CANCER CERVICO-URERINO

 El ectocérvix o epitelio externo es plano poliestratificado

 el endocérvix o epitelio interno es cilíndrico

Entre ambos está la zona de tránsito o unión escamocolumnar que se sitúa sobre el orificio
cervical externo (OCE)

PATOLOGÍA BENIGNA

Metaplasia

 Aparición de epitelio plano poliestratificado por encima del OCE (habitualmente es

cilíndrico)
 se trata de un proceso reparativo fisiológico

Ectopia o eritroplasia

 Se produce cuando el epitelio cilíndrico endocervical sobrepasa el OCE.

 Es asintomático
 En ocasiones pude producir secreción mucosa excesiva o sangrado
 Debe excluirse malignidad antes de iniciar cualquier tx

Pólipos

 Es el tumor mas frecuente del cérvix

 Edad fértil (después de 40) y en multíparas
 Únicos o múltiples- se originan del epitelio glandular del endocérvix
 Son asintomáticos
 Pueden producir leucorrea o sangrado
 Deben extirparse por torsión o por histerectomía si no se visualiza la base del pedículo

PROCESOS PREMALIGNOS Y MALIGNOS DEL CÉRVIX

Etiología

 VPH (virus del papiloma humano)

 Causa necesaria para que una mujer desarrolle cáncer de cérvix

Etiopatogenia

 El VPH es un ADN virus epiteliotrofo que tiende a invadir las células epiteliales del cuello
uterino situadas en la zona de transformación- zona más activa de replicación celar
 Las cepas oncogénicas mas prevalentes son 16 y 18- 70% de los Ca en cérvix
 Las cepas no oncogénicas de bajo riesgo (6 y 11)- condilomas acuminados del periné
o Verrugas plantares- cepa 4
 Lesiones no malignas reciben tx locales (crioterapia, podofilotoxina, cirugía)
 Epidermodisplasia- trastorno autosómico recesivo, incapacidad para controlar infección
por VPH
  El virus invade la célula y puede dejar su ADN en forma de episoma (sin unirlo al genoma
del huésped) o insertarlo en el genoma del huésped y poner a trabajar toda la maquinaria
celular para producir réplicas de sí mismo- cuando esto ocurre
o Se producen proteínas E (E7) -- se unen a proteínas supresoras de tumores P53-
inicio del proceso carcinogénico

Nota: las neoplasias que mas frecuentemente causa el VPH-- cuello uterino

 También es el agente etiológico de otras como:

o Neoplasias de vulva, de vagina, de ano y algunas de la cavidad oral

Factores de riesgo

 Mujer en edad fértil que mantiene relaciones sexuales

 El VPH es causa necesaria, Pero no suficiente para producir CACU
o La mayoría de las mujeres infectadas por VPH eliminan la infección por medio de
su sistema inmune
o Sin embargo, existen unos cofactores que “ayudan” a su proceso carcinogénico
 Cofactores de adquisición- ayudan al VPH a llegar hasta el epitelio cervical
o Conducta sexual de riesgo
 Edad joven al primer coito
 Promiscuidad sexual
 No utilizar métodos de barrera
o Tener como pareja a un “varón de riesgo elevado”
 Promiscuo sexual
 No circuncidado
 Malos hábitos higiénicos
 Cofactores de progresiónayudan al VPH que ya esta infectando el epitelio cervical a
desarrollar una neoplasia
o Virales
 Infección por cepas oncogénicas (VPH 16 y 18)
o Genéticos
 Respuesta inmune
 Susceptibilidad genética a la infección
o Medioambientales- de mucha importancia-los únicos modificables
 Tabaquismo
 Uso de anticonceptivos orales
 Inmunosupresión (coinfección de VPH y VIH)
 Coexistencia de otras ETS (Chlamydia trachomatis, VHS)

La vacuna del papilomavirus- proteínas de los virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18

 Protege frente a la aparición de lesiones preneoplásicas (CIN 2 y 3)

Existen 3 presentaciones:

 Cervarix (bivalente, tipos 16 y 18. Para prevención de cáncer

cervicouterino).
 Gardasil (tetravalente, tipos 6, 11, 16 y 18. Para prevención de
verrugas genitales y cáncer cervicouterino).
 Gardasil 9 (nonavalente, tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 28.
Para prevención de verrugas genitales y cáncer cervicouterino).

Lesiones subclínicas: lesiones escamosas intraepiteliales

Nomenclatura citológica- SIL (squamous intraepithelial lesión)-

procede de una modificación de la clasificación de Bethesda

 L-SIL (SIL de bajo grado, de “low”).

o Cambios celulares leves provocados generalmente por infecciones autolimitadas
del VPH .
 H-SIL (SIL de alto grado, de “high”).
o Cambios premalignos.
 ASCUS (atipias de significado incierto).
o El patólogo ve en el frotis células que no sabe a ciencia cierta si son malignas o no.
 AGC (atipias glandulares de significado incierto). Son lesiones originadas en las células
glandulares en lugar de en las células escamosas. En la última década está aumentando su
incidencia.

Lo más frecuente es que todas estas lesiones sean asintomáticas o subclínicas

Al pasar de la citología a la histología se habla de “neoplasias cervicales intraepiteliales” (CIN:

cervical intraepithelial neoplasia):

 CIN 1
o Representan infecciones transitorias por el VPH
 CIN 2 y CIN 3
o Autenticas neoplasias

Cribado de lesiones premalignas y malignas del cérvix

 La técnica validada como cribado poblacional es la citología-- Papanicolaou

o Citología de triple toma: endocérvix, exocérvix y fondos de saco vaginales
sustituida por citología en medio liquido
o En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecen unas células
características denominadas coilocitos
o Método de cribado ha reducido la mortalidad por cancer de cervix un 50%
  Citología en medio liquido
o Con un mismo cepillo se obtienen muestra
endo y exocervical (se ha demostrado que
la toma de fondo de saco vaginal no ayuda
en la detección de estas neoplasias)

Los resultados de una citología vienen informados según la

clasificación de Bethesda

Test de VPH-- mide la presencia o no del virus en las

células obtenidas en la citología

 Alto valor predictivo negativo

o Si la mujer no es portadora de VPH es
improbable que vaya a desarrollar una neoplasia cervical

El tamizaje se debe iniciar dentro de los primeros 3 años posterior a la primera relación sexual o a
los 25 años - cualquiera que ocurra primero

Se puede realizar cada 3 años:

 si las citologías anteriores son negativas

 pareja sexual única
 pacientes mayores de 69 años o
 pacientes histerectomizadas

2 veces el primer año del diagnostico y

posteriormente anualmente

 pacientes infectadas por VIH o

inmunocomprometidas.

Tamizaje anual por lo menos 20 años

 Pacientes tratadas con NIC2, NIC3 o

 cáncer

Recuerda: que tanto la citología como el test del

VPH son técnicas de tamizaje y nunca
diagnósticas

 Cualquier alteración citológica nos

obliga a practicar la prueba diagnóstica
de la patología cervical que es la
colposcopia.
DIAGNÓSTICO DE LESIONES DE CÉRVIX: COLPOSCOPIA

La colposcopia es una técnica que permite el visionado del cérvix bajo lente de gran aumento y
toma de biopsia de las zonas sospechosas.

 Las zonas sospechosas se pueden ver a simple vista (mosaicos, punteados basófilos,
ulceraciones, leucoplasias, etc.)
 test de Schiller o tinción del cuello con lugol (son sospechosas las lesiones yodonegativas)
o
 tinción del cuello con ácido acético (las lesiones sospechosas son las acetoblancas)

Una colposcopia es satisfactoria si se ha conseguido el visionado de la unión escamocolumnar.

 No es satisfactoria si no se ve esta unión por estar dentro del canal endocervical.

En el caso de que no sea satisfactoria y dado que esta unión es una zona de máxima replicación
celular y muy susceptible a la infección por VPH--se realizará un legrado endocervical para tener
un estudio citológico de la zona.

Tratamiento

Si en la anatomía patológica que hemos obtenido de la biopsia tomada en colposcopia

observamos una:

lesión premaligna de bajo riesgo (CIN I) --la escisión de las misma (asa de diatermia,
criocoagulación o láser)

 en pacientes jóvenes también es posible el manejo conservador pues algunas pacientes

eliminan el virus y la lesión espontáneamente

Lesión es de alto riesgo para desarrollar un cáncer (CIN II, CIN III)- conización, cuidando que los
márgenes de la misma queden libres.

 Si no quedaran libres se practicará una reconización.

Lesión es maligna y es un cáncer in situ-----conización con bordes libres

CARCINOMA INVASOR DE CUELLO

Epidemiologia

 El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial.

 Supone un 25 % de los tumores ginecológicos.
 Un 83 % de los casos se da en países en vías de desarrollo.
 Característico de mujeres relativamente jóvenes
o Pico etario entre los 40-45 años

Tipos histológicos

La practica totalidad de los canceres de cérvix se originan en la zona de transformación, donde

confluyen el epitelio plano estratificado del exocérvix y el epitelio glandular del endocérvix

 Carcinoma escamoso (80-90 %) -- el más frecuente

o Se origina del epitelio plano poliestratificado
 Adenocarcinoma (10-20%)
o Se origina en el epitelio glandular cilíndrico del endocérvix
 Otros tumores epiteliales (1-2%)
o Carcinoma adenoescamoso
 o Carcinoma adenoide quístico, adenoide basal, neuroendocrino e indiferenciado

CLÍNICA

 Generalmente son asintomáticos

 En estadios avanzados, la metrorragia en agua de lavar carne es el síntoma más frecuente
 Sangrado poscoital
 La leucorrea serosa o purulenta y el dolor se observan tardíamente

Estadiaje (FIGO 2009)

 El estadiaje de CACU es clínico

 Se determina en el momento del diagnostico primario
 Realizar tacto rectovaginal para valorar extensión a parametrios, vagina y tabique
rectovaginal
 Explorar áreas ganglionares inguinales y supraclaviculares

Las pruebas complementarias ((cistoscopia, rectoscopia, urografía IV) sólo se realizan en caso de
sospecha clínica y no son obligatorias en el estudio de extensión.

 Las pruebas radiológicas tampoco están incluidas en el estudio de extensión

 Si se solicitase alguna prueba de imagen, hay que conocer que la RMN tiene una
sensibilidad superior al TAC en cuanto a la información sobre la invasión parametrial,
volumen tumoral, afectación rectal y vesical.
Propagación

 Extensión local
o Es la vía mas frecuente
o Se extiende a vagina de forma precoz afectando los fondos de saco vaginales,
luego el tercio superior y finalmente el tercio inferior, parametrios (ligamentos
uterosacros y cardinales) y recto
o Si todo el espacio parametrial esta invadido- “pelvis congelada”
 Linfática
o Frecuente
 Hemática (5%)
o metástasis pulmones, hígado

TRATAMIENTO

Estadio IA1 (ILV-)

 Histerectomía simple/conización si deseo genésico. Único estadio en el cual se puede

preservar la fertilidad.

Etapa IA 2

 Paridad satisfecha:
o Histerectomía Piver II o tipo B + Linfadenectomía pélvica bilateral ó RT externa +
Braquiterapia
 Paridad no satisfecha:
o Cono terapéutico + Linfadenectomía pélvica o Traquelectomía pélvica bilateral.

Etapa IB1

 Tumor menor de 2 cm:

o Paridad satisfecha: Histerectomía Piver II o tipo B + Linfadenectomía pélvica
bilateral ó radioterapia externa.
o Paridad no satisfecha: Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica bilateral.
 Tumor mayor de 2 cm:
o Contraindicación quirúrgica: RT + BT intracavitaria.
o Sin contraindicación quirúrgica: Histerectomía Piver III ó tipo C con
linfadenectomía pélvica bilateral.

Etapa IB2-IV A

 Quimioradioterapia (que incluya radiación externa y braquiterapia intracavitaria).

Etapa IVB con enfermedad recurrente

 Resección de metástasis.
Técnica del ganglio centinela

 Se esta instaurando el ganglio centinela en los estadios inicialmente quirúrgicos del CACU
 Consiste en iniciar la cirugía localizando y analizando intraoperatoriamente el ganglio
centinela pélvico:
o Si éste es positivo, realizar únicamente la linfadenectomía paraórtica.
Posteriormente administrar RT + QT.
o Si éste es negativo, completar el tratamiento quirúrgico completo.

Pronostico

El estadio clínico es el factor pronóstico más importante.

Los factores de mal pronóstico y son entre otros: la profundidad de la invasión tumoral, el tamaño
del tumor (a mayor tamaño, peor pronóstico) y la presencia de adenopatías.
CARCINOMA INVASOR (CTO)

El Cáncer de cérvix es la segunda causa de mortalidad por neoplasias malignas en la mujer en

México (antecedido por el cáncer de mama) y afecta de manera mas importante al grupo de
mujeres entre los 35-54 años.

Factores de riesgo

Sexualidad: el comienzo precoz de las

relaciones (antes de los 18 años) y la
promiscuidad sexual son 2 factores de
riesgo importantes

Infección genital por virus: es el factor

de riesgo mas importante

 El VPHGenesis de CACU y
displasia cervical
 Tipos más oncógenos de VPH
son 16 y 18

Inmunosupresión crónica: VIH o

trasplante renal

Tabaco

Otros: nivel socioeconómico bajo, raza

negra, desnutrición, multiparidad,
mujeres de 30 años sin controles
citológicos, parejas sin circuncisión
deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E. coinfección con VHS y chlamydia

Tipos histológicos

 El 75% de los carcinomas de cuello son de tipo epidermoide2 variedades mas

frecuentes
o Carcinoma de células grandes queratinizado
o Células grandes no queratinizado
 Adenocarcinoma (20%)
o Pacientes jóvenes

Clínica

 mayoría de casos son asintomáticos

 el sangrado vaginal anormal (irregular o abundante) y el sangrado postcoital
 flujo serohemático, seropurulento o mucoso
los sangrados anormales se hacen continuos en etapas avanzadas dando una mezcla de sangre y
de flujo que se denomina-- “agua de lavar carne”

 dolor pélvico
 disuria
 hematuria
 rectorragia
 estreñimiento
 fistulas
 hidronefrosis con insuficiencia renal y síntomas generales

PROFILAXIS Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER DE CÉRVIX

La citología cérvico vaginal o test de Papanicolau- método mas efectivo en el cribado del CACU

 debe realizarse de manera sistemática a todas las mujeres a

partir de los 21 años de manera anual
 su uso ha reducido la incidencia y mortalidad del cáncer de
cérvix
 en mujeres a partir de los 21 años hasta 69 años- citología
anual por 2 años
o si los resultados son negativos se continuará vigilancia
cada 3 años hasta los 29 años
 A partir de los 30 si cuenta con prueba molecular VPH negativa-
 cada 5 años
o En caso de no contar con prueba molecular- cada 3
años
A las mujeres con actividad sexual que se les practico histerectomía parcial, que se han realizado
de forma anual el test de Papanicolau y cuentan con 3 resultados negativos de forma consecutiva,
puede espaciarse-- cada 2-3 años

Se puede dejar de realizar en mujeres mayores de 70 años que:

 en los últimos 10 años se ha realizado regularmente sus citologías y cuenta con los
últimos 3 resultados negativos o
 mujeres que no presentan fx de riesgo para desarrollar CACU