, seguido de
65 a 69 años con 24 casos, 45 a 49 años con 22 casos, 55 a 59 años con 21 casos, 70
a 74 años con 20 casos, 75 o más años con 16 casos, 35 a 39 y 40 a 44 años con 8
casos, 30 a 34 años con 5 casos y un caso detectado en el grupo de 25 a 29 años.
[ CITATION Ins16 \l 2058 ]
Se indica que en el año 2016 los 159 casos de cáncer gástrico atendidos la base
diagnostica utilizada fue: 98.1% de casos diagnosticados por medio de histología del
tumor primario, 0.6% casos diagnosticados en base a exploración clínica y 1.3%
diagnosticados solo por clínica. Según el estadio al diagnóstico de los 159 pacientes se
presentan las siguientes cifras: 1 caso en estadio l, 2 en estadio ll, 15 en estadio lll, 18
casos en estadio lV, 91 casos no estadificados, 1 caso no clasificable, 31 casos no
analíticos. [ CITATION Ins16 \l 2058 ]
La mortalidad de cáncer gástrico para el 2016 según los registros del INCAN fue de
25 pacientes, representando el 21.8% de casos fallecidos por cáncer en Guatemala
para ese año.
Los motivos de consulta más frecuentes en pacientes a los que posterior mente se
les diagnosticó cáncer gástrico fueron: dolor en región estomacal, heces negras
(melena), hematemesis, pérdida de peso y debilidad generalizada en ese orden.
En el estudio “caracterización del cáncer gástrico en Guatemala”, de la Universidad

de San Carlos de Guatemala realizado en 2015, se demostró que en los últimos años
hay un aumento del 65% de los casos reportados por infección por Helicobacter Pylori,
basado en expedientes con diagnóstico de cáncer gástrico del INCAN y el Hospital
Bernardo del Valle. En este estudio se revisaron un total de 284 expedientes,
encontrando que el rango de edad más afectado es de 41 a 80 año. Por el estadio
avanzado del cáncer al momento de la consulta, 107 pacientes (37%) fueron
considerados como caso fuera de tratamiento oncológico. A 248 (87%) el diagnostico
se realizó por endoscopia y únicamente a 69 (27.8%) se les realizo prueba de H. pylori,
encontrando positividad únicamente en 22 (32.9%).
Se encontraron 85 casos de cáncer difuso (34.3%) y 134 de tipo intestinal (54%) en
los pacientes con H. pylori positivos, siendo el tipo histológico más frecuente el
intestinal (10/22,45.4%), mientras que el tipo difuso predominó en los H. pylori
negativos (26/47,55.3%).
Según los datos representados en este estudio, los pacientes guatemaltecos que
presentan una infección por H. pylori tienen el doble de riesgo de sufrir cáncer de tipo
intestinal que uno de tipo difuso[ CITATION Mat15 \l 2058 ].
CAPITULO lll
Diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Diagnóstico
El primer paso para el diagnóstico es guiar la entrevista hacia los signos y síntomas
gástricos, obtener información sobre los datos generales, dieta, antecedentes
personales relacionados y antecedentes familiares de cáncer gástrico. Ampliando lo
mencionado en la entrevista:
 Datos generales: edad y genero con importancia, dado que se detecta una
preferencia por el género masculino y pacientes mayores de 40 años.
 Signos y síntomas gástricos: pirosis, reflujo, disfagia, pérdida de apetito,
alteraciones del tránsito intestinal, presencia de hematemesis y/o melena,
epigastralgia, presencia de nódulos linfáticos.
 Dieta: obtener información sobre consumo excesivo de alimentos irritantes,
carnes rojas, tocino, sal, ahumados, grasas, embutidos entre otros o el bajo
consumo de frutas, verduras y otros alimentos con alto contenido de fibra.
 Antecedentes personales: pérdida de peso, historia de tabaquismo, consumo de
bebidas alcohólicas, consumo de sustancias nocivas o toxicas, antecedentes de
helicobacter pylori, consumo frecuente de medicamentos, antecedentes de
gastritis crónica diagnosticada.
 Antecedentes familiares de cáncer gástrico: historia de familiares, muertes por
cáncer, parentesco.
De acuerdo a las guías clínicas AUGE de cáncer gástrico el manejo diagnostico debe
iniciarse por sospechar al presentarse un paciente mayor de 40 años con
sintomatología gástrica y realizar los siguientes pasos según sea el caso:[ CITATION
Gob14 \l 2058 ]
Positivo Erradicar
Test uresasa/
Patología benigna H.Pylori.
Control
Controlclínico.
clínico.
Negativo
Negativa/ Sin
hallazgo
Endoscopia
Seguimiento
Biopsia negativa
endoscópico
Sospecha de
cáncer o lesión
premaligna.
Cáncer gástrico
Biopsia positiva. Tratamiento Seguimiento.
confirmado
 Recomendaciones de las Guías AUGE.

 Es indispensable sospechar cáncer gástrico en pacientes de 40 años o más, con
epigastralgia mayor a 15 días de duración, con o sin otros síntomas digestivos,
factores de riesgo familiar, síntomas ominosos de cáncer gástrico.
 Antes la sospecha de cáncer gástrico se debe derivar a la brevedad a
especialista, solicitando una endoscopia.
 La endoscopia digestiva alta selectiva es indispensable en personas
sintomáticas.
 Con test ureasa positivo es indispensable tratar el helicobacter pylori y también,
educar al paciente y grupo familiar.
 La confirmación del cáncer es histológica.
 El tratamiento para el cáncer gástrico esta en relación directa con el estadio y
debe discutirse en comité oncológico.
 La ecotomografía es recomendable para el diagnóstico de metástasis hepáticas
por cáncer gástrico.
 Es recomendable el estudio de tomografía computarizada de abdomen y pelvis
para evaluar si hay presencia de enfermedad a distancia.
 La laparoscopia es especialmente recomendable para evitar laparotomías
innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer y
para canceres en estadios T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia, en
especial en los indiferenciados.
 Cabe agregar ciertas diferencias y similitudes entre las guías estadounidenses
de la NCCN entre las que cabe mencionar:[ CITATION
 En ambas guías se recomienda iniciar con un buen interrogatorio, sin embargo,
en las guías de la NCCN se recomienda hacer énfasis en los antecedentes y
examen físico.
 La endoscopia siempre será el método diagnóstico de elección para cáncer
gástrico.
 Se recomienda TC toracoabdominopelvica con contraste oral como intravenoso.
 Realizar hemograma completo y perfil bioquímico integral.
 Si se sospecha de enfermedad en estadio temprano o localmente avanzada se
recomienda una ecografía endoscópica.
 La resección endoscópica es esencial para la estatificación adecuada de los
canceres en estadio temprano (T1a o T1b). El cáncer en estadio temprano se
puede diagnosticar mejor mediante una resección endoscópica.
 Realizar biopsia en la enfermedad metastásica según indicación clínica.
 Realizar prueba de MSI por PCR/MMR por inmunohistoquimica si se sospecha o
está documentada la enfermedad metastásica.
 Evaluar la categoría de Siewert. (categoría que clasifica a los adenocarcinomas
de la unión esofagogástrica, con base a la localización anatómica respecto al
cardias; tipo l: de 5 a 1cm proximal al cardias, tipo ll: 1 a 2cm proximal al cardias,
tipo lll: de 2 a 5 cm distales al cardias).
 Evaluación y asesoramiento nutricional.
 Recomendación, asesoramiento y farmacoterapia para dejar de fumar según
indicación.
 Revisar antecedentes familiares.
Métodos diagnósticos.
 Endoscopia:
Se realizan para determinar la presencia y localización de neoplasias gástricas y
realizar biopsias de lesiones sospechosas. La ubicación del tumor en el estómago y con
respecto a la unión gastroesofágica debe registrarse cuidadosamente para asistir la
planificación del tratamiento. Se deben realizar varias biopsias (6-8) mediante el uso de
fórceps para endoscopia de tamaño estándar para proporcionar material suficiente para
la interpretación histológica. El uso de fórceps de mayor tamaño puede mejorar los
resultados.[ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
 REM y DSE (disección endoscópica de la submucosa):

Se pueden realizar en ganglios focales (< a 2cm) pueden realizarse de manera
segura en el contexto de la enfermedad en estadio temprano, a fin de proporcionar
mayor información sobre el grado de diferenciación, la presencia de ILV (invasión
linfovascular), y la profundidad de la invasión, con el potencial agregado de que son
terapéuticas. [ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
 Cepillados o lavados citológicos:

Rara vez son adecuados en el diagnóstico inicial, pero pueden ser útiles para
confirmar la presencia de cáncer cuando las biopsias no sirven para el diagnóstico.
[ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
Diagnóstico y evaluación por riesgo genético para el cáncer

gástrico.
En pacientes con riesgo genético se aconsejan los siguientes principios de

evaluación y detección de cáncer gástrico [ CITATION MarcadorDePosición1 \l
2058 ].
Síndrom Genes Patrón Recomendaciones para la detección de cáncer

e hereditario gástrico
Cáncer CDH1 Autosómico  Se recomienda la gastrectomía total profiláctica entre los 18 y 40
gástrico difuso dominante años de edad para los portadores de la mutación CDH1. Se indica
hereditario endoscopia basal antes de la gastrectomía total profiláctica. Deben
obtenerse secciones intraoperatorias congeladas para verificar que el
margen proximal contenga escamosa esofágica y el margen distal
contenga mucosa duodenal, para asegurar la extracción completa de
tejido gástrico. No es necesaria la extracción de ganglios linfáticos D2
en este procedimiento.
 No se recomienda la gastrectomía profiláctica antes de los 18 años,
con la excepción de los que tengan antecedentes familiares de
cáncer gástrico antes de los 25 años de edad.
 A los que decidan no someterse a la gastrectomía profiláctica se les
debe ofrecer un análisis de detección cada 6-12 meses por
endoscopia superior con múltiples biopsias aleatorias.
Síndrome de EPCAM, Autonomic Algunas personas o familias, o quienes tengan ascendencia asiática
Lynch MLH1, MSH2, dominate. pueden considerar la EGD (esofagogastroduodenoscopia) con duodenoscopia
MSH6, PMS2. extendida.
Síndrome de SMAD4, Autosómico Considerar la EGD a partir de los últimos años de adolescencia y repetir
poliposis juvenil. BMPR1A dominante. cada 2 a 3 años.
Poliposis APC Autosómico No existe evidencia clara que respalde la detección para cáncer gástrico en
adenomatosa dominante. la PAF. Sin embargo, dado el riesgo elevado de cáncer duodenal, el estómago
familiar. debe examinarse al mismo tiempo que la duodenoscopia.
Los pólipos de la glándula no fúndica en el estómago deben tratarse por
endoscopia, de ser posible. Los pacientes con pólipos que no puedan extirparse
por endoscopia, pero que tengan displasia de alto grado o cáncer invasivo
detectado en una biopsia, deben derivarse para realizar gastrectomía.
Se recomienda EGD inicial con endoscopia de visualización lateral a los 25-
30 años y repetirla según el estado de los pólipos duodenales.
Síndrome de STK11 Autosómico Considerar la EGD a partir de los últimos años de adolescencia y repetir
Peutz-Jeghers dominante. cada 2 a 3 años.
El diagnostico independientemente de otros estudios, siempre debe ser basado en

endoscopia con biopsia ya que se considera el principal método diagnóstico para el
cáncer gástrico con una fiabilidad de aproximadamente 100%. Las indicaciones para
realizar una endoscopia con biopsia son:
 Hemorragia digestiva superior o inferior en forma de melena.
 Comprobación de sospecha diagnostica establecida por otros métodos.
 Paciente sintomático en el que la radiología ha sido negativa o no se ha

practicado o paciente con anemia de etiología poco clara.
 Control de lesiones ya conocidas y etiquetadas como benignas, pero

susceptibles de malignización.[ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
Los rasgos encontrados en lesiones durante la endoscopia pueden guiar a

diferenciar si se trata con una lesión benigna o maligna si cuenta con características
ulcerativas. Independientemente de las características de la lesión, se deben tomar
muestras de biopsia para la posterior examinación histológica. Las características de
guía se muestran a continuación en un cuadro:
características Ulcera benigna Ulcera maligna

Forma Regular Irregular
Contornos Nítidos Mal delimitados
Fondo No necróticos Necrótico
Pliegues Confluentes No confluentes
Consistencia Conservada Friable
Mucosa vecina Conservada Alteración del patrón
mucoso
Gastritis atrófica Infrecuente Rigidez
hemorragia Por el fondo Frecuente, por los bordes
Tratamiento
Los principios del tratamiento de NCCN del cáncer gástrico se basan en:
Determinación de la categoría N, clasificación de Siewert, Criterios de resecabilidad
para la cura, Tumores resecables y Procedimientos paliativos. [ CITATION
Determinación de la categoría N.
 Determinar la extensión de la enfermedad mediante una TAC (tórax, abdomen y
pelvis).
 En los pacientes que se considera una resección quirúrgica sin terapia

prequirúrgica, la laparoscopía puede ser útil para detectar la enfermedad
metastásica oculta a la radiografía en pacientes con enfermedad cT3 y/o con+
observada en las imágenes prequirúrgicas. Si se realiza una laparoscopia con
citología como un procedimiento separado, también debe realizarse un lavado
peritoneal.
 En los pacientes que reciben terapia prequirúrgica debe considerarse una

laparoscopia inicial junto con lavados peritoneales.
 La citología peritoneal positiva está asociada a un mal pronóstico y se define
como enfermedad pM1.
Clasificación de Siewert.
 Se debe evaluar el tumor de acuerdo con los tipos de tumor de Siewert en todos
los pacientes con adenocarcinomas que involucren la unión gastroesofágica
(UGE)
o Siewert tipo l: adenocarcinoma de la parte inferior del esófago
(usualmente asociado a esófago de Barrett) cuyo centro está ubicado de
1 a 5cm por encima de la unión gastroesofágica.
o Siewert tipo ll: carcinoma real del cardias en la UGE cuyo epicentro
tumoral esta entre 1 cm por arriba y 2 cm por debajo de la UGE.
o Siewert tipo lll: carcinoma que se encuentra por debajo del cardias cuyo
epicentro tumoral está de 2 a 5 cm por debajo de la UGE y se infiltra en la
UGE y la parte inferior del esófago por debajo.
 Las lesiones Siewert tipo lll se consideran canceres gástricos; por lo tanto, deben
tratarse como tales y en algunos casos puede ser necesaria una resección
esofágica para obtener márgenes adecuados.
Criterios de irresecabilidad para la cura.
 Cáncer regionalmente avanzado.
o Infiltración en la raíz del mesenterio o ganglio linfático paraaórtico

altamente sospechoso en los estudios de diagnóstico por imágenes o
confirmado con biopsia.
o Invasión o encapsulamiento de estructuras vasculares mayores (sin incluir

vasos esplénicos).
 Metástasis distante o diseminación peritoneal (incluida la citología peritoneal

positiva).
Tumores Resecables.
 Los tumores Tis o T1 limitados a las mucosas (T1a) pueden ser candidatos para
una resección endoscópica de la mucosa (REM).
 T1b a T3: se debe realizar una resección gástrica adecuada para lograr
márgenes microscópicos negativos.
o Gastrectomía distal.
o Gastrectomía subtotal.
o Gastrectomía total.
 Los tumores T4 requieren realizar una resección en bloque de las estructuras

invadidas.
 Se debe incluir resección de ganglios linfáticos regionales en la resección
gástrica: los perigástricos (D1) y los que se encuentran en los vasos del tronco
celiaco (D2).
o Resección de ganglios perigástricos D1: implica realizar una gastrectomía
con resección de los epiplones mayores y menores los cuales incluyen a
los ganglios paracardiales derecho e izquierdo a lo largo de las curvaturas
menor y mayor, y los ganglios suprapilóricos a lo largo de la arteria
gástrica derecha y la zona infrapilórica.
o Resección D2: se incluyen los ganglios de D1 y se agrega la disección de

todos los ganglios que están a lo largo de la arteria gástrica izquierda, la
arteria hepática común, la arteria celiaca y la arteria esplénica.
 La esplenectomía de rutina no está indicada a menos que el bazo esté afectado

o se observe una extensa adenopatía hiliar.
 Se debe considerar la colocación de sonda naso u orogástrica para alimentación

en algunos pacientes, especialmente si la radiación por quimioterapia
postquirúrgica parece ser una recomendación probable. [ CITATION
Gastrectomía
Dependiendo del tipo y etapa en la que se encuentre el carcinoma, se decidirá el

tipo de cirugía a realizar, así como la cantidad de ganglios linfáticos cercanos. Al final,
el cirujano buscara dejar la función estomacal lo más cercano a la normalidad posible.
En ocasiones también será necesaria la extirpación de otros órganos.[ CITATION
Ame17 \l 2058 ]
Basándose en las Directrices Japonesas para el tratamiento de cáncer gástrico a
continuación los distintos tipos de cirugía gástrica utilizadas:[ CITATION 1 \l 2058 ]
Gastrectomía estándar
Es el procedimiento quirúrgico principal que se realiza con intención curativa. Implica
resección de al menos dos tercios del estómago con una disección de los ganglios
linfáticos D2.
Gastrectomía no estándar
En esta cirugía la extensión de la resección gástrica y/o la linfadenectomía se altera
según las etapas del tumor. Incluye cirugía modificada y cirugía extendida.
 Cirugía modificada: La extensión de la resección gástrica y/o la
linfadenectomía se reduce (D1, D1+, etc.) en comparación con la cirugía
estándar.
 Cirugía extendida: gastrectomía con resección combinada de órganos

adyacentes afectados o gastrectomía con linfadenectomía extendida
superior a D2.
 Cirugía No Curativa: Se ofrece cirugía no curativa a los pacientes que se

consideran incurables, se puede semiclasificar en cirugía paliativa o cirugía
de reducción, según el objetivo de la cirugía.
 Cirugía paliativa: se realiza en pacientes con carcinoma gástrico

avanzado/ metastásica con síntomas graves como hemorragia u
obstrucción. La finalidad de este tipo de cirugía es aliviar los síntomas,
utilizando una gastrectomía paliativa o gastroyeyunostomía según la
resecabilidad del tumo primario y/o los riesgos quirúrgicos. Se ha
informado que la gastroyeyunostomía con división del estómago produce
una función superior en comparación con la gastroyeyunostomía simple.
 Cirugía de reducción: ese define como la gastrectomía realizada en

pacientes que presentan factores incurables como metástasis hepática
irresecable y metástasis peritoneal, mientras que no padecen síntomas
asociados con el tumor, como hemorragia y obstrucción. Tiene como
objetivo prolongar la supervivencia o retrasar la aparición de síntomas al
reducir el volumen tumoral. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio
cooperativo internacional no se demostró el beneficio de supervivencia de
la cirugía de reducción. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente a los
cirujanos que no realicen más este tipo de cirugía. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Clasificación de cirugías en tratamiento de cáncer gástrico según la extensión

de la resección gástrica.
 Gastrectomía Total: resección total del estómago, incluidos los cardias y el
píloro.
 Gastrectomía Distal: resección del estómago, incluido el píloro. el cardias se

conserva. En la gastrectomía estándar se resecan dos tercios del estómago.
 Gastrectomía con Preservación de Píloro (PPG): resección del estómago que
preserva el tercio superior del estómago y el píloro junto con la porción del antro.
 Gastrectomía Proximal: resección del estómago que incluye el cardias (unión

esofagogástrica). Se conserva el píloro.
 Gastrectomía Segmentaria: resección circunferencial del estómago

preservando el cardias y el píloro.
 Resección Local: resección no circunferencial del estómago.
 Gastrectomía Completa: resección total del estómago remanente, incluido el

cardias o el píloro, según sea el tipo de gastrectomía previa.
 Resección Subtotal del Estómago Remanente: resección distal del estómago

remanente preservando el cardias. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Margen de resección.
Debe garantizarse un margen de resección suficiente al determinar la línea de
resección en una gastrectomía con intención curativa. Se recomienda un margen
proximal de al menos 3cm para los tumores T2 o más profundos con un patrón de
crecimiento expansivo (tipo 1 y 2) y de 5 cm para aquellos con un patrón de crecimiento
infiltrativo (tipos 3 y 4). Cuando estas reglas no pueden cumplirse, es aconsejable
examinar todo el grosor del margen de resección proximal por sección congelada. Para
los tumores que invaden el esófago, no se requiere necesariamente un margen de
resección menor de 5cm, pero es preferible el examen de la sección congelada de la
línea de resección para asegurar una resección R0.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Para los tumores T1, debe obtenerse un margen de resección macroscópico de 2cm.
Cuando el borde del tumor no está claro y se esperan dificultades para decidir la línea
de resección, sería útil el marcador endoscópico preoperatorio con clips del borde del
tumor en función de los resultados de la biopsia. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Según la presencia o no de células tumorales en los márgenes resecados durante
una gastrectomía se pueden clasificar en:
 R0: indica remoción completa de todo el tumor con el examen microscópico de
los márgenes que no muestran células tumorales.
 R1: indica que los márgenes de las piezas resecadas demuestran células
tumorales que se observan al microscopio.
 R2: indica que porciones de tumor visible a simple vista no se eliminaron.
Se recomienda un margen proximal de 3cm para lesiones tipo Bormann l y ll y de 5 cm

para lesiones Bormann lll y lV.[ CITATION Clí13 \l 2058 ]
Selección de gastrectomía.
La gastrectomía total o distal es el procedimiento de elección para tumores con
ganglios positivos T2 a T4, la posibilidad de obtener un margen de resección proximal
satisfactorio es el factor definitivo entre la realización de ambas, al poderse obtener una
resección proximal se realiza una gastrectomía distal, en caso contrario, se realiza una
gastrectomía total. Se encuentran ciertas excepciones y variantes, como lo es en el
caso de invasión pancreática de un tumor, aun así, pueda obtenerse un margen de
resección proximal satisfactorio, se realiza una panceeaticoespelenectomia con
gastrectomía total independientemente de la ubicación del tumor. Cuando un tumor se
encuentra a lo largo de la curvatura mayor debe considerarse una esplenectomía,
aunque el tumor logre extirparse mediante gastrectomía distal. [ CITATION Eur19 \l
2058 \m 1]
Para los tumores T1N0 se pueden considerar algunos tipos de resección gástrica
dependiendo de la ubicación del tumor:
 Gastrectomía con preservación delo píloro: se utiliza en tumores de la porción
media del estómago con borde distal del tumor a menos de 4cm proximal al
píloro.
 Gastrectomía proximal: se utiliza en tumores proximal donde se puede conservar

la mitad distal del estómago.
 Para investigación y estudios para diagnostico se realiza una resección local del
estómago y gastrectomía segmentaria. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Linfadenectomía
La resección de ganglios linfáticos se define según el tipo de gastrectomía a realizar
en:
1. Gastrectomía total
 D0: linfadenectomía menor que D1.
 D1: ganglios de 1-7.
 D1+: D1 + 8a, 9, 11p.
 D2: D1+ 8a, 9, 11p, 11d, 12a.
2. Gastrectomía distal

 D1: N. 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 y 7.
 D1+: D1 + No. 8a, 9.
 D2: D1+ N. 8a, 9, 11p, 12a.
3. Gastrectomía con conservación del píloro

 D1: No. 1, 3, 4sb, 4d, 6 y 7.
 D1+: D1 + No. 8ª, 9.
4. Gastrectomía proximal
 D0: Linfadenectomía menor que D1.

 D1: No. 1, 2, 3a, 4sa, 4sb y 7.
 D1+: D1+ No. 8a, 9 y 11p.[ CITATION 1 \l 2058 \m MarcadorDePosición1]
Cuando la extensión n de la linfadenectomía realizada no cumple con los criterios del

nivel D, la estación del ganglio linfático que se ha resecado adicionalmente o se ha
dejado in situ podría registrarse con la clasificación D y agregando el ganglio linfático
extra, por ejemplo: D1 (+No. 8a).
Para los tumores que invaden el esófago, la resección del n. 110 debe agregarse
D1+ y la resección de los N.19, 20, 110 y 111 a D2.
Los ganglios linfáticos paraesofágicos torácicos inferiores (ganglios No.110) suelen
estar adheridos a la parte inferior del esófago que extrae para obtener un margen de
resección suficiente en el tratamiento del cáncer gástrico según la clasificación
japonesa. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Indicaciones para la realización de linfadenectomías según la clasificación
desde D1 a D2
 Linfadenectomía D1: está indicada para tumores T1a que no cumplen los
criterios de EMR/ESD y para los tumores T1bN0 que son histológicamente de
tipo diferenciado y de 1.5cm o menos de diámetro.
 Linfadenectomía D1+: está indicada en tumores T1N0 distintos de los anteriores.
 Linfadenectomía D2: indicada para tumores T2-T4 potencialmente curables, así

como para los tumores T1N+. el bazo debe conservarse en la gastrectomía total
para el cáncer avanzado de la parte superior del estómago, siempre que el tumor
no afecte la curvatura mayor.
 Linfadenectomía D2+: se refiere a la combinación de una gastrectomía no

estándar con linfadenectomía extendida más allá de D2, se considera en casos
en los que faltan pruebas sólidas, en condiciones en las que se pueda realizad
de manera segura. Este tipo de linfadenectomía consta de 4 variantes distintas
en la cual se busca diseccionar distintos ganglios según sea el caso los cuales
son:
 D2+ No. 10: Disección de ganglios linfáticos hiliares esplénicos (No. 10)
con o sin esplenectomía por cáncer de la parte superior del estómago
que invade la curvatura mayor.
 D2+ No. 14: Disección del ganglio venoso mesentérico superior (No. 14)
por cáncer de estómago distal con metástasis a los nódulos linfáticos
No.6.
 D2+ No, 13: Disección del ganglio linfático de la cabeza del páncreas
posterior (No. 13) por cáncer que invade el duodeno. Las metástasis a
los ganglios No. 13, que no están incluidos en los ganglios linfáticos
regionales para el cáncer gástrico, generalmente deben clasificarse
como M1.
 D2+ No.16: Disección del ganglio aórtico abdominal (No. 16) después de
quimioterapia neoadyuvante por cáncer con afectación ganglionar
extensa. [ CITATION 1 \l 2058 \m MarcadorDePosición1 \m Com13].
Cáncer de unión gastroesofágica

Se considera una excepción en cuanto al proceso de disección linfática dado que en
el resto de carcinomas gástricos la extensión de la linfadenectomía varía según el tipo
de gastrectomía. Para este caso se creó un algoritmo distinto en conjunto por parte de
la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico y la Sociedad Esofágica de Japón
realizando una vigilancia en 2012-2013 a los casos de cáncer de la unión
gastroesofágica menores de 4cm de diámetro en 3177 pacientes. El algoritmo
construido muestra el estándar tentativo en la extensión de la linfadenectomía basado
en la ubicación del tumor, histología y categorías T.[ CITATION 1 \l 2058 ]
A continuación, se presenta el algoritmo realizado, sin embargo, actualmente se
realiza un estudio prospectivo de fase ll realizado por la misma fuerza conjunta para
investigar más a fondo este problema.
La linfadenectomía como se muestra en el algoritmo es la recomendación tentativa,

aunque en este momento no se puede negar el beneficio de supervivencia de una
linfadenectomía más extensa. [ CITATION 1 \l 2058 ]
En cuanto a la extensión de la resección del esófago y estomago se selecciona
cualquiera de los siguientes procedimientos: gastrectomía proximal con o sin resección
del esófago inferior, gastrectomía total con o sin resección del esófago inferior,
resección esofágica y resección gástrica superior. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Cirugías adyuvantes
Se realizarán procedimientos en conjunto a una gastrectomía en los casos en los
que el tumor se extienda a otras localidades. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Preservación del Nervio Vagal
La preservación de la rama hepática del vago anterior y/o la rama celiaca del vago
posterior contribuye a mejorar la calidad de vida postoperatoria mediante la reducción
de la formación de cálculos biliares, diarrea y/o pérdida de peso posterior a la
gastrectomía.
Omentectomía
Se refiere a la extirpación del epiplón mayor durante la gastrectomía estándar para
tumores T3 o más profundos. Para los tumores T1 y T2 se puede preservar el epiplón a
más de 3cm de la arteria gastroepiploica.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Resección Combinada de Órganos Adyacentes
Se realiza en los tumores en los que la lesión primaria o metastásica invade
directamente órganos adyacentes, se puede realizar una resección combinada del
órgano afectado para obtener una resección R0.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Cirugía laparoscópica
Se puede considerar como una opción para tratar el cáncer estadio l que se puede
resecar mediante gastrectomía distal. En cuanto al cáncer más avanzado, actualmente
no hay pruebas para recomendar un abordaje laparoscópico, ya que actualmente se
están realizando ensayos aleatorios para evaluar la seguridad y resultados a largo
plazo.
En cuanto a la gastrectomía total por vía laparoscópica no se ha informado ningún
ensayo prospectivo, por lo que ha sido calificada por las guías de la Sociedad Japonesa
de Cirugía Endoscópica (2014) como recomendación C1 (se puede considerar para un
paciente que necesita una gastrectomía total, pero actualmente no hay evidencia
científica disponible que respalde el procedimiento. Al considerar este procedimiento, la
institución donde se realice debe planificar hacerlo con suficiente precaución, ya que se
informó que las complicaciones postoperatorias son significativamente más frecuentes
en el primer año de su introducción.
Al realizarse una gastrectomía por vía endoscópica, se debe obtener el
consentimiento informado de todos los pacientes después de proporcionar suficiente
información, incluida la falta de datos sobre las consecuencias a largo plazo.
Reconstrucción postgastrectomia
A continuación, se enumeran los procesos empleados para la reconstrucción luego
de realizar cada tipo de gastrectomía:
1. Gastrectomía Total.
 Esofagoyeyunostomia en Y de Roux.
 Interposición yeyunal.
 Método de doble vía.
2. Gastrectomía Distal.
 Billorth l gastroduodenostomia.
 Gastroyeyunostomía en Y de Roux.
3. Gastrectomía con Preservación del Píloro.

 Gastro-gastrostomía.
4. Gastrectomía Proximal.
 Esofagogastrostomia.
 Método de doble vía.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Resección endoscópica
Métodos de Resección endoscópica
1. Resección endoscópica de la mucosa.
Procedimiento en que se levanta la lesión y la mucosa circundante
mediante inyección de submucosa de solución salina (normo o hipertónica) y
se extrae con un lazo de acero de alta frecuencia.[ CITATION Soc20 \l
2058 \m 1]
2. Disección de la submucosa endoscópica.

Se realiza una incisión circunferencial con un cuchillo eléctrico de alta
frecuencia con punta aislante en la mucosa que rodea a la lesión y la capa
submucosa se diseca de la capa muscular.
Las muestras de biopsia tumoral y los tumores resecados endoscópicamente se
clasifican histológicamente en:
 Tipo diferenciado: incluye el tipo epitelial maligno, tipo general, de
adenocarcinoma papilar y adenocarcinoma tubular.
 Tipo indiferenciado: incluye el adenocarcinoma poco diferenciado y el carcinoma

de células en anillo de sello. En caso de que se encuentre un adenocarcinoma
mucinoso en la capa submucosa, se debe manejar como un tipo indiferenciado.
Cuando un tumor consta de componentes de ambos tipos (diferenciado e

indiferenciado) se clasifica como el tipo que predomine más cuantitativamente.
Cuando en un tumor se encuentra más de un tipo histológico, todos los tipos
histológicos deben registrarse en orden de predominio cuantitativo.[ CITATION 1 \l 2058
]
Indicaciones de resección endoscópica
La estatificación clínica precisa especialmente importante para los pacientes
considerados para resección endoscópica. [ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
1. Indicación absoluta
Hace referencia a un tumor indicado para resección endoscópica como tratamiento
estándar. En este tipo de indicaciones la posibilidad del tumor de albergar metástasis
en los ganglios linfáticos es inferior al1%. Para esta población, se espera que la
resección endoscópica tenga un efecto terapéutico equivalente a una resección
quirúrgica.
Las indicaciones absolutas para la Resección Endoscópica de Mucosa (EMR) o
Disección Endoscópica de la Submucosa (ESD) son:
 Adenocarcinoma de tipo diferenciado sin hallazgos ulcerativos, en el que la
profundidad de la invasión diagnostica clínicamente como T1a y el diámetro es
menor a 2cm.
 Adenocarcinoma de tipo diferenciado con hallazgos ulcerativos, en el que la
profundidad de la invasión diagnostica clínicamente como T1a y el diámetro es
menor o igual a 3cm.[ CITATION 1 \l 2058 ]
2. Indicación ampliada
Hace referencia a cuando un tumor está indicado para resección endoscópica como
tratamiento en investigación. En este caso el tumor carece de evidencia suficiente para
un resultado a largo plazo después de la resección endoscópica, aunque la posibilidad
de albergar metástasis en los ganglios linfáticos es inferior al 1%.
 Adenocarcinoma de tipo diferenciado sin hallazgos ulcerativos en el que la
profundidad de la invasión se diagnostica clínicamente como T1a y el diámetro
es menor o igual a 2cm.
Las lesiones en esta categoría están actualmente excluidas de la indicación absoluta
debido a la falta de evidencia suficiente para el resultado a largo plazo. [ CITATION 1 \l
2058 ]
3. Indicación relativa
Se considera como opción en pacientes ancianos y de alto riesgo operatorio con
comorbilidades graves siempre que se tenga el consentimiento del paciente tras
explicar el riesgo de enfermedad residual, posiblemente en forma de metástasis
ganglionar. [ CITATION 1 \l 2058 ]
4. Indicación de resección endoscópica por recidiva local después de EMR/
ESD
Se considera al haber una recidiva local dentro de la mucosa después de realizar
EMR/ ESD inicial para tumores que habían cumplido con indicación absoluta podría
considerarse como una indicación ampliada para repetir la resección endoscópica. Sin
embargo, debido a la escasez de pruebas contundentes que respalden la resección
endoscópica, repetida, se justifica un estudio observacional a gran escala que analice el
resultado a largo plazo de este procedimiento.[ CITATION 1 \l 2058 ].
Curabilidad de la resección endoscópica

Se deben considerar 2 factores para evaluar la Curabilidad:
 Integridad de la extirpación del tumor primario
 Posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos.

Curabilidad endoscópica A
Se clasifica de esta manera a cuando se cumplen todas las condiciones siguientes,
siempre que el cáncer no tenga hallazgos ulcerativos:
 Resección en bloque, cualquier tamaño de tumor.
 Tipo dominante histológicamente diferenciado.
 T1a
 Margen horizontal negativo.
 Ausencia de infiltración linfovascular.
Si la lesión supera los 2 centímetros de longitud, la Curabilidad endoscópica se
clasifica como C-2.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Cuando el cáncer tiene hallazgos ulcerativos, la resección aún se clasifica como A,
cuando se cumplen todas las siguientes condiciones:
 Resección en bloque
 Tamaño del tumor menor o igual a 3cm.
 Tipo dominante histológicamente diferenciado
 T1a, HM0, VM0, Ly0, V0.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Curabilidad endoscópica B
Se clasifica como curabilidad endoscópica B para el cáncer Pt1b cuando se cumplen
todas las condiciones siguientes:
 Resección en bloque.
 Histológicamente de tipo dominante diferenciado.
 pt1b1 (menor a 500 μm de la muscularis mucosae) HM0, VM0, Ly0, V0.
 Tamaño del tumor menor o igual a 3cm.
Si el componente indiferenciado se incluye en la porción de la invasión submucosa,
la curabilidad endoscópica se clasifica como C-2. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Curabilidad Endoscópica C
Se clasifica así cuando no cumple las condiciones descritas anterior mente para
clasificarla como A o B.
Se usa esta clasificación cuando es de tipo histológicamente diferenciado y cumple
otros criterios para clasificarse como A o B, pero no se resecó en bloque o tenía un
margen horizontal positivo. Todas las demás resecciones de curabilidad C se
subclasifican como curabilidad endoscópica C-2.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Tratamientos después de la resección endoscópica

Posterior a Curabilidad Endoscópica A y B
Se recomienda realizar una endoscopia cada año o cada dos años posteriores a la
resección en A. En curabilidad B se recomienda además del seguimiento endoscópico
anual o bianual, agregar, ecografía abdominal o tomografía computarizada para
vigilancia de metástasis después de la resección. En ambas se recomienda realizar
pruebas de detección para Helicobacter Pylori y tratarlo de ser positivo.[ CITATION 1 \l
2058 ]
Posterior a curabilidad endoscópica C
 Curabilidad endoscópica C-1

A pesar de que el riesgo de presentar metástasis linfática es bajo, se recomienda
seguir una de las siguientes alternativas con previo consentimiento del paciente:
repetición de la DES, resección quirúrgica, observación cercana esperando un efecto
de quemadura de la DES inicial y coagulación endoscópica usando un coagulador laser
o de plasma de argón.
Cuando la lesión es de tipo diferenciado y menor o igual a 3cm, el tamaño de la
lesión de la mucosa residual debe evaluarse mediante endoscopia. A los pacientes con
margen horizontal positivo dentro de la porción de invasión submucosa y a los que se
sometieron a resección por partes en la que la línea de resección involucro la porción
de invasión submucosa, se les recomienda realizar gastrectomía con linfadenectomía,
ya que el diagnostico histológico en esta situación está destinado a ser incierto.
 Curabilidad endoscópica C-2
El estándar suele ser gastrectomía con linfadenectomía. En casos en los que la
cirugía sea muy riesgosa por factores como edad o comorbilidades graves, se debe
informar a los pacientes de la posibilidad de enfermedad recurrente que puede ser
incurable con un pronóstico desalentador.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Informe de anatomía patológica

Biopsia endoscópica
Es fundamental que exista suficiente volumen tumoral para poder emitir un
diagnóstico de la lesión. Tumoral. La finalidad de la biopsia endoscópica es el
diagnostico histopatológico de la neoplasia, la extensión tumoral y otros aspectos de la
lesión deben ser estudiados en la pieza quirúrgica. El informe de la biopsia debe incluir:
 Diagnóstico de neoplasia.
 Tipo tumoral y grado de diferenciación. [ CITATION Com13 \l 2058 ]
Pieza quirúrgica
Al realizar una gastrectomía en un paciente en el que no se ha realizado tratamiento
previo el informe anatomopatológico recogerá:
 Localización y tipo histológico del tumor.
 Tamaño y aspecto macroscópico.
 Grado histológico.
 Profundidad de invasión tumoral.
 Estado de los márgenes quirúrgicos.
 Evaluación de la extensión ganglionar.
 Existencia de infiltrado linfático y/o vascular, afectación perineural.[ CITATION
Com13 \l 2058 ]
Gastrectomía con tratamiento previo.
Se utilizará el grado de regresión tumoral de Mandard.
 Grado 1: respuesta completa. Ausencia de células tumorales.
 Grado 2: predominio de fibrosis. Aislados nidos tumorales residuales.
 Grado 3: predominio de la fibrosis sobre los nidos tumorales residuales.
 Grado 4: predominio de los nidos tumorales sobre la fibrosis.
 Grado 5: ausencia de cambios regresivos. No se observan cambios significativos
de respuesta frente al tratamiento (ausencia de fibrosis). [ CITATION Com13 \l
2058 ]
Vía clínica después de cirugía por cáncer gástrico.

 Se realizó la propuesta “una vía básica” con el fin de reducir las disparidades en
el manejo quirúrgico de cáncer gástrico. La guía se basa en torno a algunos
elementos básicos, como la extracción de la sonda nasogástrica, el inicio de
ingesta de líquidos por vía oral, el inicio de ingesta de alimentos sólidos, la
administración de antibióticos, la interrupción de la administración de líquidos vía
intravenosa y alta del hospital (8 a 14 días posteriores a la cirugía)[ CITATION
 Los criterios de egreso hospitalario incluyen: temperatura menor a 37 grados

Celsius, ingesta de alimentos por vía oral superior a un tercio del estado normal y
buen control del dolor. Esta vía es aplicable a todos los procedimientos
quirúrgicos, incluida la gastrectomía total, distal y proximal independientemente
de su realización por vía laparoscópica o por vía abierta.
 Se debe tener en cuenta que la mayoría de recidivas del cáncer gástrico ocurren
aproximadamente dentro de los 2 años siguientes en el 70 a 80 % de los casos y
casi todas las recidivas a los 5 años después de finalizar la terapia local, cabe
destacar que, a veces se han detectado recidivas potencialmente tratables más
de 5 años después de la terapia con fines de curación. Por lo tanto, después de
5 años puede considerarse el seguimiento adicional basado en los factores de
riesgo y las comorbilidades.
Quimioterapia sistémica.
El objetivo actual de la quimioterapia, es retrasar la manifestación o mejorar los
síntomas relacionados con la enfermedad y prolongar la supervivencia. La
quimioterapia desarrolla un papel importante para el cáncer gástrico
recurrente/avanzado irresecable. Se ha demostrado que hay una reducción
considerable del tumor en muchos casos de cáncer gástrico avanzado con la utilización
de quimioterapia, sin embargo, no ha llevado a una curación. El tiempo medio de
supervivencia alcanzado en ensayos clínicos internacionales para la enfermedad en
esta etapa es de 6 a 14 meses. La quimioterapia sistémica es el tratamiento a
considerar principalmente para pacientes con cáncer gástrico avanzado o aquellos que
se sometieron a una resección no curativa.[ CITATION Soc20 \l 2058 \m Ame17].
Indicaciones de quimioterapia sistémica para cáncer gástrico

avanzado.
La quimioterapia sistémica está indicada para pacientes con cáncer gástrico

avanzado o aquellos que fueron sometidos a resección R2, siempre que se conserven
el estado general y las funciones principales de los órganos (pacientes en estado
funcional 0 a 2, con cáncer localmente avanzado irresecable o cáncer con metástasis a
distancia sincrónicas o mecatrónicas).[ CITATION 1 \l 2058 ]
Criterios estándar para indicación de quimioterapia sistémica.
 Cáncer gástrico histológicamente probado.
 Estado funcional (PS) 0-2. La quimioterapia generalmente no se recomienda

para pacientes PS 3 o peor, y la decisión de hacer una excepción a la regla debe
tomarse discretamente considerando la seguridad y las consecuencias clínicas
para cada individuo.
 Función preservada de los órganos principales.
 Sin comorbilidades graves.
 Consentimiento informado escrito obtenido por el paciente.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Previo y durante la quimioterapia sistémica deben realizarse pruebas de rutina entre

las cuales cabe mencionar:
 Previo a su realización se debe evaluar: PS, altura, peso, síntomas, hallazgos de
exámenes previos, datos de laboratorio (incluir pruebas de virus de hepatitis) y el
tamaño de las lesiones tumorales evaluadas por TAC u otro método diagnostico
apropiado.
 Durante la realización de quimioterapia sistémica debe evaluarse la respuesta al

tratamiento por medio de TAC, endoscopia gastrointestinal y rayos x con
contraste cada 2 o 3 meses, comparando hallazgos diagnósticos con los datos
obtenidos al inicio de la quimioterapia. Según la guía en la que se base el
tratamiento puede, puede evaluarse mediante la Clasificación Japonesa de
Carcinoma Gástrico o los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores
Sólidos (RECIST) para decidir si continuar o no con la quimioterapia.
 El tercer paso se basa en la decisión de continuar o no con la quimioterapia,

modificación de dosis del fármaco o cambiar los intervalos del tratamiento. Se
debe basar en la comparación de los eventos adversos con la eficacia obtenidos,
y consultados los detalles de los ensayos clínicos a través de los cuales se
aprobó el tratamiento. Las medidas deben ser consideradas constantemente
dado que hay un riesgo alto por toxicidad acumulada y puede traer
complicaciones para el paciente, verificar las toxicidades cutáneas, la disgeusia y
la neuropatía periférica.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Principios de terapia sistémica.

 Se prefieren los regímenes citotóxicos con dos fármacos para los pacientes
con enfermedad avanzada debido a la toxicidad más baja. Los regímenes
citotóxicos con tres fármacos deben reservarse para los pacientes aptos
medicamente, con buen estado funcional y acceso a evaluaciones frecuentes de
la toxicidad.
 Los regímenes deben elegirse en el contexto del estado funcional, las

comorbilidades médicas y el perfil de toxicidad.
 Puede ser preferible realizar modificaciones del régimen de categoría 1 o el

uso de los regímenes de categoría 2ª o 2B, si la evidencia respalda un perfil de
toxicidad más favorable sin comprometer la eficacia.
 Se sugieren las dosis y esquemas de cualquier régimen que no deriven de la

evidencia de categoría 1, y están sujetos a modificaciones adecuadas según las
circunstancias.
 Se permiten combinaciones y esquemas alternativos de citotóxicos según la

disponibilidad de los agentes, las preferencias de la práctica y las
contraindicaciones.
 La terapia periquirúrgica o la quimioterapia posquirúrgica más

quimiorradiación es el enfoque preferido para el cáncer gástrico localizado.
 Se recomienda la quimioterapia posquirúrgica después de la disección de los

ganglios linfáticos D2.
 En el contexto adyuvante, al finalizar la quimioterapia o quimiorradiación, los

pacientes deben ser monitoreados para detectar complicaciones relacionadas
con la terapia a largo plazo. [ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
Agentes utilizados contra el cáncer.

Los agentes quimioterapéuticos o moleculares suelen administrarse en
monoterapia o terapia combinada según sea la evidencia de cada régimen
terapéutico, a continuación, se presenta un listado los agentes utilizados en el
tratamiento de cáncer gástrico avanzado:
 Fluorouracilo (5-FU).
 Tegafur / 5-cloro-2,4-capecitabina.
 Cisplatino (SP).
 Oxaliplatino. (XP)
 Irinotecán.
 Docetaxel.
 Paclitaxel.
 Nab-paclitaxel.
 Trastuzumab.
 Ramucirumab
 Nivolumab.
El grado de recomendación otorgado a cada régimen quimioterapéutico se clasifica
en los dos niveles de acuerdo con las guías japonesas para el tratamiento de cáncer
gástrico y evidencias obtenida en distintos estudios clínicos.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Los regímenes recomendados y los recomendados condicionalmente dividen la
utilización de fármacos basándose en fármacos de primera y segunda línea
(recomendados condicionalmente) y se agrega en fármacos de tercera línea en
regímenes recomendados, basándose en la positividad o negatividad de HER2.
HER2: proteína humana receptora del factor de crecimiento epidérmico 2, favorece el
crecimiento de células cancerosas.
Regímenes Recomendados.
De acuerdo a las guías japonesas se definen como aquellos que cumplen los
siguientes requisitos para pacientes que se encuentran en condiciones generales
suficientes para cumplir con los criterios de inclusión de los ensayos clínicos.
 La superioridad significativa o la no inferioridad del tratamiento estándar
convencional en los términos de supervivencia global ha sido probada por un
ensayo clínico de fase ll nacional o internacional.
 Se ha demostrado un beneficio clínico reproducible mediante múltiples ensayos
clínicos de fase ll nacionales o internacionales para un grupo específico de
pacientes.
 El régimen ha servido como brazo de control en múltiples ensayos clínicos de
fase ll nacionales o internacionales y se ha considerado como uno de los
regímenes estándar.
Regímenes Recomendados Condicionalmente.

Se definen como aquellos que cumplen cualquiera de los siguientes requisitos y
podrían sustituir a los “regímenes recomendados” cuando se considere más apropiado
después de considerar los factores como:
 Estado general del paciente: incluido el estado de la enfermedad, edad,
funciones de los órganos y comorbilidades.
 Factores sociales: necesidad de ingreso hospitalario, costo del tratamiento,

distancia al hospital que limita la frecuencia de visita.
 Preferencia personal que deriva del tipo de eventos adversos.
o Se considera que el régimen tiene un beneficio clínico en una condición

especifica en la que el paciente puede no tolerar el “régimen recomendado”.
o Se considera que el régimen ha demostrado un beneficio clínico basado en el

amplio uso en Japón como practica general o mediante la interpretación de
ensayos clínicos relevantes, aunque la evidencia no es lo suficientemente sólida
para su inclusión en el “régimen recomendado”.
Los regímenes recomendados se basaron en la votación de seis médicos oncólogos
que eran miembros del Comité de Directrices de la Asociación Japonesa de Cáncer
Gástrico, con votos a favor del 70% (5/6) de los médicos oncólogos. Dada la
complejidad de la práctica clínica diaria, podría haber situaciones en las que los
regímenes que no se enumeran podrían servir como una opción útil.
Debido a la escasez de resultados de ensayos clínicos específicos para pacientes de
edad avanzada y para pacientes con función orgánica deteriorada o comorbilidades, no
es posible indicar con evidencia suficiente si un “régimen recomendado
condicionalmente” es superior o más seguro que un “régimen recomendado”
administrado en una dosis reducida o un intervalo de tratamiento modificado. Por lo
tanto, el régimen terapéutico óptimo para los pacientes debe seleccionarse caso por
caso, y las guías deben servir solo como referencia.
Tratamiento de primera línea para cáncer gástrico recurrente/

avanzado irresecable.
Dado que los regímenes que contienen trastuzumab se convirtieron en el estándar
de atención para el cáncer gástrico HER2 positivo, se recomienda encarecidamente la
prueba HER2 en todos los pacientes que recibirán quimioterapia para el cáncer gástrico
metastásico o irresecable. Los métodos de prueba HER2 incluyen inmunohistoquimica
e hibridación in situ.
El trastuzumab sigue siendo el estándar independientemente de la guía consultada,
siendo considerado de igual manera en las Guías NCCN 1.2020 como en las guías
japonesas. El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal, una versión artificial de una
proteína especifica que ataca a la proteína HER2. El medicamento es funcional
únicamente si el tumor tiene cantidades elevadas de HER2.[ CITATION Ame17 \l
2058 \m 1]
Ramucirumab es un medicamento de terapia dirigida (como el trastuzumab) que
funciona como anticuerpo monoclonal que se une al receptor de VEGF, bloqueando la
unión de VEGF a la superficie celular. Para el crecimiento y propagación tumoral, se
necesita la formación de nuevos vasos sanguíneos (vasculoneogenesis) para que los
tumores obtengan suficiente aporte sanguíneo y nutricional. La proteína VEGF funciona
como mensajero de superficie celular para la formación de nuevos vasos sanguíneos
[ CITATION Ame17 \l 2058 ].
El ramucirumab se emplea en el tratamiento de cáncer gástrico avanzado,
usualmente cuando otros medicamentos han dejado de surtir efecto. Su administración
suele ser cada dos semanas vía intravenosa [ CITATION Ame17 \l 2058 ].
Cáncer gástrico HER2 negativo.

Una combinación de S-1 y cisplatino (SP) es el estándar de atención (en régimen
recomendado) basado en los resultados de dos ensayos de fase lll realizados en Japón
(ensayo JCOG 9912 y ensayo SPIRITS). Una vez que se demostró su no inferioridad a
la combinación de 5-FU / cisplatino (FP), una combinación de capecitabina y cisplatino
(XP) se convirtió en uno de los tratamientos estándar en el extranjero y se empleó un
control en varios estudios globales de fase lll, incluido el ensayo ToGA y ensayo
AVAGAST. Dado que la seguridad y eficacia de XP han sido reconocidas en análisis de
subconjuntos de los participantes japoneses en estos ensayos, esta combinación se
agregó a la lista de “Regímenes recomendados” (nivel de evidencia A). CapeOX una
combinación entre capecitabina y oxaliplatino que fue aprobada en 2014 en Japón, ha
demostrado eficacia que es al menos equivalente a la FP en el análisis de subconjuntos
de un estudio fase lll.
Una combinación de S-1 y oxaliplatino (SOX) también demostró una eficacia similar a
la SP en el estudio G-SOX con nivel de evidencia B.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Cáncer gástrico HER2 positivo.

La definición de HER2 positivo en el ensayo ToGA había sido IHC3+ o FISH positivo.
En los análisis de subgrupos del ensayo, el beneficio de supervivencia fue más distinto
en tres las cohortes IHC3+ o FISH positivo/ IHC2+. Por lo tanto, los regímenes que
contienen trastuzumab se recomiendan actualmente para pacientes con IHC3+ o FISH
positivo / IHC2+ en la práctica clínica. Dado que la infusión continua de 5-FU
(fluorouracilo) rara vez se usa en la actualidad, una combinación de trastuzumab con
XP que se empleó en el estudio ToGA (nivel de evidencia A), y combinaciones de
trastuzumab con SP trisemanal o convencional donde la eficacia de ambos regímenes
fue satisfactoria en los sucesivos estudios de fase ll (nivel de evidencia B). [ CITATION 1
\l 2058 ]
Tratamiento de segunda línea para el cáncer gástrico avanzado /

recurrente irresecable
El tratamiento de segunda línea se recomienda para pacientes con un estado
funcional suficiente, porque varios ensayos aleatorios demostraron un beneficio
significativo de la quimioterapia en la supervivencia sobre la mejor atención de apoyo
(BSC), y se observó un resultado favorable en un ensayo fase lll que comparo dos
regímenes terapéuticos en el segundo tratamiento.
Los ensayos aleatorizados realizados en Alemania, Corea y Reino Unido revelaron
ventaja significativa en la supervivencia de la quimioterapia de segunda línea (docetaxel
o irinotecán) sobre el BSC.[ CITATION 1 \l 2058 ]
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia adyuvante posoperatoria se administra con la intención de reducir la
recurrencia controlando las células tumorales residuales después de una resección
curativa. En 2006 en el ensayo ACTS-GC, un estudio que aseguro el lugar de la
monoterapia posoperatoria con S-1 como estándar de atención (nivel de evidencia A).
Después de esto, se exploró la viabilidad de varias combinaciones de fármacos contra
el cáncer con S-1 en el posoperatorio, de los cuales se demostró que la combinación de
S-1 y docetaxel tiene un beneficio significativo en la supervivencia sin recaídas sobre S-
1 en el análisis intermedio de un ensayo de fase lll (JACCRO GC-07 para el cáncer
gástrico en estadio lll) [ CITATION 1 \l 2058 ].
Otro tratamiento que se comprobó eficaz en términos de supervivencia sin recaídas
en un ensayo clínico de fase lll realizado en Corea (CLASSIC) para el cáncer de
estómago TNM en estadio ll/lll fue la combinación de capecitabina + oxaliplatino.
Posteriormente el oxaliplatino en el entorno adyuvante posoperatorio fue aprobado para
el cáncer gástrico en Japón en noviembre de 2015 (nivel de evidencia A). Con pruebas
de que la quimioterapia adyuvante posoperatoria adecuada mejora la supervivencia
después de la resección curativa, los esfuerzos para administrar el tratamiento en una
dosis y programa preplanificados mientras se mantiene el estado general y se controlan
las toxicidades son ahora un componente esencial del tratamiento para el cáncer
gástrico en estadio ll y lll [ CITATION 1 \l 2058 ].
Regímenes y esquemas posológicos de terapia sistémica
Se encontró en las Guías NCCN para cáncer gástrico ver.1.2020 el esquema más
completo y actualizado de recomendaciones en cuanto al tratamiento de terapia
sistémica en distintos casos en los que cabe mencionar:[ CITATION
 Quimioterapia periquirúrgica.
 Quimioterapia prequirúrgica.
 Quimioterapia posquirúrgica.
 Quimioterapia para enfermedad irresecable.
 Quimioterapia para cáncer localmente avanzado o metastásico (donde no se
indica la terapia local).
o Terapia de primera línea.
o Terapia de segunda línea y posterior.
Los esquemas pueden variar según la disponibilidad de medicamentos y factores
individuales de cada paciente. A menudo es necesario hacer modificaciones a las dosis
y esquema del fármaco, e iniciar intervenciones en el tratamiento complementario
debido a las toxicidades previstas y a la variabilidad de cada paciente, el tratamiento
previo, estado nutricional y la comorbilidad, por lo que se sugiere la participación de un
equipo completo de atención medica con experiencia en el uso de agentes
antineoplásicos y el manejo de las toxicidades asociadas con cáncer.
Quimioterapia periquirúrgica.
Regímenes preferidos Otros regímenes recomendados.
Fluoropirimidina y oxaliplatino. Fluorouracilo y cisplatino.
Realizar 3 ciclos prequirúrgicos y 3 ciclos Realizar 3 ciclos prequirurgicos y 4 ciclos
posquirúrgicos posquirúrgicos.
 Oxaliplatino 85mg/m2 i.v. el día 1.  Fluorouracilo 200mg/m2 en infusión continua i.v.
 Leucovorina 400mg/m2 i.v. el día 1. durante 48 horas los días 1 y 2.
 Fluorouracilo 400mg/m2 i.v. rápida el día 1.  Cisplatino 50 mg/m2 i.v. el día 1 en dosis cada
 Fluorouracilo 1200mg/m2 en infusión continua 14 días.
i.v. durante 24 horas diariamente los días 1 y 2.
 En ciclos cada 14 días.
 Oxaliplatino 85mg/m2 I.v. el día 1.
 Leucovorina 400mg/m2 i.v. el día 1.
 Fluorouracilo 2600mg/m2 en infusión continua
i.v. durante 24 horas el día 1
 Capecitabina 1000mg/m2 p.o. dos veces al día
los días 1 y 14.
 Oxaliplatino 130 mg/m2 i.v. el día 1.
Fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y
docetaxel (FLOT).
En 4 ciclos prequirurgicos y 4 ciclos postquirúrgicos.
 Fluorouracilo 2600 mg/m2 en infusión continua
i.v. durante 24 horas el día 1.
 Leucovorina 200 mg/m2 i.v. el día 1.
 Docetaxel 50 mg/m2 i.v. el día 1.
Quimioterapia prequirúrgica.
Regímenes preferidos. Otros regímenes recomendados.
Fluorouracilo y oxaliplatino. Paclitaxel y carboplatino.
 Oxaliplatino 85mf/m2 i.v. el día 1.  Paclitaxel 50 mg/m2 i.v. el día 1.
 Leucovorina 400 mg/m2 i.v. el día 1.  Carboplatino AUC 2 i.v. el día 1.
 Fluorouracilo 400 mg/m2 i.v rápida el día 1.  Semanalmente durante 5 semanas.
i.v. durante 24 horas los días 1 y 2.
 En ciclos cada 14 días durante 3 ciclos con
radiación.
Capecitabina y oxaliplatino.
 Oxaliplatino 85mg/m2 i.v. los días 1, 15 y 29.
Por 3 dosis.
 Capecitabina 625 mg/m2 p.o. dos veces al día
los días 1 al 5 durante 5 semanas.
Fluorouracilo y cisplatino.
 Cisplatino 75-100mg/m2 por infusión continua
i.v. durante 24 horas durante los días 1-4 y 29-
32.
 Ciclo de 35 días.
 Cisplatino 15mg/m2 i.v. diariamente los días 1-
5.
i.v. durante 24 horas diariamente los días 1-5.
 En ciclos cada 21 días durante 2 ciclos.
Capecitabina y cisplatino.
 Cisplatino 30 mg/m2 i.v. el día 1.
los días 1-5.
 Semanalmente durante 5 semanas.
Paclitaxel y fluoropirimidina.
 Paclitaxel 40-50 mg/m2 i.v. el día 1
semanalmente.
 Fluorouracilo 300 mg/m2 por infusión continua
i.v. diariamente los días 1-5.
 Paclitaxel 45-50 mg/m2 i.v. el día 1.
 Capecitabina 625-825 mg/m2 p.o. dos veces al
día los días 1-5.
Quimioterapia posquirúrgica.
El panel reconoce que el ensayo de INTERGROUP P116 formó la base para la
estrategia de quimiorradiación adyuvante posquirúrgica. Sin embargo, el panel no
recomienda las dosis y esquemas de agentes citotóxicos especificados en este ensayo
debido a los problemas relacionados con la toxicidad. El panel recomienda una de las
modificaciones siguientes en su lugar.
Pacientes con menos de una disección de Pacientes con una disección de ganglios
ganglios linfáticos D2 linfáticos D2 primaria.
Fluorouracilo. Capecitabina y oxaliplatino.
2 ciclos antes y 2 ciclos después de la
quimiorradiación.
 Leucovorina 400 mg/m2 i.v. el día 1
 Fluorouracilo 400 mg/m2 i.v. rápida el día 1.  Capecitabina 1000 mg/m2 p.o. dos veces al día
 Fluorouracilo 1200 mg/m2 en infusión continua los días 1-14
i.v. durante 24 horas los días 1 y 2.  Oxaliplatino 130 mg/m2 i.v. el día 1
 En ciclos cada 14 días.  En ciclos cada 21 días durante 8 ciclos.
Con radiación. Fluoropirimidina y oxaliplatino.
 Fluorouracilo 200-250 mg/m2 por infusión
continua durante 24 horas los días 1-5.
 Semanalmente durante 5 semanas
Capecitabina.  Oxaliplatino 85 mg/m2 i.v. el día 1.
1 ciclo antes y 2 ciclos después de la  Leucovorina 400 mg/m2 i.v. el día 1.
quimiorradiación.  Fluorouracilo 400 mg/m2 i.v. rápida el día 1.
durante 24 horas los días 1 y 2.
 Capecitabina 750-1000 mg/m2 p.o. dos veces al  Oxaliplatino 85 mg/m2 i.v. el día 1
día los días 1-14.  Leucovorina 200 mg/m2 i.v. el día 1.
 En ciclos de 21 días.  Fluorouracilo 2600 mg/m2 en infusión i.v.
continua durante 24 horas el día 1.
Con radiación.
los días 1-5.
 Semanalmente por 5 semanas.
Quimiorradiación de enfermedad irresecable

Regímenes preferidos. Otros regímenes recomendados.
Fluorouracilo y oxaliplatino. Paclitaxel y fluoropirimidina,
 Oxaliplatino 85 mg/m2 i.v. los días 1, 15 y 29  Paclitaxel 45-50 mg/m2 i.v. 1 día
por 3 dosis. semanalmente.
 Fluorouracilo 180 mg/m2 i.v. diariamente los  Fluorouracilo 300 mg/m2 por infusión continua
días 1-33. i.v. diariamente los días 1-5.
 Semanalmente por 5 semanas.
 Oxaliplatino 85 mg/m2 i.v. el día 1.  Paclitaxel 45-50 mg/m2 i.v. el día 1.
 Fluorouracilo 400 mg/m2 i.v. el día 1.  Capecitabina 625-825 mg/m2 por vía oral dos
 Fluorouracilo 800 mg/m2 en infusión continua veces al día los días 1-5.
i.v. durante 24 horas los días 1 y 2.  Semanalmente por 5 semanas.
radiación seguido por 3 ciclos sin radiación.
Capecitabina y oxaliplatino.
 Oxaliplatino 85 mg/m2 i.v. los días 1, 15, 29 por
3 dosis.
los días 1-5 durante 5 semanas.
Fluorouracilo y cisplatino.
 Cisplatino 75-100 mg/m2 i.v. el día 1.
 Fluorouracilo 750-100 mg/m2 por infusión
continua en 24 horas los días 1-4,
radiación seguido por 2 ciclos sin radiación.
Capecitabina y cisplatino
los días 1-5.
Terapia sistémica para cáncer localmente avanzado o metastásico en

el cual no se indica la terapia local
Terapia de primera línea

Trastuzumab (con quimioterapia): se puede agregar en dosis de carga de 8mg/kg i.v.
el día 1 del ciclo y luego en 6 mg/kg i.v. cada 21 días o en dosis de carga de 6mg/kg i.v.
el día 1 y luego 4mg/kg cada 14 días.
Fluoropirimidina y cisplatino. Fluorouracilo e Irinotecán.
 Cisplatino 75-100 mg/m2 i.v. el día 1.  Irinotecán 180 mg/m2 i.v. el día 1.
 Fluorouracilo 750-1000 mg/m2 en infusión  Leucovorina 400 mg/m2 i.v el día 1
continua durante 24 horas los días 1-4.  Fluorouracilo 400 mg/m2 i.v. en infusión rápida el
 En ciclos cada 28 días. día 1.
 Fluorouracilo 1200 mg/m2 en infusión continua i.v.
 Cisplatino 50 mg/m2 i.v. diariamente el día 1.  Irinotecán 80 mg/m2 i.v. el día 1.
 Leucovorina 200 mg/m2 i.v. el día 1.  Leucovorina 500 mg/m2 i.v. el día 1.
 Fluorouracilo 200 mg/m2 en infusión continua  Fluorouracilo 2000 mg/m2 iv. En infusión continua
durante 24 horas el día 1. durante 24 horas el día 1.
 En ciclos cada 14 días.  Semanalmente durante 6 semanas seguido por 2
semanas sin tratamiento.
 Cisplatino 90 mg/m2 i.v. el día 1. Paclitaxel con cisplatino o carboplatino.

 Capecitabina 1000 mg/m2 p.o. dos veces al
día los días 1-4
Fluoropirimidina y oxaliplatino.  Paclitaxel 135-200 mg/m2 i.v. el día 1.
 Oxaliplatino 85 mg/m2 i.v. el día 1  Paclitaxel 90 mg/m2 i.v. el día 1.
 Leucovorina 400 mg/m2 i.v. el día 1  Cisplatino 50 mg/m2 i.v. el día 1
 Fluorouracilo 400 mg/m2 en infusión rápida el  En ciclos cada 14 días.
día 1.
 Fluorouracilo 1200 mg/m2 en infusión
continua durante 24 horas diariamente los
días 1 y 2.
 Oxaliplatino 85 mg/m2 i.v. el día 1  Paclitaxel 200 mg/m2 i.v. el día 1.
 Leucovorina 200 mg/m2 i.v. el día 1  Carboplatino AUC 5 i.v. el día 1
 Fluorouracilo 2600 mg/m2 en infusión  En ciclos cada 21 días.
continua i.v. Durante 24 horas el día 1.
 Capecitabina 625 mg/m2 p.o. dos veces al día Docetaxel y cisplatino.
los días 1-14.
 Docetaxel 75-85 mg/m2 i.v. el día 1.
 Cisplatino 70-75 mg/m2 i.v. el día 1.
Fluoropirimidina.
 Leucovorina 400 mg/m2 i.v. el día 1.
 Fluorouracilo 400 mg/m2 en administración rápida
el día 1.
 En ciclos cada 14 días
durante 24 horas los días 1 y 2 cada 28 días.
 Capecitabina 1000-1250 mg/m2 p.o. dos veces al
día los días 1 y 14 en ciclos cada 21 días.
Taxano
 Docetaxel 75-100 mg/m2 i.v. el día 1 en ciclos
cada 21 días.
 Paclitaxel 132-250 mg/m2 i.v. el día 1 en ciclos
cada 21 días.
 Paclitaxel 80 mg/m2 i.v. semanalmente en ciclos
cada 28 días.
Modificaciones del régimen DCF.
 Docetaxel 40 mg/m2 i.v. el día 1
 Fluorouracilo 400 mg/m2 i.v el día 1
durante 24 horas los días 1 y 2
 Cisplatino 40 mg/m2 i.v. el di 3.
 En ciclos cada 14 día
 Docetaxel 50 mg/m2 i.v. el día 1
 Oxaliplatino 85 mg/m2 i.v. el día 1
 Docetaxel 75 mg/m2 i.v. el día 1.
 Carboplatino AUC 6 i.v. el día 2.
durante 24 horas los días 1-3.
ECF.
 Epirubicina 50 mg/m2 i.v. el día 1
 Cisplatino 60 mg/m2 i.v. el día 1
 Fluorouracilo 200 mg/m2 i.v. en infusión continua
durante 24 horas los días 1-21.
 Cisplatino 60 mg/m2 i.v. el día 1
 Capecitabina 625 j mg/m2 p.o. dos veces al día
los días 1-21.
 Oxaliplatino 130 mg/m2 i.v. el día 1
 Capecitabina 625 mg/m2 p.o. dos veces al día los
días 1-21
Terapia de segunda línea

Ramucirumab y Paclitaxel. Ramucirumab.
 Ramucirumab 8 mg/m2 i.v. los días 1 y 15  Ramucirumab 8 mg/kg i.v. el día 1 en ciclos cada
 Paclitaxel 80 mg/m2 los días 1, 8 y 15 14 días.
Taxano. Irinotecán y cisplatino
 Docetaxel 75-100 mg/m2 i.v. el día 1.  Irinotecán 62 mg/m2 i.v. los días 1 y 8.
 En ciclos cada 21 días.  Cisplatino 25-30 mg/m2 i.v. los días 1 y 8.
 Paclitaxel 80 mg/m2 i.v. el día 1 Entrectinib o larotectinib.
 En ciclos cada 21 días. Para tumores con fusión de genes NTRK positivos.
Irinotecán.  Entrectinib 600 mg p.o. una vez al día
O
 Larotectinib 100 mg p.o. dos veces al día.
 Irinotecán 250-350 mg/m2 i.v. el día 1 en Docetaxel e irinotecán.
ciclos cada 21 días.
 Irinotecán 150-180 mg/m2 i.v. el día 1 en  Docetaxel 35 mg/m2 i.v. los días 1 y 8
ciclos cada 14 días.  Irinotecán 50 mg/m2 i.v. los días 1 y 8.
 En ciclos de 21 días.
 Irinotecán 125 mg/m2 i.v. los días 1 y 8 en Fluorouracilo e irinotecán + ramucirumab.
ciclos cada 21 días. Útil en determinadas circunstancias.
Trifluridina y tipiracilo.  Ramucirumab 8 mg/m2 i.v. el día 1.
 Irinotecán 180 mg/m2 i.v. el día 1
 Fluorouracilo 400 mg/m2 en administración rápida
el día 1.
durante 24 horas los días 1 y 2
 Trifluridina y tipiracilo 35 mg/m2 hasta una
dosis máxima de 80 mg por dosis p.o. dos
veces al día, los días 1-5 y 8 .12
 Repetir cada 28 días.
Fluorouracilo e Irinotecán.
 Irinotecán 180 mg/m2 i.v. el día 1.
 Fluorouracilo 400 mg/m2 i.v. en administración
rápida el día 1.
 Fluorouracilo 1200 mg/m2 i.v. en infusión
continua durante 24 horas los días 1 y 2.
Pembrolizumab.
Para terapia de segunda línea o posterior de los
tumores MSI-H/dMMR o terapia de tercera línea o
posterior para el adenocarcinoma gástrico con niveles
de expresión de PD-L1 por PPC de menor o igual a 1.
 Pembrolizumab 200 mg i.v. el día 1
 En ciclos de 21 días.
Radioterapia.
Se define radioterapia como el tratamiento con radiaciones ionizantes dirigido de a

una zona concreta del cuerpo. Las radiaciones ionizantes son generadas por
aceleradores lineales en cuestión de unos minutos con el paciente en decúbito sobre
una camilla, no es un tratamiento doloroso. [ CITATION Soc20 \l 2058 ]
La terapia está indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar
los síntomas que produce la enfermedad, pero no todos los pacientes con cáncer
gástrico son aptos para optar a este tratamiento. Puede realizarse posoperatoria
(adyuvante) o preoperatoria (neoadyuvante).[ CITATION Soc20 \l 2058 ]
Puede ser utilizado de igual manera como tratamiento paliativo, para controlar el
dolor y aliviar otros síntomas de cáncer, en esta forma puede administrarse sola, sin
añadir quimioterapia.
Previo a su realización se recomienda una consulta con un equipo multidisciplinario
que debe incluir distintas especialidades médicas entre las que cabe mencionar,
oncólogos médicos, cirujanos oncólogos, radiólogos, radiooncólogos, gastroenterólogos
y patólogos. El equipo multidisciplinario debe revisar el historial del paciente todos los
estudios de imágenes realizados, endoscopias y exámenes para determinar las pautas
adecuadas del tratamiento por radio terapia como el volumen del tratamiento y los
límites del campo antes de la simulación. Un ejemplo de esto es con la clasificación de
Siewert para cáncer de la unión gastroesofágica, los clasificados como Siewert l y ll
deben tratarse según las pautas de Cancer esofágico y Siewert lll como cáncer gástrico.
Las recomendaciones pueden modificarse según la ubicación de la mayor parte del
tumor.
El panel recomienda un intervalo de dosis de 45 a 50.4 Gy administrado en
fracciones de 1.8 Gy por día. Las dosis más altas se pueden usar como refuerzo para
márgenes quirúrgicos positivos en pacientes específicos .
Para la realización de la radioterapia se debe tener en cuenta la tolerancia del tejido
normal y los límites de dosis para evitar una administración innecesaria de dosis a los
órganos en riesgo, las dosis pueden superarse adecuadamente según las
circunstancias clínicas.[ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
Algunos órganos en riesgo y las dosis medias recomendadas que toleran son:
 Pulmones - ≤20 Gy.
 Corazón - media ≤ 30 Gy.
 Medula espinal - ≤45Gy
 Riñones –media ≤18Gy
 Intestino - ≤45 Gy
 Hígado - ≤25 Gy
Se hace énfasis en que los riñones deben ser evaluados por separado.
En algunos casos pueden utilizarse dosis más altas para los márgenes quirúrgicos
positivos en casos específicos como refuerzo para esa área.
En cuanto a los efectos secundarios de la radioterapia, cabe mencionar que dependen
de su toxicidad en cuanto a la acción sobre tejidos normales y la tolerancia a la terapia
de los mismos. [ CITATION 1 \l 2058 ]
Cuidados paliativos.
Las definiciones de cuidados paliativos de la OMS son aquellos que están enfocados
a mejorar la calidad de vida de los pacientes y familiares de los mismos asociados a
enfermedades potencialmente mortales mediante la prevención y alivio de sufrimiento
mediante la identificación temprana, evaluación y tratamiento impecables del dolor y
otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. Enfocados en cáncer hace
referencia a hacer frente a dolor y otros síntomas del mismo, incluyendo radioterapia,
psicoterapia, meditación entre otros como medio para mejorar la calidad de vida.
[ CITATION MarcadorDePosición1 \l 2058 ]
Consideraciones finales.
Actualmente el cáncer gástrico sigue representando un problema en salud
importante, la mayor dificultad en el tratamiento es que normalmente se encuentra en
un estadio avanzado al momento del diagnóstico, esto a causa de los pocos o nulos
síntomas en estadios iniciales.
El trabajo presentado representa una compilación de guías, artículos, libros, entre
otros, basados en el diagnóstico y tratamientos actuales de cáncer gástrico en distintas
partes del mundo. A pesar de que la incidencia varia significativamente entre distintas
regiones a causa de distintos factores ambientales, genéticos y alimenticios, se
mantiene una gran similitud entre los métodos utilizados para diagnosticarlo y tratarlo.
Siempre se debe considerar la realización de una endoscopia diagnostica en
cualquier paciente que presente síntomas gástricos que hagan sospechar de cáncer
gástrico, sobre todo en pacientes que tengan historia familiar de cáncer gástrico
(incluso cáncer en otras localizaciones comunes) y patologías que predispongan a
cáncer gástrico.
El tratamiento con mayor efectividad siempre será de enfoque quirúrgico (cuando sea
posible) y se buscará siempre mantener la función digestiva lo más cercano a lo normal
posible posterior a cualquier procedimiento quirúrgico. Siempre se deberán evaluar las
condiciones del paciente tanto generales como del tumor previo a la realización de
cualquier procedimiento quirúrgico. El tratamiento con quimioterapia y radioterapia se
reservan para casos en los que sea necesario como adyuvante a la cirugía, en los que
no se recomiende la cirugía, pero pueda haber mejoría sintomática, el esquema se
elegirá según se considere adecuado a cada caso y la disponibilidad tanto de
medicamentos como de maquinaria para realizarlos. De cualquier manera, el
tratamiento no es estándar en todos los casos, deberá valorarse individualmente en
cada paciente y se requiere de un equipo médico con distintas especialidades para
mejores resultados.
Materiales y métodos.
Se utilizaron criterios de compilación, recolectando información preexistente lo

más actualizada posible basada en distintas guías, estudios, publicaciones, artículos
y libros. la información citada en la presente monografía se obtuvo de medios
confiables verificando que posean:
 Diversidad de opiniones.
 Relación directa con el tema de investigación.
 Contenido de información actualizado.
 Que se base en estudios verídicos.
 Confiabilidad.
Se contó con la asesoría de 2 médicos subespecialistas con conocimientos amplios
acerca del tema a investigar, los cuales brindaron su guía y asesoramiento en la
elaboración de la presente.
Se utilizaron datos estadísticos de fuentes confiables sobre el tema investigado
tanto a nivel mundial como a nivel nacional, con el fin de validar la importancia del
estudio, ya que, en Guatemala sigue siendo un problema de salud al cual no se le
debe restar importancia.
Para realizar la citación de la investigación se usaron las normas de Vancouver,
con la cual se muestran los números de referencia a cada bibliografía utilizada. En la
redacción del trabajo se utilizaron las normas APA.
Conclusiones.
 El helicobacter pylori sigue siendo un agente causal importante de

adenocarcinoma gástrico, no debe excluirse la detección ante la sospecha de
cáncer gástrico.
 La incidencia de cáncer gástrico a nivel mundial tiene variaciones significativas

que dependen de distintos factores genéticos, culturales, sociales y ambientales.
 La mayoría de casos de cáncer gástrico se detectan en un estadio avanzado lo

cual dificulta extremadamente el tratamiento.
 El método diagnóstico por excelencia será la endoscopia con biopsia y posterior

examen patológico.
 Además de la endoscopia, siempre deben realizarse estudios tanto de imagen

como sistémicos, con el fin de estadificar bien cada tumor.
 De ser posible, el tratamiento a considerar será una gastrectomía y la extensión

de la misma según sea necesario en cada caso.
 Todo caso de cáncer gástrico debe evaluarse por un equipo multidisciplinario

para elegir la mejor opción terapéutica.
 Cada paciente posee circunstancias y características individuales distintas por lo

que debe evaluarse siempre la mejor opción terapéutica para cada caso y no
estandarizar el tratamiento para todos los casos.
 Posterior a la realización de una gastrectomía siempre deberá buscarse la mejor

opción para reconstruir el tracto gastrointestinal y poder mantener una función
digestiva lo más cercano a lo normal posible.
 La quimioterapia sistémica posee una amplitud de esquemas en cuanto a su

administración, deberá evaluarse rigurosamente con un equipo multidisciplinario
la mejor opción para cada paciente.
 La toxicidad producida por la quimioterapia y radioterapia deben evaluarse
constantemente para que el efecto sea de beneficio para el paciente y evitar
efectos que pongan en peligro la vida.
Recomendaciones.
 Realizar pruebas para detección de helicobacter pylori en pacientes en los

cuales se sospeche de infección y/o adenocarcinoma gástrico.
 Realizar una adecuada entrevista y poner la importancia necesaria en aspectos

que puedan guiar a sospechar cáncer gástrico en todo paciente que presente
sintomatología gástrica, la edad, los antecedentes familiares, hábitos
alimenticios, lugar de origen, vicios y manías, antecedentes personales, entre
otros, son aspectos importantes a destacar al interrogar a cada paciente.
 Se recomienda en todo paciente que se sospeche cáncer gástrico o cuente con

factores de riesgo para padecerlo realizar pruebas de detección temprana que
favorezca el pronóstico.
 Siempre debe apoyarse en estudios de imagen y laboratorio para estadificar y

tipificar adecuadamente cada caso de cáncer gástrico y así elegir la mejor opción
terapéutica a pesar de haber realizado una endoscopía previa.
 Discutir con un equipo compuesto por distintas especialidades y

subespecialidades medicas cada caso de cáncer gástrico. Esto ayudara a
obtener una terapia adecuada para el paciente.
 Informar bien a cada paciente y sus familiares de las consecuencias, posibles

efectos y pasos a seguir en cada régimen de tratamiento.
 Instruir a cada paciente con factores de riesgo sobre la importancia de realizarse

evaluaciones periódicas y así, de llegar a padecer cáncer gástrico, se detecte de
forma temprana, facilite el tratamiento y se obtenga un pronóstico favorable.
 Realizar controles estrictamente en cada paciente que se encuentre bajo

radioterapia y quimioterapia. La radiación y toxicidad que producen ambos
tratamientos pueden ser muy perjudiciales para el paciente si no se controlan.
Bibliografía
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26. Asociacíon colombiana de gastroenterología. Diagnóstico, estadificación y
tratamiento del cáncer gástrico. Colombia; 1212.
x
Glosario.
1. Cancer gástrico: cualquier tumor maligno que surge de las células de alguna de
las capas del estómago.
2. Adenocarcinoma gástrico: tumor epitelial maligno originado del epitelio

glandular de la mucosa gástrica
3. Helicobacter pylori: bacteria en espiral activa como patógeno gástrico humano.

Es un organismo gramnegativo ureasa positivo, curvo o ligeramente en espiral.
4. Gastrectomía: procedimiento quirúrgico en el que se extirpa de forma parcial o

total el estómago.
5. Quimioterapia: tratamiento medicamentoso sistémico cuya finalidad es

interrumpir la formación y multiplicación de células malignas.
6. Radioterapia: tratamiento con radiaciones ionizantes generadas por

aceleradores lineales.
7. Endoscopia: procedimiento para la examinación visual del sistema digestivo

superior por medio de un endoscopio (aparato en forma de tubo flexible con una
cámara en su extremo).
8. Laparoscopia: cirugía realizada a través de una laparoscopia introducido en el

abdomen inflado por gas, el cual tiene una cámara en su extremo para la
visualización del interior abdominal a través de un monitor de video.
Anexos
1. Videos.
 Cirugía interactiva en vivo: demostración completa de gastrectomía endoscópica.
https://websurg.com/en/doi/vd01en5089/
 Gastrectomía total laparoscópica con tres trocares y linfadenectomía D2 con

Esofagoyeyunostomia manual extracorpórea.
https://websurg.com/en/doi/vd01es4496/
 Gastrectomía distal asistida por laparoscopia con preservación pilórica para

cáncer gástrico precoz. https://websurg.com/es/doi/vd01es4119/
2. Imágenes.
Fuente: artículo sobre cáncer gástrico,

Sociedad Española de Oncología Médica.
Cancer gástrico precoz.
Cancer gástrico avanzado.

Cáncer gástrico avanzado.
Fuente: resultados de cirugía
resectiva en centro privado y regional
de salud J. health med.
Marterola, C. & Duque, G.

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE

Tratamientos actuales de cáncer gástrico

Estudio descriptivo de compilación sobre tratamientos actuales de cáncer

Nombre: José Rafael Morales Escobar

Dr. Héctor Aldo Alvarado Aparicio.

Msc. Cirugía General.

Quetzaltenango, septiembre 2020

La presente monografía titulada “Tratamientos actuales de cáncer gástrico” muestra

El cáncer gástrico representa un problema a nivel mundial, el cual, a pesar de tener

Robert William Campos Guzmán en la investigación titulada Tratamiento Quirúrgico y

Se encuentra similitud con esta investigación ya que se describen algunos de los

Orlando Antonio Mazariegos López en la investigación de tesis de maestría en

Carlos Marlon Benites Ordinola en el estudio de tesis con el título Incidencia de

Las similitudes encontradas con este trabajo y la investigación que se realizó se

Generalidades del cáncer gástrico

El cáncer gástrico se define en términos generales como un crecimiento

Etiopatogenia del cáncer gástrico. [ CITATION 1 \l 2058 ]

Algunos de los factores que pueden desarrollar cáncer gástrico son:

1. Infección por Helicobacter Pylori

5. Condiciones y lesiones precursoras del cáncer gástrico

Predisposición genética y síndromes hereditarios.

Anatomía y patología del carcinoma gástrico.

Clasificaciones para cáncer gástrico.

Clasificación de Lauren (1965).[CITATION Lau65 \l 2058 ]

Estatificación y pronostico del cáncer gástrico avanzado.

 N: Ganglios linfáticos regionales

Genes supresores tumorales

Cáncer gástrico hereditario

Principios de la evaluación para el riesgo genético para cáncer

Se recomienda derivar a un especialista en genética oncológica a toda persona con

Cáncer gástrico en Guatemala

Según el informe de la OMS de 2018, el cáncer gástrico en Guatemala ocupa el

En el estudio “caracterización del cáncer gástrico en Guatemala”, de la Universidad

Diagnóstico, tratamiento y pronóstico

 Recomendaciones de las Guías AUGE.

 REM y DSE (disección endoscópica de la submucosa):

 Cepillados o lavados citológicos:

Diagnóstico y evaluación por riesgo genético para el cáncer

En pacientes con riesgo genético se aconsejan los siguientes principios de

Síndrom Genes Patrón Recomendaciones para la detección de cáncer

El diagnostico independientemente de otros estudios, siempre debe ser basado en

 Comprobación de sospecha diagnostica establecida por otros métodos.

 Paciente sintomático en el que la radiología ha sido negativa o no se ha

 Control de lesiones ya conocidas y etiquetadas como benignas, pero

Los rasgos encontrados en lesiones durante la endoscopia pueden guiar a

características Ulcera benigna Ulcera maligna

 En los pacientes que se considera una resección quirúrgica sin terapia

 En los pacientes que reciben terapia prequirúrgica debe considerarse una

o Infiltración en la raíz del mesenterio o ganglio linfático paraaórtico

o Invasión o encapsulamiento de estructuras vasculares mayores (sin incluir

 Metástasis distante o diseminación peritoneal (incluida la citología peritoneal

 Los tumores T4 requieren realizar una resección en bloque de las estructuras

o Resección D2: se incluyen los ganglios de D1 y se agrega la disección de

 La esplenectomía de rutina no está indicada a menos que el bazo esté afectado

 Se debe considerar la colocación de sonda naso u orogástrica para alimentación

Dependiendo del tipo y etapa en la que se encuentre el carcinoma, se decidirá el

 Cirugía extendida: gastrectomía con resección combinada de órganos

 Cirugía No Curativa: Se ofrece cirugía no curativa a los pacientes que se

 Cirugía paliativa: se realiza en pacientes con carcinoma gástrico

 Cirugía de reducción: ese define como la gastrectomía realizada en

Clasificación de cirugías en tratamiento de cáncer gástrico según la extensión

 Gastrectomía Distal: resección del estómago, incluido el píloro. el cardias se