Orden: 1990220

CLINICA PRIVADA INDEPENDENCIA S.A.

OESTE
Fecha de Vigencia: 02/02/23
Afiliado: GOMEZ, CLAUDIA ELIZABETH AUAM 3BCC9DE3
Obra Social: O.S.C.T.C.P. (UTA)
Nº: 20270270 MDUGOUR MDUGOUR MECKERT
Dirección: SANTA TERESA MORON - (Pdo:MORON)
Contacto: - claudia.elisabeth019@gmail.com Sexo: Femenino
Fecha Nac.: 20/04/68

PRACTICAS AUTORIZADAS
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Código Descripción Cantidad
01.180104 ECOGRAFIA TOCOGINECOLOGICA CON O SIN TRASDUCTOR VAGINAL 1

Observaciones:
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SOLICITANTE : CL. PRIV. DEL DR. TACHELLA Fecha/Hora Fax: 02/02/23 12:00:00
Tramitado por: PACIENTE
Diagnóstico:
METRORRAGIA

PRESTACION A REALIZARSE EN:

LABORATORIO RIVERA - Sede CENTRAL
RIVERA 1225/31
CIUDAD MADERO Tel: 4652-0513/2281

Total Coseguro a Pagar: $420.00***

El abono del coseguro queda sin efecto para los siguientes casos:
Plan Materno Infantil (Gestación/Lactante), Programa HIV., Diagnóstico Oncología,
Beneficiarios con Certificado Único de Discapacidad y Beneficiarios pertenecientes a MUTUAL
que lo acredite al momento de la atención.

Validez - 60 días de Emitido

Conformidad
Firma Benef. o Flia.
Firma y Sello Firma y Sello
Auditoría Aclaración y Nº Doc. Efector

SUJETO A AUDITORIA MEDICA CENTRAL, ESTA ORDEN SOLO TENDRA VALIDEZ ADJUNTO AL PEDIDO MEDICO ORIGINAL
DEBE ADJUNTARSE EN TODOS LOS CASOS COPIA DE LO INFORMES O RESUSMEN DE HISTORIA CLINICA