PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 28/12/2020 11:06 N° Solicitud 1

Preautorizada el 28/12/2020 11:06 N° Pre-Autorización (POS) 231-69367299

Impresa el: 28/12/2020 10:58 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 3268446 SALAMANCA GARZON MOISES

Edad: 73.0.11 Fecha Nacimiento: 17/12/1947 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

TRAV 4 A ESTE 15 A 32 CONJUNTO
Dirección Afiliado: SAN CARLOS BLOQUE B8 ATO 104 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-7120810 Teléfono celular 3107888937

Correo Electrónico: LAWRAMELLIZO23@GMAIL.COM

Solicitado por: CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. - BOGOTA

Nit: 860090566-1 Código: 110010966601

Dirección: AV DE LAS AMERICAS 71 C 29 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-2907044 - 2607236

Ordenado ANGELICA MARIA MALDONADO

Remitido a: CLINICA DEL OCCIDENTE SA. - INSTITUTO DE ONCOLOGIA Y MEDICINA ESPECIALIZADA DEL OCCIDENTE IOMED

Nit: 860090566-1 Código: 110010966606

Dirección: CALLE 5 C NO. 71 C 59 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-4254620
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-890243 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS NO APLICA

OM: 14/12/2020 EVENTO TICKET 2110242

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,400

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador KAREN DAYANA CASTIBLANCO ROA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL 6 HRS

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: KAREN DAYANA CASTIBLANCO ROA

Referencia - Cuenta Médica: 231-69367299